ARTHROSCOPIE ET PATHOLOGIEFÉMORO-PATELLAIRE : ASPECTS MÉDICO
LÉGAUX
H. Coudane*, P. Huttin**, D. Rougé***
*Expert près la Cour de Cassation - Chef du Service de Chirurgie Traumatologique et Arthroscopique de l'Appareil Locomoteur - Hôpital Central - Nancy
** Service de Chirurgie Traumatologique et Arthroscopique de l'Appareil Locomoteur - Hôpital Central- Nancy
*** Expert près la Cour d'Appel de Toulouse - Chirurgien des Hôpitaux - C. H. U. Rangueil - Toulouse
Les aspects médico-légaux du traitement du "syndrome fémoro-patellaire" par technique arthroscopique dépendent, comme dans toutes les affaires médico-légales, de deux acteurs principaux dont la rencontre est parfois source de litiges : le patient d'une part et le praticien arthroscopiste d'autre part.
Enfin, le patient tentera parfois d'obtenir des avantages justifiés ou non de sa pathologie fémoro-patellaire en s'adressant à différents organismes sociaux et/ou judiciaires : des expertises seront ainsi réalisées à partir de l'étude des pièces et documents médicaux d'origine parmi lesquels les premières constatations effectuées par l'arthroscopiste au niveau de la face cachée de la rotule revêtent une importance capitale.
I - PATHOLOGIE FÉMORO-PATELLAIRE ET LÉGISLATION ACCIDENTS DU TRAVAIL
La définition de l'accident du travail est la suivante : "Est considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise".
L'imputabilité ou causalité médico-légale est la recherche d'une relation entre la situation présentée par le blessé victime d'un accident du travail et l'événement (le traumatisme). Cette relation médicale est différente de la causalité juridique qui est la relation entre la responsabilité de l'auteur de l'événement (traumatique) et de la situation (séquellaire).
Le problème est, en matière de pathologie fémoro-patellaire, celui de l'imputabilité d'une lésion qui a été constatée au niveau de la rotule et du traumatisme ayant été déclaré dans le cadre d'un accident du travail. En effet, une fois établie la matérialité de l'accident du travail, la prise en charge par l'intermédiaire des organismes sociaux va couvrir toutes les lésions pathologiques qui sont la conséquence de l'accident du travail. Il existe en effet une présomption légale d'imputabilité en législation accidents du travail. Ainsi, toute lésion dont le travail, même normal, a été la cause ou l'occasion doit être considérée, sauf preuve du contraire, comme résultant d'un accident du travail.
Cette présomption légale d'imputabilité est donc totalement différente dans les législations accidents du travail et droit commun.
Cette présomption d'origine doit être connue par le praticien arthroscopiste qui peut être amené à remplir des certificats médicaux initiaux après avoir réalisé le bilan, voire le traitement, d'une pathologie fémoro-patellaire survenue dans les suites d'un accident du travail.
En effet, la présomption d'origine va couvrir toutes les lésions qui se sont manifestées immédiatement après l'accident ou dans un temps voisin au niveau du genou mais aussi les complications apparues au cours du traitement ou de l'évolution de la lésion initiale directement causée par l'accident : on imagine alors le coût social que peuvent engendrer certaines arthroscopies itératives dans le cadre du traitement des "chondropathies post-traumatiques".
A contrario, la présomption d'origine ne couvre pas les lésions apparues dans un temps "assez éloigné" après l'accident. Dans ce cas, c'est au blessé d'apporter la preuve de la relation de causalité. C'est tout le problème de la rechute, souvent invoquée par le médecin traitant, parfois par le praticien arthroscopiste, souvent par le malade et pourtant à juste titre refusée dans la plupart des cas par la sécurité sociale, par manque de preuve.
Il faut enfin savoir que cette présomption légale d'imputabilité peut être combattue par la preuve contraire dont la démonstration est à la charge de la caisse de sécurité sociale : ainsi, la sécurité sociale doit-elle démontrer que l'accident n'a pu ni créer ni aggraver l'état pathologique présenté par la victime et que cet état est entièrement indépendant de l'accident. La démonstration d'une telle preuve est extrêmement difficile à apporter dans le cadre de la pathologie fémoro-patellaire.
L'évaluation est forfaitaire dans l'élaboration du taux d'incapacité permanente partielle qui traduit les séquelles physiques présentées par le patient. Il existe un barème officiel des accidents du travail (Mayet, Rey, Mathieu et Padovani) qui s'impose en matière de réparation de ces incapacités permanentes partielles.
