STRATÉGIE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DANS LES DOULEURS
FÉMORO-PATELLAIRES
V. Chassaing
Clinique des Maussins - Paris
Une stratégie pour quoi faire ? C’est la première question à se poser avant de se lancer dans l’exploration de " douleurs fémoro-patellaires ". C’est bien sûr pour faire un diagnostic en rattachant si possible une symptômatologie souvent peu caractéristique à l’articulation fémoro-patellaire. C’est également pour orienter un traitement dont on connaît la difficulté, les incertitudes et les dangers. De toutes façons ces examens complémentaires ne peuvent être envisagés qu’après un interrogatoire précis et un examen clinique qui, comme ailleurs, reste primordial. Cette stratégie doit aussi tenir compte de nombreux facteurs : l’importance des douleurs, leur retentissement dans la vie quotidienne, dans les activités sportives, l’âge bien sûr, le profil psychologique, l’ancienneté des troubles, les traitements effectués etc... C’est en fonction de ces différents paramètres et de l’éventualité d’un traitement chirurgical que seront prises les décisions des investigations à utiliser.
L’examen clinique et les examens complémentaires vont chercher à démembrer les douleurs fémoro-patellaires. Il convient tout d’abord d’éliminer des causes rares de douleurs ; certaines sont de diagnostic facile : c’est le cas de l’ostéochondrite de la rotule ou de la trochlée ; une patella bipartita, une maladie de Sinding Larsen n’échapperont pas à l’examen radiologique standard. Plus difficile est le diagnostic de plica car il a été trop souvent porté à tort, mais il ne doit cependant pas être méconnu. Les rotules douloureuses proprement dites peuvent exister dans les différents groupes décrits par Dejour (4) :
- Instabilités rotuliennes objectives,
- Instabilités rotuliennes potentielles,
- Arthroses fémoro-patellaires isolées,
- Et enfin syndromes rotuliens douloureux, sans instabilité et sans signes radiologiques ; c’est une dénomination bien vague qui reflète nos incertitudes face à ces rotules qui restent encore trop mystérieuses. C’est dans ce groupe de rotules douloureuses idiopathiques qu’il peut être nécessaire de pousser les investigations pour tenter de faire reculer les limites de notre ignorance.
I - EXAMEN RADIOGRAPHIE STANDARD
L’examen radiologique est l’examen complémentaire fondamental, incontournable et bien souvent suffisant dans cette pathologie rotulienne. Quel désarroi nous ressentons devant un patient, en consultation, porteur d’un seul scanner, éventualité qui n’est malheureusement pas rare! C’est en effet à la radiologie qu’il appartient d’apprécier un certain nombres de signes de grande valeur :
- signes de dysplasie au niveau de la rotule et, ou, de la trochlée : trop plate ou trop creuse.
- signes de surcharge mécanique : densification sous-chondrale ou pincement, ostéophytose débutante,
- signes de luxations anciennes : ossification ou arrachement de l’insertion de l’aileron rotulien, fractures ostéochondrales,
- anomalies positionnelles de la rotule par rapport à la trochlée : bascule, désaxation (translation externe), ou les deux à l’origine alors d’un subluxation
Quatre clichés sont suffisants dans la majorité des cas : une face, un profil en flexion, un profil en extension, une incidence fémoro-patellaire. La technique de ces radiographies toutes simples doit être parfaite :
- le cliché de face, de préférence effectué en charge à 20° de flexion, a un intérêt réduit dans cette pathologie fémoro-patellaire, se limitant à éliminer une pathologie de voisinage, en particulier fémoro-tibiale
- le profil en extension est en revanche capital (6). Le profil doit être parfait, c’est à dire avec une superposition exacte du bord postérieur des condyles fémoraux. Nous attachons une grande importance au cliché de profil, en extension complète, avec contraction du quadriceps : il donne en effet de nombreux renseignements essentiels sur l’articulation fémoro-patellaire et permet d’apprécier :
- Le cliché de profil en flexion prend ici tout son intérêt en permettant cette analyse par le calcul de l’indice de Caton Deschamps (2) qui donne un rapport de hauteur vraie, indépendamment du récurvatum éventuel.
- Le défilé fémoro-patellaire reste bien sûr une incidence capitale dans l’étude de cette articulation. Un seul cliché peut être suffisant dans la majorité des cas : c’est l’incidence en flexion minimum du genou , à 30°, voire 20°, pour explorer la rotule à l’engagement, potentialisée par la rotation externe du squelette jambier (7) associée à la contraction quadricipitale. Ce défilé retrouve la dysplasie de la trochlée déjà notée sur le cliché de profil avec possibilité d’une évaluation chiffrée. Il apprécie aussi la dysplasie de la rotule, ainsi qu’une éventuelle bascule, désaxation ou subluxation. C’est enfin lui qui recherche les signes d’hyperpression externe et de luxations anciennes déjà décrits. Les autres incidences fémoro-patellaires au delà de 45° ont moins d’intérêt car la rotule est recentrée et elles permettent surtout une étude morphologique.
II - ARTHROGRAPHIE
L’arthrographie opaque peut être indiquée lorsqu’on suspecte une lésion méniscale. Elle donne de plus des renseignements sur le cartilage rotulien sur les défilés opaques fémoro-patellaires et sur les faux-profils. Enfin elle peut participer à la recherche d’une plica.
