PATHOLOGIES FÉMORO-PATELLAIRES : TRAITEMENT PAR RAPHIES INTERNES

V. Chassaing

Clinique des Maussins - Paris

L'aileron rotulien interne joue un rôle certainement fondamental dans la pathologie fémoro-patellaire ; or il est relativement peu étudié dans la littérature, contrairement à l'aileron rotulien externe qui a été à l’origine de nombreuses publications concernant l’anatomie, les techniques de section, les résultats...

I - ANATOMIE DE L’AILERON ROTULIEN INTERNE

Pour les orthopédistes, comme en témoignent les articles de techniques chirurgicales, l’aileron rotulien interne est une dénomination assez imprécise qui désigne tout le plan fibreux parapatellaire interne situé du vaste interne au tibia.

Or cet aileron rotulien interne, qu’il serait peut-être préférable d’appeler ligament fémoro-patellaire interne, est une formation anatomique bien individualisée : il suffit de rappeler la description faite par ROUVIÈRE (17) : "  L’aileron rotulien interne naît de la partie supérieure du bord interne de la rotule, il se termine sur la tubérosité du condyle interne, en arrière de la surface d’insertion du ligament latéral interne ".

L’anatomie de cet aileron rotulien interne a été revue récemment par FELLER (8) à l’aide de dissections cadavériques de ce " medial patellofemoral ligament " ; Il conclut que " ses insertions et l’orientation de ses fibres suggèrent qu’il puisse avoir un rôle de limitation du déplacement latéral de la rotule ". Ce rôle stabilisateur est, pour GARRET rapporté par FELLER, confirmé par les lésions constatées dans les luxations fraîches de la rotule.

Il s’agit bien d’un véritable ligament, individualisable dans le plan profond de cette formation que nous appelons aileron rotulien interne.

II - RAPHIES INTERNES

Les facteurs anatomiques de l'instabilité rotulienne sont multiples, osseux, capsulo-ligamentaires et musculaires. La correction d'un ou de plusieurs de ces facteurs a conduit à d'innombrables techniques de stabilisation rotulienne, parfois délabrantes par la multiplicité des gestes effectués.

Parmi eux, la retension de l’aileron rotulien interne apparaît d'autant plus importante dans le traitement de l'instabilité rotulienne que cette formation, par sa présence, sa situation et sa direction, est l'élément anatomique qui s'oppose le plus directement à la bascule et désaxation rotulienne.

A ce geste de raphie interne, est le plus souvent associée une libération externe de la rotule par section de l’aileron rotulien externe.

Notons que ces gestes à visée de stabilisation rotulienne s’adressent bien entendu aux rotules instables. Ils ont été étendus par certains aux rotules douloureuses où il n’est pas toujours facile de faire la distinction entre "  l’instabilité rotulienne potentielle " de Dejour(6), les syndromes dits " d’hyperpression externe ", et les rotules douloureuses sans anomalies cliniques et radiologiques décelables. On conçoit que la comparaison des résultats obtenus soit difficile dans ces indications variées, d’autant que leur évaluation est basée sur des classifications propres à chaque auteur.

Nous ne ferons que mentionner l’ intervention de Krogius, en fait véritable transposition musculo-aponévrotique, aujourd’hui abandonnée.

Le transfert du vaste interne, associé à une section de l'aileron rotulien externe, décrit par Madigan(15), a entraîné un taux d’échec de 42%. Mais pour H.Dejour(7), la plastie du vasteinterne constitue un geste important pour pallier la dysplasie et corriger la bascule rotulienne.

La suture en paletot de l’aileron rotulien interne constitue le dénominateur commun de nombreuses techniques : Mansat (16), Cistac et Cartier (5) l’utilisent systématiquement, associée à d’autres gestes à la demande : Abaissement du vaste interne, transposition des tendons de la patte d’oie, transfert du tiers interne du tendon rotulien, transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure. Pour Cartier les indications de ce traitement sont représentée non seulement par les rotules instables mais aussi par les syndromes rotuliens en rapport avec un " déséquilibre rotulien " sans instabilité dont le diagnostic est essentiellement clinique.

C’est également pour des rotules douloureuses (" chondromalacia Patellae ") qu’a été décrite l’ intervention d’Insall (12) : Elle comporte une plicature d’un grand lambeau musculo-aponévrotique interne depuis le tendon quadricipital jusqu’à la tubérosité tibiale antérieure.

La plicature de l’aileron rotulien interne sous arthroscopie (13, 18, 19) est une variante des interventions précédentes, effectué sous contrôle arthroscopique. La section de l'aileron rotulien externe est également faite sous arthroscopie permettant ainsi de limiter les cicatrices.

