Le démembrement des pathologies fémoropatellaires établi par H.Dejour doit désormais servir de référence à nos travaux. La distinction claire entre instabilité rotulienne objective, instabilité rotulienne potentielle, arthrose fémoropatellaire et syndrôme rotulien douloureux permet à partir de données anatomiques objectives d’orienter le traitement.

La pratique systématique d’examens complémentaires simples mais rigoureux, complétés si besoin par un scanner, doit permettre de classer la lésion.

Ainsi, nombre d’arthroscopies à visée diagnostique ou pseudo-thérapeutique pourront être évitées. J.Bez en a bien montré la fréquence et les conséquences médico-sociales; H.Coudane nous en a appris les conséquences médico-légales…

Ceci ne doit pas exclure la pratique d’arthroscopie thérapeutique devant une atteinte fémoropatellaire. À la lumière de ce symposium, nous avons essayé de définir les indications des différents gestes.

La section de l’aileron rotulien externe n’a pas sa place devant une instabilité rotulienne objective avec, comme l’a montré P.P.Aglietti, plus de 45% de récidive. Peut-être est-ce ici la place d’une raphie interne associée dont V.Chassaing a décrit les modalités? Mais des études prospectives restent indispensables pour juger de son efficacité en comparaison d’interventions conventionnelles à ciel ouvert (transposition tubérositaire, plastie d’abaissement,…).

Dans l’arthrose, sa réalisation améliore très légèrement le pourcentage de bons résultats en association au débridement; ceux-ci ne dépassent cependant pas 60%. P.Christel a constaté que son efficacité était plus marquée en cas de subluxation rotulienne externe.

Enfin, dans le syndrôme rotulien douloureux, l’étude rétrospective rapportée par nos collègues italiens (Paoletti & Cerulli), et les études rétrospective et prospective la S.F.A. que nous avons rapportées ici montrent des résultats satisfaisants avoisinant 60%.

Dans toutes ces études, la section de l’aileron rotulien est d’autant plus efficace qu’il existe une bascule voire une subluxation externe rotulienne dont la correction anatomique est envisageable. De même le résultat apparait meilleur lorsqu’existent des lésions cartilagineuses rotuliennes ou trochléennes dont la décompression est bénéfique.

Ainsi ce geste peut être proposé devant une arthrose modérée surtout si elle s’associe au scanner à une bascule rotulienne. Il nécessite une technique rigoureuse pour éviter le risque plus important de complication en particulier d’hémarthrose.

La résection d’un clapet cartilagineux franc est un geste très efficace comme l’ont rapporté les études prospectives ou rétrospectives de la S.F.A. mais aussi celles plus spécifiques concernant les lésions trochléennes décrites par P.Chambat ou rotuliennes présentées par T.Boyer.

Le shaving en revanche obtient dans nos séries prospectives ou rétrospectives des résultats variables mais toujours péjoratifs à moyen terme. Quant aux résultats favorables à long terme des études retrospectives, ils sont superposables à l’évolution naturelle des syndrômes fémoropatellaires…

La chondrectomie incluse dans un débridement d’arthrose n’aboutit à un bon résultat que dans 50% des cas, et 60% en asociation à une section de l’aileron externe. Cependant, l’arthrose était de stade infra-radiologique et il semble indispensable d’envisager des études tenant compte du stade dégénératif en précisant quels gestes exacts ont été pratiqué lors du débridement.

En l’occurrence, ces deux gestes agressifs ne sont actuellement pas recommandables; et il faut bien se garder de ne pas rendre patent un cartilage légèrement abîmé, mais jusqu’à présent sans traduction clinique. L’étude prospective anatomo-clinique rapportée par A.Frank le confirme bien: les lésions anatomiques fémoropatellaires découvertes lors d’une arthroscopie sont très souvent latentes.

Les plicae para-patellaires ne justifient pas d’une résection systématique. H.Coudane nous a rappelé qu’on les retrouve dans 2O% des genoux et seulement 12% d’entre elles sont pathologiques. Leur découverte arthroscopique n’est pas synonyme de pathogénie. Notre étude prospective et le travail d’H.Coudane ont bien montré que l’amélioration subjective quasi-constante ne s’accompagnait d’une amélioration objective qu’une fois sur deux confirmant la responsabilité modeste de ces formations dans la genèse des syndrômes rotuliens.

Mais la découverte d’une plica rigide avec des lésions en regard sur le condyle justifie, bien sûr, sa résection.

Le rôle de l’arthroscopie dans les lésions fraiches fémoropatellaires que nous a évoqué P.P.Casteleyn est lui aussi

L’indication d’une arthroscopie pour pathologie fémoropatellaire, on le voit, reste rare car elle ne reste efficace que devant des lésions anatomiques bien individualisables (bascule rotulienne, clapet cartilagineux, plica pathogène…) ce qui est loin d’être le cas le plus fréquent.

En outre, l’utilité de l’arthroscopie doit être comparée à l’évolution spontanée de la maladie fémoropatellaire; se demander si cette arthroscopie est bien opportune évitera de pratiquer un geste inutile parfois source de litiges en particulier dans un contexte post-traumatisme.

C’est encore une fois rappeler les recommandations de la Conférence de Consensus qui propose d’être prudent dans l’indication d’une arthroscopie fémoropatellaire thérapeutique et extrêmement vigilant dans le compte rendu opératoire. Une iconographie de bonne qualité nous parait dans ces cas extrêmement utile.