III - SCANNER
Il permet d’étudier et de quantifier la bascule rotulienne en calculant l’angle entre le plan de la rotule et celui des condyles qui doit être inférieur à 20° (4).On a ainsi une évaluation chiffrée de cette bascule dont on peut cependant faire le diagnostic sur le simple cliché radiologique de profil en extension.
Quant à l’étude dynamique par scanner sur un genou en extension complète elle n’a pas d’intérêt pour évaluer la stabilité des rotules : les rotules sont en effet en position trop externe en extension même chez des sujets normaux ! Attention à ces aspects de fausse subluxation qui peuvent être trompeurs. L’avantage du scanner sur les incidences fémoro-patellaires est de faire une étude dynamique lors de l’engagement de la rotule (de 15° à 20°), c’est à dire à une flexion qui échappe le plus souvent à la radiologie.
Enfin le scanner permet la mesure de la fameuse distance TA-GT, qu’elle soit faite en flexion ou mieux en extension qui supprime la rotation difficilement contrôlable du squelette jambier qui risque de fausser cette mesure. Nous pensons cependant que la mesure de la TA-GT est une fausse sécurité pour l’orthopédiste : elle nous paraît en effet très criticable, surtout en cas de dysplasie car :
- la gorge d’une trochlée plate est impossible à localiser avec précision (point GT),
- le tendon rotulien s’insère largement sur la tubérosité tibiale antérieure et le point TA est imprécis.
- si les mesures sont faites en flexion, cette distance est très influencée par les mouvements de rotation du squelette jambier difficiles à contrôler dès que le genou est dévérouillé.
Le scanner permet également d’effectuer un mesure de l’antéversion fémorale, de la torsion fémorale interne et de la torsion tibiale externe dans certains cas d’anomalies rotationnelles des membres inférieurs.
L’arthro-scanner donne d’excellentes images du cartilage rotulien et trochléen : il renseigne sur son épaisseur, et il met bien en évidence les fissures, les ulcérations en précisant leur siège et leur profondeur. Il permet de plus de découvrir une plica interne, sans préjuger bien sûr de son caractère pathologique ou non. Enfin l’arthro-scanner peut retrouver des anomalies de l’os sous-chondral.
IV- I.R.M.
L’IRM n’a aucun intérêt dans l’étude de la fémoro-patellaire : elle n’apporte rien de plus sur le plan diagnostique, et l’étude des cartilages est nettement moins bonne que par l’arthro-scanner.
V - CONCLUSION
Devant des douleurs fémoro-patellaires, la stratégie des examens complémentaires fait appel à un examen : l’examen radiologique ; quatre clichés sont suffisants dans la grande majorité des cas : une face, un profil en extension, un profil en flexion, et une incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion (ou moins) avec contraction du quadriceps et rotation externe du squelette jambier. Les indications des autre examens sont rares : arthro-scanner lorsqu’est suspectée la possibilité d’une lésion cartilagineuse à l’origine de la symptômatologie (clapet cartilagineux), scanner avec mesure de la distance TA-GT uniquement dans le cadre d’un bilan préopératoire, avec les réserves que nous avons faites. Il faut enfin garder à l’esprit que nombre de syndromes rotuliens ont une imagerie strictement normale y compris parfois lorsqu’il s’agit de rotules instables (5). D’autre part, l’anomalie radiologique n’est pas toujours associée à des douleurs fémoro-patellaires comme on peut en particulier le constater dans les cas fréquents de douleurs unilatérales avec anomalies radiologiques bilatérales. C’est dire l’importance de l’appréciation clinique, et la prudence dans l’interprétation des examens complémentaires de ces douleurs rotuliennes qui restent encore bien mystérieuses. Mais c’est probablement grâce aux progrès de ces examens complémentaires que nous pourrons progresser dans la connaissance de cette pathologie.
VI - BIBLIOGRAPHIE
1- BERNAGEAU J., GOUTALIER D. Examen radiologique de l’articulation fémoro-patellaire. Actualités Rhumatologiques, Expansion Scientifique Française, Paris, 1984, 105-110.
2- CATON J. Méthode de mesure de la hauteur de la rotule. Acta Orthop. Belg. , 1989, 55, N° 3, 385-386.
3- DEJOUR H., WALCH G., ADELEINE P., NEYRET P. : La dysplasie de la trochlée fémorale. Rev. Chir. orthop., 1990,, 1, 45-54
4- DEJOUR H. 8èmes journées lyonnaises de chirurgie du genou, avril 1995.
5- DUPONT J.Y., Problèmes posés par les relations entre lésions et symptomes dans la pathologie fémoro-patellaire. Maitrise orthopédique, 11 -15.
6- MALDAGUE B., MALGHEM J. Apport du cliché de profil du genou dans le dépistage des instabilités rotuliennes. Rev Chir Orthop, 1985, 71, Suppl II, 5-13.
7- MIREMAD C., COMBELLES F., LEMAIRE M., Articulation fémoro-patellaire; Intérêt des incidences axiales en rotation externe. J Radiol, 1980, 61, 347-381.