Les résultats de ces différentes interventions sont difficiles à apprécier et surtout à comparer, le risque étant bien sûr la récidive de l’instabilité et les douleurs. Harilainen (11) dans une étude prospective à long terme (recul moyen : 6,5 ans) évalue le risque de récidive après section de l'aileron rotulien externe et plicature de l'aileron rotulien interne à 17%. Small (18) et Yamamoto (19) qui effectuent une retention de l'aileron rotulien interne sous arthroscopie rapportent des pourcentages de récidive de la luxation rotulienne respectivement de 7,4% et 3%. Nous avons nous-mêmes observé une distension progressive fréquente de cette plicature que nous pratiquions à ciel ouvert et ce malgré son association à une transposition du Vaste interne. Cette distension est d'autant plus à craindre qu'il s'agit de patients souvent jeunes avec un plan interne dysplasique, particulièrement fin et fragile. Aussi nous avons décrit en 1992 une technique de stabilisation arthroscopique et percutanée de la rotule (3, 4) : elle a pour but la stabilisation de la rotule par une intervention simple réduite à la correction de deux facteurs de l'instabilité : la rétraction de l'aileron rotulien externe et la distension de l'aileron rotulien interne. La nouveauté de cette technique réside dans la réfection percutanée d’un aileron rotulien interne avec un trajet anatomique. Nous avons bénéficié de la pratique de Lemaire (14) qui a utilisé dès 1979 l'expansion du Vaste interne renforcé par du Carbone pour reconstituer cet aileron interne. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de techniques identiques : L’intervention décrite par Baker et coll. (1, 10), reprenant la technique de Galéazzi de 1922, utilise le demi-tendineux en gardant son insertion tibiale et en l’amarrant à la rotule. Campbell (2) prélève une bandelette d’aileron rotulien interne qui n’est pas fixée sur la rotule mais sur le tendon quadricipital. Enfin l’intervention décrite par Gomes (9), également en 1992, est voisine, mais avec un double amarrage osseux de la bandelette synthétique sur le fémur et sur la rotule, ce qui nous paraît être un montage un peu trop rigide.

III - STABILISATION ARTHROSCOPIQUE ET PERCUTANEE DE LA ROTULE

1 - Technique opératoire

L'intervention comporte deux temps opératoires :

- une section de l'aileron rotulien externe sous contrôle arthroscopique,

- une plastie percutanée de l'aileron rotulien interne.

1.1 - Section de l'aileron rotulien externe sous contrôle arthroscopique

L'arthroscopie permet tout d'abord l'exploration de toute l'articulation. Elle apprécie la bascule et subluxation rotulienne. Le cartilage est soigneusement inspecté et d'éventuelles lésions cartilagineuses sont régularisées à la pince emporte-pièce ou avec un système motorisé.

L'arthroscopie est pratiquée sans garrot pneumatique, avec une irrigation abondante sous bonne pression. Le genou est mis en extension. L'arthroscope introduit par voie interne permet de suivre la section de l'aileron rotulien externe qui est effectuée au bistouri électrique. L'hémostase faite à la demande lors de cette section, est contrôlée après avoir clampé l'admission de sérum de façon à supprimer la pression intra-articulaire qui pourrait masquer un saignement ultérieur. Cette section s'étend du point d'entrée antéro-externe jusqu'aux fibres du Vaste externe, repérables par leurs contractions au contact du bistouri électrique ; Elle doit être prolongée vers le bas, le long du tendon rotulien, jusqu'à la tubérosité tibiale antérieure, en sous-cutané, en utilisant un ciseau de Smillie introduit par la voie d'abord antéro-externe. Ce temps opératoire est contrôlé en s’assurant du débasculage possible de la rotule par manoeuvres externes.

1.2 - Plastie de l'aileron rotulien interne

La plastie de l'aileron rotulien interne est effectuée par section longitudinale de tout le plan fibreux, latéro-rotulien interne, se prolongeant vers le haut dans le tendon quadricipital et vers le bas le long du tendon rotulien, suivie d'une suture en paletot.

