INTRODUCTION

F.Kelberine

Hôpital Paul Cezanne - Aix-en-Provence

La pathologie fémoropatellaire est l’atteinte la plus fréquente du genou.

La responsabilité inconstante des lésions cartilagineuses dans la genèse des douleurs antérieures du genou et leur évolution spontanée le plus souvent favorable (en particulier chez l’enfant et l’adolescent) sont bien connus.

Afin de limiter les gestes abusifs voire nocifs, la Conférence de Consensus d’octobre 1994 concluait que l’arthroscopie diagnostique n’avait pratiquement aucune place dans la pathologie fémoropatellaire et que son rôle thérapeutique y restait extrêmement réduit.

Cette Conférence rappelait que l’exploitation scientifique des publications sur ce sujet était alors impossible; cependant, loin de fermer les portes, elle laissait l’opportunité aux études prospectives de reconnaître les lésions pathogènes et d’apprécier l’efficacité des gestes thérapeutiques arthroscopiques.

Ce symposium, en se basant sur des études rétrospectives et prospectives, est une mise au point des indications de l’arthroscopie dans les pathologies fémoropatellaires.

ASPECTS ECONOMIQUES DES ARTHROSCOPIES DANS LES SYNDROMES

FEMORO-PATELLAIRES (SFP)

J. Bez*, E. Barral*, A. Cantiniaux*, G. Dubail*, C. Chaluleau*, P. Bonnevialle°

* Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - Toulouse

° Service de Chirurgie Orthopédique - Hôpital Purpan - Toulouse

La Conférence de Consensus sur l'arthroscopie du genou du 07.10.94 (Maison de la chimie - PARIS) a mis en évidence :

Ÿ le coût direct de l'arthroscopie du genou (chirurgie, anesthésie, bloc opératoire). Il est évalué à 750 Millions de Francs pour 220.000 arthroscopies réalisées par an.

Ÿ le rôle très limité de l'arthroscopie dans la pathologie fémoro-patellaire.

I - OBJECTI

Il est de mettre en évidence parmi les arthroscopies réalisées, celles faites pour la pathologie fémoro-patellaire et d'en analyser les coûts. La régularité de la facturation a été appréciée à partir de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Les recommandations issues de la Conférence de Consensus ont permis d'isoler 6 syndromes anatomo-cliniques.

II - ECHANTILLONNAGE

Le recueil a été fait à partir des cahiers de bloc opératoire. Toutes les arthroscopies du genou faites dans les établissements de soins privés pendant 1 mois (du 15.11.94 au 15.12.94), pour les malades du Régime Général domiciliés en Haute-Garonne ont été recensées, soit 167 dossiers.

Pour chaque dossier d'arthroscopie, un recueil d'information a été fait :

- d'une part, auprès du chirurgien à qui l'on a demandé par lettre de transmettre les éléments prévus à l'article R 710-2-1 du code de Santé Publique concernant le dossier médical de l'établissement : le motif de l'hospitalisation, les conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs, le compte-rendu des examens complémentaires paracliniques portant sur le genou, le compte-rendu opératoire, le compte-rendu d'hospitalisation comportant le diagnostic de sortie.

- d'autre part auprès du malade qui a été contacté et qui a donné des informations complémentaires au cours d'une consultation avec le médecin conseil chaque fois que cela a été possible.

III - RESULTATS

3.1 - Parmi ces 167 dossiers, 14 correspondaient à une pathologie fémoro-patellaire (8,4 %), 82 à une lésion méniscale sur genou stable (49,1 %), 28 à une lésion ligamentaire chronique (16,8 %), 27 à une lésion cartilagineuse fémoro-tibiale non traumatique (16,1 %), 10 à une lésion synoviale (6 %) et 6 à une lésion ligamentaire aigüe (3,6 %).

3.2 - Parmi les 14 dossiers de syndrome fémoro-patellaire la répartition est de 6 hommes et 8 femmes, les âges extrêmes sont de 14 et 48 ans, l'âge moyen de 31 ans.

