L’ARTHROSCOPIE DU COUDE
avec B. Locker, J.P. Bonvarlet, F. Kelberine
INTRODUCTION
B. Locker
Service d’Orthopédie Pr Vielpeau - CHRU Caen
L’arthroscopie a vu le jour en 1918 grâce au Japonais TAKAGI et c’est l’articulation du genou qui a le plus favorisé le développement de cette technique.
Le coude est une articulation serrée et entourée de très nombreux éléments nobles. Dés 1931, BURMAN(8), dans son étude cadavérique, considérait que l’arthroscopie n’était pas "souhaitable" à ce niveau car l’articulation était trop coaptée mais aussi qu’il était "hors de question" de l’explorer par un abord antérieur.
La prise en charge des pathologies du coude restera donc chirurgicale pendant 50 ans.
C’est le développement important de l’arthroscopie du genou et la mise au point des voies d’abord basées sur l’anatomie chirurgicale, qui permirent enfin au coude de s’ouvrir à l’endoscopie :
• en 80, FAULKNER et JACKSON(18) rapportent leur expérience anatomique et clinique dans l’ablation de corps étrangers. • ITO décrit cette arthroscopie dans le livre de WATANABE(49) sur l’arthroscopie des petites articulations en 1985.
• ANDREWS(1), mais aussi ERIKSSON(17) et GUHL(19), publient leurs cas la même année.
Depuis 10 ans, une cinquantaine de publications ont traité de ce sujet :
• soit par la présentation d’une série générale : ANDREWS 62 cas (3), BONVARLET 28 cas (7), O’DRISCOLL 71 cas (33) , COUDANE 18 cas (16). • soit par une description de la technique et des indications: WOODS en 87 (50), POEHLING en 94 (38).
• soit par l’étude de certaines pathologies: ostéochondrite (21,39), corps étrangers(6,10,27,35), plica (12), raideurs (9,22,23,24,30,46) mais aussi hygroma (25)
• soit enfin, par l’analyse spécifique de certains détails techniques: voie d’abord (26), pression (32), position (5,13).
Ce sont surtout les publications concernant les complications neurologiques et leur prévention (42) qui doivent retenir l’attention: THOMAS en 85 (45), LYNCH en 86 (28), PAPILION en 88 (36), VERHAAR en 91 (47).
L’arthroscopie du coude est maintenant une arthroscopie à part entière et appartient désormais à l’arsenal diagnostique mais surtout thérapeutique de cette articulation.
Néanmoins, c’est une endoscopie spécialisée pour laquelle il est nécessaire de faire une description précise des détails techniques, des indications et des risques.
F. Kelberine
Service d’Orthopédie - Hôpital PaulCezanne- Aix-en-Provence
Le coude, comme le genou ou la cheville, est une articulation superficielle aux repères extérieurs facilement analysables. Cependant la présence de nombreux éléments vasculo-nerveux à proximité a retardé son exploration arthroscopique.
Les études anatomiques ont permis de mieux localiser les éléments nobles selon la position de l’avant-bras et ont permis de codifier ainsi les voies d’ abord.
ANATOMIE DU COUDE
Le coude est une articulation emboîtée, de faible volume, se composant de 3 articulations :
Il n’existe qu’une cavité articulaire, s’étendant de l’humérus aux deux os de l’avant-bras : il s’agit de notre espace de travail arthroscopique.
La stabilité du coude tient à la conformation osseuse et à la présence de deux ligaments principaux : le ligament lateral interne épitrochléo-cubital et le ligament annulaire qui plaque la tête radiale contre la petite cavité sigmoïde. Le compartiment externe, moins contraint, peut être légèrement décoapté en varus, autorisant le passage du compartiment postérieur vers l’antérieur dans le triangle entre capitellum, tête radiale et olécrâne.
Les éléments vasculo-nerveux entourent le coude :
Enfin, rapellons les éléments musculo-tendineux postérieur (triceps), antérieurs (biceps et brachial antérieur) et latéraux (épicondyliens et épitrochléens) ainsi que la présence de bourses de glissement juxta-articulaires.
Au total, beaucoup de ces structures sont parfaitement palpables : triceps, olécrâne et métaphyse cubitale, tête radiale, condyle huméral, épicondyle et colonne externe, épitrochlée et colonne interne. Ces éléments seront dessinés sur la peau pour diriger les voies d’abord.
LES VOIES D’ABORD
Elles sont au nombre de cinq. Leur réalisation (nombre et facilité) dépend de l’installation et de l’expérience de l’opérateur. Dans tous les cas les voies d’abord antérieures et la voie postérieure externe basse seront réalisées le coude en flexion, alors que les voies postérieures hautes seront mieux réalisables en extension. C’est pourquoi notre préférence va clairement à l’installation avant-bras pendant (ou "prone position").
