H. Robert ( Laval ), C. Bonnard ( Tours ), P. Graf ( Brest ), P. Menou, H. Bracq,et P. Rochcongar ( Rennes )

INTRODUCTION

Les ruptures du L.C.A. avant fusion du cartilage de croissance chez l’enfant ont été longtemps considérées commes rares, au regard du nombre d’arrachements des épines tibiales.

En effet, elles sont en augmentation du fait de la participation souvent énergique de jeunes athlètes à des compétitions de plus en plus violentes et à leur meilleur dépistage clinique, instrumental et para-clinique ( MAC CARROL, 1988 ).

L’incidence de l’atteinte chez les sujets jeune du L.C.A. sur l’ensemble des ruptures est de 3 à 4 % ( LIPSCOMB et ANDERSON : 3,4 % ; MAC CAROLL : 3,4 % ).

La bénignité classique de ce type de lésion est démentie par la littérature :

- sur 7 ruptures complètes survenues avant 14 ans, 4 au recul moyen de 8 ans, ont des signes d’arthrose de stade II ( KANNUS et JARVINEN , 1988 ).

- sur 27 ruptures complètes revues à 4 ans de recul moyen, 11 seulement des adolescents ont pu reprendre le sport au même niveau sans intervention ( K. ANGEL, D. HALL, 1989 ).

- sur 33 ruptures traitées par rééducation et orthèse, 10 ont été opérées en fin de croissance, 7 ont présenté des lésions méniscales nécessitant une arthroscopie, aucun des non opérés n’a pu reprendre le sport au même niveau ( PATEL , 1993 ).

- sur 18 lesions du L.C.A. traitées par methode fonctionnelle , 1 seul patient a pu reprendre ses activités anterieures , 13 ont presenté des accidents meniscaux et 2 ont un pincements femoro-tibial u au recul de 5 ans .( MIZUTA , 1995 )

Nous voudrions rapporter notre expérience d’utilisation de l’appareil extenseur en excluant de fait les plasties extra-articulaires de type Lemaire, les plasties utilisant les tendons de la patte d’oie, les sutures ou réinsertions publiées par ailleurs ( Annales de la Société Orthopédique de l’Ouest, 1995 ).

La ligamentoplastie du L.C.A. expose à deux risques majeurs chez l’adolescent :

- l’épiphysiodèse partielle du cartilage de croissance fémoral inférieur ou tibial supérieur,

- le génu récurvation par épiphysiodèse de la T.T.A.

Ces deux risques expliquent l’utilisation des tendons de la patte d’oie ( LIPSCOMB et ANDERSON, D. DREZ ) et le respect du cartilage de croissance ( Techniques de BERGFELD ou de BRIEF) . Seule une étude soigneuse du degré de maturité du genou nous semble à même d’éviter un risque sur la croissance tibio-fémorale. La maturité doit être appréciée par l’age osseux ( Atlas de GREULICH et PYLE ), les signes de TANNER ( caractères sexuels secondaires ), les tables de croissance résiduelle d’ANDERSON, la taille des parents et surtout la morphologie de l’extrémité supérieure du tibia.

Le noyau d’ossification secondaire du tibia supérieur apparait à partir de 10 ans et il s’étend vers l’avant et le bas en un renflement dénomé " trompe ", sur laquelle s’insere le tendon rotulien. Seule la partie supérieure participe à la croissance en longueur et épaisseur, la partie inférieure est une zone fibro-cartilagineuse ( OGDEN).

La fusion du cartilage de croissance commence dans le tiers antérieur, à partir de 13 ans chez la fille et 14 ans chez le garçon, pour s’étendre en arrière et en bas. Il est donc apparu 2 groupes de patients selon la morpholgie du cartilage conjugal tibial supérieur et le potentiel résiduel de croissance.

Lorsque cette fusion commence, le potentiel résiduel tibial est de 5 mm et fémoral de 10 mm. Cela correspond à un âge osseux de 14 ans chez le garçon et 13 ans chez la fille. A partir de cette période, la traversée du cartilage de croissance et le prélèvement du tendon rotulien selon la technique " adulte " de Kenneth Jones nous est apparue possible. Avant cette période, nous réalisons un prélèvement particulier et surtout un strict respect des plaques de croissance selon la technique dite de " Clocheville ".

Il s’agit de la technique de transplant os-tendon-os.

17 dossiers ont été retenus, il existe une prédominance masculine, 10 garçon et 7 filles.

Présentation de la série

Les âges opératoires se répartissent entre 14 et 16 ans selon le tableau n° 1 avec une différence entre les garçons et les filles. Les interventions de type Kenneth Jones ont été réalisées entre 1 mois et 7 ans après l’accident initial, soit en moyenne à 9 mois 1/2. Sur ces 17 adolescents, 13 pratiquaient régulièrement un sport de pivot et contact en dehors de l’école, les autres avaient exclusivement une activité sportive scolaire.

Des lésions méniscales ont été retrouvées chez 6 patients dont 2 avaient une lésion bilatérale. Les lésions méniscales subissent une augmentation régulière avec le temps à partir de l’accident intial ( tabeau n° 2). 2 seulement de ces désinsertions méniscales ont été laissées en place, il n’y a pas eu de suture, les autres ont été reséquées lors de l’arthroscopie diagnostique.

8 croisés antérieurs ont été construits selon la technique dite du " tunnel borgne ", 6 par une mini-arthrotomie antéro-interne avec fixation trans-fémorale et 3 avec une fixation " over the top ", ce qui préserve en principe le cartilage de croissance fémorale.

Les plasties ligamentaires ont toujours été des auto-greffes utilisant le tiers moyen du tendon rotulien, les prélèvements ont été de 8, 9 ou 10 mm de large. Il n’y a pas eu de renfort ligamentaire ou de ligamentoplastie extra-articulaire de type Lemaire associée simultanément. Les patients ont toujours porté pendant 4 à 6 semaines une genouillère articulée ou un platre.