Dossier n° 1 : homme, 38 ans

Gonalgies après un effort physique (cyclisme). Pas d'instabilité rotulienne objective avec radiographies normales (Mai 94). L'IRM le 31.08.94 montre un hypersignal évoquant une chondromalacie oedémateuse. A l'arthroscopie réalisée le 13.11.94 en ambulatoire : instabilité rotulienne avec chondromalacie oedémateuse sans geste thérapeutique associé. En Octobre 1995 le patient n'a plus de gonalgie et a repris le cyclisme, comme il a pu le confirmer lors d'une consultation avec le médecin conseil.

Cotation : facturée KC 80, retenue KC 60.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
1	Ambulatoire	3 399 F	3 474,22 F	6 873,22 F	774,50 F

Dossier n° 2 : homme, 48 ans

Gonalgies en Juillet 94, avec hydarthrose. Les radiographies standards (24.08.94) montrent une arthrose fémoro-tibiale. Cette arthrose est confirmée par l'arthrographie (10.10.94) qui parle d'une dégénérescence méniscale.

L'arthroscopie faite le 29.11.94 en ambulatoire met en évidence une chondromalacie ouverte suivi d'un shaving, une arthrose fémoro-tibiale et des ménisques sains.

Se pose le problème de la fiabilité de l'arthrographie : faux positif (ménisque) et faux négatif (chondromalacie ouverte).

Cotation : facturée et retenue KC 60.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
2	Ambulatoire	2 624,50 F	1 697,35 F	4 321,85 F	-

Dossier n° 3 : femme, 14 ans

Gonalgies depuis plusieurs années. Pas d'instabilité rotulienne objective avec radiographies normales (1989 et 1991). Arthrographie normale (18.12.89), IRM (27.12.93) : possible chondropathie fissuraire.

L'arthroscopie faite le 13.12.94 en ambulatoire met en évidence une chondropathie oedémateuse, suivie d'une section de l'aileron rotulien externe. En Octobre 1995 la gonalgie est toujours aussi intense aux dires du patient.

Cotation : facturée KC 80, retenue KC 60

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
3	Ambulatoire	3 399 F	3 862,06 F	7 261,06 F	774,50 F

Dossier n° 4 : femme, 42 ans

Entorse du genou en 1980. Depuis, la patiente se plaint de gonalgies diffuses. A l'examen clinique : suspicion de chondromalacie et de lésion méniscale non confirmé par l'arthrographie (22.07.94) qui ne montre qu'un petit kyste poplité. Une IRM (12.08.94) montre une simple dégénérescence débutante de la corne postérieure du ménisque interne sans lésion cartilagineuse. Le chirurgien note en plus une tendance à la bascule externe de la rotule. Aucun bilan radiologique spécifique n'est pratiqué pour analyser une instabilité rotulienne, contrairement aux recommandations de la conférence de consensus.

L'arthroscopie (13.12.94) faite lors d'une hospitalisation montre un ménisque interne normal, un ménisque externe pathologique qui est réséqué et une hyperpression externe de la rotule faisant porter l'indication d'une section de l'aileron externe. La rotule est le siège d'une chondropathie oedémateuse.

En Octobre 1995 la gonalgie initiale a disparue, mais est apparue une douleur externe du genou.

Cette observation met en cause la qualité de l'arthrographie qui est normale alors qu'il existe une lésion méniscale sur le compte-rendu opératoire. Il se pose également le problème de la valeur de l'IRM qui montre à la fois un faux négatif (ménisque externe) et un faux positif (ménisque interne).

Cotation : facturée et retenue KC 80.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
4	Hospitalisa- tion	3 399 F	4 901,51 F	8 300,51 F	-

Dossier n° 5 : femme 38 ans

Faux mouvement en Septembre 1994, avec hydarthrose. Le 17.11.94 l'échographie confirme l'épenchement (opportunité de l'échographie ?). Le même jour l'arthrographie montre une chondromalacie ouverte. A l'examen clinique perception d'un corps étranger faisant porter l'indication d'une arthroscopie réalisée le 14.12.94 lors d'une hospitalisation. Elle confirme la chondropathie ouverte et met en évidence deux plicas très importantes qui sont réséquées. Les fragments cartilagineux faisant clapet sont réséqués.

