Depuis environ vingt ans, avec l'essor et les progrès des techniques de reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), ce thème est devenu l'un des favoris de la littérature médicale. Les transplants libres d'os-tendon rotulien-os (TR) ou de tendons ischio-jambiers (droit interne et demi tendineux = DIDT) sont les plus fréquemment utilisés lors de la réalisation d'une ligamentoplastie intra articulaire du LCA et les bons ou très bon résultats fonctionnels rapportés dans les différentes séries varient entre 80 et 95% pour les deux techniques (1-10). Classiquement, le choix du transplant s'oriente vers le TR pour sa réputation de solidité, la qualité de sa fixation et sa fiabilité dans le temps, et vers le DIDT pour la faible morbidité du site de prélevement. En 1986, Bilko(11) étudie les "habitudes chirurgicales" du LCA study group composé de chirurgiens américains, europééns et australiens et rapporte que 64% d'entre eux utilisent le TR et 20% le DIDT. Le TR semble toujours être le transplant de réference même si depuis quelques années, l'utilisation du DIDT est en augmentation.

La comparaison des résultats de ces deux techniques est difficile à partir des données de la littérature pour de nombreuses raisons :

- Selection pré opératoire des patients étudiés

- Différences de techniques chirurgicales notamment dans le type de transplant, les modalités de fixation, l'usage de l'arthroscopie, plasties périphériques associées)

- Périodes d'études différentes et l'évolution des protocoles de rééducation devenant moins restrictifs (pas de limitation de l'extension, appui, immobilisation minimale).

- Multiplicitée des systèmes d'évaluation (IKDC, Lysholm, Tegner, HSSS,…)

Pour ces raisons, la réalisation d'une méta analyse des données de la littérature ne présente pas d'intérêt,

L'analyse des résultats fonctionnels sera surtout basée sur les quelques études comparant les 2 techniques (12-18). 6 auteurs ont publié les résultats d'études comparatives de ligamentoplasties utilisant le TR et le DI-DT que je vais présenter dans un premier temps.

La majorité de ces études sont prospectives mais trois seulement d'entre elles sont randomisées(13-15), la récente étude de Corry et Pinczewski(12) a étudié de façon succesive un groupe de TR puis un groupe de DI-DT et ce sur une période différente ce qui peut être critiquable. Le recul de ces études est d'au moins 2 ans, le résultat final est obtenu et semble t-il stable à partir de ce delai. Les groupes étudiés sont hétérogènes dans les séries de O'Neill(15) et Holmes(17). dans ce dernier cas, la methodologie et les indications différentes des 2 types de transplants rendent leur comparaison difficile, cette étude ne sera donc pas retenue pour la suite de la présentation.

Les transplants utilisés sont ils comparables ? Le TR est un transplant libre d'os-TR-os de 10 à 12 mm de largeur. Concernant le DI-DT, celui ci est utilisé en 4 faisceaux sauf pour Otero (2 faisceaux) ce qui diminue sa solidité. Pascal Christel vous a montré l'importance du moyen de fixation et ces conséquences sur la solidité et la rigidité du montage. Dans ces 5 séries comparatives, le TR est habituellement fixé par des vis d'interférence dans les tunnels osseux donc proche des sites d'insertion anatomiques du LCA (seul Marder(14) réalise une fixation en dehors des tunnels). Pour la fixation des DI-DT, seul Corry(12) utilise une fixation dans les tunnels (vis d'interference de type RCI) alors que les autres auteurs fixent le transplant de façon non anatomique, en dehors des tunnels osseux. Il faut bien garder à l'esprit que l'on compare non pas les seuls transplants mais l'ensemble transplant + son moyen de fixation.

Les techniques chirurgicales sont comparables et tous ces auteurs ont utilisé une methode arthroscopique.

Les protocoles de rééducation utilisés ont été les mêmes pour les deux techniques (protocoles classiques) sauf pour Otero qui a été un peu plus restrictif pour les DI-DT (appui et mobilisation à la 4ème semaine).