RESULTATS GLOBAUX (grille IKDC )

Recul des observations de 1 à 11 ans, avec une moyenne à 4 ans.

Niveau " A " : 5 cas et Niveau " B " : 12 cas

On note une nette prédominance des résultats bons au dépend des résultats très bons, ce qui correspond à une nette grande sensibilité de cette grille IKDC. Il n’y a pas de résultat côté moyen ou mauvais, la cotation " A " correspond à un genou objectivement et subjectivement parfait, la cotation " B " correspond le plus souvent à un genou subjectivement parfait mais avec une petite laxité résiduelle entre 3 et 5 mm. Il n’y a pas de laxité supérieure à 6 mm.

RESULTATS PAR PARAMETRE DE LA GRILLE IKDC :

Impression subjective :

considérez-vous votre genou comme normal ? : 10 cas

considérez-vous votre genou comme presque normal ? : 7 cas

Signes fonctionnels

- douleurs absentes : 15 cas , présentes mais modérées : 2 cas

- hydarthrose : absente : 16 cas , présente et modérée : 1 cas

- appréhension : absente : 10 cas , présente et modérée : 7 cas

- instabilité vraie : absente : 16 cas, présente : 1 cas

Signes objectifs

- flexion: normale (³ 150° ) : 12 cas, flexion réduite ( maximum 10° ) : 5 cas. A noter qu’il y a eu 1 cas d’arthrolyse pour flexion ne dépassant pas 115° à 2 mois post-opératoires.

- flessum : aucun

- laxité ( KT 1000 ): - de 1 à 2 mm : 7 cas, - de 3 à 5 mm : 10 cas, - sup. à 6 mm : 0 cas

- Jerk test: présent dans 3 cas

- crépitations : 1 cas

- douleurs de prélèvement : 4 cas

- saut normal dans 16 cas, anormal dans 1 cas

Radios : - pincement fémoro-tibial interne : 1 cas (bi-ménisectomie )

Récupération du niveau sportif : tous les patients avaient un niveau classé I ou II, seuls 4 n’ont pas récupéré leur niveau antérieur après l’intervention dont 2 pour des raisons indépendantes du genou.

CORRELATIONS

Nous n’avons pas fait d’étude de corrélation statistique compte tenu du faible nombre de l’échantillonnage, mais nous avons quelques observations à fournir :

Influence du délai opératoire sur l’évaluation globale. Dans le groupe des genoux considérés comme subjectivement normaux, le délai entre l’accident et l’intervention est de 9 mois 1/2 alors que dans celui des genoux considérés comme sub-normaux, il est de 1 an.

Influence du délai opératoire sur la laxité résiduelle : pour une laxité faible de 1 à 2 mm au KT 1000, le délai moyen a été de 10 mois ; pour une laxité entre 3 et 5 mm, le délai moyen est de 15 mois.

Influence du délai sur le nombre de lésions méniscales : il existe une augmentation régulière du nombre de lésions méniscales à partir de l’accident comme cela avait été noté dans les évolutions naturelles des ruptures du L.C.A.

Influence de la ménisectomie : il n’y a pas de corrélation entre le résultat subjectif ou la laxité et l’existence d’une ménisectomie. Ceci est probablement lié au recul insuffisant des observations. Dans 1 cas on observe un pincement fémoro-tibial interne après bi-ménisectomie au recul de 4 ans.

Il est par contre à regretter que l’ensemble des ménisectomies réalisées l’aient été lors de l’arthroscopie diagnostique. Seules 2 désinsertions méniscales ont été laissées en place sans suture, leur contrôle lors de la ligamentoplastie a montré une cicatrisation très satisfaisante.

RESULTATS ANATOMIQUES

Le prélèvement du tendon rotulien et la traversée des plaques de croissance constituent les deux risques majeurs de ces interventions avant fusion du cartilage. Nous avons donc étudié séparément ces risques.

La traversée des plaques de croissance fémorale ou tibiale

Nous avons revu l’ensemble des dossiers avec une étude de l’axe épiphysaire de face sur le fémur et le tibia, de la pente épiphysaire sur le tibia de profil, de l’angle de bascule fémorale épiphysaire ( angle entre la ligne de BLUMENSAT et l’axe de la diaphyse fémorale sur le profil ) et des longueurs des membres inférieurs.

Nous n’avons trouvé aucune anomalie morphologique si ce n’est la fermeture de l’angle de bascule fémorale épiphysaire ( angle BFE moyen du genou sain : 33° ; angle du genou opéré : 28° ). L’évolution de BFE vers un angle plus aigu risque de menacer à long terme la ligamentoplastie et exposer à une re-rupture. En effet, la série de MAC CARROL comprend 3 re-ruptures sur 60 cas au recul de 4,2 ans. Nous n’avons pas noté d’inégalité de longueur significative ( supérieure à 1 cm ).

Nous avons étudié le pourcentage de la plaque de croissance traversée lors de la mise en place du transplant au niveau fémoral et tibial :

- fémur de face : 13,7 % ( 11,5 % à % )

- tibia de face : 14 % ( 12 % à 15,9 % )

- tibia de profil : 19,8 % (14 % à 25 % )

Ces chiffres sont un peu supérieurs à ceux que l’on retrouve dans la littérature concernant le risque expérimental de lésion définitive du cartilage de croissance. Pour GUZZANTI ou MAKELA, il existe un rique d’épiphysiodèse lorsque l’on dépasse 12 % de la surface frontale du cartilage de croissance tibial ou fémoral. En deça de 12 % d’éventuels petits ponts osseux se fracturent.

Il faut noter que d’une part, ces expérimentations ont été faites chez de très jeunes lapins et il est certain que les adolescents opérés sont proches de la fin de la croissance d’ou un risque beaucoup plus faible, malgré des pourcentages de surface traversée plus élevés.