La voie postérieure directe (ou postéro-externe basse) :
Elle se situe entre tête radiale, capitellum et bord externe de l’olécrâne. Horizontale, elle permet d’abord de distendre l’articulation au sérum. Après une moucheture au bistouri, le trocard mousse suffit pour pénétrer l’articulation. L’arthroscope peut être alors dirigé vers le compartiment antérieur (où la rotation de l’arthroscope autorise une bonne visualisation) ou le long du bord externe de l’olécrâne jusqu’au recessus sous-tricipital entièrement visible.
Le seul risque de cette voie est cartilagineux en rapport avec une entrée un peu vive ou lors du passage d’arrière en avant qui ne doit pas être forcé.
La voie postéro-externe (haute) :
Le coude porté en extension, elle sera matérialisée à l’aiguille sous contrôle de la vue depuis la voie précédente. Elle se fait à deux centimètres au dessus de la pointe de l’olécrâne en dehors du triceps. Elle permet de voir le récessus, la gouttière para-olécranienne externe jusqu’à la tête radiale, mais aussi la gouttière épitrochléo-olécranienne en utilisant la rotation de l’arthroscope.
La voie postéro-médiane (transtricipitale)
Le coude toujours en extension, recherchée à l’aiguille sous contrôle de la vue depuis la voie précédente. Elle traverse le tendon du triceps à son tiers interne un centimètre au dessus de l’olécrâne ; le risque de saignement nécessite une discision à la pince. Cette voie permet le passage d’une instrumentation vers la gouttière para-olécranienne interne dans l’axe même du nerf cubital. Elle doit être proscrite si la vision n’est pas claire.
La voie antéro-externe
Elle se pratique sur un coude fléchi à 90 degrés pour éloigner le nerf radial. Il peut s’agir de la première voie d’abord pour certains (et doit alors être précédée d’une injection à l’aiguille pour s’assurer d’une bonne situation intra-articulaire), mais elle peut aussi se faire sous contrôle visuel, l’arthroscope étant introduit par voie postérieure directe.
Décrite trois centimètres sous et un centimètre en avant de l’épicondyle, cette situation correspond à peu près à la jonction condylo-radiale antérieure.
Elle peut aussi être pratiquée plus haut, au dessus de l’épicondyle en regard de la colonne externe. Cette voie nécessite aussi d’être décalée d’un centimètre en avant pour "plonger" légèrement vers l’arrière en raison de l’antéflexion de la palette humérale. En se dirigeant ainsi on reste à distance du nerf médian. La pénétration capsulaire peut être difficile, le trocard arrivant tangentiellement à l’articulation.
Elle permet la vision et l’instrumentation de tout le compartiment antérieur en association avec l’abord suivant.
La voie antéro-interne
Elle est réalisée par transfixation à partir de la voie antéro-externe ce qui permet d’éviter la veine basilique bien visible par transillumination et d’optimiser l’accès des instruments au compartiment antérieur.
Ces voies d’abord évitent au maximum les risques (en particulier vasculo-nerveux) et autorisent une exploration quasi complète de l’articulation du coude.
CONDITIONS GENERALES D’UNE ARTHROSCOPIE DU COUDE
J.P. Bonvarlet
Clinque Nollet & INSEP - Paris
MODES D’ANESTHESIE
Dans notre expérience nous avons été amenés à utiliser 3 types d’anesthésie.
Le plus souvent une anesthésie générale, avec intubation car le malade est actuellement le plus souvent installé en décubitus latéral voire en décubitus ventral.
L’anesthésie loco-régionale par bloc plexique se pratique pour des gestes simples chez des malades coopérants car la position en decubitus latéral voire ventrale est inconfortable quand elle doit être conservée longtemps.
L’anesthésie locale a rarement été utilisée dans notre expérience, car les difficultés de réalisation du geste arthroscopique obligent à une anesthésie de bonne qualité avec une bonne relaxation du patient.
INSTALLATIONS
Installation classique
Cette installation autorise un abord aisé de la chambre antérieure, et la position est confortable pour le patient s’il est sous anesthésie loco-régionale.
Par contre, elle ne permet pas un abord aisé de la chambre postérieure, l’opérateur étant obligé de travailler avec un arthroscope et des instruments orientés de bas en haut, avec le liquide de perfusion qui ruisselle inondant la caméra, perturbant la vision correcte lors de l’examen, obligeant à essuyer fréquemment les objectifs. Si la caméra est gainée comme cela se pratique parfois, le liquide peut pénétrer la gaine de protection et perturber le cours de l’intervention.
Pour pallier ces défauts, deux types d’installation se sont imposés ces dernières années sous l’influence de WHIPPLE et COLL.
Ces installations permettent une exploration plus facile et plus complète de l’articulation.
L’installation en décubitus latéral
Elle est dans notre expérience la plus utilisée. Depuis 1989 elle est quasi systématique.
