M BOUSSATON (TOULOUSE)

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Cette étude comparative des résultats des ligamentoplasties du LCA de type KJ versus DIDT présente un certain nombre de points faibles et de points forts.

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Il s’agit d’une étude multicentrique, réalisée à partir des dossiers de 63 chirurgiens. Même lorsque ces opérateurs utilisaient le même transplant, leurs procédures étaient différentes ( technique du tunnel borgne ou technique " out-in ", technique de visée fémorale, moyens de fixation, plastie de l’échancrure ou non ..... etc). Les deux séries ne diffèrent donc pas uniquement par le transplant mais aussi par la technique utilisée pour sa mise en place.

Le caractère rétrospectif grève également la qualité par un recueil d’information moins performant.

Le recul moyen est de 1 an et demi. Ce recul est insuffisant pour avoir une idée définitive quant à la qualité du résultat. Par ailleurs lorsque l’on sait que le délai entre l’intervention et la reprise des sports avec pivot contact a été en moyenne de 11 mois et demi on comprend qu’il est difficile d’apprécier exactement le résultat fonctionnel de l’intervention Il faut donc rester extrêmement prudent quant à l’interprétation de ces résultats, le transplant n’ayant été soumis à des contraintes sportives agressives que durant en moyenne 6 mois.

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Parmi les 1600 fiches remplies 1058 dossiers ont été retenus pour constituer 2 séries parfaitement appariées sur tous les critères sauf l’intervention. Il s’agit donc d’un nombre considérable qui constitue la plus importante étude comparative mondiale permettant ainsi de faire des comparaisons de grande valeur statistique.

Par ailleurs, contrairement à des études comme celle de PINCZEWSKI, les deux transplants (KJ, DIDT) ont été utilisés de façon contemporaine (2 séries simultanées et non consécutives) même si, durant cette période, certaines équipes n’ont utilisé que le tendon rotulien, d’autres que les ischio-jambiers, d’autres enfin les deux transplants.

Les résultats bruts nécessitent d’être interprétés avec grande prudence :

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: L’étude des résultats subjectifs (impression et symptômes) est particulièrement délicate. En effet la méthode de révision IKDC est particulièrement " sensible " avec une différence entre le groupe A et le groupe B peu importante. Elle laisse également une grande place à la subjectivité de l’examinateur ce qui explique que cette fiche IKDC soit actuellement en cours de modification.

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En examinant attentivement la façon dont les fiches avaient été remplies, il nous a semblé qu’il existait une différence d’appréciation entre les groupes A et B en fonction des examinateurs (grande variabilité inter-examinateur). Il nous a donc paru plus conforme à la vérité de rassembler dans un même groupe les classes A et B.

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Les résultats, ainsi obtenus, sont conformes à ceux de la quasi-totalité des équipes chirurgicales composant cette étude. Cette association des classes A et B aboutit à l’absence de différence statistiquement significative entre les 2 séries sur les signes subjectifs et sur le total IKDC.

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Il existe une nette supériorité des ischio-jambiers par rapport au tendon rotulien. Là encore, il convient de rester prudent car ces douleurs antérieures ont souvent tendance à s’estomper vers le 24ième mois et notre recul moyen n’est que de 18 mois ± 5. Il n’a pas été mis en évidence de liaison entre ces douleurs antérieure et la laxité résiduelle. Par contre le docteur MIDDELTON nous a montré qu’une rééducation bien conduite diminuait le pourcentage de ces douleurs.

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La série de patients opérés selon la technique des ischio-jambiers montre une supériorité statistiquement significative concernant la reprise du travail, des sports sans pivot, des sports avec pivot et le temps de rééducation nécessaire.

Seule la compétition est reprise aussi rapidement par les patients opérés en utilisant le tendon rotulien. Ces éléments traduisent donc des suites opératoires nettement plus simples lorsque l’on utilise les ischio-jambiers. L’incidence sur le coût global de cette intervention est non négligeable.