Et que d’autre part, la plaque de croissance tibiale est traversée dans sa zone centrale en cours de fusion. Par contre, la plaque fémorale est traversée dans sa partie postérieure et latérale, donc au voisinage de la virole péri-chondrale et il est probable que cela explique la réduction de l’angle de bascule fémorale épiphysaire (BFE ).

Incidence du prélèvement du tendon rotulien

Il existe un risque théorique de récurvatum, en fait nous n’avons observé aucun récurvatum épiphysaire, ni abaissement de la rotule. Par contre, il existe des remaniements de la pointe de la rotule dans 3 cas avec une hypertrophie de la pointe.

Nous avons par contre remarqué un léger aplatissement de la saillie de la TTA, en moyenne de 3 mm mais ne dépassant jamais 6 mm.

CONCLUSION

Cette série courte permet de dégager quelques remarques :

- le délai opératoire influence l’évaluation subjective, la laxité résiduelle et l’état méniscal. Le seuil de 1 an post-traumatique nous parait la limite à ne pas franchir.

- les ménisectomies n’ont pas eu d’influence sur le résultat final compte tenu vraisemblablement d’un recul insuffisant.

- il n’y a pas de complication majeur ( une arthrolyse pour déficit de flexion ).

- les résultats d’ensemble sont satisfaisants

- la persistance d’une petite laxité sagitale inférieure à 6 mm est fréquente mais n’a pas d’influence sur la reprise du sport.

Au total, la technique de ligamentoplastie utilisant le tiers moyen du tendon rotulien avec tunnel tibial et fémoral nous parait réalisable chez l’adolescent à partir d’un âge osseux de 14 ans, voir 14 ans 1/2 chez le garçon et 13 ans, 13 ans 1/2 chez la fille, surtout lorsque la radio du tibia de profil montre un début de fusion de la plaque tibiale épiphysaire haute dans sa partie moyenne antérieure.

Il ne nous parait pas nécessaire d’attendre la fusion totale du noyau accessoire car le prélèvement inférieur intéresse une zone fibro-cartilagineuse ( OGDEN ).

DISCUSSION

LIPSCOMB et ANDERSON ont rapporté une expérience de 24 ligamentoplasties avec trajet trans-épiphysaire tibial ( demi tendineux + droit interne ), dont 13 à plaque de croissance partiellement ouverte. Les résultats cliniques appréciés selon le score de l’Hospital for Special Surgery sont bons et très bons dans 12 cas et moyen dans 1 cas .La laxité residuelle est de 1,8 mm en moyenne avec 2 patients à 4,5 et 5 mm .

CAPRA et FOWLER ( communication personnelle ) ont présenté une série de 29 adolescents opérés entre 13,5 et 15,6 ans en utilisant la patte d’oie ou le tendon rotulien avec un tunnel de 6 mm à travers la plaque tibiale et " overt the top ". Les résultats sont bons sur le plan sportif mais nous ne connaissons pas les résultats anatomiques précis.

MAC CAROLL présente les résultats de 60 Kenneth Jones réalisés entre 13 et 17 ans, 22 ont été opérés d’emblée, 38 après échec du traitement conservateur. 55 patients ont pu reprendre leur niveau sportif antérieur. Tous les genoux ont récupéré une laxité inférieure à 6mm, il n’y a pas eu de trouble de croissance. On peu déplorer 3 ruptures secondaires du L.C.A. et une lésion méniscale tardive.

Nos résultats nous semblent assez voisins de cette importante série de MAC CAROLL.

Il s’agit d’une intervention d’indication exceptionnelle, ce qui explique le petit nombre de patients opérés, réalisée en présence d’un cartilage de croissance fémoral et tibial largement ouvert.

LA TECHNIQUE DE " CLOCHEVILLE " (Shemas N° 1 et 2 )

La technique de CLOCHEVILLE a été développée par Ch BONNARD. Nous n’insisterons que sur les points particuliers.

Il s’agit d’un transplant libre du 1/3 moyen du tendon d’au moins 8 mm de large réalisé par une voie antéro-interne. On ne prélève pas de barrette osseuse mais des languettes périostées : ( Shema N° 3 )

au tibia, la languette est de la largeur du transplant, décollée du plan osseux au petit bistouri avec un soin particulier pour ne pas entamer la virole périchondrale de la TTA. ( c’est le même type de prélèvement que pour l’opération de GOLDWAITH ). La languette périostée mesure 2 cm de long.

à la rotule, le transplant est prolongé par le surtout fibreux pré-rotulien prélevé sur une largeur double de celle du transplant et sur une longueur de 2 cm. Le prélèvement dessine donc une raquette.

Laçage des deux languettes au fil résorbable solide enroulant sur elle même le lambeau de surtout pré-rotulien le long de son axe longitudinal, comme une cigarette, en laissant apparente sa face osseuse et en laissant l’aiguille qui servira à la suturer au périoste fémoral.

L’arthrotomie est menée par voie trans-tendineuse ( en s’aidant de l’écarteur à rachis type Petit Dutaillis ) et en reséquant partiellement le paquet adipeux de Hoffa; elle peut aussi etre réalisée sous arthroscopie .

Une éventuelle suture méniscale peut être effectuée, nécessitant alors une arthrotomie para-patellaire homolatérale associée le plus souvent à une arthrotomie rétro-ligamentaire après décollement cutané.

Mise en place de la broche de visée du tunnel fémoral : le point d’entrée est situé au dessus et un peu en dehors de la fossette sus trochléenne, au dessus du cartilage de croissance. Son dégagement nécessite l’incision longitudinale du tendon quadricipital et la mise en place d’un petit écarteur auto-statique. Le périoste fémoral antérieur est incisé en L. Le point de sortie intra-articulaire est repéré au viseur de Trillat ( il se situe au même endroit que dans la technique de l’adulte : 5 mm au dessus de la crête marquant le fond de l’échancrure, à mi-distance entre la face axiale du condyle externe et le bord externe de l’insertion du LCP). Ce point se situe au-dessus du cartilage de croissance. On peut aussi, comme chez l’adulte, faire arriver la broche au ras de la crête et la remonter de 5 mm avec un viseur coaxial avant de forer le tunnel pour ne pas entamer le cartilage de croissance et respecter l’isométrie.