Le malade est installé en décubitus latéral controlatéral, le bras à examiner est sur un appui semi circulaire, le garrot à la racine du membre. Le bras est donc en antépulsion à 90°, le coude étant fléchi devant l’opérateur qui l’observe par sa face postérieure.
Cette installation permet un accès facile de la chambre postérieure qui est abordée par un arthroscope disposé de haut en bas et des instruments qui tombent naturellement dans la main. On ne risque plus de se retrouver inondé par le liquide de perfusion ce qui est le gage d’une aseptie parfaite.
La chambre antérieure est explorée aussi facilement que dans l’installation en décubitus dorsal avec simplement la nécessité de bien repositionner les images vues sur la télévision .
Par contre, l’installation est plus longue à réaliser et elle nécessite un positionnement précis du patient.
Du fait de l’inconfort de la position, l’anesthésie générale est préférable, l’anesthésie loco-régionale étant moins facilement supportée. La possibilité de coupler un bloc anesthésique avec une légère neuroleptanalgésie permet de pallier partiellement cet inconvénient.
L’installation en décubitus ventral (prone position)
Il s’agit d’une variante de l’installation précédente, le patient étant placé en décubitus ventral, l’épaule surélevée par un sac de sable, le bras étant placé hors de la table, avec un appui semi circulaire sous la partie moyenne de l’humérus, là où se trouve le garrot pneumatique.
Cette installation est aussi confortable pour l’opérateur que la précédente, elle permet par un meilleur contrôle de la flexion de bien refouler en avant le paquet vasculo-nerveux brachial antérieur et la branche antérieure du radial ainsi que le nerf musculo cutané.
Elle semble plus confortable pour le patient donc autorise plus facilement l’utilisation d’anesthésies loco régionales.
Elle est plus longue que l’installation classique, mais les avantages de confort opératoire contrebalancent aisément ce léger défaut.
Entre les deux dernières installations il est difficile de faire un choix et celui-ci sera guidé par les habitudes de l’opérateur.
L’installation des champs opératoires
Après préparation cutanée de tout le membre supérieur, une désinfection est réalisée le plus souvent à l’alcool iodé ou tout autre dérivé ayant des qualités équivalentes. Un jersey recouvre le bras jusqu’à sa racine, un champ d’extrémité perforé a notre préférence, permettant une installation très bien protégée et étanche.
Rôle de l’aide
Une fois l’installation terminée, l’aide n’est pas nécessaire durant la phase diagnostique du geste. Il peut servir à positionner le bras dans la phase opératoire et à passer, voire maintenir, les instruments.
Il est situé à côté de l’opérateur, du côté du membre inférieur, séparé de lui par la table à instruments.
Les instruments
Ils ne sont pas spécifiques et tout le matériel de base de l’arthroscopie peut être utilisé.
Fluide de perfusion.
Le plus souvent le sérum physiologique est utilisé les autres fluides comme l’eau distillée ou le glycocolle n’ont jamais été utilisés dans notre expérience. Nous n’utilisons pas de pompe pour cette arthroscopie, car déjà en utilisant la simple déclivité de la poche pour favoriser le lavage , il nous arrive d’avoir des fuites sous cutanées importantes, sans autre conséquence que de faire disparaitre les repères osseux cutanés importants pour le bon positionnement des instruments.
Arthroscopes
Comme il a été noté précédemment, l'arthroscope classique peut être utilisé , mais notre préférence va actuellement vers les mini-scopes grand angle dont le champ de vision est identique aux arthroscopes classiques mais qui du fait de leur faible diamètre permettent de se glisser mieux entre les surfaces articulaires.
Instruments
La fermeture de la peau, peut se faire avec un fil ou avec des sutures adhésives car le plus souvent les voies d’abord sont de faible taille. Si un volumineux corps étranger doit être extrait, la fermeture par une suture classique s’impose.
Dans les suites, il est rare qu’une rééducation soit nécessaire pour retrouver une fonction satisfaisante. Dans les arthrolyses cela est différent et dans certains flessum anciens elle s’avére nécessaire. Ces points seront abordés avec chacun des gestes intra-articulaires.
J.P.Bonvarlet
EXAMEN DE LA CHAMBRE ANTERIEURE
La chambre antérieure est explorée, l’arthroscope étant introduit par une voie antéro latérale ou externe. L’extrémité du bec antérieur de la coronoïde est le repère initial glissant dans la trochlée humérale antérieure dans les mouvements de flexion extension. Le cartilage de la trochlée se prolonge en haut par la fossette coronoïde.
Parfois un épaississement antérieur de la capsule se reconnaît dans les mouvements de flexion extension, il sépare la cavité antérieure en un compartiment externe et interne. Cet épaississement est plus ou moins marqué suivant les sujets et recouvert d’une synoviale plus ou moins hypertrophique. Il ne doit pas être considéré comme un repli pathologique. La capsule antérieure est visible lors de cette exploration.
