LESIONS CARTILAGINEUSES TROCHLEENNES
P. Chambat & A. Boulahia
Clinique Emilie de Vialar, Lyon
La pathologie de la trochlée fémorale, partie intégrante de l’articulation fémoro patellaire est souvent sous estimée voire méconnue comme le prouve la pauvreté de la bibliographie la concernant.
Il est certain cependant qu’une part des symptomes de la fémoro patellaire sont liés à des anomalies trochléennes sans qu’il soit cependant possible d’en évaluer la proportion.
La preuve de cette participation trochléenne est anatomique si l’on s’astreint à examiner soigneusement sous arthroscope la trochlée sur toute sa hauteur du bord supérieur au somment de l’échancrure intercondylienne, ce qui nous amène dans plus de 70 % des cas à visualiser des lésions cartilagineuses plus ou moins importantes en miroir de celles observées sur la rotule. Elle est également apportée par une étude de Scott Dye réalisant une scintigraphie chez 113 patients présentant une souffrance fémoro patellaire. Sur 49 fixations anormales, 11 % ont une fixation trochléenne associée à la fixation rotulienne. Pour 2 patients la fixation trochléenne est isolée.
Les lésions trochléennes qui coexistent donc le plus souvent avec les lésions rotuliennes répondent à la même physiopathologie et elles peuvent se voir :
- dans les instabilités rotuliennes allant de la lésion aigue chondrale jusqu’aux lésions dégénératives rentrant dans le cadre des arthroses fémoro-tibiales externes.
- dans les traumatismes directs sur une fémoro patellaire non dysplasique avec les lésions cartilagineuses pouvant aboutir aux arthroses centrées.
- dans les suites de la chirurgie du genou qui détermine souvent des lésions cartilagineuses des deux surfaces articulaires, lésions plus ou moins graves, plus ou moins profondes dont sont responsables l’accident initial, le geste chirurgical, tous deux suivis d’hémarthrose et la rééducation qui est d’autant plus impliquée qu’elle est laborieuse.
Ces problèmes cartilagineux doivent être traités de façon directe le plus précautionneusement possible et il nous semble que seuls des gestes à visée mécanique en cas de décollement cartilagineux avec régularisation des bords d’un cratère me semblent justifiés. Bien évidement, si ces problèmes sont en rapport avec un disfonctionnement fémoro patellaire clair telle qu’une instabilité, le traitement du disfonctionnement est justifié mais l’atteinte trochléenne est un signe évolutif aggravant le pronostic.
Nous voudrions cependant isoler de ce cadre sémiologique flou un certain nombre de malades (7 dans notre expérience) qui présentent essentiellement des fractures chondrales de la trochlée.
Ces 7 patients sont des sportifs de haut niveau (décathlonien, sauteur en hauteur, skieur nautique ou skieur alpin).
Le mécanisme déclanchant a été une impulsion de saut, un passage sur un tremplin de ski nautique ou une réception en déséquilibre arrière d’une bosse en ski alpin). Il correspond toujours à une violente contraction du quadriceps agissant dans un travail excentrique et assimilé à un travail de freinage, de descélération avant une éventuelle phase excentrique d’impulsion.
Ce type de lésion par descélération nous semblent pouvoir représenter une entité physioanatomique.
Le tableau clinique est souvent batard malgré la soudaineté du problème rattaché avec précision à un certain geste sportif.
A l’examen, on note un accrochage rotulien en flexion extension surtout si le quadriceps est contracté, un signe du rabot mais l’hydarthrose n’est pas constante. Trois fois ont été évoquées des lésions subaigues tendineuse de la pointe de la rotule.
Une IRM ou un arthroscanner permet de visualiser les lésions qui à l’arthroscopie se présentent sous forme de defect chondral plus ou moins étendu avec des berges décollées.
Aucune anomalie morphologique n’ayant été mise en évidence, mise à part une fois une rotule un peu haute et deux fois une rotule épaisse avec une pointe hypertrophique, le traitement à consister en une simple régularisation des berges du cratère.
Sur ces 7 malades, 6 en raison d’un recul suffisant peuvent avoir une appréciation des résultats en se basant sur la reprise sportive à un niveau identique. Celle-ci a été possible 4 fois mais pour 2 patients la persistance des douleurs et de l’hydarthrose n’ont pas permis une reprise sportive normale.
Bien que ces remarques portent sur un petit nombre de malades, elles semblent intéressantes dans la mesure où seule la trochlée est en cause.
Il nous semble que cela représente une entité à prendre en compte et à évoquer en fonction du mécanisme d’apparition. Par simple analogie, il semble que ce mécanisme puisse être évoqué en cas d’atteinte bifocale rotulienne et trochléennes surtout si les cartilages ont été préalablement affaiblis par l’agression que représente la chirurgie et la rééducation. Il pourrait expliquer les dégâts importants visibles à plus ou moins long terme après les reprises de sport à un haut niveau.