Afin d’en évaluer l’efficacité objective, la S.F.A. a diligenté une étude prospective multicentrique portant sur les traitements arthroscopiques des syndrômes fémoropatellaires (instabilité rotulienne objective et arthrose exclues).

Matériel

38 fiches (annexe 1) complètes ont été retenues pour cette étude. Ils concernaient des patients traités sous arthroscopie pour une pathologie douloureuse fémoropatellaire (instabilité rotulienne potentielle et/ou syndrôme douloureux rotulien) sans anomalie anatomique majeure.

Il s’agissait de 28 hommes et 10 femmes, âgés de 14 ans à 62 ans (moyenne de 35 ans et 4 mois). Un quart des patients avait moins de 20 ans.

La douleur était toujours présente; son siège était le plus souvent antérieur (30 cas) ou interne (24 cas), rarement externe (8 cas), et parfois postérieur (3 cas).

Des signes rotuliens nets ont été retrouvés 32 fois sur 38 (84% des cas) qu’il s’agisse de pseudo-blocages en flexion (14 cas), d’instabilité douloureuse (17 cas) ou d’hydarthrose répétée (16 cas).

12 fois il existait des signes méniscaux francs mais toujours associés à des signes rotuliens prédominants.

Le bilan radiographique a retrouvé sur le cliché de profil 11 signes du croisement de Dejour et Walch.

Sur l’incidence fémoropatellaire à 30°, l’angle trochléen était en moyenne de 135° (entre 125° et 160°). 12 fois il était supérieur à 140° et correspondait pour 11 d’entre eux à un signe du croisement.

Sur cette même incidence la rotule était centrée 23 fois, basculée 11 fois et subluxée 4 fois.

Le scanner, prescrit chez 11 des 38 patients, a montré une TAGT normale dans 10 cas,et mis en évidence 5 ulcérations et 1 plica.

L’arthroscopie, toujours indiquée pour douleurs, fut pratiquée en moyenne 19 mois (minimum 1 mois, maximum 8 ans) après le début des symptômes.

Les lésions anatomiques constatées étaient:

- Des lésions rotuliennes qui siègeaient 23 fois sur la facette externe (60,5%), 18 fois sur la crête (47,3%) et 12 fois sur la facette interne (31,6%). Le score cartilagineux simplifié de la SFA était en moyenne de 18,56% (minimum 1,4%, maximum 59,9%).

- Des lésions trochléennes atteignant 12 fois la joue externe (31,6%), 12 fois la gorge (31,6%) et 6 fois la facette interne (15,8%) avec un score cartilagineux de 7,52 % (minimum 0,maximum 59,9%).

- Enfin 14 plicae ont été retrouvées dont 8 ont été considérées comme pathogènes par l’opérateur.

Les gestes thérapeutiques fémoropatellaires comprenaient :

- 16 sections de l’aileron rotulien externe dont 1 fut associée à un shaving rotulien et 2 à une section de plica

- 12 " gestes cartilagineux ": 6 résections de clapets, 2 shaving et 4 associations des deux.

- 10 sections de plica (dont 2 ont donc été pratiquées en association avec une section de l’aileron externe sur des plicae considérées comme non pathogènes)

- 2 lavages simples.

L’analyse de la série a mis en évidence qu’un lavage ou une section de plica ont été réalisés chez des patients dont les scores rotulien (9,35%) et trochléen (7,22%) étaient faibles donc sur des atteintes dégénératives fémoropatellaires très modestes.

Le score rotulien était significativement plus élevé lorsqu’il s’est agi d’un geste cartilagineux (23,9%) ou d’une section de l’aileron externe (23,4%) traduisant une lésion cartilagineuse rotulienne franche nécessitant un traitement plus "agressif".

Enfin, le score trochléen était 3 fois plus élevé dans les sections de l’aileron externe (11,33%) que dans les gestes cartilagineux (4,03%). Le premier geste chercherait donc à décomprimer une atteinte globale alors que le second permettrait de régulariser une lésin patellaire pure.

Les 38 dossiers ont été revus avec un recul minimal de 6 mois. Nous avons analysé les résultats selon les différents types de traitement entrepris en utilisant le score algofonctionnel de Groulier et Bataille (tableau II) et l’avis subjectif du patient.

1 - La section de l’aileron externe (16 cas) a obtenu 56% de bons ou très bons résultats objectifs et 68% de patients satisfaits.

Les résultats radiologiques ont montré que sur 7 rotules basculées, 5 sont devenues centrées, 2 sont restées basculées; et que sur 2 rotules subluxées, 1 s’est recentrée, l’autre restant basculée. Il est à noter qu’à chaque correction anatomique correspondait toujours une amélioration subjective et 6 fois sur 7 un résultat objectif satisfaisant.