En retirant doucement l’arthroscope, on explorera la partie supérieure de l’articulation radio cubitale en examinant la portion antérieure de la cupule radiale et de la tête radiale. Les mouvements de prono-supination permettent de dérouler la cupule radiale. Par la voie antéro interne, la tête radiale est facilement identifiable et reste le repère de base, son mouvement de rotation, avec l’impression d’avancée dans les mouvement de pronation, est confirmé par les mouvements de prono supination de l’avant bras.
La portion antérieure de l’articulation de la radio cubitale supérieure est visible d’autant plus facilement qu’un varus forcé est réalisé et qu’une traction axiale est réalisée .Les expansions de la synoviale sont identifiés de même que la capsule antérieure.
Le compartiment latéral externe est plus facilement examiné par un abord placé légèrement plus en dehors ce qui permet de mieux voir par en avant la tête radiale et la zone externe du ligament annulaire. Une exploration plus facile de cette zone sera réalisée par une voie postérieure classique ou basse.
EXAMEN DE LA CHAMBRE POSTERIEURE
Une fois examinée la cavité antérieure du coude, la cavité postérieure et le cul de sac postero externe seront explorés par en arrière.
La voie postero-externe sur le coude fléchi à 90° ou à 60° siège au niveau du rebord supérieur de l’olécrane sur la partie externe. Elle autorise une vision du sommet de l’olécrane qui lors des mouvements de flexion extension glisse dans la trochlée humérale. On explore aussi la fossette olécranienne et les récessus latéraux de ce cul de sac. On a une meilleure vision de la rampe interne de l’interligne huméro-cubital interne, en plaçant l’arthroscope par un abord plus haut situé soit le long du tendon du triceps, soit en trans-tendineux. C’est dans cette rampe interne que vont se loger parfois des corps étrangers qui à la longue vont irriter le cubital qui passe au contact. Parfois, une ostéophytose exubérante va limiter les mouvements de flexion extension et sera réséquée à la fraise.
En restant par la voie postéro-interne, on fait glisser l’arthroscope doucement le long de l’interligne externe de l’articulation entre la trochlée et l’olécrane. Il est parfois possible d’ouvrir cette interligne et d’avoir une vision quasi complète de la grande cavité sigmoïde du coude, avec sa zone non recouverte de cartilage entre la partie verticale de l’olécrane et la portion horizontale qui se prolonge par la coronoïde .
Ensuite, on verra la partie postérieure de l’articulation radio-cubitale avec sa fameuse frange synoviale qui a souvent été baptisée "ménisque". En se reculant doucement on verra parfaitement la partie postérieure du condyle huméral dans sa zone portante qui correspond aux zones où siègent les ostéochondrites disséquantes. La tête radiale est bien visible et il est possible d’en faire le tour en appréciant donc indirectement le tonus du ligament annulaire. En effectuant une traction dans l’axe du membre, il est possible d’avoir un jour discret sur la chambre antérieure du coude. La portion externe de l’interligne huméro-radial est souvent envahie par une frange synoviale hypertrophique qui s’interpose plus ou moins dans l’espace articulaire pouvant réaliser dans certains cas un véritable coincement de frange. Dans ce récessus postéro-externe vont souvent se loger des corps étrangers qui seront extraits par une voie complémentaire située sous la voie d’exploration classique.
Cette exploration n’est pas toujours simple et il faut savoir maintenir une distraction de la cavité de bonne qualité par une pression de liquide de perfusion suffisamment importante. Le maintient de cette pression favorise la fuite du liquide dans les espaces sous cutanés et fait perdre les repères osseux notés en début d’intervention. C’est une des raisons pour laquelle il est souvent souhaitable de repérer les voies d’abord de base et de les conserver en y mettant une pointe mousse ou une arrivée de liquide qui permettra de retrouver dans un deuxième temps ses repères.
Bonne chance et beaucoup de patience !!!
PATHOLOGIE SYNOVIALE, INFECTION ET RAIDEURS
F.Kelberine
L’atteinte synoviale (inflammatoire ou infectieuse) ou l’existence de cicatrices intra-articulaires (osseuse ou fibreuse) se prêtent volontiers aux traitements arthroscopiques. En effet, au coude comme aux autres articulations, l’arthroscopie permet au mieux une exploration complète de la cavité articulaire et de ses récessus. Ceci permet de diriger parfaitement le geste et d’éviter les larges abords nécessaires aux lésions diffuses dont on connait les difficultés et les délais de récupération au niveau du coude.
L’arthroscopie tient sa place dans l’arsenal thérapeutique de la pathologie synoviale du coude une fois sa technique acquise et ses risques maîtrisés.
LES INDICATIONS
Les arthrites inflammatoires rebelles au traitement médical et aux infiltrations peuvent bénéficier d’une synovectomie quasi-complète s’il n’existe pas de perte de substance osseuse. La difficulté siège dans le récessus autour de la tête radiale qu’il faut parfois exciser.