Ce taux peut être révisable en amélioration ou en aggravation, à tout moment, dans les deux premières années après le traumatisme et tous les ans au-delà. En législation accidents du travail, la notion d'aggravation médicale est différente de celle de rechute. L'aggravation sous-entend une augmentation du taux d'incapacité permanente partielle alors que la rechute correspond à une aggravation temporaire et aiguë de l'état séquellaire qui nécessite une reprise thérapeutique. Il peut ainsi y avoir des rechutes sans aggravation médicale puisqu'une rechute peut guérir et des rechutes avec aggravation après leur consolidation. Il est indispensable de savoir qu'en législation accidents du travail la rechute ne peut être acceptée que si le patient en apporte la preuve qui est totalement différente de l'atteinte initiale pour laquelle ce même patient bénéficiait de la présomption d'imputabilité...
La circulaire ministérielle n° 209 SS. du 16 septembre 1949 stipule : "La notion de consolidation correspond en règle générale à la fixation d'un état permanent qui n'évolue qu'avec lenteur et n'appelle pas de traitement. Hormis le cas de nouvelles manifestations aiguës constatant une rechute, la victime titulaire d'une rente ne semble donc pas être susceptible de recevoir des prestations. Il en est bien ainsi dans la presque totalité des cas. Toutefois, certains états d'incapacité permanente s'accompagnent de la nécessité non moins permanente de recevoir des soins appropriés (par exemple : escarres du paraplégique allongé qu'il faut panser tous les jours). D'autres états plus ou moins stabilisés appellent une surveillance médicale constante et un traitement prolongé. Ces soins permettent dans certains cas de prévenir une aggravation du taux de l'incapacité permanente."
L'application de cette circulaire n'autorise pas ainsi à la prescription itérative de plusieurs centaines de séances de rééducation du genou dans le cadre du traitement d'une "pathologie fémoro-patellaire de type post-traumatique".
Les avantages sociaux qui découlent de l'application de la législation accidents du travail sont ainsi plus importants que ceux qui sont dévolus par l'assurance maladie si la lésion accidentelle au niveau de la rotule n'est pas prise en charge dans le cadre de la législation accidents du travail... En effet, si la lésion accidentelle initiale est prise en charge par l'assurance maladie, le patient va subir la "loi du tout ou rien" et il faut que ce sujet soit absolument et globalement incapable d'effectuer les actes de la vie courante s'il veut obtenir l'attribution de l'invalidité 3ème catégorie (50 % du salaire + l'allocation pour tierce personne).
L'application de ces principes généraux à la pathologie fémoro-patellaire est bien évidemment source de litiges dans la législation accidents du travail. La réalisation d'arthroscopies itératives au décours desquelles sont parfois pratiqués des gestes dits "thérapeutiques" (abrasion cartilagineuse, chondrectomie...) va entraîner le patient dans une spirale de contestations de la part des organismes de sécurité sociale, en particulier dans les cas où la "pathologie de la face cachée de la rotule" qui a été décrite au décours de l'arthroscopie peut être légitimement rattachée à une pathologie antérieure...
De nombreux certificats établis par des praticiens arthroscopiques et faisant état de relation causale directe avec un fait litigieux traumatique bénin initial apparaissent comme étant discrètement superfétatoires, surtout chez les malades ayant dépassé la quarantaine...
Le patient peut par ailleurs porter le litige au niveau du contentieux de la sécurité sociale. Il existe 2 types de contentieux auxquels le patient peut s'adresser :
l L'expertise technique ou avis technique concerne entre autres états celui de l'incapacité permanente en législation du travail ou maladie professionnelle. Il existe deux degrés de juridictions : d'une part la Commission Régionale d'Invalidité, d'Inaptitude et d'Incapacité Permanente (C. R. I. I. P.) qui siège à la D. R. A. S. S., et d'autre part la Commission Nationale Technique (C. N. T.) qui représente la possibilité d'appel de décision de la C. R. I. I. P.
La saisie de la C. R. I. I. P. se fait par lettre recommandée avec accusé de réception dans les 2 mois après notification de la décision contestée au secrétariat de la D. R. A. S. S. Dans cette lettre, l'assuré va contester la décision et va développer un certain nombre d'arguments appuyés par des certificats médicaux qui auront été établis par le praticien arthroscopiste.
La commission examine la contestation, soit sur dossier, et par un examen médical qui se déroule au siège de la commission. Elle peut demander un examen médical ou des examens complémentaires à un expert pour avis spécialisé. Cet expert ne peut que confirmer ou infirmer la décision initiale du médecin conseil et s'il affirme celle-ci, il peut indiquer la catégorie d'invalidité ou le taux d'incapacité permanente partielle qui paraissent être adaptés.
L'expertise médicale, encore appelée expertise du décret du 7 janvier 1959 ou expertise L-141 du Code de Santé Publique :
La procédure est extrêmement importante car elle revêt un caractère irréfragable...
