Prélèvement du TR
2 C’est le prélèvement du tiers central du tendon rotulien.
3 L’incision est habituellement longitudinale antérieure, étendue de la pointe de la rotule à la TTA. Tracée sur un genou, en flexion, elle peut être assez courte, l’exposition de la rotule étant ensuite facilitée par les écarteurs, la mobilité cutanée et les manipulations de la rotule. Cette incision antérieure peut être décalée en dedans. Il est aussi possible d’utiliser deux petites incisions cutanées, prérotulienne et prétibiale, en laissant un pont cutané entre les deux.
4 Le péritendon est incisé longitudinalement en débordant sur la face antérieure de la rotule. Il est écartée de façon à exposer les fibres tendineuses. Au bistouri on incise longitudinalement le tendon rotulien pour isoler son tiers moyen. La largeur de ce prélèvement dépend de la largeur du tendon rotulien, de l’ordre de 10 mm (9 à 11mm).
5 Le plus simple est de faire au niveau de la rotule et de la TTA des traits de scie dans le prolongement des incisions tendineuses, longitudinaux, parallèles et convergents vers la profondeur pour obtenir des baguettes de diamètre triangulaire (1, 2).
6 Les baguettes sont détachées après avoir délimité leurs extrémités au petit ciseau à os ou à la scie oscillante suffisamment étroite pour ne pas empiéter sur les sections longitudinales. Il faut faire attention à ne pas fragiliser l’insertion tendineuse au niveau de la pointe de la rotule : aussi le bloc tibial est détaché en premier, ce qui permet en le réclinant vers l’avant de bien exposer la pointe de la rotule et de glisser un ciseau droit ou concave pour finir de détacher la baguette rotulienne.
7 Il est plus facile de forer les orifices des fils de traction sur les baguettes en place, avant de les détacher.
8 Les fils de tractions sont mis en place. Les baguettes osseuses sont calibrées à la demande et ramenées la longueur souhaitée. Le transplant est temporairement conservé dans du sérum physiologique, ou entouré de compresses humides pour éviter qu’il ne se dessèche.
9 Il est possible d’effectuer un peignage tendineux systématique pour diminuer le risque de douleurs résiduelles.
10 Le tendon rotulien peut être suturé ou laissé ouvert. Le risque d’abaissement de la rotule par fermeture du tendon est diversement apprécié, mais le raccourcissement éventuel ne semble pas responsable des douleurs résiduelles
11 Au niveau de l’os, et en particulier de la rotule, il est possible de combler par de l’os récupéré lors de forages des tunnels le défect du prélèvement.
12 La fermeture soigneuse de la gaine du tendon rotulien est pour certains un point important pour diminuer le risque de douleurs résiduelles.
Prélèvement du DI DT
1 Le prélèvement du droit interne et du demi tendineux est un temps important de l’intervention. Il doit être minutieux pour obtenir des tendons suffisamment longs.
2 L’incision cutanée se situe en regard de la patte d’oie sur le tibia. Chez la plupart des sujets les tendons peuvent être palpés sous la peau. L’incision peut être soit oblique (1, 2) soit verticale. L’incision oblique dans l’axe des tendons permet une meilleure exposition lors du prélèvement. L’incision verticale permet de réutiliser cette cicatrice en cas de reprise chirurgicale nécessitant un abord antérieur. En pratique 2 à 3 centimètres de long (3) selon l’épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané sont suffisants. L’incision cutanée permet le forage du tunnel tibial.
3 L’aponévrose du couturier (sartorius) est exposée. Les tendons du droit interne et du demi tendineux sont palpés en dessous. Deux bourses séreuses les séparent du couturier en avant et du ligament latéral interne en arrière. Le droit interne est au dessus du demi tendineux. Ils sont mieux individualisés un peu à distance de la patte d’oie où ils s’aplatissent et forment une insertion conjointe. L’aponévrose du couturier est incisée longitudinalement en regard ou au dessus des deux tendons, mettant en évidence les tendons à prélever. Il faut faire attention en profondeur au faisceau superficiel du ligament latéral interne qu’il ne faut pas confondre avec l’un des tendons de la patte d’oie, et en superficie à la veine et au nerf saphène interne.
4, 5, 6.Avant de prélever il faut rechercher une et parfois deux expansions du tendon du demi tendineux vers l’aponévrose du jumeau interne (gastrocnémius). Ces expansions, fréquentes, souvent d’un diamètre important se situent en moyenne à une distance de 5 à 7 centimètres de l’insertion tibiale (4, 5). Elles peuvent être à l’origine d’une section prématurée du tendon. Elles doivent être repérées et sectionnées. (3 diapos )
7 La mise en flexion du genou lors du prélèvement favorise l’extériorisation des tendons
8 Les deux tendons peuvent être prélevés en conservant leur insertion avec un stripper ouvert en queue de cochon ou détachés du tibia d’abord puis disséqués avec un stripper fermé. Les strippers mesurent 29cm de long. Certains se terminent par un cutter qui permet de sectionner le tendon à la longueur choisie.
9 Le stripper suit le tendon puis désinsère les fibres musculaires de la lame aponévrotique.
10 L’utilisation du stripper est facilitée par la mise en tension du tendon et par la flexion du genou. Il est poussé progressivement, lentement, en associant de petits mouvements de rotation. Avec le modèle ouvert que nous préférons, il ne faut pas reculer avant d’avoir sectionné le prélèvement sous peine de risquer de sortir du tendon. Habituellement le stripper entre de 20 à 30 centimètres dans la cuisse. La progression doit être facile. La section distale du tendon s’effectue automatiquement quand la lame aponévrotique se termine, les fibres musculaires n’offrant qu’une faible résistance à la lame du stripper.
11 Les éléments vasculaires et nerveux sont à distance, protégés par le demi membraneux.
12 Les lames aponévrotiques sont nettoyées des fibres musculaires restantes aux ciseaux ou à la rugine.
13 Un laçage est réalisé. Il s’agit soit d’un laçage séparé des 4 extrémités, donnant un transplant à 4 faisceaux indépendants, soit d’une suture des deux tendons l’un avec l’autre sur toute leur longueur donnant un transplant à deux faisceaux doubles, soit encore d’un laçage avec les 4 extrémités solidarisées. Les tendons sont habituellement doublés (4 faisceaux). Pendant la durée de l’intervention le transplant est glissé dans une compresse humide. Il faut éviter de le plonger dans l’eau pour éviter qu’il ne gonfle.
14 La longueur obtenue du transplant à 4 faisceaux est variable, habituellement suffisante.