PLACE DU TRAITEMENT ARHROSCOPIQUE DANS LES LUXATIONS RÉCIDIVANTES DE
LA ROTULE
P.P.Aglietti
Hopital universitaire - Florence.
De nombreux facteurs anatomiques (osseux ou des parties molles) ont été décrits comme favorisants les luxations récidivantes de rotule. Pour les corriger, plus de 100 types d’ interventions ont pu être ainsi proposées. L’auteur rapporte ici les résultats rétrospectifs de 4 d’entre elles.
I . MATERIEL ET METHODE
Cette étude porte sur 67 patients (69 genoux) opérés entre 1979 et 1990 dont la rotule s’était luxée au moins 2 fois après l’âge de 10 ans. Les patients porteurs d’ une luxation congénitale ou invétérée ou d’ une arthrose ont été exclus de l’étude.
Le bilan pré et post-thérapeutique a compris:
- une analyse fonctionnelle recherchant la présence de douleurs, d’épanchement ou d’instabilité rapportés à l’activité du patient. Chaque symptome fut apprécié séparéement en 4 stades, le niveau le plus mauvais fixant le résultat final.
- un examen clinique étudiant la course rotulienne et recherchant douleur des facettes articulaires, crépitations, rabot ou appréhension (Smillie).
- un bilan radiographique (face en charge, profil et défilés fémoro-patellaire à 45° de flexion) appréciant la hauteur rotulienne, l’angle trochléen, la bascule rotulienne. Un scanner fut pratiqué pour tous les genoux ayant fait l’objet d’une technique de réalignement de l’appareil extenseur pour analyse de la TA-GT.
Techniques chirurgicales
L’attitude chirurgicale de l’auteur s’est modulée avec le temps:
- Une plastie de réalignement proximal selon Insall (intervention de routine de l’auteur au début des années 1980) fut utilisée 14 fois.
- Une SARE fut employée 20 fois (3 à ciel ouvert et 17 sous contrôle arthroscopique) en rapport avec le dévellopement des techniques endoscopiques.
- Un transfert médial de la TTA associé à une SARE a été pratiqué 16 fois.
- Un double réalignement proximal et distal fut réalisé 19 fois (à partir de 1984 devant l’existence d’une TAGT anormale).
Les 4 groupes étaient identiques tant en age, sexe, et délai d’intervention par rapport à la luxation initiale qu’en fréquence (élevée) de trochlée plate et de bascule rotulienne.
Cependant, il existait une fréquence significativement accrue: de rotule haute dans le groupe des réalignements distaux, d’arthrose stade 3 ou 4 dans le groupe des réalignements proximaux et des récidives dans le groupe des réaxations combinées.
2 complications sont survenues: une hémarthrose après SARE et une pseudarthrose serrée non symptomatique dans une réaxation bifocale.
II - RESULTATS
1 - Les patients traités par SARE ont un recul de 8 ans (5-10). 8 (40%) ont présenté une récidive de luxation entre 1 et 6 ans après l’intervention et 3 ont été repris à ciel ouvert. Le seul facteur corrélé (p=0,03) à cette récidive était un nombre de luxations préopératoires supérieur à 5.
La bascule rotulienne préopératoire n’a été corrigée que dans la moitié des cas (8/16).
2 - Le groupe des interventions d’Insall a un recul de 8 ans (2- 14). Une instabilité persiste et 2 patients continuent de présenter douleurs ou épanchements. Soit 21% de patients déçus.
Mais 6 genoux (43%) continuaient de présenter des signes physiques rotuliens (Smilie, douleur à la palpation ou rabot).
Radiologiquement, il n’existait aucune bascule rotulienne résiduelle et la TA-GT restait en moyenne de 19,5 mm (dont 36% > 20mm).
3 - Les transferts tubérositaires ont un recul de 6 ans (2,5 - 8). 2 cas (12%) ont un mauvais résultat avec une récidive de luxation et un genou douloureux.
56% des genoux (9 cas) étaient encore symptomatiques à l’examen.
25% (4 cas) conservaient une bascule rotulienne radiologique. La TA-GT moyenne était de 12,3mm.
4 - Le réalignement bifocal (proximal et distal) a un recul de 4 ans (2-9). 3 patients (soit 16% d’insatisfaits) présentent des signes fonctionnels douloureux et /ou d’épanchement sans récidive.
10 genoux (53%) restaient anormaux à l’examen physique.
Une bascule rotulienne était présente dans 2 cas (10%) et la TA-GT était de 10,2mm.
Le sexe féminin et l’existence d’une chirurgie antérieure ont été les seuls facteurs correlés aux échecs des malades opérés à ciel ouvert.
Aucune corrélation n’a pu être établie entre la TA-GT post-opératoire et le résultat subjectif.
2 patients ayant fait l’objet d’une section de l’aileron externe et 2 d’une plastie d’Insall ont été repris par réalignement bifocal.
Seulement 24% des patients ayant benéficié d’un geste de réaxation ont pu reprendre un sport avec sauts.
III - DISCUSSION
La place de la section arthroscopique de l’aileron externe dans les traitement dess luxations récidivantes de rotule est limitée. La littérature rapporte entre 30% et 100% (!) de résultats satisfaisants avec des critères de sélection et d’analyse très variables.
Cette étude montre que, sur anomalie morphologique, 40% des patients présentent une récidive.
Ce type de traitement ne peut être indiqué qu’en cas de refus du patient d’un traitement conventionnel.
Les 3 types de réaxation obtienent en effet des résultats plus satisfaisants tant sur la prévention de la récidive de luxation que sur le résultat fonctionnel (de 79 à 88%) bien que l’examen clinique retrouve fréquemment des signes objectifs de souffrance rotulienne: 43% d’engagement rotulien, 35% de douleurs et 22% de signe de Smillie. Ceci traduit la persistance des dégats cartilagineux et du trouble d’axe de l’appareil extenseur malgré la stabilisation des luxations.
Pour l’auteur, la raphie interne joue sans doute un rôle prépondérant dans la réaxation anatomique de la rotule ce que ne suffit pas toujours à réaliser un transfert tubérositaire isolé.
Les complications étant plus fréquentes dans les gestes osseux tibiaux, l’auteur propose comme traitement de choix le réalignement proximal d’autant qu’il obtient les mêmes résultats fonctionnels que les techniques plus complexes; une réaxation bifocale devant être envisagée en cas d’arthrose fémro-patelleire associée.