COMPLICATIONS DE L'ARTHROSCOPIE DANS LA CHIRURGIE FEMORO-PATELLAIRE
P. Reynaud, Ph. Neyret, V. Chassaing.
Centre Livet - Lyon
INTRODUCTION
L'arthroscopie est parfois la première d'une longue liste d'interventions chirurgicales (parfois 17, 18, 19 ...) qui conduiront une jeune fille de 17, 18 ans qui présente des douleurs fémoropatellaires (syndrome douloureux rotuliens ou "anterior knee pain" des anglo-saxons) à une prothèse, voire une arthrodèse du genou. Malheureusement, toutes les interventions sont "justifiées" car elles permettent de rattraper la précédente, exceptée la première intervention qui s'annonçait comme une simple arthroscopie". Cet exposé aura pour but de souligner les complications souvent mineures qui peuvent accompagner cette première arthroscopie. Le risque chirurgical se justifie mais le bénéfice attendu doit être mis en balance avec ce risque chirurgical (voire anesthésique). Nous n'insisterons pas sur le fait que cette première complication est parfois le premier maillon d'une série malheureuse.
I - Complications non spécifiques: COUDANE (5) en a rapporté la fréquence après toute arthroscopie,. La durée d'hospitalisation n'entre pas en compte dans le taux de complications (16) qui sont, dans la plupart des cas, dépistés par le médecin traitant ou par le patient, informé que l'arthroscopie n'est pas un geste d'une bénignité absolue.
Fréquence
. l'infection : 0,07%,
. l'hémarthrose : 0,5 à 1%,
. la thrombose veineuse : 0,1%,
. l'embolie pulmonaire : 0,03%,
. les troubles neurologiques (hyperesthésies ou paresthésies dans le territoire du nerf saphène) : 0,4 à 0,6%,
. les lésions cartilagineuses iatrogènes,
. bris d'instruments : 0,1%,
. l'algodystrophie : 0,6%.
D'autres complications plus rares ont été rapportées :
. lésions artérielles : 0,003%,
. synovite aseptique : 0,6%,
. fistules synoviales : 0,6%.
Facteurs favorisants
Certaines circonstances étiologiques semblent favoriser un taux élevé de complications : patient en accident de travail et algodystrophie, ménisectomie externe partielle et bris de matériel.
D'autres éléments sont prédictifs d'un risque élevé de complications : l'âge avancé du patient, (> ou = à 50 ans) et un temps de garrot > ou = à 60 minutes (14).
L'arthroscopie diagnostique a le taux le moins élevé de toutes les complications (14) bien qu’elle n’ai que peu de place excepté chez l'enfant.
Complications spécifiques :
1. Le traitement de l'instabilité rotulienne.
La pathologie fémoropatellaire est explorée et démembrée de manière précise par des radiographies simples, arthrographies, scanner, IRM.
Parfois, ce bilan est conduit de manière abusive sous arthroscopie. D. Dejour a montré que 15% des arthroscopies blanches présentaient des signes radiologiques de dysplasie trochléenne et 16% des rotules hautes, mal analysées en pré-opératoire. La symptomatologie était souvent inchangée voire aggravée (7).
1.1 La section de l'aileron externe
Syndrome d'hyperpression fémoropatellaire externe, "maltracking" rotulien, subluxation rotulienne... sont, pour de nombreux auteurs, la cause de douleurs fémoropatellaires accessibles à une section de l'aileron externe par arthroscopie. Pour Dejour (6), l'instabilité rotulienne obéit à une description précise et ne peut prétendre être traitée par la seule section de l'aileron externe. Celle-ci est parfois utile dans certains syndrômes rotuliens douloureux avec blocages répétés.
Les auteurs rapportent plus de 80% de bons résultats (9,11,13). La section de l'aileron externe' est le geste arthroscopique ayant la plus forte morbidité (1).
Les complications ne sont en effet pas rares :
a) La persistance des douleurs
Plus qu'une complication, il s'agit d'un échec qui peut être une insuffisance de section de l'aileron externe, ou un traitement mal adapté à une pathologie initialement mal définie. Ces phénomènes douloureux peuvent être différents des douleurs initiales et traduisent l'existence d'une complication.
b) Hémarthrose
Survenant dans 0,5 % à 1% des cas selon COUDANE (5) après toutes arthroscopies de genou confondues, cette complication est plus fréquente (6 à 10%) après section de l'aileron externe par arthroscopie (1,15,16,17). Elle est douloureuse, peut être néfaste pour le cartilage, et limite la rééducation. La section de l'aileron externe est ainsi fortement corrélée à l'apparition d'adhérences intra-articulaires (14). Cette hémarthrose persiste en moyenne 4 à 6 semaines postopératoires. Elle nécessite parfois (7 à 43%) une ponction évacuatrice voire une arthroscopie lavage.