Dans notre courte série de 6 cas, le résultat est excellent sur les signes inflammatoires (douleur, épanchements, blocages) mais mauvais sur la récupération de la mobilité.
Les atteintes synoviales non étiquettées, qu’il s’agisse de monoarthrite ou de tumeur, peuvent être biopsiées arthroscopiquement, ce qui accentue la précision et minimise une éventuelle cicatrice d’excision tumorale.
Dans les raideurs post-traumatiques, l’arthrolyse arthroscopique représente une technique intéressante.
Un bilan pré-opératoire doit impérativement exclure d’une part une cause extra-articulaire à l’enraidissement (ostéome, butoir extra-articulaire, lésion tendineuse à l’origine de rétraction) et d’autre part une algodystrophie évolutive. Une scintigraphie et des tomographies sagittales sont indispensables. Un scanner peut différencier les comblements fibreux ou osseux des fossettes humérales.
Notre série de 22 cas dont l’enraidissement était important (flexum ³ 40° et flexion entre 60° et 120°), nous a donné 17 résultats satisfaisants avec un recul de 2 ans (6 mois à 4 ans). Le gain de flexion fut de 34° et celui d’extension de 19°. Les échecs semblent être en rapport avec des chondropathies avancées bien que certains dégâts cartilagineux étaient présents chez d’autres patients satisfaits. Aucune complication neuro-vasculaire n’est survenue.
Les lavages d’arthrite infectieuse doivent être abondant en y associant l’évacuation des fausses membranes voire une synovectomie partielle. L’injection d’antibiotiques locaux et la mise en place d’un drainage se font par les voies d’abord arthroscopiques.
Toutes ces pathologies synoviales se caractérisent par la nécessité d’atteindre et de travailler dans les différents compartiments et cul de sacs. Nous décrirons donc l’ensemble des étapes dont certaines ne sont parfois pas nécessaires.
LA TECHNIQUE
Nous ne reviendrons pas sur l’installation en prone position, la mise en place d’un garrot après vidange vasculaire du membre et les cinq voies d’abord précédemment décrites qui sont toutes utiles et interchangeables pour réaliser une arthrolyse ou une synovectomie.
Trouver un espace de travail dans une articulation étroite :
Cela nécessite outre une injection intra-articulaire avant le premier abord, la résection pas à pas au contact de l’arthroscope (d’abord à la pince puis au shaver) des brides fibreuses et/ou de la synoviale hypertrophique.
La résection des parties molles
Secteur par secteur la fibrose sera enlevée en évitant de léser le cartilage. Dans ce but, un palpeur permet d’écarter progressivement les surfaces articulaires ; il faut se servir d’un couteau motorisé et non d’une fraise. Parfois le passage de l’arthroscope d’arrière en avant à travers la voie postérieure directe entraîne de petites lésions cartilagineuses sans conséquence sur le bord de la cupule radiale en zone "non portante". Les fossettes olécraniennes et coronoïdiennes peuvent être dégagées à la curette.
Enfin, tout geste dans la gouttière olécranienne interne doit se faire à partir de la voie trans-tricipitale, dans le même axe que cette gouttière, sous contrôle visuel, et à l’aide d’instrument non motorisé (pour éviter l’effet de succion). Si la vision n’est pas claire ou si la localisation du nerf cubital est incertaine (en particulier dans les déformations post-traumatiques anciennes) il est plus prudent d’envisager une exploration classique localisée secondairement.
L’étape osseuse
Elle comprend l’extraction des corps étrangers, la résection des ostéophytes olécraniens et/ou coronoïdiens à l’aide d’une fraise ou d’un petit ostéotome ; le fond des fossettes peut être effondré à la fraise motorisée et enfin la tête radiale peut être réséquée jusqu’à voir la partie inférieure de la petite cavité sigmoïde.
La capsulotomie antérieure
Faite à la pince basket à la partie supérieure de l’articulation, elle doit être pratiquée en dernier pour éviter que l’extravasation obligatoire et le gonflement des parties molles périphériques ne viennent masquer très rapidement la vision intra-articulaire.
Les suites post-opératoires
Elles commencent avec une injection d’un mélange de morphinique et d’analgésique dans l’articulation. La rééducation est immédiate, fragmentée, sans massage, en actif aidé et passif doux sans analgésie loco-régionale (celle-ci reste bien sûr possible).
CONCLUSION
L’arthroscopie ne reste qu’un moyen technique. Son utilisation dans les arthrolyses et synovectomies donne actuellemnt les mêmes résultats que les techniques conventionnelles. Cependant ses avantages sont évidents :
- Les suites sont moins douloureuses avec une rééducation plus précoce et plus facile.
- La diminution du saignement péri-articulaire diminue d’autant le risque de récidive. Et si une récidive apparaît, il est plus aisé d’envisager une reprise même conventionnelle.
J.P. Bonvarlet
Les corps étrangers sont la principale indication de l’arthroscopie du coude.