Les résultats fonctionnels sont exprimés en tonalité plus sombre pour le TR. Un asterisque signale une différence significative.

Le pourcentage des bons résultats globaux varient un peu en fonction du système d'évaluation et des auteurs mais ils restent comparables et sans différence significative entre TR et DIDT. L'impression subjective de satisfaction des patients est superposable au résultat final. L'analyse comparative pour chaque critère d'évaluation est plus intéréssante.

Aglietti retrouve une différence significative dans la fréquence de reprise du sport au même niveau en faveur du TR, dans son étude il n'existait pas de compétiteur. Corry ne retrouve cette différence (en faveur du TR) entre les 2 groupes que pour la catégorie des sportifs de compétition et pas sur l'ensemble des résultats de sa série.

La correction de la laxité est elle équivalente pour les deux techniques ?

Tous ces auteurs ont mesuré la laxité avec un arthromètre, les résultats sont exprimés soit en moyenne pour chaque groupe soit en pourcentage de patients ne dépassant pas un seuil de laxité. Les forces utilisées avec l'arthromètre ne sont pas équivalentes et semblent parfois un peu faibles pour traduire la véritable laxité résiduelle(14). Deux auteurs trouvent une laxité résiduelle significativement moindre dans le groupe TR(12, 16), Corry rapporte cette différence dans sa série à l'insuffisance du système de fixation RCI tibial dans le sous groupe féminin et recommande une double fixation du transplant dans ce cas.

La fréquence des ressauts en rotation interne persistants est un peu plus élevée dans le groupe DI-DT sans différence significative. Il est intéressant de noter que ce taux relativement élevé de ressauts résiduels au testing ne se traduit pas par une fréquence plus élevée d'accidents d'instabilité et ce pour les deux groupes. Dans toutes ces séries, la réalisations de plasties externe de type Lemaire était exceptionnelle.

Le taux d'echecs et de re rupture est équivalent dans les deux groupes et en général consécutif à une véritable re rupture traumatique.

Dans ces séries, la grande variabilité des taux de flessum et déficit de flexion, est en partie due aux différences des systèmes d'évalution et peut être à la rigueur de l'évaluation elle même. Seul Aglietti rapporte une différence significative de survenue de flessum dans le groupe TR (flessum restant inférieur à 3°). Le lien entre type de transplant, notamment TR, et survenue de flessum a été suspécté par certains(19) mais jamais clairement établi. Il semble que les déficits de mobilité, notament le flessum, soient surtout liés aux restrictions de rééducation post opératoire(20, 21).

Après étude comparative des résultats, la préférence de ces auteurs va plutôt vers le TR mais plusieurs d'entre eux conservent certaines indications pour l'utilisation du DI-DT, notamment en fonction de l'âge, de l'importance de l'activité sportive ou de l'existence de symptomatologie fémoro-patellaire. Deux récentes présentations orales pourraient compléter cette étude comparative : Yunes(22), réalisant une méta-analyse de la littérature, estime qu'une reconstruction utilisant le TR donne 20% de plus de chance que le DIDT de retrouver le niveau sportif initial et un genou stabilisé alors que Cordasco(23) ne retrouve aucune différence significative (IKDC, Lysholm ou arthromètrique) en comparant 2 groupes de 30 patients opérés de ligamentoplastie du LCA utilisant le TR ou le DIDT.

La fréquence des craquements et douleurs antérieures reste très diversement appréciée dans ces études et dans le reste de la littérature. Seul Corry retrouve une plus grande fréquence de douleurs résiduelles à 1 an dans le groupe TR.