Cotation : facturée KC 100, retenue KC 80.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
5	Hospitalisa- tion	4 023 F	3 236,28 F	7 259,28 F	624 F

Dossier n° 6 : femme, 14 ans

Gonalgie le 20.09.94 après un mouvement de flexion forcée chez un basketteur ayant dans ses antécédents une "vraisemblable" entorse du genou. Le 30.09.94, syndrome méniscal à l'examen clinique et suspicion de lésion ligamentaire chronique confirmé à l'arthrographie . Le 01.10.94 une IRM montre seulement une lésion méniscale interne minime faisant porter l'indication d'une arthroscopie faite le 21.11.94 lors d'une hospitalisation. Elle ne montre aucune anomalie méniscale et met en évidence une chondropathie oedémateuse et une rupture partielle du ligament croisé antérieur.

Cotation : facturée KC 100, retenue KC 60.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
6	Hospitalisa- tion	4 023 F	4 394,81 F	8 417,81 F	1 398 F

Dossier n° 7 : homme, 26 ans

Hydarthrose récidivante du genou. Le 25.10.94 à l'examen clinique : syndrome rotulien avec sur les radiographies standards une lésion osseuse sous chondrale. Un arthro-scanner pratiqué le 31.10.94, montre des séquelles d'ostéochondrite avec chondromalacie ouverte. Une arthroscopie est pratiquée le 12.12.94 lors d'une hospitalisation pour curetage de la niche ostéochondrale avec section de l'aileron rotulien externe.

En Octobre 1995 le genou est cliniquement normal et indolent.

Cotation : facturée KC 100, retenue KC 80.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
7	Hospitalisa- tion	4 023 F	4 082,75 F	8 105,75 F	624 F

Dossier n° 8 : femme 21 ans

Août 93, contusion directe du genou lors d'un accident de voiture. Radiographies standard au décours de l'accident : pas d'anomalie. Du fait de gonalgies persistantes avec craquements, indication d'une arthroscopie sans exploration radiographique standard ni complémentaire (pas d'arthrographie, ni scanner, ni IRM).

L'arthroscopie du 25.11.94 faite lors d'une hospitalisation montre une chondropathie ouverte de la rotule. Elle est suivie d'un lavage articulaire simple.

Cotation : facturée et retenue KC 60.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
8	Hospitalisa- tion	2 624,50 F	2 939,79 F	5 564,29 F	-

Dossier n° 9 : femme, 21 ans

Gonalgies après une chute en Septembre 93, avec déficit de l'hyper-extension. Radiographie standard sans compte-rendu disponible. Arthrographie (14.11.94) : kyste poplité sans autre anomalie, en particulier méniscale. Pas d'arthroscanner, ni d'IRM. Arthroscopie faite le 12.12.94 en ambulatoire : pas de lésion méniscale, mais plica pathologique réséquée.

En Octobre 1995, il persiste une douleur à la flexion forcée du genou.

Cotation : facturée Kc 110, retenue KC 60

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
9	Ambulatoire	4 758 F	2 194,90 F	6 952,90 F	1 359 F

Dossier n° 10 : homme, 18 ans

En 1993, accident de mobylette avec "probable luxation traumatique de la rotule". Le 18.06.93 la radiographie du genou ne montre pas d'anomalies. Le 14.11.94 la radiographie standard montre une lésion osseuse sous chondrale rotulienne. L'arthrographie du 23.11.94 met en évidence une chondropathie ouverte de la rotule confirmée par l'arthro-scanner. Arthroscopie le 09.12.94 faite en ambulatoire pour curetage de la géode et section de l'aileron rotulien externe.

Cotation : facturée KC 105, retenue KC 80.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
10	Hospitalisa- tion	4 602 F	6 471,31 F	11 073,31 F	1 203 F

Dossier n° 11 : homme, 25 ans

Gonalgie postcontusive avec fracture de rotule passée inaperçue (19.01.94), évoluant dans un contexte d'instabilité rotulienne congénitale. Le 23.03.94 à l'examen clinique suspicion de lésion méniscale justifiant l'indication d'un arthro-scanner. Le 28.03.94 une arthrographie montre l'intégrité des ménisques et une érosion du cartillage rotulien. L'arthroscanner (28.03.94) confirme la chondromalacie ouverte diffuse et la malposition des 2 rotules. L'arthroscopie (17.12.94) faite lors d'une hospitalisation, montre une chondromalacie rotulienne avec rotule subluxée. Un lavage articulaire est pratiqué avec section de l'aileron rotulien externe et patelloplastie. (?)

