DE LA SOCIETE FRANCAISE D’ARTHROSCOPIE 

DIA 2 - Grâce à la participation de nombreux membres de la société française d’arthroscopie, 1600 dossiers de ligamentoplastie ont été collectés. Ces interventions ont été pratiquées entre le 1^er octobre 1996 et le 1^er octobre 1998. Nous remercions toutes ces équipes chirurgicales pour le très gros travail de révision de ces patients que cette étude a nécessité.

DIA 3- De ces 1600 dossiers il a fallu exclure 240 patients, soit pour des délais de réception des fiches de révision, soit pour un recul inférieur à 1 an ou supérieur à 3 ans, soit pour des réponses qui ont été jugées trop incomplètes et donc difficilement exploitables. 1356 dossiers ont été inclus dans l’étude.

DIA 4 - Ils concernaient 867 ligamentoplasties au tendon rotulien de type Kenneth Jones (KJ), 472 ligamentoplasties aux tendons de la patte d’oie de type Droit interne — Demi tendineux (DIDT), 17 autres ligamentoplasties au dépens de la patte d’oie (2 ou 3 faisceaux). Compte tenu du faible nombre de ces derniers, de leur côté inexploitable sur le plan statistique il a été décidé de les exclure également de l’étude. 1339 dossiers ont donc été étudiés.

DIA 5- La première étape a été de comparer les deux populations KJ / DIDT. Ceci a été fait sur des données pré opératoires (sexe, côté, poids, taille, morphotype, type et niveau de sport pré-accident, type de l’accident, âge à l’accident, âge à l’intervention, délai accident intervention, type de laxité, importance de la laxité initiale)

DIA 6- Sur des données per-opératoires (lésions méniscales découvertes lors de l’intervention chirurgicale ou pré existantes, le type de traitement de ces lésions méniscales et l’existence ou non de plastie extra articulaire).

DIA 7 : Enfin sur des données post- opératoires intégrant principalement le type et la durée de la contention ainsi que les délais de la mise en charge autorisée.

DIA 8 : Les 2 populations présentent d’emblée des catractéristiques tout à fait différentes :

De manière caricaturale, l’indication de KJ a été portée, dans cette série, plus tôt chez un homme de poids et de taille élevé, de morphotype normal pratiquant un sport avec pivot contact et ayant décrit un accident lors de cette activité sportive. Il était jeune au moment de l’intervention chirurgicale et décrivait une laxité souvent importante et récente.

A la différence l’indication de DIDT a été plus portée chez une femme de poids et de taille plus faible avec un morphotype soit en genu varum soit en genu valgum pratiquant un sport avec pivot sans contact. L’accident s’était produit moins souvent lors d’une activité sportive. Cette patiente était plus âgée au moment de l’intervention chirurgicale et présentait une laxité chronique mais un peu moins importante en amplitude.

Ces 2 populations restent identiques vis à vis du côté du niveau du sport avant l’accident, de l’âge à l’accident, du délai entre l’accident et l’intervention.

DIA 9 : Pour l’intervention, les 2 populations diffèrent bien sûr par le type de transplant utilisé et les techniques qui sont associées (type de tunnel fémoral, visée fémorale, type de fixation…). Mais on retrouve également un taux de plastie externe associée plus important dans la population KJ que dans celle du DIDT. La même différence existe pour la plastie de l’échancrure.

Par contre, les 2 populations décrivent des taux de lésions méniscales identiques et ces lésions ont été traitées également de la même manière. Il n’a pas été noté non plus de différence sur la prétention du greffon, le cyclage , la flexion de la jambe lors de la fixation du transplant entre ces deux populations.

DIA 10 : Les suites opératoires ont très souvent été strictement identiques. Nous n’avons par retrouvé de différence sur le type et la durée de la contention ni sur le délai d’appui entre la population KJ et DIDT.

DIA 11 : Ces différences significatives entre les 2 populations peuvent entraîner des difficultés d’interprétation par les biais qu’elles constituent. Pour pouvoir étudier uniquement les effets de l’intervention chirurgicale il a été nécessaire d’appareiller les 2 séries. Il s’agit d’un appariement " cas par cas " avec exclusion des dossiers aux 2 extrémités de la répartition pour chaque variable qui montre une différence entre les 2 populations.

Il a été ainsi possible d’analyser de manière complète, sur 2 séries parfaitement appareillées 1058 dossiers.