Cette plastie est renforcée par un hauban de Polyester : il s'agit d'une treillis de fils de Polyester roulé sur lui-même. Ce matériau est utilisé depuis longtemps sous forme de plaques dans la chirurgie des hernies pariétales au niveau desquelles il a fait la preuve de sa tolérance et de sa réhabitation. Sa présentation est tubulaire, se rétrécissant progressivement à ses deux extrémités en un lacet de traction pour permettre un passage aisé. Ce hauban est introduit dans l’espace situé entre la synoviale et le plan de l'aileron rotulien interne en utilisant un passe-fil à la courbure adaptée. Son trajet s’étend du bord interne de la rotule jusqu'au niveau de l'insertion fémorale du ligament latéral interne en regard du condyle interne. A ce niveau, le hauban perfore le plan de l'aileron rotulien interne pour devenir sous-cutané sur un demi-centimètre puis perfore à nouveau ce plan pour rejoindre le bord interne de la rotule par un deuxième trajet profond. Ainsi l'amarrage est effectué en arrière par un passage en U sur les parties molles. En avant, au niveau de la rotule, le hauban est fixé à lui-même sous tension par quelques points de fil non résorbable, après passage sous-périosté pré-rotulien, permettant un amarrage rotulien solide. Cette fixation rotulienne est effectuée sur un genou en flexion, de façon à éviter une hypercorrection interne. Ainsi est reconstitué un aileron interne tendu du condyle interne au bord interne de la rotule, reproduisant son trajet anatomique et renforçant le paletot interne.

Deux petites voies d’abord sont utilisées :

- l'une de 3 ou 4 centimètres, longitudinale, située en regard du bord interne de la rotule, permet la section de l'aileron interne, sa plicature, le passage du hauban et son amarrage rotulien.

- l'autre est une simple ponction postéro-interne permettant l'aller-retour en U du hauban.

Les suites opératoires sont simples : pas de drainage aspiratif, l’appui est immédiat sur un genou en extension sous couvert de deux cannes béquilles pendant 15 jours. La sortie a lieu au 3ème jour postopératoire. La rééducation est entreprise au bout de deux semaines

2 - Etude des observations et résultats

L'intervention a été réalisée avec un délai moyen de 5 ans depuis l'apparition des troubles. Dans tous les cas, une rééducation prolongée avait été tentée et c'est l'échec de cette physiothérapie avec persistance de l'instabilité ou des douleurs qui a conduit à l'intervention.

Les suites opératoires ont été le plus souvent remarquables par leur simplicité ; Bien que la section de l’aileron externe ait été effectuée sous contrôle arthroscopique, aucune hémarthrose n’a nécessité d’évacuation, très probablement grâce à l’absence de garrot pneumatique lors de ce geste opératoire. Un épanchement a cependant été fréquent durant plusieurs semaines. Malgré la relative simplicité du geste opératoire, les suites ont été assez souvent douloureuses ; 3 raideurs ont nécessité une mobilisation sous anesthésie générale. Enfin , complication malheureusement assez fréquente de la chirurgie rotulienne, 2 syndromes algo-dystrophiques sont survenus, avec une évolution favorable, bien que responsables de douleurs résiduelles.

Les résultats de cette intervention ont porté sur 44 genoux, correspondant à 39 patients, revus avec un recul moyen de 21 mois (recul maximum de 30 mois et minimum de 13 mois). L'âge moyen était de 28 ans (13 à 55 ans). N'ont été retenues pour cette étude que les rotules instables suivant la classification de H. Dejour et G. Walch (6), qu'il s'agisse d'une instabilité rotulienne objective (IRO), le genou ayant présenté une ou plusieurs luxations de la rotule (24 cas), ou qu'il s'agisse d'une instabilité rotulienne potentielle (IRP, 20 cas) concernant des genoux douloureux, qu'ils soient ou non instables, mais avec des signes radiographiques de dysplasie fémoro-patellaire, en particulier avec le  "signe du croisement", au niveau de la trochlée, décrit par ces auteurs. Nous avons rattaché à ce groupe les patients présentant une bascule rotulienne radiographique, même en l'absence de dysplasie trochléenne.

2.2 - Les résultats cliniques ont été analysés en utilisant la cotation A.R.P.E.G.E. Un bilan radiographique a été effectué lors de la révision.

Les résultats sur la stabilité ont été bons dans les deux groupes : la cotation étant sur 9, les IRO ont obtenu 8,54, et les IRP 8,20. En particulier, aucune récidive de luxation n’est survenue.

Les résultats sur la douleur et la résistance à la fatigue ont été nettement moins bons : toujours sur une cotation de 9, les IRO ont été cotées à 7,70, et les IRP n’ont pas dépassé pas 6,80.

Ces résultats sur la douleur et la résistance à la fatigue ont pénalisé les résultats globaux, malgré la qualité de la stabilisation rotulienne obtenue (tableau I). Là encore, ce sont les instabilités rotuliennes potentielles qui ont obtenu les moins bons résultats. Il faut cependant noter le caractère particulièrement sévère de cette cotation A.P.E.G.E. appliquée aux résultats des interventions rotuliennes.