Cotation : facturée KC 110, retenue KC 80.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
11	Ambulatoire	4 758 F	2 896,82 F	7 654,82 F	1 359 F

Dossier n° 12 : homme, 46 ans

Le 12.10.94 : syndrome rotulien clinique avec à l'interrogatoire notion de 2 épisodes d'hydarthrose. Pas de notion de radiographies standard dans le dossier médical. Le 17.10.94 : arthrographie mettant en évidence un kyste poplité et précisant par ailleurs "absence de lésion au niveau des cartilages d'encroutement sur les défilés rotuliens, intégrité des 2 ménisques, sans image de fissure". Le chirurgien le jour même écrit que l'arthrographie montre une méniscose dégénérative posant ainsi l'indication d'une arthroscopie réalisée le 15.11.94 lors d'une hospitalisation.

En Octobre 1995, persistance des épisodes d'hydarthrose.

Sur le compte rendu opératoire : rupture du ménisque interne avec résection de la corne postérieure et chondromalacie ouverte de la rotule ayant entraîné une section de l'aileron rotulien externe.

La difficulté réside dans l'interprétation de l'arthrographie discordante entre le radiologue et le chirurgien.

Cotation : facturée KC 140, retenue KC 120.

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
12	Hospitalisa- tion	5 928 F	3 635,83 F	9 563,83 F	780 F

Dossier n° 13 : femme, 42 ans

Le 20.10.94, syndrome rotulien clinique avec gonalgie chronique. Pas de radiographie standard dans le dossier. Aucune trace de radiographie présentée au remboursement. Arthro-scanner le 18.11.94 : translation externe de la rotule, cartilage rotulien remanié, plica synovialis. Arthroscopie lors d'une hospitalisation le 02.12.94 : rupture du ménisque interne réséqué et chondromalacie ouverte ayant entraîné une section de l'aileron rotulien externe (pas de notion de plica dans le C.R.O.). Pas de radiographie spécifique d'une instabilité rotulienne.

En Octobre 1995 : flexion forcée du genou impossible et sensation de gonflement à la flexion forcée.

Cotation : facturée KC 160, retenue KC 120

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
13	Hospitalisa- tion	5 772 F	3 703,29 F	9 475,29 F	769 F

Dossier n° 14 : femme,41 ans

Gonflement du genou traité en 1993 par infiltration. Pas de notion de radiographie standard dans le dossier. Aucune trace de radiographie présentée au remboursement. Le 30.06.93 : arthrographie qui montre un kyste poplité et une chondropathie ouverte de la rotule. L'arthroscopie du 06.12.94 faite lors d'une hospitalisation confirme la chondropathie fissuraire traité par section de l'aileron rotulien externe.

En Octobre 1995 : pas de syndrome rotulien. Sensation que les rotules "lachent".

Cotation : facturée KC 140, retenue KC 80

N° dossier	Structure	Coût direct	Coût indirect	Coût total	Indû
14	Hospitalisa- tion	5 772 F	2 674,15 F	8 446,15 F	2 583 F

3.3 - Analyse des dossiers

Dans le dossier de l'établissement, la sémiologie clinique est absente des 43 % des cas et les radiographies standard n'ont pas été faites dans 2 cas ou ne sont pas mentionnées dans 5 cas, ce qui représente la moitié des dossiers sans radiographie standard disponible.

Pour les compte-rendus opératoires si la localisation de la lésion est presque toujours indiqué, la profondeur et la surface ne sont que très rarement précisés, contrairement aux recommandations de la Société Française d'Arthroscopie.

Les explorations complémentaires réalisées sont : une arthrographie dans 10 cas (couplée à une IRM dans 3 cas et à un arthroscanner dans 2 cas), une IRM dans 4 cas (couplée à une arthrographie dans 3 cas) et un arthroscanner dans 4 cas (couplée à une arthrographie dans 2 cas). Il est à noter un nombre important de faux positif et de faux négatif avec les examens complémentaires à type d'imagerie.