Les échecs ont été attribué aux complications (18,7% des cas avec 2 hémarthroses et 1 algodystrophie), au seul accident de travail de la série et aux associations thérapeutiques (section de l’aileron externe plus shaving ou section de plica). Enfin un stade 0 du score rotulien (score entre O% et %) était significativement péjoratif.

2 - Les gestes cartilagineux (12 cas) ont rapporté des résultats subjectifs et objectifs satisfaisants 8 fois sur 12. Ces résultats favorables ont été longs à obtenir (au delà du 3ème mois) et concernaient les excisions d’un clapet cartilagineux franc.

Les mauvais résultats correspondaient à 4 des 6 shavings pratiqués et 4 fois à un score rotulien et/ou trochléen supérieur à 30% (sur 6 cas). Une reprise chirurgicale a été effectuée au 6ème mois.

3 - Les résections de plica et lavage (10 cas) n’ont qu ’un recul de 3 mois, aucun des patients ne s’étant représenté au delà.

Bien que 9 patients sur 10 soient satisfaits, nous n’avons retrouvé que 50% de bons ou très bons résultats objectifs en raison d’une instabilité fonctionnelle persistante.

Sur 6 mois nous n’avons receuilli que 38 dossiers sur l’ensemble de la Société Française d’Arthroscopie ce qui semblerait mettre en exergue la prudence qui s’impose dans l’indication d’une arthroscopie pour syndrôme fémoropatellaire.

Cependant, 2/3 des patients de notre série sont satisfaits avec une différence nette selon le traitement.

66 % des patients traités par un geste sur le cartilage ont été satisfaits avec une prédominance de bons résultats (95%) pour la résection d’un clapet cartilagineux franc qu’il soit de découverte pré ou per-opératoire, en sachant que le résultat est parfois long à obtenir.

En revanche, seulement 28% des patients ayant fait l’objet d’une abrasion cartilagineuse (shaving voire chondrectomie) ont été satisfaits; il s’agit d’un traitement agressif et inéfficace à proscrire de manière définitive afin de ne pas aggravé la symptomatologie.

58% des patients ayant bénéficié d’une section de l’aileron rotulien externe ont un résultat objectif satisfaisant, d’autant plus qu’il existe une arthrose en miroir (fémorale et patellaire) modérée, et que ce geste corrige anatomiquement une bascule rotulienne. Cependant, il s’agit du geste arthroscopique le plus grevé de complications, qui demande donc une technique minutieuse et une surveillance précoce.

Enfin, si seulement 50% des résections de plica ont un résultat objectif satisfaisant bien que le résultat fonctionnel subjectif soit excellent, c’est encore une fois poser la question de la réalité pathogénique de ce repli synovial.

(ARTHROSES & LUXATIONS EXCLUES)

- AUTRES DOULEURS EXTERNE

- PSEUDOBLOCAGE EN FLEXION - AMYOTROPHIE (15cm sus rotulien)

- INSTABILITÉ - HYDARTHROSE

- TRAITEMENT ANTÉRIEUR CONCERNANT CE GENOU : REPOS

MÉDICAL CINÉSIOLOGIQUE

CHIRURGICAL

RADIOGRAPHIES: ANGLE TROCHLÉEN

PROFIL : CROISEMENT + ou - FÉMOROPATELLAIRE À 30° CENTRÉE

SCANNER : TAGT = ……mm & ULCÉRATION = + ou -

ARTHROSCOPIE INDIQUÉE POUR SYNDRÔME FÉMOROPATELLAIRE (isolée ou associée) DATE

ASPECT DE LA ROTULE SIÈGE ASPECT DE LA TROCHLÉE

CRÊTE PROFONDEUR (1à 4 ) GORGE

ST.0

PLICA: + ou -

LAVAGE RÉSECTION DE PLICA

SECTION DE L’ AILERON EXTERNE

ABLATION D’ UN CLAPET CARTILAGINEUX FRANC

SHAVING

COMPLICATION POST-OPÉRATOIRE PRÉCOCE:

RÉÉDUCATION POST-OPÉRATOIRE (nombre de séances)

RÉSULTATS (COCHER LES CASES)

douleur antérieure repos

debout

assis

accroupi

escalier

effort

permanente

autre douleur

stabilité rotulienne dérobement

pseudoblocage

craquements

signe de Smilie

rabot

épanchement

amyotrophie Q

(15 cm susrotulien)

marche <500m ou canne permanente

>500m mais réduite

illimitée

mobilité > 130°

110° à 130°

90° à 110°

< 90°

(rotule Centrée,Basculée, Subluxée)