La chondromatose est une métaplasie de la synoviale produisant des formations cartilagineuses qui peuvent secondairement se calcifier voire s’ossifier.
Cette affection rare, a sa localisation privilégiée au niveau du genou. Le siège au coude est exceptionnel.
L’OSTEOCHONDROMATOSE du coude a été signalée avec une certaine fréquence dans le cadre de la pathologie des sports de combat comme la boxe, le judo ou la lutte etc.. Il s’agit là de formes secondaires aux microtraumatismes et les formes de passage entre ces deux formes semblent bien exister
Clinique
- La compression du nerf cubital qui impose une libération du nerf au coude.
Radiologie
C’est l’imagerie qui va permettre de confirmer le diagnostic.
Actuellement les clichés standards sont bien entendu indispensables et l’arthrographie ou l’arthro-scanner peuvent être utilisés en complément au moindre doute. Quant à l’IRM elle va devenir l’exploration de complément.
Facteurs étiologiques
Chez le sportif, l’origine traumatique est constante avec dans les antécédents immédiats ou anciens, "arm lock", luxation, chute violentes ou micro traumatismes répétés.
La découverte d’une ostéochondromatose associée à une arthrose du coude repose le problème du rapport entre les deux affections. Si dans certains cas l’arthrose est secondaire à la chondromatose, parfois la filiation n’est pas évidente.
Facteurs favorisants
Les activités sportives les plus fréquentes rencontrées dans notre expérience sont dominées par le Judo et la Lutte. Mais notre recrutement principal vient de l’INSEP où judokas et lutteurs s’entrainement toute l’année.
Les traumatismes directs et indirects auxquels sont soumis le coude dans la pratique de ces sports permettent de comprendre la fréquence de cette atteinte. Les positions forcées, les traumatismes peuvent provoquer des arrachements cartilagineux qui vont par la suite être à l’origine des chondromes voire des ostéochondromes. Dans ces cas, leur nombre n’est pas très important et permettrait peut être de les opposer aux chondromatoses pures avec ossification secondaires dans lesquels le nombre des fragments serait très important. Les formes frontières ou inclassables sont fréquentes et rendent dans la majorité des cas cette distinction artificielle.
Certains cas isolés ont été signalés chez les boxeurs, les joueurs de tennis, chez les pongistes et un gymnaste.
Les auteurs anglo saxons (ANDREWS et COLL) ont rapporté des cas dans la pratique du Base ball chez les lanceurs avec parfois une association avec une ostéochondrite disséquante.
Les métiers manuels en particulier du batiment, sont signalés dans d’autres séries comme des facteurs favorisant à l’apparition des ces formes secondaires.
La série
Entre 1981 et 1994, nous avons été amené à faire l’ablations de corps étrangers du coude chez 44 patients.
Dans 15 cas, il ne s’agissait pas au sens stricte du terme de pathologie sportive puisque chez ces patients on retrouvait :
Les 29 autres cas sont secondaires à des accidents sportifs ou à la pratique intense d’une activité sportive souvent de haut niveau puisque chez les 14 judoka, on retrouve plusieurs membres de l’équipe nationale. Ces derniers ont en moyenne 4 à 5 heures d’entraînement par jour en période de compétition.
Par sport, on relèvera 14 judokas, 6 joueurs de tennis, 3 gymnastes, 1 lutteur, 1 pongiste, 1 pratiquant de Handy sport, 2 ostéochondromatoses post-luxations survenues au cours de la pratique de sports scolaires et 1 corps étranger faisant suite à une ostéochondrite du coude guérie radiologiquement.
Ce dernier cas pouvant être considéré comme un cas limite car on peut considérer que le corps étranger est secondaire à la libération intra articulaire d’un fragment de cartilage dans les suites de cette ostéochondrite.
Traitement
Les autres traitements médicaux comme la radiothérapie anti-inflammatoire n’est plus de mise actuellement en raison de sa faible efficacité et des effets secondaires qu’elle pourrait entraîner.
Cette méthode peu agressive, permet une mobilisation d’emblée de l’articulation. Elle a permis, chez les sportifs de haut niveau, de reprendre les entraînements dans des délais rapides, en moyenne 3 à 4 semaines.
Les résultats dépendent plus de l’état du cartilage et de la rétraction capsulaire que du nombre ou de la taille des ostéochondromes. Il est à signaler que l’arthroscopie ne permet de retirer que les corps étrangers libres dans les différents compartiments du coude et que ceux qui sont inclus dans les parties molles, bien que radiologiquement visibles, resteront en fin d’intervention.
La limitation des amplitudes, souvent progressive et ancienne, sera partiellement améliorée par l’extraction des corps étrangers en raison de la persistance d’une rétraction de la capsule et des ligaments latéraux. Le plus souvent elle sera bien tolérée et ne nécessitera pas de geste de libération de complément.