D'une façon plus générale et en sortant du cadre de ces quelques études comparatives, l'incidence des complications intéressant l'appareil extenseur varie de 5 à 80% selon les séries(4, 12-15, 19, 20, 24). Plusieurs auteurs décrivent une fréquente association entre 3 éléments : douleurs, flessum et faiblesse quadriccipitale. Il est difficile de définir une cause unique à l'origine de ces complications, celles ci semblent plus fréquentes lorsque la rééducation est restrictive ou retardée(19-21) et un lien avec le type de transplant utilisé (TR) a été suspecté par certains mais pas clairement établi. Murakami(25), dans une étude prospective comparant TR et DIDT montre que l'importance "histologique" de la fibrose antérieure est identique dans les 2 groupes. Les douleurs antérieures restent le plus souvent épisodiques mais sont dans quelques cas invalidantes et constituent un facteur d'echec, cette situation, même si elle reste rare, est obsérvée principalement lors de l'utilisation du TR.

Les douleurs sur le site de prélèvement des tendons DI-DT sont parfois notées durant les 3 premiers mois(26), celles ci restent le plus souvent modérées et disparaissent lors de la première année. Corry(12) retrouve à 2 ans de recul, 23 % de sensibilité persistante et 2% de douleurs. Plus rarement survient un "claquage" traduisant la rupture d'adhérences sur le site de prélèvement.

Cross(27) Simonian(28) et Eriksson(29) ont évalué l'aspect IRM des muscles et de leur "néo tendon" (respectivement à 6 mois, plus de trois ans et un an de recul). Leurs études montrent que ces muscles se rétractent et qu'il existe dans la grande majorité des cas un "néo tendon" dont la nature réelle ne peut être précisée (repousse tendineuse? tissu fibreux?). Plus rarement, le corps musculaire du DT s'accolle au demi membraneux sans "repousse" tendineuse distale visualisée. Comparativement au coté opposé sain, ces néo tendons ont une insertion haute plus proximale et leur insertion la plus distale parait étalée sur le fascia poplité médial en restant rétractée en moyenne de 27 mm pour le demi tendineux et 47 mm pour le droit interne. Il n'est pas observé d'hypertrophie compensatrice des autres muscles ischio jambiers.

Yasuda(26) et Ohkoshi(30) ont étudié la morbidité isolée du prélèvement des tendons DI et DT en prélevant ceux-ci du coté opposé à la reconstruction ligamentaire. Ils montrent que la récupération de la force maximale, du travail total en flexion et du moment maximal de la force en travail isocinétique sont obtenus entre 3 et 9 mois. Ohkoshi(30) note toutefois que le déroulement physiologique de la flexion est modifié :

(ces courbes montrent l'évolution du moment de la force de flexion en fonction du temps. En pointillé, les 2 types de courbes obtenues avant prelevement DIDT : à sommet unique ou à 2 pics. En trait plein, l'aspect post opératoire) la force maximale des ischio-jambiers est consérvée mais développée plus précocement avec disparition du pic tardif. Ceci témoigne probablement d'une compensation par les muscles externes restés intacts alors que l'action du DI et DT probablement plus tardive s'est atténué. Le prélèvement des tendons DI et DT n'a aucune influence sur le travail en extension ni sur les mobilités du genou. Les conséquences du prélevement des tendons DIDT sur la stabilité interne ou la proprioception du genou ne sont pas documentés.

Dans les publications récentes, les résultats comparatifs rapportés des ligamentoplasties utilisant le TR ou les DIDT sont basés sur des protocoles de rééducation comparables sans incidence péjorative sur le résultat d'après les auteurs. La rééducation doit elle tenir compte du type de transplant et de son moyen de fixation ?

En conclusion, il faut garder à l'esprit que l'on compare l'ensemble type de transplant et son moyen de fixation qui ne sont pas dissociables. La revue de la littérature nous montre que ces deux méthodes aboutissent à un résultat global fonctionnel identique et satisfaisant dans la grande majorité des cas.

Même si toutes les études ne retrouvent pas les mêmes différences significatives, il apparait que la laxité résiduelle est moindre dans le groupe TR et la morbidité liée au prélevement du transplant moindre dans le goupe DIDT.

Cette étude comparative ne doit pas faire oublier l'élement de réussite le plus important qui reste dépendant de l'opérateur : un bon positionnement des tunnels osseux et une fixation solide et le plus anatomique possible.

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