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La laxité résiduelle est, pour la majorité des méthodes d’évaluation, significativement plus importante lorsqu’on utilise les ischio-jambiers : seule la mesure radiographique à 25kg donne des résultats identiques sur les 2 séries. Pour essayer d’expliquer la différence entre les résultats du KT1000 30L, MM et radiographique à 16kg d’une part, et radiographique à 25kg d’autre part, plusieurs hypothèses peuvent être formulées :

• Ces 2 explorations ont été réalisées chez des patients différents, chaque équipe chirurgicale ayant son propre mode d’examen ce qui introduit un biais important.
• Du fait de caractéristiques élastiques, le tendon rotulien et les ischio-jambiers ne réagiraient pas de la même façon lorsque les contraintes augmentent : dés 16 Kg les Ischio-jambiers obtiendraient leur allongement maximal alors que le tendon rotulien ne le ferait qu’à 25 kg. Mais la compliance, qui serait alors négative, ne plaide pas pour cette hypothèse.
• Les 2 équipes utilisant les ischio-jambiers et pratiquant des mesure à 25 kg ont une expérience plus grande et plus ancienne. La " learning curve " pourrait alors expliquer la bonne qualité de la laxité résiduelle. Une de ces 2 équipes utilise une technique particulière incluant un passage fémoral " out-in " et une double fixation aussi bien fémorale que tibiale. Cette différence pourrait-elle améliorer le résultat ?
• L’existence de difficultés dans la réalisation du protocole radiographique à 25kg pour des radiologues ou manipulateurs peu habitués pourrait entraîner des anomalies de mesure.

La moyenne de gains de laxité obtenus par ces différentes méthodes peut-elle nous aider à conclure ? Elle clarifie les données mais correspond à une perte d’information : il faut donc rester encore prudent sur son interprétation : elle montrerait à nouveau la différence en faveur du tendon rotulien.

Les plasties aux ischio-jambiers sont donc au pire plus laxes que celles au tendon rotulien et au mieux identiques. En admettant ce résultat de l’étude il reste cependant à discuter l’importance de cette meilleure stabilisation dès l’instant où la différence reste modérée et où il n’existe aucune corrélation entre cette différence de laxité et le sentiment d’instabilité ou d’appréhension. Quel sera le devenir de cette différence de laxité à long terme ? L’augmentation secondaire des taux d’instabilité, de rerupture ou d’arthrose viendra t’elle sanctionner ce premier résultat ?

L’évolution des tunnels : La proportion d’élargissement, de conisation et de ballonisation des tunnels osseux est supérieur tant au niveau fémoral que tibial lors de l’utilisation des ischio-jambiers. Cela correspond aux résultats déjà publiés par la plupart des auteurs déjà cités. Il n’existe par contre aucun lien entre l’existence de ces modifications radiographiques et ni l’augmentation éventuelle de la laxité ou de l’instabilité, ni le type de matériel utilisé. Quel sera l’avenir de ces modifications ? Si l’on prend en considération les séries déjà publiées, il semble que ces modifications ne devraient pas être évolutives.

La méthode de fixation du transplant sur les versants fémoral et tibial est bien réglée pour la plastie au tendon rotulien. Pour les ischio-jambiers, le problème n’est pas totalement résolu avec un résultat moins bon sur la laxité pour certains systèmes comme l’agrafe sur le tendon au niveau fémoral et le fil sur agrafe au niveau fémoral.

L’association à une plastie externe n’a pas montré de différence d’influence sur le résultat selon le type de plastie pratiquée. Cette étude ne permet pas de définir les indications de la plastie externe mais valide son association aussi bien à l’une qu’à l’autre des 2 plasties intra-articulaires, KJ ou DIDT.

Conclusion : au terme de cette étude, il nous est impossible de conclure formellement quant à la supériorité de l’une ou l’autre technique. Seule une étude prospective randomisée avec un recul suffisant permettra de se faire une idée définitive…