Tous nos résultats moyens étaient associés à des atteintes chondrales prédominant sur la tête radiale.
anciennes, secondaires l’une à une luxation de l’adolescence du coude et les 2 autres à des
ostéo-chondromatoses anciennes connues des patients mais qui avaient tardé avant de se faire
opérer. Dans ces cas les ostéochondromes étaient inclus dans la synoviale et le nettoyage
arthroscopique s’était révélé insuffisant. L’ablation chirurgicale a permis dans 2 cas une
écupération de bonne qualité.
CONCLUSION
L’ablation de corps étrangers reste l’indication majeure de l’arthroscopie du coude. Elle nécessite après une confirmation par l’imagerie de leur siège intra articulaire, une technique rigoureuse pour éviter les complications neurologiques inhérentes à l’arthroscopie du coude. La récupération rapide en particulier dans la pratique sportive en fait une méthode de choix chez les sportifs de haut niveau.
OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE DU COUDE
J.P. Bonvarlet
C’est une affection commune chez l’enfant et l’adolescent, son retentissement articulaire est variable suivant l’évolution qu’elle va avoir.
Facteurs étiologiques
Les facteurs familiaux invoqués le sont actuellement moins souvent. Le traumatisme et le microtraumatisme sont la cause la plus fréquemment retrouvée.
Les sports de lancer, la gymnastique au sol, l’haltérophilie sont le plus souvent retrouvés comme facteurs étiologiques.
Clinique
Il s’agit le plus souvent d’un adolescent de 10 à 16 ans qui dans la pratique de son sport se plaint de douleurs habituellement d’apparition progressive du coude, le plus souvent du coté dominant.
Parfois existe une diminution des amplitudes et apparaissent en cas de libération d’un corps étranger, des phénomènes de blocages.
L’examen retrouve une douleur à la compression du condyle huméral et lors de la palpation des formations postéro-externes.
Imagerie
Dans la majorité des cas, les clichés standards suffisent à poser le diagnostic. La découverte d’un aplatissement du condyle, ou l’apparition d’une niche avec un corps étranger libre sont le plus souvent suffisants au diagnostic. Dans certains cas, on sera obligé de s’aider du scanner voire de l’IRM.
Traitement
La plupart des stades 1 et 2 seront traités par le repos sportif et une surveillance clinique et radiologique, le plus souvent ils finissent par consolider.
Les stades 3 à 5 ne répondent pas au traitement conservateur et nécessitent une ablation du fragment libre et une abrasion de la zone osseuse .
Arthroscopie
Celle-ci va consister en une ablation du corps étranger si celui ci s’est libéré et un traitement de la niche.
Un abord postéro externe permet une bonne vision de la chambre postéro-externe du coude et en particulier de la partie postérieure du condyle huméral où se trouve la zone d’ostéochondrite.
L’utilisation d’un miniscope de 2,7 mm grand angle est préférable, une distension continue par une voie d’arrivée du sérum physiologique indépendante est souhaitable.
Classification arthroscopique des lésions
au stade 2 une fissuration superficielle du cartilage
au stade 3 exposition de l’os, le cartilage restant attaché
au stade 4 le clapet osseux est mobile mais en place
au stade 5 le fragment est libre dans la cavité articulaire
Après résection de la synovite hypertrophique, souvent en regard de la lésion, une fraise permet un avivement de la surface osseuse, après ablation du clapet cartilagineux. La constatation d’un saignement de surface est le but recherché en fin d’intervention.
Dans les suites opératoires, le patient va mobiliser son coude dès que possible et le retour vers ses activités sportives se fera vers la 6 ème semaine.
Dans notre expérience, nous n’avons eu à traiter par arthroscopie que deux cas qui se sont révélés être des stades 2, donc sans geste particulier, en dehors d’une vérification du cartilage lors de l’arthroscopie et un suivi par IRM.
Chez un autre patient qui ne rentre pas dans le cadre exact du sujet, nous avons observé une véritable fracture chondrale du condyle huméral chez un haltérophile. Il a été traité comme un stade 5 et a repris son sport vers la sixième semaine pour lever dans les 185 kg aux derniers championnats de France. Chez lui un traitement par acide hyaluronique intra-articulaire a été effectué au niveau de son coude avec apparemment une action favorable du moins au début. Sur un cas, il est difficile de se faire une opinion valable de la valeur de ce traitement.
B. Locker
. dans la voie antéro-externe basse, le nerf radial s’éloigne de 4 à 11 mm quand l’articulation est distendue et en flexion à 90°
. dans la voie antéro-interne, le nerf médian passe lui de 4 à 14 mm
. la voie postéro-externe haute apparait la plus sûre avec des structures nerveuses, en extension, toujours à plus de 20 mm.
La fréquence des complications nerveuses dans l’arthroscopie du coude est très variable dans la littérature, allant de 0% à 14 %. Elles touchent surtout le nerf radial mais aussi le nerf interosseux postérieur, le médian et le nerf brachial cutané interne.