Les pathologies fémoro-patellaires diagnostiquées sont :

- instabilité rotulienne objective dans 1 cas (associée à une chondromalacie ouverte)

- chondromalacie ouverte (9 cas dont 3 de découverte per-arthroscopique).

- chondropathie oedémateuse (4 cas dont 2 de découverte per-arthroscopique).

- plica synovialis (2 cas, sans sémiologie clinique décrite dans le dossier, non visualisée à l'arthrographie, n'ayant pas donné lieu à une autre exploration complémentaire).

Les traitements de ces syndromes rotuliens douloureux sont :

- pour une instabilité rotulienne objective (1 cas) avec chondromalacie ouverte : section de l'aileron rotulien externe.

- pour la chondromalacie ouverte : section de l'aileron rotulien externe dans 6 cas, shaving dans 1 cas, résection d'un clapet cartilagineux dans 1 cas et lavage simple dans 1 cas.

- pour la chondropathie fermée : section de l'aileron rotulien externe dans 2 cas et aucun geste spécifique dans 2 cas.

- résection de plica dans 2 cas.

Une section de l'aileron rotulien externe a donc été faite dans 57 % des cas.

3.4 - Tous les dossiers de syndrome fémoro-patellaire étaient pris en charge en Assurance Maladie. Aucun n'était pris en charge en Accident du Travail.

3.5 - Durée d'hospitalisation

Pour les 14 dossiers de syndrome fémoro-patellaire, 9 ont donné lieu à une hospitalisation d'une durée moyenne de 3 jours.

Il est à noter que pour l'ensemble des 167 dossiers d'arthroscopie du genou, seul 70 ont donné lieu à une hospitalisation (42 % des cas) avec une durée moyenne de 4,8 jours.

IV - COUT

Une analyse de coût des 14 dossiers de syndrome fémoro-patellaire a été réalisée en distinguant les coûts directs et les coûts indirects.

4.1 - Etude analytique des coûts

Le détail des coûts est décrit dans l'annexe I.

4.1.1 - Le coût direct, visant à la rémunération de l'acte arthroscopique lui-même est de 4 222 francs en moyenne.

Il comporte la rémunération :

- du chirurgien qui perçoit en moyenne 1 355 francs pour réaliser une arthroscopie, soit près du 1/3 du coût direct.

- de l'anesthésiste qui perçoit en moyenne 462 francs pour participer à l'arthroscopie, soit le 1/10° du coût direct.

- de l'établissement, qui perçoit en moyenne 2 405 francs pour l'utilisation du bloc opératoire, soit nettement plus de la moitié du coût direct.

4.1.2 - Le coût indirect, visant à la rémunération de l'environnement de l'acte arthroscopique est de 3 583 francs en moyenne.

Il comporte la rémunération :

- de l'établissement, qui perçoit en moyenne 1 110 francs pour l'hébergement, soit près du 1/3 du coût indirect.

- des actes nécessaires pour poser l'indication de l'arthroscopie (consultation du chirurgien, de l'anesthésiste, imagerie), qui représentent en moyenne 1 920 francs soit plus de la moitié des coûts indirects.

- des actes nécessaires au suivi post-opératoire (imagerie, rééducation, transports) qui représentent en moyenne 599 francs, soit le 1/6° du coût indirect.

4.1.3 - Le coût total est réparti en cinq grands postes qui sont en valeur décroissante :

- l'établissement qui perçoit en moyenne 3 511 francs, soit près de la moitié du coût total d'une arthroscopie dont plus des 2/3 servent à la rémunération du bloc opératoire et moins d'un tiers à l'hébergement.

- le chirurgien qui perçoit en moyenne 1 645 francs, pour réaliser l'arthroscopie et les consultations pré et post-opératoires, soit le 1/5° du coût total (21 %).

- l'imagerie qui représente en moyenne 1 507 francs soit près du 1/5° du coût total (19,2 %) ce qui équivaut à ce que perçoit le chirurgien.

- l'anesthésiste qui perçoit en moyenne 607 francs, soit moins du 1/10° du coût total (7,7 %) pour participer à l'anesthésie et réaliser les consultations.

- les actes nécessaire au suivi représentent en moyenne 577 francs soit 7,4 % du coût total.