Contrôle de profil à l’amplificateur de brillance pour vérifier le respect du cartilage de croissance.

Forage d’un tunnel de 8 ou 10 mm en fonction de la taille du genou et de la largeur du transplant qui peut être testée préalablement avec une jauge de diamètre. La pénétration intra-articulaire de la tarière doit être protégée par une curette large comme chez l’adulte.

La fixation tibiale se fait dans une tranchée épiphysaire (Shema n° 4 ) qui débute au point d’insertion du LCA, c’est-à-dire dans le reliquat de son pied après que celui-ci ait été excisé. L’axe de la tranchée regarde en avant et à peine en dehors pour arriver au niveau du ligament inter-méniscal que l’on respecte. Sa profondeur est d’environ 1 cm, un peu moins en arrière qu’en avant, sa largeur est celle du transplant. On essaye de préserver le cartilage articulaire sur le bord interne de la tranchée : ce cartilage fera charnière lors de la levée du " capot " réalisé par le bloc osseux ainsi découpé. Il faut également ménager la place du transplant en reséquant 3 mm à la partie postérieure du " capot " et en tassant vers le bas le spongieux du fond de la tranchée à l’aide d’une spatule.

Passage du transplant depuis le fémur vers le tibia. La languette périostée tibiale est couchée au fond de la tranchée, le " capot " est rabattu par dessus et fixé par 2 ou 3 agrafes de Staple-Litzer. L’extrémité de la languette peut en général être suturée de chaque côté au périoste tibial après sa sortie de la tranchée ou également agrafée.

Le réglage de la tension se fait à partir du fémur en suturant la languette proximale au périoste fémoral ou en l’amarrant sur une vis uni-corticale si le périoste n’est pas assez résistant. Il est possible de bourrer le tunnel fémoral avec le spongieux, éventuellement récupéré du forage et du creusement de la tranchée. L’isométrie nous est apparue satisfaisante, l’avalement constaté n’a jamais été supérieur à 3 mm.

Immobilisation post-opératoire 45 jours dans un platre cruro-pédieux à 20° de flexion sans appui. Anti-coagulants chez les adolescents pubères.

Rééducation d’abord du quadriceps puis proprioceptive. Pas de rééducation passive de la flexion, la raideur articulaire étant rare et transitoire. Reprise progressive de sports sans pivot et contact entre le 3ème et le 6ème mois et tous les sports apres 6 ème mois .En cas de suture meniscale lessports ne seront repris qu’apres 6 mois

MATERIEL

Nous avons réalisé cette technique 7 fois , à partir de 9 ans 4/12 et jusqu’à l’âge de 13 ans chez 6 garçons et 1 fille.

Les délais opératoires sont échelonnés de 1 mois à 1 an. Nous avons retrouvé 2 lésions méniscales externes et 1 lésion interne qui ont été suturées ; 4 genoux étaient indemnes. Leur fréquence ne semble pas augmenter avec le délai opératoire.

RESULTATS

Les reculs s’échelonnent de 1 an à 4,5 ans ( moyenne 2,5 ans ).

Résultats globaux ( IKDC ) :

niveau " A " : 4 cas, niveau " B " : 3 cas

Résultats par paramètre :

7 fois le genou était considéré comme normal sans douleur, ni appréhension ni instabilité.Il n’y avait ni flessum ni crépitation. Pas de douleur du site de prélèvement.

La laxité était inférieure ou égale à 2 mm 4 fois et comprise entre 3 et 5 mm 3 fois sans aucun Jerk test

Radio normale : 7 cas

Récupération du niveau sportif au niveau antérieur chez tous ( niveau Tegner 5 à 9 )

Résultats anatomiques

Nous n’avons pas noté de désaxation du genou, ni de différence de longueur significative des membres inférieurs.Il n’y a pas de séquelle sur l’appareil extenseur type récurvatum. Le tunnel femoral s’eloigne de la plaque epiphysaire et le néo-ligament refixé en situation anatomique ne subit pas de distension .

DISCUSSION

BERGFELD ( communication personnelle ) et BRIEF ont présenté une technique d’utilisation du tendon rotulien ou de la patte d’oie , respectant les plaques de croissance, mais le trajet du transplant n’est pas isométrique.

D. DREZ et A. PARKER présentent une plastie du LCA chez le jeune adolescent dont la technique s’apparente à celle décrite ici, hormis le type de prélèvement ( patte d’oie). Les résultats consernant 6 patients sont moins bons sur la laxité résiduelle ( 3,6 +/- 1,9 mm ) mais identiques sur le plan clinique.

A. LIPSCOMB ET F. ANDERSON rapportent leur expérience avec tunnels trans- épiphysaires sur 11 adolescents à cartilage de croissance largement ouvert , on note 7 très bons et 4 bons résultats , la laxité résiduelle est de 3 +/- 1,5 mm .Ils signalent un allongement de 1,3 cm et un raccouçissement de 2 cm .

L’utilisation du 1/3 moyen du tendon rotulien emporte notre préférence en raison de ses qualités de résistance à la rupture au détriment de la raideur . La suture meniscale isolée est menacée d’echec par non cicatrisation (30%), et de re-rupture (GRAF, MIZUTA) ; c’est pour cela que nous preconisons la suture meniscale ,si possible et la ligamentoplastie simultanée .