Grana rapporte une hémarthrose chronique douloureuse traitée par synovectomie à 10 mois postopératoires (8).
L'influence de cette hémarthrose sur le résultat final de la section de l'aileron externe est variable selon les auteurs, pour la majorité d'entre eux, si elle retarde l'amélioration immédiate, elle n'altère pas le résultat à long terme (8,11,15).
Elle peut être prévenue ou son importance diminuée par:
- La mise en place d'un drainage aspiratif pendant 24 à 48 h en post-opératoire a une efficacité limitée. Il n'empêche pas le saignement intra-articulaire qui se poursuivra à l'ablation du drain. Small insiste quant à lui sur l'effet néfaste du drainage qui pérennise le saignement (16).
- La réalisation d'un pansement compressif et l'application locale de glace sont des moyens simples recommandés.
- La déambulation et la rééducation immédiates évitent la mise en route d'un traitement anticoagulant.
- L'injection locale de xylocaïne adrénalisée sur le trajet de la section de l'aileron externe est parfois utilisée.
- Les différents moyens ne tiennent en fait pas compte de l'arthroscopie qui permet de visualiser les vaisseaux et d'en faire l'hémostase à la demande. L'arthroscopie doit alors être réalisée sans garrot, ce qui nécessite une irrigation abondante à la pression continue (arthropompe). La section de l'aileron externe est réalisé au bistouri électrique et non pas avec des ciseaux ou lames. Le liquide de lavage sera alors glycocolle. L'hémostase est ainsi contrôlée après clampage de l'irrigation (3,4).
c) La section du tendon quadricipital
Pour être efficace, la section de l'aileron externe doit s'étendre en bas le long du tendon rotulien, jusqu'à la tubérosité tibiale antérieure. Si pour nous elle s'arrête au bord supérieur de la rotule, certains recommandent une libération supérieure jusqu'à 1,5 à 6 ou 8 cm au-dessus du bord supérieur de la rotule. Ces auteurs (11,15) recommandents la section de l'insertion tendineuse du vaste externe jusqu'aux fibres musculaires qui peuvent être reconnues par leurs contractions au contact du bistouri électrique. Il faut savoir ne pas suivre le bord supérieur de la rotule. En fait, ce concept nous paraît dangereux car :
1. le risque d'hémarthrose est majoré,
2. la section étendue du vaste externe s'accompagne de bascule interne de la rotule qui nécessite parfois secondairement la réalisation de plastie de reconstruction du tendon du vaste externe.
3. un cas de section du tendon quadricipital est rapporté dans la littérature. La section de l'aileron a été réalisée avec des ciseaux de Mayo. Au 4ème jour postopératoire, le patient a des douleurs sus-rotuliennes brutales et un flexum actif de 30°. Le diagnostic n'a été retenu qu'à J30 lorsqu'un défect sus-rotulien était palpable et que le flexum actif était de 70°. Cette rupture a nécessité une réparation chirurgicale.
d) La rétraction cutanée
Elle survient en regard de la section de l'aileron externe. L'intérêt "cosmétique" de l'arthroscopie (petites incisions) est ici totalement perdu. Le respect du tissu sous-cutané est indispensable, la section ne doit intéresser que la synoviale et le rétinaculum. A l'extrême, on peut observer une nécrose cutanée. Cette brûlure est parfois favorisée par l'introduction d'une aiguille au pôle supérieur de la rotule.
1.2. La stabilisation arthroscopique et percutanée de la rotule (3,4)
Cette intervention pratiquée uniquement sur des patients présentant une instabilité rotulienne vraie selon DEJOUR, comporte 2 temps opératoires : une section de l'aileron externe sous contrôle arthroscopique et une plastie percutanée de l'aileron rotulien interne renforcée au polyester. Le hauban est tendu entre bord interne de la rotule et insertion du LLI sur le fémur. Il est cependant élastique. Il s'agit d'une technique innovante dont les résultats à terme mériteraient d'être étudiés. Certaines complications sont rapportées à propos de 44 genoux avec un recul de 21 mois.
a) Les douleurs résiduelles sont à mettre sur le compte d'une algodystrophie pour 2 cas, mais une 1 fois, le hauban synthétique en était la cause. Son ablation a permis la disparition de tous les phénomènes douloureux.
b) Les raideurs ont nécessité une mobilisation sous AG 3 fois.