4.1.4 - Les indemnités journalières sont trop liées au fait que le malade travaille ou pas ainsi qu'au montant du salaire quand le malade travaille, pour pouvoir faire l'objet d'une analyse pour les 14 dossiers de syndrome fémoro-patellaire.

4.2 - Etude synthétique des coûts

4.2.1 - Coûts moyens

	Fémoro-patellaire (F) (14 dossiers)	Echantillon (F) (167 dossiers)
Coût direct	4 221,8	3 746,5
Coût indirect	3 583,2	3 868,4
Coût total	7 805	7 614,9
Indû (%)	874,9 (11,2 %)	229,6 (3 %)

4.2.2 - Coûts moyens par type de structure

	Hospitalisation (F)	Ambulatoire (F)
Coût direct	4 462,9	3 787,7
Coût indirect	4 004,4	2 825,1
Coût total	8 467,3	6 612,8

Les coûts moyens en hospitalisation sont supérieurs à ceux en ambulatoire qu'ils soient directs ou indirects.

En synthèse, le coût total moyen d'une arthroscopie du genou facturée est de 7 614,9 Francs, (y compris le surcoût lié aux erreurs de cotation) la moitié étant liée à la réalisation de l'acte, l'autre moitié aux consultations, explorations et suivi thérapeutique. Le coût direct moyen et l'indu (par anomalie de cotation) sont supérieurs dans le syndrome rotulien douloureux par rapport aux autres syndromes anatomo-cliniques.

V - CONCLUSION

Si une arthroscopie du genou coûte environ 3 750 Francs pour la réaliser, elle en coûte autant pour en poser l'indication et assurer les suites opératoires, ce qui en double le coût. Le coût total moyen d'une arthroscopie du genou, en excluant la compensation de perte de salaire (arrêt de travail, invalidité, incapacité permanente partielle), est donc de 7 500 Francs environ.

Dans le coût total d'une arthroscopie près de la moitié est perçu par l'établissement, 1/5 est versé au chirurgien, 1/5 sert à la rémunération de l'imagerie, moins de 10 % est versé à l'anesthésiste et moins de 10 % sert à rémunérer le suivi de l'acte.

Si les indus par anomalies de cotation représentent 3 % du coût des arthroscopies, ils sont multipliés par 4 pour les syndromes fémoro-patellaires.

Le coût moyen d'une arthroscopie faite en ambulatoire (6 600 Francs environ) est nettement inférieur à celui d'une arthroscopie faite en hospitalisation (8 500 Francs environ).

Par ailleurs, dans une perspective de Maîtrise Médicalisée de l'Evolution des Dépenses de Santé, les coûts inopportuns pourraient être évalués, sous réserve d'un arbre de décision dont la finalité serait de dire si l'arthroscopie est ou non opportune, tel qu'il est présenté en annexe II.

ANNEXE I
Coût détaillé : syndrome fémoro patellaire

	K opératoire	18 967,50 F
Coût direct	K anesthésie	6 463,25 F
	forfait salle d'opération	24 868,50 F
	ARE	8 805,75 F
	prix de journée en hospitalisation	12 621,08 F
	forfait d'accueil ambulatoire	2 861 F
	consultation pré-op du chirurgien	4 065 F
Coût indirect	consultation pré-op de l'anesthésiste	2 030 F
	radio pré-opératoire	9 743,32 F
	imagerie pré-opéraroire	11 051,80 F
	transports	405,95 F
	rééducation	7 665,90 F
	autres (radio post-opératoire)	307,02 F
14 dossiers	montant total	109 856,07 F

Annexe II

PATHOLOGIE FEMORO-PATELLAIRE = SYNDROME ROTULIEN DOULOUREUX

Instabilité rotulienne objective

Pas d'instabilité rotulienne objective + radiographies normales

Arthrose fémoro-patellaire

Radiographies spécifiques

Arthro-scanner, arthrographie ou IRM

Traitement médical

Décision de SARE

Pas de SARE

- Plica pathologique - Clapet cartilagineux - Chondropathie ouverte

Chondropathie fermée

Pas de SF

SF rebelles

Scanner

A. thérapeutique

Pas d'A.

A. thérapeutique

Pas d'A.

Pas d'A.

A. thérapeutique (shaving) (répétition non justifiée)