Les résultats subjectifs (tableau II) ont été bons dans le groupe des instabilités objectives, puisque 79% des opérés se disaient très satisfaits ou contents.

L’analyse des mauvais résultats montre qu’ils ont été plus fréquents dans le groupe des instabilités potentielles, et qu’ils ont été le plus souvent dus à la douleur ; une reprise chirurgicale a même été nécessaire pour pratiquer l’ablation d’un hauban douloureux avec disparition complète des douleurs. Il faut cependant noter que dans cette série il n’y a pas eu de complications postopératoires graves, telles que raideur résiduelle ou infection, et qu’aucune récidive de luxation n’est survenue. Lors de la révision la mobilité du genou a été retrouvée normale, même chez les deux patients ayant présenté un syndrome algo-dystrophique.

2.3 - Les résultats radiographiques ont été centrés sur l'étude de la rotation rotulienne sur le cliché de profil strict en extension complète du genou et avec contraction du quadriceps, et sur l'étude de la bascule rotulienne sur le cliché en incidence fémoro-patellaire à 30°, la jambe en rotation externe. Sur 40 genoux qui présentaient une rotation sur le profil avant l'intervention, le contrôle radiographique lors de la révision a retrouvé une correction de cette rotation 34 fois. L'étude de la bascule rotulienne sur les défilés fémoro-patellaires montrait que pour les 36 genoux où elle existait, on observait une réduction dans 30 cas, et une hypercorrection chez 3 patients.

Ces résultats radiographiques confirment donc la réalité anatomique de la correction de l'instabilité rotulienne par cette technique arthroscopique et percutanée, mais il n'a pas été possible, dans cette série, de trouver une corrélation entre le résultat radiologique et le résultat clinique. En particulier, les trois hypercorrections radiographiques ne s’accompagnaient d’aucun mauvais résultat.

IV - DISCUSSION

La réfection d'un aileron rotulien interne anatomique apparaît d'autant plus importante dans le traitement de l'instabilité rotulienne que cette formation, par sa situation et sa direction, est l'élément anatomique qui s'oppose le plus directement à la bascule et désaxation rotulienne. La classique " plicature de l'aileron rotulien interne " qui intéresse en fait tout le plan interne, présente un risque de distension secondaire. Aussi, avons-nous été amené à renforcer cet aileron par un hauban de Polyester.

Ce traitement percutané ne peut bien sûr pas s'appliquer à toutes les formes d'instabilité rotulienne, mais il peut être associé à d’autres gestes de stabilisation rotulienne : c’est le cas lorsqu’il existe une baïonnette trop importante du tendon rotulien qui peut rendre nécessaire une transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure ; nous réservons cependant cette indication aux tubérosités tibiales nettement trop externes, en nous méfiant beaucoup de la mesure au scanner de la distance GT-TA qui nous paraît d’autant moins fiable qu’il s’agit souvent d’articulations fémoro-patellaires dysplasiques : le repérage précis de la gorge de la trochlée est alors aléatoire (point GT) ; il en est de même pour le repérage du milieu du tendon rotulien (point TA) qui est étalé sur la TTA. Quand à la rotule haute elle nécessite obligatoirement une correction associée, après avoir cependant éliminé une rotule faussement haute par genu-récuvatum.

Les résultats de cette stabilisation rotulienne ont été tout à fait satisfaisants en ce qui concerne le symptôme instabilité. C’est le cas des instabilités rotuliennes objectives, avec des radiographies qui ont confirmé la qualité de cette sabilisation. Mais les résultats sur la douleur ont été insuffisants, comme il a été observé dans les instabilités rotuliennes potentielles : aussi nous réservons actuellement cette technique au groupe des instabilités rotuliennes objectives, dans lequel la rotule a présenté dans les antécédents une ou plusieurs luxations.

A la suite de ces constations concernant les douleurs, nous avons depuis janvier 1995 modifié la technique en abandonnant le hauban synthétique : nous l’avons remplacé par le tendon du demi-tendineux. Prélevé au striper par une mini-incision, Sa technique de mise enplace et de fixation reste en tout point identique à celle du hauban. Nous ne pouvons faire état que de résultats préliminaires : sur 35 patients opérés depuis janvier 95 il n’y a eu qu’une complication sous forme d’une hémarthrose post-opératoire qui a nécessité d’être évacuée. 15 ont été revus en consultation avec un recul supérieur à 3 mois (recul moyen 5,6 mois )... Onze n’avaient plus aucune douleur, et 4 présentaient quelques douleurs épisodiques, essentiellement dans les escaliers. Dans 14 cas la rotule était parfaitement stable sur le plan clinique et radiologique. Ce sont donc des premiers résultats bien meilleurs sur le plan algique que ceux obtenus avec le hauban synthétique.