CONCLUSION

La revue de la Littérature ainsi que notre expérience ont montré l’inefficacité à long terme de certaines techniques :

- la réinsertion haute du LCA isolée

- la suture d’une rupture au tiers moyen

- la ligamentoplastie extra-articulaire isolée.

En présence d’une rupture ancienne du LCA chez un jeune dont les cartilages de croissance sont en cours de fusion, après un bilan précis de sa croissance résiduelle ( inférieure à 15 mm sur le genou), une ligamentoplastie de Kenneth Jones est possible pour le mettre à l’abri des accidents méniscaux ultérieurs ou pour permettre la cicatrisation méniscale.

Si le cartilage de croissance est largement ouvert, ( croissance résiduelle supérieure à 15 mm) l’abstention chirurgicale sous couvert d’une rééducation, d’un arrêt de sports à risque et d’une surveillance régulière, parait plus souhaitable. S’il existe une instabilité objective dans la vie courante avec laxité majeure ( supérieure à 8 mm) ou une désinsertion méniscale prouvée, la suture de cette lésion et la ligamentoplastie simultanée selon la technique de CLOCHEVILLE est possible à condition de respecter les zones de croissance. Cette technique mérite encore une évaluation plus prolongée.

REFERENCES

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2- Brief L. P. Anterior Cruciate Ligament reconstruction without drill holes. J. Arthroscopy Relat Surg 7 (4) 350-357 ,1991

3- Delee Jc, Curtis R : Anterior cruciate ligament insufficiency in children. Clin Orthop 172 : 112/118, 1983

4- Drez Dj, Parker A, Cooper G : ACL reconstruction in children with open growth plates. Am J Sports Med, 1992

5- Feagin Ja : The cruciates ligaments. 2 nd edition Chrurchill LIVINGSTONE

6- Graf B.K, Fujisaki K.C, Lange R.H Et Al : Anterior cruciate tears in the skeletally immature athlete Presented at the Arthroscopy Association of North America Annual Meeting, Orlando, Florida, April 1990

7- Greulich Ww, Pyle Si: Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist 2nd ed. Stanford University Press, Stanford, California 1959

8- Kannus P, Jarvinen M : Knee ligament injuries in adolescents. J. Bone Joint Surg. 70 B : 772-776, 1988

9- Lipscomb Ab, Anderson Af : Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents J. Bone Joint Surg 68 A : 19-28, 1986

10- Mac Caroll Jr, Rettif Ac, Shelbourne Kd : Anterior cruciate ligament injuries in the young athlete with open physe Am, J Sports Med. 16 : 44-47, 1988

11- Mizuta H., Kobuta K.,Shiraishi M., Otsuka Y.,Nagamoto N.,Tagaki K. Conservative treatement of complete tears of the anterior cruciate ligament in squeletally immature patient. J. Bone Joint Surg . 77B , 6, 890-894 , 1995

12- Horibe S., Shino K., Nakata K., Maeda A.,Nakamura N., Matsumoto N. Second- look Arthroscopy after meniscal repair. J. Bone Joint Surg. 77 B , 2 , 245-249 , 1995

A.Frank, Paris

INTRODUCTION

Devant une rupture symptomatique de la coiffe des rotateurs faut-il restaurer la coiffe et recouvrir la tête de l'humérus ? Nous ne pouvons répondre qu'affirmativement... en théorie.

Notre rôle n'est-il pas de rétablir la fonction et ,si possible, l'anatomie?

Néanmoins cela n'est pas toujours techniquement possible, et est-ce toujours nécessaire?

-Une étude récente (24) en IRM faite sur 96 épaules totalement indolores révèle qu'après 60 ans 28 % de la population présente une rupture transfixiante de la coiffe touchant le sus épineux.

-Une autre étude (15) a bien démontré que 50 % des ruptures réparées dépassant le sus épineux récidivaient.

-De nombreuses autres études (10,11,12,16,17,20,27) ont démontré les effets bénéfiques, notamment sur la douleur,"du débridement" arthroscopique dans les ruptures de la coiffe.

Ainsi les véritables questions sont :

- quand faut-il réparer la coiffe ?

- quels sont les critères de réparabilité de la coiffe?

- quelle est la place du débridement arthroscopique dans l'arsenal thérapeutique chirurgical ?

BUT DE LA METHODE THERAPEUTIQUE

A l'évidence, le but du "débridement" arthroscopique n'est pas de restaurer l'anatomie mais de supprimer, ou plutôt de diminuer, un conflit douloureux. Il s'agit d'un traitement palliatif à visée antalgique ne s'adressant qu'à des patients sélectionnés sur certains critères dont le motif premier de consultation est la douleur et non le déficit fonctionnel. Les patients doivent être avertis du résultat escompté ainsi que des risques évolutifs ultérieurs.

MODALITES PRATIQUES

- Avant l'intervention

L'indication doit être pesée tenant compte de tous les paramètres : âge, douleur, données de l'examen clinique (force, mobilité..), importance de la rupture (arthrographie, IRM), contexte socio-professionnel...

 

Un débridement arthroscopique ne doit jamais être une solution de facilité.

- L'intervention

Le premier temps explore et précise :

- les limites de la rupture dans ses deux diamètres, l'état trophique de la coiffe. L'arthroscopie ne permet pas toujours d'apprécier la réparabilité de la coiffe. Certaines ruptures sont parfois "surévaluées" en arthroscopie alors qu’à ciel ouvert une libération permettrait aisément de ramener la coiffe sur le trochiter. L'extension de la lésion en avant et en arrière peut être d'évaluation difficile sous arthroscopie. Il faut savoir, lorsque les critères de sélection du patient le justifie, compléter le "débridement" et la décompression arthroscopique par une réparation.