DIA 12 : Cette population se sépare en 655 KJ et 403 DIDT. Il s’agit de 2 séries strictement identiques sauf pour l’intervention chirurgicale (transplant et modalités techniques)

DIA 13 : Les caractéristiques épidémiologiques de cette population sont classiques avec une proportion plus importante d’hommes, de côté droit. Le poids moyen est de 69 kg et la taille de 1m72. Le morphotype est soit normal soit en genu varum et plus rarement en genu valgum

DIA 14 : Le type de sport pratiqué avant l’accident est essentiellement avec pivot contact ou sans contact et une fois sur 2 il s’agit d’un compétiteur, le reste étant essentiellement représenté par les sportifs de loisirs.

DIA 16 : Il s’agit le plus souvent de laxité aiguë (80% inférieure à 3 mois) et plus rarement de laxité chronique (20 % supérieure à 3 mois). Le délai moyen entre l’accident et l’intervention est de 2 mois. La laxité initiale est également identique pour les 2 populations. Elle a été mesurée de 3 manières différentes : évaluation manuelle, KT1000, laximétrie radiographique. Les valeurs absolues de ces laxités sont différentes selon la technique utilisée. Il faut noter également que ces mesures se sont adressées le plus souvent à des patients différents d’où la difficulté de comparer les valeurs entre ces méthodes. Les grandes laxités, supérieures à 15mm, sont en proportion de 15% environ.

DIA 17 : L’intervention a été réalisée chez des patients agés en moyenne de 27 ans. Nous retrouvons ici 2 facteurs qui ont volontairement été laissés différents dans cette population appareillée :

DIA 18 : Pour le DIDT, la technique du tunnel borgne a été plus souvent utilisée que pour le KJ, au dépens de la technique " out-in ". La réalisation de cette éventuelle logette fémorale borgne a été réalisée surtout par le tunnel tibial pour les KJ et par voie parapatellaire pour les DIDT. Lorsqu’un viseur fémoral est utilisé, le décalage de la visée par rapport au bord postérieur du fémur est moins important pour le DIDT (ce qui est rendu possible par le diamètre du tunnel plus faible).

DIA 19 : Pour fixer le transplant, la vis RCI a été majoritairement utilisée pour fixer le DIDT alors que la vis résorbable garde sa position majoritaire pour le KJ. Pour le DIDT, une équipe chirurgicale principalement a utilisé systématiquement une 2^ième fixation fémorale par un fil maintenu en cortical par une agrafe.

DIA 20 : Versant tibial, la vis résorbable a détrôné la vis RCI sur le DIDT. Comme pour la fixation fémorale, une équipe chirurgicale principalement a utilisé systématiquement une 2^ième fixation par une agrafe directe sur le tendon.

DIA 21 : La population globale présente 30 % de lésions méniscales internes (découvertes lors de l’intervention ou méniscectomies anciennes) et 16% de lésions du ménisque externe. Le traitement a consisté en des méniscectomies, sutures ou simples avivements dans des proportions identiques selon les 2 populations initiales.

DIA 22 : Le recul moyen est de 18 mois avec une forte proportion de patients revus juste après la première année post-opératoire d’où la grande prudence dans les conclusion de l’étude.

DIA 24 : L’impression suggestive est dans cette première approche, meilleure pour le DIDT avec, pour les KJ, un glissement de sujets " normaux " vers " presque normaux ". Ce résultat sera pondéré dans la discussion compte tenu du caractère très dépendant de l’examinateur de cette analyse.

DIA 25 : Dans l’étude des symptômes il existe également une supériorité du DIDT sur la douleur avec le même glissement de A vers B pour le Kenneth Jones. Par contre il n’y a pas de différence significative entre ces deux populations pour l’hydarthrose.

DIA 26 : De même il n’y a pas de différence significative pour l’appréhension alors que pour le symptome " instabilité " la population DIDT semble donner un meilleur résultat.

DIA 27 : La mobilité est strictement identique sur ces deux populations avec une perte en flexion et en extension considérée comme minime.

DIA 28  : L’amplitude du Lachman testée manuellement et analysée en classes (IKDC) ne montre pas de différence entre les deux populations. Par contre on retrouve une différence significative sur la qualité de l’arrêt du Lachman avec un taux de Lachman arrêt mou plus important sur la population DIDT que sur la population KJ.

DIA 30 : Le résultat total de la fiche IKDC basé sur l’impression subjective, les symptômes, la mobilité et la laxité par classes montre une supériorité du DIDT sur le KJ avec toujours un simple glissement des A vers les B pour le KJ.

DIA 32 : Par contre il existe une nette différence sur l’existence ou non de douleurs antérieures avec 36 % de douleurs faibles, modérées ou fortes pour le KJ contre 9 % pour le DIDT. Il faut tout de même noter de nombreuses difficultés d’interprétation des réponses sur les fiches de révision : une douleur antérieure ressentie uniquement à la pression de l’examinateur sur le site a été cotée " faible " pour certains et " sans douleur " pour d’autres.