2. - Traitement des lésions cartilagineuses
Il reste un sujet très controversé dans se indications et l'analyse de ses résultats par l'absence de relations anatomocliniques. Il n'existe pas de superposition stricte entre lésions cartilagineuses et douleurs rapportées par le patient. Les gestes peuvent aller du simple "shaving" superficiel à la chondrectomie ou à l'arthroplastie abrasive telle que l'a décrite Johnson (9). La mise à nu de l'os spongieux est responsable de phénomènes douloureux pouvant persister plus de 6 semaines, et d'hémarthrose. Les greffes cartilagineuses n'ont pas de place à l'heure actuelle dans la pathologie fémoropatellaire.
Le consensus existe cependant dans le traitement des lésions cartilagineuses en ce qui concerne l'ablation de séquestres d'ostéochondrite rotulienne, de corps étrangers ostéo-cartilagineux.
3. Le traitement des plicae médiopatellaires
Il n'est utile que lorsqu'elles sont complètes, épaisses et symptomatiques et n'exposent pas à des complications spécifiques, si ce n'est la possibilité de récidive ou d'hémarthrose en cas de résection complète emportant la base de la plicae.
4. En traumatologie
Il a été rapporté une technique de suture percutanée par Ma (10). Sur 107 patients, 30 fois la réduction a été jugée insuffisante. Le contrôle arthroscopique devrait permettre de limiter ces insuffisances.
Ainsi l'arthroscopie pourrait être préférée à l'arthrotomie pour contrôler la surface articulaire une fois la fracture réduite. Ceci s'appliquerait au mieux pour une fracture transversale (type I de Duparc).
De même dans les fractures de type III (comminutives, déplacée ou non) lorsque le cerclage est recommandé, le contrôle arthroscopique permet un abord limité et même une suture percutanée. La morbidité est moindre (12).
C'est l'ostéosynthèse percutanée assistée par arthroscopie. Celle-ci apprécie la réduction de la surface articulaire. Cependant l'exploration de la pointe de la rotule est parfois difficile surtout dans une ambiance hématique. Une fracture de la pointe peut aussi passer inaperçue et conduire à un traitement insuffisant plus qu'à de vraies complications.
III - PLACE PARTICULIERE DE L'ALGODYSTROPHIE
Elle n'a rien de spécifique. Le taux de syndrome algodystrophique après arthroscopie a été évalué entre 0,62% (Coudane, 1986) et 2,3% (Sonell, 1988). Elle peut survenir après une arthroscopie thérapeutique tout comme une arthroscopie diagnostique. Ont été incriminées la durée de l'intervention, la multiplication des voies d'abord, l'utilisation du garrot pneumatique sans que leur responsabilité soit prouvée. Traitement médicamenteux, rééducation, prévention de la rotule basse et prise en charge médicale sont les axes principaux du traitement.
IV - CONCLUSIONS
L'exploration de l'articulation fémoropatellaire est le premier temps de toute chirurgie du genou. Cette exploration peut être conduite sous arthroscopie ou sous arthrotomie. Y a-t-il un réel intérêt à ouvrir l'articulation ? Chacun sait que l'exploration est mieux conduite sous arthroscopie (notamment pour vérifier l'intégrité méniscale), la morbidité moindre, les séquelles esthétiques mineures. Ce bilan articulaire ne devrait-il pas être conduit systématiquement sous arthroscopie ?
Les complications du traitement par arthroscopie de la pathologie fémoropatellaire sont rares. Mais la morbidité n'est, en tout cas, jamais nulle et devient en cas de section de l'aileron externe sous arthroscopie négligeable. Ainsi, comme dans tout acte chirurgical, gain et risque thérapeutiques sont mis en balance. Les risques thérapeutiques restent faibles dans le cadre de la chirurgie arthroscopique de l'articulation fémoropatellaire, cependant son efficacité doit chaque fois être discutée.
BIBLIOGRAPHIE
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