- l'état du long biceps (tendinite, rupture partielle ou complète, subluxation ou luxation, couvert ou découvert par la coiffe)

- l'état cartilagineux

- l'éventuel conflit sous acromial (inflammation et épaisseur des parois de la bourse, type d'acromion). Le plancher de la bourse est parfois épaissi, scléreux, ulcéré réalisant un plan de clivage avec les berges de la coiffe rompu pouvant faire croire à un aspect feuilleté de la coiffe. Il existe parfois aussi une prolifération synoviale inflammatoire dans ce plan de clivage.

 

Le deuxième temps thérapeutique consiste à tenter de rétablir un glissement correct, sinon harmonieux, de la coiffe sous la voûte. Il faut donc supprimer tous les éléments s'opposant à ce glissement:

- réséquer les tissus inflammatoires

- régulariser les berges de la rupture (de façon économique) en excisant les tissus mobiles pouvant être source de conflit

- décomprimer la coiffe par section du ligament acromio-coracoïdien et acromioplastie à la demande. L’étendue de la résection acromiale d’autant plus limitée que la rupture est large car le risque secondaire de migration antérosupérieure de la tête n’est pas nul.

- pratiquer une ténotomie du long biceps si celui-ci est découvert et pathologique ou réséquer un fragment de biceps formant une languette mobile après rupture partielle.

 

MATERIEL ET METHODES

Notre série de ruptures de coiffe comprenait 97 patients traités par débridement arthroscopique (avec acromioplastie) entre Décembre 1987 et Avril 1995 et étudiés avec un recul moyen de 45 mois (6 à 96 mois). L'âge moyen était de 62 ans (40 à 76). Il s’agissait de 59 hommes et de 38 femmes. 71 patients ont été revus à plus de 2 ans et constituaient le groupe d’étude pour l’évaluation à moyen terme.

10 patients ont été traités dans le cadre d'un accident de travail.

Les symptômes évoluaient en moyenne depuis 27 mois (3 à 120). Dans 2 cas la symptomatologie datait de moins de 6 mois mais l'importance des douleurs et l'inefficacité du traitement médical nous avait poussés à intervenir. Une notion de traumatisme existait dans 8 cas. Parmi ces 97 patients 52 étaient retraités, 2 sans profession, 23 exerçaient un métier manuel, 20 une profession sédentaire. Dans tous les cas la rupture était transfixiante. Pour des raisons de simplification nous avons distingué 3 groupes:

- les ruptures distales: 31 cas. La lésion était dans tous les cas limitée au Sus-épineux et inférieure à 3 cms (mesure antéro-postérieure).

- les ruptures intermédiaires: 50 cas. La lésion intéressait tout le Sus épineux et parfois une partie du Sous-épineux. La limite antérieure de la lésion se situait au niveau de l’intervalle des rotateurs découvrant dans 12 cas la longue portion du biceps. Dans ces 12 cas une ténotomie du biceps a été pratiquée.

- les ruptures larges: 16 cas. La rupture intéressait les 3 tendons avec rétraction complète du Sus-Epineux à la glène.

Aucune atteinte isolée du Sous scapulaire n’était incluse dans cette série.

RESULTATS

Les résultats ont été appréciés selon les données de la fiche de Constant (8) sur 100 points.

- Douleur: 15 points

- Niveau d'activité sans douleur: 20 points

- Mobilité sans douleur: 40 points

- Force: 25 points

1. Résultat global

Aucune complication post-opératoire n'a été déplorée.

A la révision l'indice moyen de Constant, calculé chez les 71 patients ayant un recul supérieur à 2 ans, était de 73/100 et l'indice pondéré selon l'âge et le sexe de 88/100.

68 % des patients présentaient un excellent ou très bon résultat, c'est à dire un indice pondéré supérieur à 85 %. Le résultat était spectaculaire sur la douleur puisque l'indice moyen de Constant à la révision gagnait plus de 8 points (sur 15) passant de 3,2 à 11,1 en moyenne. Cet effet antalgique a permis au niveau d'activité de gagner 8 points sur 20 (7,7 à 17/20). La force musculaire était en revanche peu améliorée avec un indice moyen à la révision égal à 8,9/25 contre 5,6 en pré-opératoire (tous types de rupture confondus) expliquant, en grande partie, le faible taux d'excellents résultats. La mobilité était elle aussi améliorée par l'effet antalgique provoqué par l’intervention passant de 23,4 points (/40) avant l'intervention à 36,5 points en moyenne lors de la dernière révision.

En ce qui concerne le résultat subjectif, 90% se déclaraient satisfaits du résultat. 13 % considéraient leur épaule comme "guérie" et 73 % comme " très améliorée" ou "améliorée".

2. Paramètres influençant le résultat

a) Le facteur pronostic essentiel était la taille de la rupture

Le taux de résultats objectifs satisfaisants (Fig.1 Indice de Constant Pondéré > 85%) était de 87% pour les ruptures distales, 81% pour les ruptures intermédiaires et seulement 20% pour les ruptures larges. Le taux inquiétant de mauvais résultats obtenu lorsque la rupture était large était avant tout secondaire au manque de force et à la limitation parfois importante des amplitudes articulaires observés dans ce groupe (Tableau 1).

En revanche l’effet antalgique était appréciable dans les 3 groupes expliquant la qualité des résultats subjectifs obtenu dans les 3 groupes (Fig.2).

Fig.1: Résultats objectifs en fonction de la taille de la rupture.

(Indice de Constant Pondéré > 85/100)

Fig.2: Résultats subjectifs en fonction de la taille de la rupture.

(Guéri, Très amélioré, Amélioré)

Fig.3: Résultats subjectifs en fonction de la taille de la rupture.

