Nos protocoles de rééducation ont évolué et sont fonction du fruit de notre expérience (4), des données de la littérature concernant les contraintes mécaniques s’exerçant sur le LCA (1,3,5) et du transplant prélevé. La rééducation doit également tenir compte de la qualité de la fixation du transplant, des phénomènes d’intégration et de ligamentisation du transplant.

Le suivi clinique des patients hospitalisés au CERS nous a permis de mettre en évidence des problèmes spécifiques de rééducation.

Avant 1994, plus de 20% des patients justifiaient d’un aménagement de la rééducation pour douleurs de l’appareil extenseur. Ces douleurs étaient pratiquement toujours réveillées par les exercices d’élévation jambe tendue réalisés dans les suites de l’intervention.

Depuis 1994, nous interdisons ces exercices, de même que tout travail en chaîne ouverte du quadriceps dans les suites immédiates de l’intervention. Grâce à cette modification de stratégie thérapeutique, nous avons noté une diminution significative des douleurs de l’appareil extenseur après transplant libre au tendon rotulien.

Actuellement, notre protocole de rééducation après transplant libre au tendon rotulien donne une large place au travail en chaîne ouverte des ischio-jambiers et au travail en chaîne fermée du membre inférieur contre résistance manuelle puis sur CCF 100. Le travail sur presse, qui sollicite le quadriceps de manière excentrique lors de la phase de descente, est débuté ultérieurement quand la contraction statique du quadriceps en flexion de genou à 90° est satisfaisante (6).

Depuis 2 ans, nous recevons de plus en plus de patients ayant bénéficié d’une ligamentoplastie au DI DT. Nous avons pu noter l’existence de problèmes spécifiques à cette technique.

Nous n’avons jamais rencontré, comme cela a été décrit par LARSON (2), de flexum de genou en relation avec la survenue d’adhérences cutanées au niveau des ischio-jambiers internes. Ces adhérences sont favorisées par l’immobilisation post-opératoire.

On retrouve, par contre, des dysesthésies à la face antéro-interne de jambe en relation avec une lésion de neurapraxie de la branche infra-rotulienne du nerf saphène lors du prélèvement. Ce problème n’a pas d’incidence sur la conduite de la rééducation.

Par contre, nous avons rencontré, à de nombreuses reprises, des douleurs au niveau du site de prélèvement.

Souvent gênantes, ces douleurs sont invalidantes dans près de 4% des cas dans les suites immédiates de l’intervention. Elles sont 2 fois plus fréquentes à distance de l’intervention et posent les problèmes du devenir des ischio-jambiers internes après prélèvement, de la conduite de la rééducation et de la préparation physique après cette chirurgie.

Il faut cependant souligner que ces douleurs, si elles peuvent survenir lors de la rééducation, surviennent le plus souvent lors des activités de la vie quotidienne (retournement dans le lit, passage de la position assise à la position debout)

Afin de limiter au maximum ces douleurs invalidantes des ischio-jambiers qui correspondent, pour nous, à de véritables claquages des ischio-jambiers, nous avons modifié le protocole de rééducation que nous utilisons après transplant libre au tendon rotulien.

Le travail des ischio-jambiers est introduit plus tardivement et le travail est toujours réalisé avec de faibles charges.

En ce qui concerne le travail en chaîne fermée du membre inférieur, il n’y a pas de raison de retarder le travail sur presse du fait du respect, par cette technique, du tendon rotulien.

Reste à évaluer les résultats de cette rééducation. Nous avons mis en place deux grilles d’évaluation des genoux ligamentaires qui permettent de faire le suivi de nos patients du lendemain de l’intervention à la reprise du sport. Ces grilles sont fortement inspirées des grilles IKDC, LYSHOLM-TEGNER et ARPEGE qui sont utilisées à distance de l’intervention.

Dans les suites immédiates de l’intervention (évaluation au moment de la sortie du patient entre la 4^ème et la 6^ème semaine post-opératoire) après avoir éliminé les patients présentant un geste sur les ménisques ou les ligaments périphériques, nous notons qu’il n’existe pas de différence significative après DI DT, DI DT Lemaire et transplant libre au tendon rotulien isolé. Par contre, les résultats sont significativement moins bons si un geste extra-articulaire est associé au transplant libre.

Chez les patients qui bénéficient d’un séjour complémentaire au CERS à distance de l’intervention, les résultats sont identiques quelque soit la technique.

Après DI DT on note une bonne récupération de la force quadricipitale (déficit entre 18% et 26%) et des ischio-jambiers (déficit entre 8% et 15%) dans un délai moyen de 165 jours. Après TL TR, sur 24 dossiers, à 6 mois post-opératoire, on notait une excellente récupération des ischio-jambiers et un déficit persistant du quadriceps (déficit entre 21 et 42%) .