DIA 33 : La laxité post-opératoire a été évaluée de 3 manières dans cette étude : soit par un test manuel coté en " + " ou en multiples de 5 mm , soit par une mesure au KT 1000 à 4 valeurs de traction différentes, soit par une laximétrie radiographique selon 3 protocoles différents en exerçant une traction de 16 kg , 25 kg ou 9 kg selon un protocole Lyonnais.

DIA 34 : Quelle est la valeur de cette laxité manuelle ? Compte tenu du nombre important de dossiers, il a été possible de comparer cette laxité testée manuellement avec celle retrouvée au KT1000 en manuel maximum. Cette comparaison statistique a montré la fiabilité de ce test manuel sur cette grande population avec des laxités retrouvées non significativement différentes. Mais pour certaines équipes existe un biais de saisie de cette laxité cotée en classes, influencée par un résultat déjà connu de laximétrie.

DIA 35 : La laxité post- opératoire testée manuellement ou par le KT1000 est significativement plus importante pour le DIDT que pour le KJ avec une détente logique par augmentation de la force de traction (entre le KT 1000 à 30 livres et celui en manuel maximum).

DIA 37 : La laxité post- opératoire testée de manière radiologique donne des résultats moins homogènes :

A 16 kg il est retrouvé la même différence que pour le testing manuel ou par le KT1000. Celle ci est significative avec un risque de 3%.

A 25 kg, il n’y a plus de différence entre KJ et DIDT. Il en est de même pour l’étude à 9 kg lyonnaise mais sur de trop petits effectifs pour avoir de la valeur statistique.

DIA 39 : Sans discuter encore ces résultats sur la laxité résiduelle, quelques remarques s’imposent :

DIA 40 : Pour essayer de lisser les difficultés, il faut essayer de définir une moyenne de ces différents tests,ce qui n’est réalisable qu’entre des nombres de même nature. Nous avons recherché ici le " gain de laxité " défini par rapport à la laxité initiale. Ces valeurs peuvent alors se " moyenner " et nous trouvons une différence totale en faveur du KJ. Reste à définir la valeur de cette analyse…

DIA 41 : Dans les suites, le DIDT est caractérisé par une reprise de travail plus rapide et une durée de rééducation moins longue.

DIA 42 : La reprise sportive est également plus rapide avec le DIDT. Tous les sports sont concernés, avec ou sans pivot. Par contre la compétition est reprise au bout du même délai quelque soit le type de transplant.

DIA 43 : Il existe une différence sur le positionnement des tunnels aussi bien versant tibial que fémoral. Le rapport ATB/W qui exprime la position du tunnel tibial par rapport à la projection de la ligne de Blumensatt met en évidence un position du tunnel très souvent en arrière de cette ligne (position à priori idéale) pour le KJ alors qu’il est beaucoup plus souvent à cheval sur cette ligne (donc plus antérieur) pour le DIDT.

DIA 44 : L’étude de la position du tunnel fémoral, exprimée par le rapport AB/AC, montre un tunnel pour le KJ un petit peu plus en arrière que pour le DIDT.

DIA 45 : L’évolution radiographique des tunnels au recul montre également une différence en faveur du KJ avec des modifications plus importantes en particulier un élargissement du tunnel tibial réalisé pour le passage du DIDT.

DIA 46 : L’évolution du tunnel fémoral monte une différence un peu plus marquée puisque dans le KJ il n’y a quasiment aucune modification du tunnel fémoral contrairement au DIDT.

DIA 47 : Contrairement à ce qui aurait pu être imaginé, l’abaissement de la rotule n’est pas plus important pour les KJ que pour les DIDT.

DIA 48 : Il a ensuite été réalisé une étude multifactorielle pour rechercher d’éventuelles différences d’influence de ces facteurs selon le type d’intervention chirurgicale pratiquée KJ ou DIDT).

DIA 49 : Quelques facteurs ont montré une influence sur les résultats différente selon le type d’intervention (comme par exemple le sexe). Le score total IKDC est identique entre les hommes et les femmes ayant bénéficié d’un KJ alors qu’il est moins bon pour la femme si elle bénéficié d’un DIDT. Il faut noter qu’il persiste toujours une différence significative dans la population féminine en faveur du DIT par rapport au KJ.

DIA 51 : L’hyperlaxité, assimilée dans cette étude assez grossièrement à l’importance du récurvatum sur le genou contro-latéral, est également un facteur qui péjore le résultat total IKDC sur un DIDT alors qu’il n’entraîne aucune modification sur le KJ.

DIA 52 : On retrouve parallèlement la même modification sur la diminution des laxités manuelle, au KT1000 ou radio.