V - CONCLUSION

Fréquente chez le sujet souvent très jeune, l’instabilité rotulienne objective peut être stabilisée par une intervention peu agressive ; ainsi peut-on espérer limiter le risque des complications chirurgicales inhérentes à cette chirurgie rotulienne, et diminuer le préjudice esthétique, élément important chez ces patients souvent adolescents et de sexe féminin, tout en obtenant une excellente stabilisation rotulienne. Le problème des douleurs résiduelles paraît diminuer grâce à l’utilisation autogreffe.

Tableaux

			IRO	IRP
TB	41%
		57%	66%	45%
B	16%
MOY	12%
		43%	34%	55%
MAUV	31%

RESULTATS GLOBAUX

Tableau I

			IRO	IRP
Très satisfaits	62%
		73%	79%	65%
Contents	11%
Déçus	27%
		27%	21%	35%
Mécontents	0%

RESULTATS SUBJECTIFS

Tableau II

BIBLIOGRAPHIE

1 - BAKER R.H., CAROLL N., DEWAR F.P., HALL J.E. : The semi-tendinosus tenodesis for recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg., 1972, 54B, 103-109

2 - CAMPBELL W.C. : Campbell's operative orthopaedics fifth edition, A.H. Crenshaw Editor, 451.

3 - CHASSAING V., PERRAUDIN J.E. : Stabilisation arthroscopique et percutanée de la rotule  Annales Orthopédiques de l’Ouest, volume 27, pages 37-40, 1995

4 - CHASSAING V., PERRAUDIN J.E. : Traitement arthroscopique et percutané des instabilités rotuliennes. J. Traumatol. Sport. 1992, 9, 37-42.

5 - CISTAC C., CARTIER P. Diagnostic et traitement des déséquilibres rotuliens du sportif. J. Trauma Sport, 1985, 3, N° 2, 92-97.

6 - DEJOUR H., WALCH G., ADELEINE P., NEYRET P. : La dysplasie de la trochlée fémorale. Rev. Chir. orthop., 1990,, 1, 45-54

7 - DEJOUR H. 8èmes journées lyonnaises de chirurgie du genou, avril 1995.

8 - FELLER J.A., FEAGIN J.A., GARRETT W.E. : The medial patellofemoral ligament revisited : an anatomical study. Knee Surg. Sports Traumatol, Arthroscopy, 1993, 1, 184-186.

9 - GOMES J.L.E. : Medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent dislocation of the patella. Arthroscopy, 8 (3), 1992, 335-340.

10 - HALL J.E., L.J.MICHELI, MCMANAMA G.B., Semitendinosus tenodesis for Recurrent Subluxation or Dislocation of the Patella. Clinical Orthopaedics and Related Research, 144, 1979, 31- 35.

11 - HARILAINEN A., SANDELIN J. Prospective long term results of operative treatment in primary dislocation of the patella. Knee Surg. Sports Traumatol, Arthroscopy, 1993, vol 1, n° 2, 100-103.

12 - INSALL J., FALVO K.A., WISE D.W., : Chondromalacia patellae. A prospective study. J Bone Joint Surg., 58 A, 1, 1976, 1-8.

13 - JOHNSON L.L. : Arthroscopic Surgery, the C.V. Mosby company, St Louis, Toronto, Princeton, 1986, 920-927.

14 - LEMAIRE M. : Poster, Congrès de l'ESKA, Berlin, 1984;

15 - MADIGAN R., WISSINGER H.A., DONALDSON W.F. : Preliminary experience with a method of quadricepsplasty in recurrent subluxation of the patella. J Bone Joint Surg, 57 A, 5, 1975, 600-607.

16 - MANSAT CH. : Déséquilibres rotuliens et instabilités rotatoires. Conceptions physiopathologiques et thérapeutiques. Rev. Chir. Orthop., 1980, 66, 226-232.

17 - ROUVIÈRE H. : Anatomie humaine, Masson, Paris, 1962, 6è Edition, 304.

18 - SMALL N.C., GLOGAU A.I., BEREZIN M.A. Arthroscopically assisted proximal extensor mechanism realignment of the knee. Arthroscopy, 1993, 9, 63-67.

19 - YAMAMOTO R.K., Arthoscopic repair of the medial retinaculum and capsule in acute patellar dislocations. Arthroscopy 2 (2), 125-131, 1986.