En législation accidents du travail, la victime ou le médecin conseil de la caisse de sécurité sociale ont 2 ans pour demander cette expertise. L'assuré, dans sa demande, doit désigner le praticien qui l'a pris en charge de façon explicite. C'est ainsi que des praticiens arthroscopistes sont amenés à développer des arguments qui seront soumis à l'expert désigné par le médecin conseil de la sécurité sociale et par le praticien arthroscopiste. En cas de désaccord, l'expert est désigné d'office par le médecin directeur de la D. R. A. S. S. à partir de la liste des experts spécialisés en sécurité sociale dressée par la Cour d'Appel.
Ces litiges concernent essentiellement, en pathologie fémoro-patellaire, les prolongations d'arrêts de travail, les rechutes et les aggravations.
II - PATHOLOGIE FÉMORO-PATELLAIRE ET DROIT COMMUN
En droit commun, c'est à la victime d'apporter la preuve de la causalité entre le traumatisme du genou et les séquelles qu'elle présente. L'absence de preuve ne permet en aucun cas d'établir l'imputabilité et de façon générale le doute profite toujours à l'accusé, c'est-à-dire à l'auteur responsable de l'accident...
Pour qu'il y ait réparation civile du préjudice, il faut qu'il existe de façon schématique un fait traumatique (action biomécanique traumatisante au niveau du genou), un dommage (qui est établi par le praticien arthroscopiste) et une relation de cause à effet entre le fait traumatique et le dommage qui est discutée par le médecin expert...
L'imputabilité, ou causalité médico-légale, est donc le rattachement de la situation présentée par le patient (séquellaire) à l'événement initial (le traumatisme). L'imputabilité peut faire l'objet d'une preuve correspondant à une démonstration de la vérité, de présomption qui constitue un ensemble de faits permettant de soupçonner cette vérité, de conviction qui correspond à une certitude raisonnée, et parfois de "doute"...
Les critères d'imputabilité doivent être discutés avant que tout certificat soit rédigé et remis au patient :
- La nature du traumatisme doit être plausible
- Le siège du traumatisme doit être concordant avec la lésion.
- L'enchaînement anatomo-clinique doit être continu et, en particulier, il doit y avoir un enchaînement morbide à la suite de la lésion.
Ces 3 critères d'imputabilité peuvent être, en général, facilement retrouvés dans les suites d'un traumatisme du genou.
Il faut par ailleurs que les critères d'imputabilité fassent appel aux conditions de temps qui doivent être respectées, en particulier le délai entre le traumatisme et le dommage qui doit rester compatible avec la lésion et son mécanisme physiopathologique : certaines imputabilités deviennent alors extrêmement difficiles à prouver et, plus particulièrement, ce qui est appelé "chondropathie post-contusive".
Enfin, un état pathologique antérieur doit être exclu de la filiation du traumatisme ainsi qu'une cause étrangère au traumatisme. En outre, il faut que la nature du dommage reste compatible avec la nature du traumatisme...
Ainsi, ces règles d'imputabilité qui apparaissent comme étant quelque peu complexes sont, dans leur appréciation, différentes en législation droit commun et accidents du travail, ce qui peut rendre parfois "incompréhensibles" pour le patient, et parfois même pour le praticien arthroscopiste, des conclusions données par le même expert pour des législations qui se basent sur des principes d'imputabilité différents en législation accidents du travail d'une part et en droit commun d'autre part...
Le calcul de l'I. P. P. en droit commun va correspondre au calcul du déficit fonctionnel séquellaire ou encore déficit fonctionnel permanent. Il s'agit donc d'évaluer ce déficit physiologique qui correspond à l'incapacité fonctionnelle. Cette évaluation est personnalisée. L'évaluation est à la fois qualitative et quantitative. Il n'existe aucun barème officiel pour calculer le taux d'incapacité permanente partielle mais deux barèmes sont actuellement utilisés en pratique courante :
- le barème publié par le Concours Médical en juin 1992 et réactualisé en 1993,
- le barème de la Société de Médecine Légale et de Criminologie de France publié en 1991.
Nous rappellerons que ces barèmes sont donnés à titre indicatif et qu'ils ont par ailleurs une valeur didactique.
Par ailleurs, l'expertise en droit commun va établir de façon semi-quantitative l'importance des préjudices extra-patrimoniaux connexes, c'est-à-dire le pretium doloris, le préjudice esthétique, le préjudice sportif... Les préjudices extra-patrimoniaux ne sont jamais évalués en législation accidents du travail.
Dans le barème proposé par la Société de Médecine Légale et de Criminologie de France, on peut noter, concernant l'articulation fémoro-patellaire : "Les lésions post-traumatiques des surfaces cartilagineuses peuvent poser de difficiles problèmes d'imputabilité. Les fractures ostéochondrales par impact direct au niveau des surfaces articulaires du genou sont fréquentes et leur diagnostic est difficile. L'arthroscopie permet d'en apprécier le site exact. Les chondropathies rotuliennes sont très fréquentes, même en l'absence de tout traumatisme, et il est nécessaire de pouvoir distinguer un aspect de chondropathie secondaire à une dysplasie rotulienne de celui d'une chondropathie par atteinte post-traumatique (hématome du cartilage, fracture cartilagineuse).