(Guéri, Très amélioré)

Etendue lésion	Nombre	Age	Douleur	Force	Activité	Mobilité	I.C.	I.C. Pond
Distale	23	57	12,2	12,9	18,4	39,1	82	95
Intermédiaire	33	62	11,1	8,3	17,4	37,5	74	90
Large	15	63	9,6	4,2	14,7	30,4	59	75

Tableau 1: Résultat global (les paramètres Force pré-op et les indices de Constant pré-op sont calculés sur 61 cas car la force musculaire n'était mesurée quantitativement qu'à partir de 1990)

Les résultats subjectifs peuvent être sensibilisés en ne retenant comme critère de satisfaction que les patients se déclarant "guéri" ou "très amélioré" (Fig.3) (et non guéri+très amélioré+amélioré). Si les patients qui présentait une rupture distale étaient globalement très satisfaits (91%) il n’en était pas de même pour les 2 autres groupes.

b) L’âge et l’activité fonctionnelle

- Age

Il existait une corrélation statistique entre la valeur de l'indice de Constant pondéré et l'âge du patient. Le résultat obtenu était d'autant meilleur que le sujet était plus âgé. (Fig.4 et Tableau 2).

Cette corrélation était particulièrement nette dans le groupe des ruptures intermédiaires.

Ainsi dans ce groupe, L'Indice de Constant moyen était de 82 points chez les patients de moins de 60 ans contre 94 chez ceux de 60 ans et plus.

Cette corrélation était moins évidente dans les 2 autres groupes.

- L’activité fonctionnelle

De la même façon le résultat était nettement inférieur chez les 21 travailleurs manuels (Constant pondéré moyen =80) que chez les 50 retraités ou travailleurs sédentaires (Constant pondéré moyen = 92) (p=0,001).

L'accident de travail (10 des 21 travailleurs manuels) était, bien entendu, un facteur de mauvais pronostic.

Fig.4: Graphe de corrélation Age/Indice de Constant Pondéré

pour les ruptures intermédiaires (p=0,008)

AGE	³ 60Ans	< 60 Ans
Constant Pondéré	94,3	81,7
Douleur	11,8	9,7
Activité	17,8	16,3
Mobilité	37	37
Force	7,9	9,8

Tableau 2: Résultats en fonction de l'âge

dans le groupe des ruptures intermédiaires

b) les autres facteurs:

- La ténotomie du biceps effectuée 11 fois (lorsque le tendon était pathologique et/ou découvert) a semblé influencer favorablement le résultat mais il s'agissait de patients plus âgés ...(N.S.).

- Le sexe, le délai début/intervention, Le caractère agressif de l'acromion et l'importance de la résection acromiale n'ont pas influencé le résultat final de façon significative

3. L'évolution des résultats.

Si les résultats à court terme semblaient satisfaisants il nous paraissait essentiel d'étudier la courbe d'évolution des résultats dans le temps en fonction de la taille de la rupture (au moment de l’intervention).

- Les ruptures distales

Non seulement le résultat de la décompression arthroscopique était globalement très satisfaisant mais surtout il s'est avéré stable dans le temps avec même une courbe d'amélioration croissante au delà de 4 ans de recul et ceci sur tous les paramètres de la fiche de Constant. (Fig. 5-6-7-8-9)

- Les ruptures intermédiaires

Nous avons constaté une nette dégradation des résultats à moyen terme. En effet chez les 11 patients qui avaient un recul supérieur à 4 ans l'indice de Constant perdait en moyenne près de 10 points entre la révision à 2 ans et le plus long recul avec notamment une perte de 2 points sur le paramètre douleur. Cette dégradation secondaire n'a été constatée que dans le groupe des 33 ruptures intermédiaires (Fig.5-6-7-8-9).

- Les ruptures larges

Une petite dégradation était indiscutable au delà de 4 ans mais elle ne touchait que la force et la mobilité mais aucunement le paramètre douleur avec par ailleurs un résultat subjectif stable puisqu'aucun opéré ne regrettait son intervention malgré un résultat objectif global très moyen. (Fig. 5-6-7-8-9)

La mesure radiologique de la mesure de l’espace acromiohumérale (EAH) sur un cliché de face a montré une différence significative chez les patients dont le recul était supérieur à 2 ans.

Sur la série globale l’espace sous acromiale passait de 8,02 mms en pré-opératoire à 7,20 au plus long recul. Cette différence n’était véritablement significative que pour les ruptures intermédiaires (8,00 à 7,01 mms).

Fig.5: Evolution du score de Constant pondéré en fonction du recul pour les différentes tailles de rupture de la coiffe

Fig.6: Evolution de la douleur en fonction du recul pour les différentes tailles de rupture de la coiffe

Fig.7: Evolution de l'activité en fonction du recul pour les différentes tailles de rupture de la coiffe

Fig.8: Evolution de la mobilité en fonction du recul pour les différentes tailles de rupture de la coiffe

Fig.9: Evolution de la force en fonction du recul pour les différentes tailles de rupture de la coiffe

DISCUSSION

Les résultats de la décompression sous-acromial + débridement arthroscopique dans les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs ont largement été rapportés dans la littérature. La taille de la rupture est le paramètre essentiel qui conditionne le résultat final.

En cas de petites ruptures les résultats sont pour la plupart (1,5,10,11,12,16) excellents et durables (80 à 100% de résultats satisfaisants selon les auteurs).

Tous s'accordent aussi sur la médiocrité des résultats objectifs en cas de rupture large (20 à 50% de résultats satisfaisants selon les auteurs). En revanche la sédation des phénomènes douloureux explique le fort taux de satisfaction subjective justifiant cette intervention d'autant qu'il n'existe pas, jusqu'à présent, de solution alternative fiable.

Les résultats sont beaucoup plus discutés en cas de rupture intermédiaire (50 à 70% de résultats satisfaisants en fonction des auteurs). Ils dépendent surtout de l'âge et de l'activité fonctionnelle des patients.

Faut-il réparer la coiffe? la littérature est d'interprétation difficile pour tirer des conclusions.