Il nous semble donc :

• Que le DI DT est une bonne alternative au tendon rotulien mais que les suites immédiates ne sont pas plus simples, en tout cas dans notre expérience.
• Que la protection du transplant, si on le pense plus fragile, nécessite de retarder l’introduction du travail en chaîne ouverte du quadriceps qui se justifie pour améliorer le contrôle musculaire indépendant.
• Qu’il faut protéger les ischio-jambiers dans les protocole de rééducation afin d’espérer une bonne cicatrisation.

1. BEYNON. BD, FLEMING. BC, JOHNSON. RJ. Anterior cruciate ligament strain behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am. J. Sports Med. 1995 ; 23 : 24-34

RESUME

Avant d’étudier les effets biomécaniques des exercices de rééducation sur le genou reconstruit, il est important d’en connaître les effets sur le LCA normal. L’objectif de ce travail est de mesurer les contraintes s’exerçant sur ce ligament pendant l’activité de rééducation in vivo. Les participants à cette étude sont des volontaires ayant un LCA normal qui ont été instrumenté avec le Hall effect transducer. A 10° et 20° de flexion, la tension s’exerçant sur le ligament lors d’une extension active avec un poids de 45 N appliqué à l’extrémité inférieure de jambe est significativement plus important que pendant une mobilisation active sans poids. La contraction isométrique du quadriceps à 15° et 30° produit également une augmentation de la tension du LCA alors qu’à 60° et 90° de flexion de genou, il n’y a pas de différence comparativement à la tension s’exerçant quand le muscle est relâché. La co-contraction quadriceps et ischio-jambiers à 15° produit une augmentation de tension au niveau du ligament comparé à l’état relâché mais ne créé pas de tension à 30°, 60° et 90°. La contraction isométrique des ischio-jambiers ne produit aucun changement dans la tension ligamentaire quelque soit le degré de flexion.

Les exercices qui produisent de faible ou aucune tension sur le LCA et qui ne mettront pas en péril la plastie, sont le travail des ischio-jambiers, l’activité du quadriceps au-delà de 60° de flexion ou la mobilisation active du genou sans résistance entre 35° et 90° de flexion.

Mots clés : LCA, exercices de rééducation, contrainte mécanique.

2. LARSON RV, ERICKSEN D. Complications in the use of hamstrings tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Med. Arthroscopy Rev . 1997 ; 5 : 83-90.

RESUME

Le reconstruction du ligament croisé antérieur avec une greffe de tendons ischio-jambiers est une technique qui créé un taux relativement bas de morbidité.

Les complications pouvant survenir sont divisées en celles se produisant pendant le prélèvement de la greffe, pendant le placement et la fixation de la greffe, au site donneur et avec la plastie. Cet article discute l’existence de ces complications potentielles et fait des propositions pour en diminuer le risque.

Mots clés : Ligamentoplastie du LCA, tendons ischio-jambiers, complications.

3. LUTZ G.E, PALMITIER RA, AN KN. Comparison of tibio-femoral joint forces during open kinetic chain and closed kinetic chain exercises. J. Bone Joint Surg. 1993 ; 75 A : 732-739

RESUME

L’objectif de cette étude est d’analyser les forces s’exerçant sur l’articulation fémoro-tibiale pendant la réalisation d’exercices en chaîne ouverte et en chaîne fermée. 5 sujets en bonne santé ont réalisé des contractions isométriques maximales à 30°, 60° et 90° de flexion du genou pendant des exercices d’extension en chaîne ouverte, de flexion en chaîne ouverte et des exercices en chaîne fermée. L’activité électromyographique du quadriceps et des ischio-jambiers ainsi que la tension et le moment développés sont enregistrés. Le tiroir tibio-fémoral et les forces de compression fémoro-tibiales sont calculées à partir d’un modèle biomécanique en 2 dimensions. Les résultats montrent que, pendant l’exercice d’extension en chaîne ouverte, il existe une force de translation tibiale antérieure de 285+/- 120 Newtons à 30° de flexion de genou et que pendant le travail de flexion en chaîne ouverte à 90° il se produit une force de translation tibiale postérieure de 1780 +/- 699 Newtons. Le travail en chaîne fermée produit significativement moins de force de translation tibiale antérieure à tous les angles comparativement au travail d’extension en chaîne ouverte.

De plus, le travail en chaîne fermée produit également moins de force de translation tibiale postérieure à tous les angles, sauf 30°, quand on le compare au travail de flexion en chaîne ouverte.

L’analyse des forces de compression fémoro-tibiale et de l’activité électromyographique révèle que les exercices en chaîne fermée produisent des forces de compression plus importante et augmente la co-contraction musculaire au même angle alors que le travail en chaîne ouverte produit le plus de force de cisaillement et une moindre co-contraction musculaire.

La réduction des forces de cisaillement fémoro-tibiales, durant le travail en chaîne fermée, est le résultat d’une orientation plus axiale de la force appliquée sur le genou du fait de la co-contraction musculaire.