En droit commun, le patient peut demander une aggravation de son taux d'incapacité permanente partielle, ce qui nécessitera une nouvelle décision de justice avec nomination d'un praticien qui réalisera une nouvelle expertise...
III - CAS PARTICULIERS
3.1 - Facteurs psychologiques et syndrome fémoro-patellaire
L'analyse médico-légale de la pathologie fémoro-patellaire doit prendre en compte le fait que "le syndrome fémoro-patellaire représente une spécificité d'expression somatique".
Des études ont été menées sur l'évolution du syndrome fémoro-patellaire, en particulier chez la femme, et la "symbolique du genou" (Laupies) permet de mieux comprendre le rôle expressif du syndrome fémoro-patellaire. Nous ne ferons que citer ici un certain nombre d'hypothèses et de théories qui ont été développées à propos de l'évolution du syndrome fémoro-patellaire chez la femme jeune et sportive :
- Les pathologies fémoro-patellaires s'inscrivent dans la problématique de l'adolescente qui revendique et appréhende son autonomisation.
- Maternité et sexualité : Le genou évoque souvent la maternité et l'articulation fémoro-patellaire n'est pas dépourvue de valeur sexuelle comme l'indique l'expression "Faire du genou"...
- Solidité et fragilité : La rotule est considérée comme le "pare-chocs du genou" (Castaing). Le lâchage, l'instabilité, appartiennent à la sémiologie fonctionnelle du syndrome fémoro-patellaire. Ultérieurement, chez l'adolescente, l'amélioration de la fonction rotulienne peut symboliser le rétablissement de son équilibre...
- Les tensions psychiques : Elles peuvent majorer la coaptation rotulienne et provoquer des troubles d'engagement en ascensionnant la rotule...
- Enfin, il existe probablement des bénéfices propres au syndrome fémoro-patellaire lorsque la pathologie va entraîner l'arrêt ou la diminution du sport ou des difficultés dans les activités scolaires ou professionnelles.
3.2 - Syndrome fémoro-patellaire et législation en sécurité sociale : le rôle du conseil régional de l'ordre des médecins
Les litiges dont nous avons eu connaissance portent sur la répétition de gestes arthroscopiques au niveau du cartilage rotulien : chondrectomie, shaver... L'application de la cotation proposée par la Société Française d'Arthroscopie, et rapportée lors du Congrès de la S. F. A. à Nancy en décembre 1993, devrait permettre de faire disparaître les litiges liés à l'application de la N. G. A. P. Toutefois, ce document n'est pas encore un document officiel et des discussions restent en cours au niveau de la commission nationale...
Le praticien arthroscopiste doit, dans tous les cas, établir un dossier en défense lorsqu'il est soumis à un litige, soit au niveau du Conseil Régional de l'Ordre des Médecins, soit au niveau d'un tribunal de la sécurité sociale. L'apport de documents iconographiques, soit photographiques, soit vidéoscopiques, est bien évidemment un élément important qui doit être obligatoirement étudié par l'expert.
3.3 - Le malade porte plainte contre le chirurgien arthroscopiste
L'évolution de la symptomatologie douloureuse après un traitement chirurgical arthroscopique d'une pathologie fémoro-patellaire est parfois très capricieuse. Les patients sont souvent déçus par rapport au résultat qu'ils escomptaient ou que parfois un praticien arthroscopiste imprudent leur a fait miroiter. En matière de responsabilité médicale, la pathologie fémoro-patellaire ne revêt aucun caractère particulier et il est simplement nécessaire de rappeler que le praticien arthroscopiste doit donner une information simple, intelligible, approximative et loyale, conformément à l'arrêt de la Cour de Cassation de 1986.
IV - CONCLUSION
La pathologie fémoro-patellaire peut entraîner le patient et parfois le chirurgien dans des affaires médico-légales complexes.
Les opérations d'expertise qui sont ultérieurement réalisées doivent obligatoirement s'appuyer sur des constatations écrites telles que compte rendu opératoire, certificats médicaux initiaux. L'apport de documents iconographiques (photographies ou bandes vidéoscopiques) est un élément de preuve indiscutable...
La réalisation d'un examen clinique soigneux, l'étude de clichés radiographiques simples ainsi que l'application des consignes établies par la Conférence de Consensus du mois d'octobre 1994 devraient permettre de faire diminuer le nombre de dossiers médico-légaux qui mettent en jeu la responsabilité de praticiens arthroscopistes en matière de traitement de pathologie fémoro-patellaire.
V - BIBLIOGRAPHIE
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