DIA 53 : Le type de sport pratiqué avant l’accident n’a par contre aucune influence sur le résultat quelques soient les populations étudiées . Le niveau de sport pratiqué avant l’accident n’a aucune influence sur le pour le KJ alors que le sportif de loisir aurait un moins bon résultat par rapport au compétiteur avec un DIDT.

DIA 54 : la valeur de la laxité initiale a pu être évaluée dans cette étude sur la mesure manuelle, le KT1000 et la laximétrie radiographique. Si la laxité initiale pré-opératoire augmente, le résultat total IKDC se détériore sur un DIDT alors qu’il reste identique sur un KJ même s’il reste toujours une différence significative en faveur du DIDT.

DIA 55 : Nous avons retrouvé cette même évolution sur la laxité au recul mais cette fois ci KJ et DIDT se dégradent avec la laxité initiale. Il est d’ailleurs intéressant de noter qu’il existe une corrélation statistique entre la laxité pré-opératoire et la laxité à la révision (nuages de points pour KJ en haut , pour DIDT en bas.

DIA 56 : Certains facteurs per-opératoires ont également modifier les résultats. L’éternelle discussion tunnel borgne versus " Out-in " se conclue ici vite par l’égalité entre les deux techniques. En utilisant la technique du tunnel borgne, il semblerait préférable de réaliser le forage fémoral par voie parapatellaire et non à travers le tunnel tibial.

DIA 57 : La prétention du greffon, le cyclage de ce dernier, la mise en tension du transplant n’ont pas été pratiqués de manière suffisamment fréquente pour pouvoir être étudiés. Il semblerait meilleur de fixer le transplant à 45 degrés de flexion du genou avec une différence entre le KJ autour de 40 degrés et le DIDT autour de 55 degrés. Mais ces ciffres sont à prendre avec grande prudence…L’isométrie,mesurée par l’opérateur juste en post-opératoire n’influe pas les résultats.

DIA 58 : Le type de fixation tibiale n’influence pas directement les Résultats du KJ. Par contre, pour le DIDT, il est retrouvé une variation de la laxité selon les modalités de fixation. Même si l’on remarque des valeurs de laxité différentes selon les modes de fixation, seule la fixation de type " fil sur agrafe " doit être déclarée comme insufisante. La présence d’un 2^ième moyen de fixation ne modifie pas le résultat final.

DIA 59 : Le type de fixation fémorale n’influence pas directement les Résultats du KJ. Par contre, pour le DIDT, il est retrouvé une variation de la laxité selon les modalités de fixation. Le type " agrafe sur tendon " est le seul à présenter un résultats moins bon sur la laxité. La présence d’un 2^ième moyen de fixation ne modifie pas le résultat final.

DIA 60 : L’existence de lésions méniscales et leur traitement ne présentent aucune différence d’influence sur le résultat selon le type d’intervention pratiquée.

DIA 61 : Il en est de même pour l’appui. Dans les 2 séries le résultat s’améliore lorsque l’appui est immédiat.

DIA 62 : Le positionnement du tunnel tibial par rapport à la ligne de Blumensatt n’a pas montré, quelque soit l’intervention, d’influence sur le résultat total IKDC, la laxité ni même sur l’extension. Mais il faut noter les difficultés constatées pour la saisie de cette donnée même dans des équipes entraînées. De même la position du tunnel fémoral n’a pas influé sur les résultats.

DIA 63 : Les modifications des images radiographiques, certes importantes, ne modifient en rien les résultats aussi bien dans les populations KJ que DIDT.

DIA 64 : L’étude de l’influence de la réalisation d’une plastie externe est importante car ce facteur n’a pas été neutralisé au début de la méthode. Les mêmes études que celles précédemment exposées ont été reprises en séparant les patients en populations " avec " ou " sans " plastie externe. L’existence d’une plastie externe n’a pas fait varier les différences éventuelles entre KJ et DIDT.

DIA 65 :Par contre la série " avec plastie externe " présente des résultats moins bons sur les symptômes et le total IKDC. La laxité rotatoire est aussi bien maîtrisée avec ou sans plastie externe. Il ne faut surtout pas conclure trop rapidement au caractère nocif de cette plastie externe car elle a été indiquée sur une population aux caractéristiques initiales bien différentes de celle qui avait bénéficié d’une plastie intra-articulaire isolée. La laxité initiale, par exemple, était plus importante de manière significative.

DIA 66 : Les éléments à retenir et à discuter sont donc les suivants :

DIA 67 : Il faut noter l’existence de facteurs faisant varier le résultat dans la population DIDT : le sexe féminin, l’hyperlaxité constitutionnelle et la laxité initiale.