Mots clés : articulation fémoro-tibiale, chaîne ouverte, chaîne fermée, force de cisaillement, force de compression.

4. P. MIDDLETON, P.L. PUIG, P. TROUVE, L. SAVALLI, M. BOUSSATON, J.F. POTEL, R. ROULLAND

Rééducation des entorses du genou. Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Kinésithérapie. Médecine physique-réadaptation, 26-240-c-10 ; 1998, 19 p.

Devant une lésion du LCA et des ligaments périphériques du genou, il est fondamental de réaliser un bilan lésionnel précis grâce à un examen clinique rigoureux. L’imagerie permet de confirmer ou d’affirmer le diagnostic et d’avoir un document médico-légal. Le traitement mis en route dépend de l’importance de la lésion, de l’âge du patient et de critères socio-professionnels et sportifs. Les lésions périphériques bénéficient d’un traitement conservateur alors que l’atteinte du LCA justifie chez le sportif jeune, surtout s’il pratique un sport avec pivot contact, un geste chirurgical. L’intervention consiste en une autogreffe tendineuse de remplacement du LCA.

Lors de la rééducation, il faut privilégier le renforcement des ischio-jambiers et le travail en chaîne fermée du quadriceps afin de protéger le transplant tendineux et l’appareil extenseur. L’établissement d’un programme de préparation physique associant travail cardio-respiratoire, récupération musculaire, travail de l’agilité et des gestes sportifs permet au patient de reprendre le sport dans les conditions optimales. L’autorisation de reprise sportive dépend de facteurs subjectifs, objectifs d’examen clinique, musculaires et fonctionnels.

Mots clés : genou, entorse, rééducation

5. O’CONNOR. J.J. Can muscle co-contraction protect knee ligaments after injury or repair ? J. Bone Joint Surg. 1993 ; 75 B : 41-48

RESUME

Un modèle informatisé de genou est utilisé pour étudier les forces s’exerçant sur les ligaments croisés lors de la co-contraction des fléchisseurs et des extenseurs de genou. Des tensions ligamentaires existent quand les composantes des forces musculaires parallèles au plateau tibial ne s’équilibrent pas.

L’action d’extension du quadriceps est parfaitement contrebalancée par l’action fléchisseur des ischio-jambiers à l’angle de flexion critique de 22°. Les calculs montrent que la co-contraction quadriceps-ischio-jambiers est responsable d’une mise en tension du LCA entre 0 et 22° de flexion de genou. Au delà de 22° de flexion, la tension s’exerce sur le LCP. Dans ces deux zones de flexion, la force transmise par le tendon rotulien sur le tibia est respectivement plus importante ou moins importante que celle développée par les ischio-jambiers. La contraction simultanée du quadriceps et du triceps sural met en tension le LCA sur toute l’amplitude du mouvement. La contraction simultanée de ces 3 muscles ne créé pas de tension sur le LCA au delà de 22° de flexion. Ces résultats doivent aider la réalisation de protocoles rationnels de rééducation après lésion ou réparation ligamentaire.

Mots clés : Pivot central, co-contraction musculaire.

6. STEINKAMP L.A, DILLINGHAM M.F, HARKEL M.D, HILL J.A KAUFMAN K.R. Biomechanical considerations in patellofemoral joint. Rehabilitation. Am. J. Sports Med 1993 ; 21 : 438-444

RESUME

La biomécanique de l’articulation fémoro-patellaire pendant un travail sur presse et un exercice d’extension de jambe est comparée chez 20 sujets normaux (10 hommes, 10 femmes) âgés entre 18 et 45 ans.

Le moment s’exerçant sur le genou, les forces de réaction de l’articulation fémoro-patellaire, et les pressions fémoro-patellaires sont calculés pour chaque sujet à 4 angles de flexion de genou (0°, 30°, 60° et 90°) pendant le travail sur presse et le travail d’extension de jambe.

Les 3 paramètres (moment du genou, force de réaction fémoro-patellaire, pression fémoro-patellaire sont significativement plus élevés lors des exercices d’extension de jambe comparativement au travail sur presse à 0 et 30° de flexion de genou (P < 0,001). A 60° et 90° de flexion de genou, les 3 paramètres sont significativement plus élevés lors du travail sur presse. (P < 0,001).

Les courbes de pression fémoro-patellaire entre exercices d’extension de genou et travail sur presse se croisent à 48° de flexion de genou.

Cette étude démontre que les patients avec une arthrite fémoro-patellaire doivent mieux tolérer les exercices de rééducation sur presse plutôt que les exercices d’extension de genou dans les amplitudes fonctionnelles du fait des pressions fémoro-patellaires engendrées moins importantes.

Mots clés : Articulation fémoro-patellaire, rééducation, travail sur presse, exercice d’extension de genou.