La plupart des études sont biaisées par la sélection des patients. La description des lésions et les critères d'analyse sont très disparates d'un auteur à l'autre. La comparaison des différentes séries est donc difficile. Les candidats à la reconstruction chirurgicale (2,3,4,7,9,13,14,15,22,24,25,26) sont souvent plus jeunes et plus actifs alors que ceux traités sous arthroscopie (4,10,11,16,17,18,19,20,21) sans réparation sont plus âgés avec des lésions anatomiques plus étendues . Par ailleurs les études comparatives sont rares. Ainsi Maréchal (19) comparant 2 séries de ruptures des sus-épineux et sous épineux (63 traitées par réparation chirurgicale et 32 par décompression sous acromiale arthroscopique sans réparation) obtient un meilleur score de Constant pondéré dans la série arthroscopique "non réparée" (90,5 points sur 100) que dans la série reconstruisant chirurgicalement la coiffe (85 points sur 100) mais la population de la 1ère série est 7,5 ans plus âgée et 5 fois moins active (63% d'actifs contre 12,5%). Montgomery (21) dans son étude prospective soi-disante randomisée étudiant 50 ruptures réparées chirurgicalement versus 38 ruptures traitées arthroscopiquement sans réparation obtient de meilleurs résultats après réparation (78% de bons résultats contre 61%). Malgré sa "randomisation" on constate à la lecture de son article, que son groupe de patients traité arthroscopiquement sans réparation était plus âgé de 2 ans et surtout les ruptures massives y étaient 2 fois plus fréquentes que dans le groupe traité par réparation chirurgicale.

Il est intéressant de constater que les résultats sur la douleur et sur la mobilité ainsi que les résultats subjectifs sont à peu près identiques quelque soit la technique utilisée dans toutes les séries. Quant à la diminution de force constatée dans les séries "arthroscopiques", est-elle due à la non reconstruction de la coiffe ou à des lésions initiales beaucoup plus étendues que dans les séries "réparées" ? Enfin qui peut affirmer que le traitement arthroscopique aggrave et étend les lésions à plus ou moins long terme ? N'est-ce pas tout simplement la rupture qui "subit" son "histoire naturelle". Par ailleurs que penser d’un taux de rupture itérative après réparation chirurgicale qui varie de 19 à 85% selon les auteurs (2,13,15)? Toutes ces questions sans réponses doivent nous inciter à considérer chaque cas particulier, à bien peser nos indications avec prudence en tenant compte des critères non seulement anatomiques mais aussi socioprofessionnels

CONCLUSIONS

Devant un conflit sur une coiffe intacte, la question du choix entre décompression sous arthroscopie ou décompression chirurgicale ne se pose plus. En revanche, devant une rupture de coiffe, le choix entre reconstruction chirurgicale et débridement arthroscopique est parfois difficile.

Le but de cet étude était d’une part d’apprécier les résultats de la décompression arthroscopique dans les ruptures de coiffe et d’autre part d’essayer d’analyser les facteurs de pronostics afin d’affiner nos indications.

Les conclusions de notre étude portant sur 97 cas d'acromioplastie arthroscopique pour rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs dont 71 avec un recul supérieur à 24 mois se résument ainsi:

-Les meilleurs résultats sont obtenus sur les petites ruptures avec surtout une absence de dégradation à moyen. Cette stabilité des résultats nous conforte dans l’idée qu’une petite rupture décomprimée peut ne pas évoluer défavorablement dans le temps. Alors, quand faut-il les réparer? Quelles sont celles qui ont un potentiel évolutif? Nous ne pouvons encore répondre à ces questions dont les réponses dépendent probablement de la "maladie intratendineuse". En attendant, devant une petite rupture, nous réservons nos indications de réinsertions chirurgicales aux patients non âgés (<60ans) dont la demande fonctionnelle est encore importante.

-Les ruptures massives obtiennent des résultats objectifs médiocres mais subjectifs satisfaisants (effet antalgique certain et durable) pour une agression chirurgicale modeste et une morbidité limitée.

-En fait, le problème essentiel concerne les ruptures intermédiaires où nos résultats d'acromioplastie-débridement sous arthroscopie sont satisfaisants à court terme mais où, malheureusement, la dégradation secondaire est prévisible avec un indice pondéré de Constant qui perd plus de 10 points entre la révision à 24 mois et celle au plus long recul. Aussi toute rupture intermédiaire réparable, devrait être réparée pour préserver l'avenir fonctionnel et ce d'autant plus que le sujet est jeune et actif. Malheureusement, la décision n'est pas toujours aussi simple. Qu'entend-t-on par coiffe "réparable" ? Est-ce la simple réinsertion sans tension coude au corps ? Est-ce une réinsertion sous tension sur un tissu non excisé et dégénératif ? Est-ce l'utilisation d'une plastie musculaire ? Est-ce le recouvrement avec un renfort artificiel ? Est-ce la réparation partielle telle qu'elle est proposée par Burkhart (6) pour restaurer l'équilibre musculaire en transformant une rupture large en petite rupture ? Par ailleurs le contexte socio-économique actuel pousse certains travailleurs manuels artisans à refuser toute indication chirurgicale qui imposerait une incapacité de travail trop prolongée.

Au total:

L'indication est facile à porter chez un jeune travailleur manuel qui présente une rupture de la coiffe facilement réinsérable. De même chez un sujet âgé dont les exigences fonctionnelles sont modestes et qui présente une rupture de coiffe douloureuse et chez qui le débridement arthroscopique apportera un résultat sur la douleur appréciable et durable.

Entre ces deux extrêmes, l'indication est plus problématique d'autant que, pour qu’une réparation soit durable, il nous faut tenir compte de la maladie intra-tendineuse (intérêt de l'IRM et du scanner). L'avenir permettra sans doute de mieux cerner les indications respectives, non pas entre Arthroscopie et Chirurgie (débat sans intérêt), mais entre Palliatif et Curatif en tenant compte des progrès de nos connaissances étiopathogéniques et des progrès techniques de réparations de la coiffe où, une fois encore, l'arthroscopie aura un grand rôle à tenir.

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