Les autres mécanismes sont plus anecdotiques : complication du garrot, syndrome de loge, atteinte des collatéraux par un doigtier japonais, diffusion d’anesthésique local.
La prévention des complications nerveuses nécessite :
- le repérage des reliefs osseux et le marquage des voies d’abord avant toute distension articulaire
- la flexion du coude à 90° pour les voies antérieures et distension articulaire au sérum physiologique
- l’incision au bistouri de la peau exclusivement puis discision des parties molles à la pince
- la pénétration articulaire au trocard en visant directement le centre de l’articulation
- d’éviter les hyperpressions intra-articulaires
- d’être trés très attentif dans la surveillance neurologique post-opératoire
PRESENTATION DE LA SERIE MULTICENTRIQUE
B. Locker
Généralités
199 arthroscopies du coude ont été réalisées par 3 opérateurs de 1981 à 1994.
Cette série comporte 149 hommes (75%) pour 50 femmes, l'âge moyen est de 38 ans (12 à 77 ans). Le côté droit était concerné 129 fois (65%) et le membre supérieur dominant étant atteint 132 fois.
L'activité sportive était nulle 90 fois (45%), concernait un sport de membre supérieur 65 fois et d'autres sports 44 fois. Le sport pratiqué l'était en compétition prés d'une fois sur deux.
Sur le plan professionnel, 65 patients avaient un métier de force, 85 un métier standard et 49 ne travaillaient pas.
Les manifestations cliniques
Etaient largement dominées par les douleurs (87%) mais aussi les blocages (49%) et accessoirement les épanchements (25%).
Les limitations d'amplitude articulaires ont été retrouvées de façon très fréquente. Aussi bien sur l'extension (76%) que sur la flexion (68%), la pronation (30%) et la supination (30%).
Les déficits importants concernaient surtout l'extension (1/4) et la flexion (1/6) et pouvaient atteindre 100°.
Les examens complémentaires
L’arthroscopie
. les voies de base ont été : antéro-externe (192), antéro-interne (180) et postéro-externe basse (122) ou haute (99).
. 93 chondropathies du condyle externe
. 90 chondropathies de la trochlée
. 112 chondropathies de la cupule radiale
. 82 corps étrangers.
. arthrolyse 47
. ablation de corps étrangers 82
. résection de bride 46
. gestes cartilagineux 9
. résection tête radiale 6
Soit 229 gestes pour 168 coudes
. les pathologies synoviales 44 fois (22%)
chondromatose primitive 18 fois
synovite inflammatoire 20 fois
synovite infectieuse 3 fois
autres 3 fois
. les raideurs 26 cas (13%)
. les pathologies dégénératives primitives ou secondaires 36 fois soit 18 %
. 29 pathologies diverses (extra-articulaires, np, etc...)
Les complications ont concerné 12 patients soit 6%:
.3 atteintes nerveuses (2 radial, 1 cubital), sensitives partielles et complétement régressives
.9 algodystrophies, essentiellement survenues dans des coudes post-traumatiques ou aprés des gestes arthroscopiques complexes.
Les résultats
• Le recul moyen est de 22 mois ( de 2 mois à 13 ans)
• L'activité profesionnelle est restée inchangée et non perturbée dans 87% des cas. Il en a été de même pour les activités sportives.
• Les symptômes sont peu nombreux :
. les douleurs sont absentes ou rares dans 91% des cas,
. les blocages sont présents dans 12% des cas mais le plus souvent rares,
. l'épanchement est exceptionnel.
• L'évolution des mobilités a été favorable grâce à l'arthrolyse :
. les déficits de plus de 10° de flexion ou d'extension ont été le plus souvent améliorés (73%),
. pour la prono supination, l'amélioration a été obtenue 4 fois sur 5
• L'aspect radiologique est resté normal ou inchangé dans 95% des cas.
De façon globale :
. Il y a 3/4 de bons ou trés bons résultats, 10% de moyens et 5% de mauvais.
. La principale cause d'insuffisance de résultat a été la douleur.
. Les corps étrangers et l'ostéochondrite représentent les pathologies les plus favorables (92% de bons ou très bons résultats).
. Par contre, les arthroses, les coudes post-traumatiques et les raideurs donnent plus souvent un résultat imparfait (2/3 des moyens et mauvais résultats).
CONCLUSION
L'arthroscopie a donc une place indiscutable dans le diagnostic mais surtout dans le traitement de certaines pathologies du coude. C'est une technique qui exige beaucoup de rigueur afin d'éviter les complications nerveuses et de permettre de traiter l'essentiel des lésions intra articulaires.
C'est bien sûr l'ablation des corps étrangers qui est l'indication la plus ancienne, la plus fréquente et la plus récompensée. Mais la synovectomie et l'arthrolyse, d'introduction plus récente, semblent intéressantes et méritent d'être connues et développées.
REFERENCES