J.L.Rouvillain, C.Dib, Y.Catonne

Service D'orthopédie- Chu La Meynard -Bp 632 97261 Fort De France Martinique.

Il est classique de dire que le diagnostic d'une lésion méniscale ou d'une rupture du ligament croisé antérieur est avant tout clinique mais peu d'études ont été faites sur la sensibilité et la spécificité, sur la valeur prédictive positive, et sur la valeur prédictive négative des signes d'examen clinique.

Si la description du Lackman est bien standardisée, il n'en n'est pas de même pour le ressaut. Il peut se faire de différente manière avec des manoeuvres décrites par de nombreux auteurs.

De même le Grinding test ou signe de MAC-MURRAY des anglo-saxons, n'est pas tout à fait réalisé de la même façon par les différents examinateurs.

Nous avons revu une série continue de 1 000 arthroscopies réalisées par un seul opérateur et réalisé une confrontation anatomo-clinique entre les types de lésions méniscales retrouvées (anse de seau, languette, ou fente périphérique) et les signes de l'examen clinique, ainsi que sur l'état du ligament croisé antérieur (rupture totale, partielle, accolé sur le LCP ou détendu).

Nous avons défini la spécificité, la sensibilité, la VPP, et la VPN des signes d'examen clinique comme les antécédents de blocage et d'hydarthrose, ainsi que la douleur à la palpation de l'interligne, le Grinding test, le flexum. Pour le LCA, le Lackman et le ressaut, ont été quantifiés de 0 à 2.

Nous avons voulu connaître la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive des signes d'examens cliniques en faveur d'une lésion méniscale et en faveur d'une lésion du ligament croisé antérieur.

Pourr exemples, lorsqu'un Lackman et un ressaut sont côtés à 2, nous avons retrouvé 100% de rupture totale du ligament croisé antérieur. Par contre lorsque le Lackman ou le ressaut est côté à 1 ou 2, la rupture n'est totale que dans 77%, et dans 23% des cas on retrouve un LCA soit détendu, soit rupture partielle, ou soit accolé sur le ligament croisé postérieur.

L'existence d'un flexum irréductible est un signe extrêmement sensible et spécifique d'une anse de seau luxée.

MATÉRIEL ET MÉTHODES.

Nous avons revu une série continue de 1000 arthroscopies réalisées en 8 ans par un seul opérateur d'octobre 84 à octobre 92.

La courbe des âges montre que dans plus de 60% des cas il s'agissait de jeunes sportifs entre 15 et 35 ans.

Cette série concerne 4 fois plus d'hommes que de femmes (203 femmes pour 797 hommes). L'âge moyen est de 31 ans chez la femme et de 29 ans chez l'homme.

Il y a 579 genoux droits (58%) pour 421 genoux gauches (42%). Cette prédominance du côté droit est retrouvé quelque soit le sexe.

Le football est le sport entraînant le plus de lésions méniscales chez les sportifs Martiniquais masculins. En effet sur les 603 cas où la cause du traumatisme du genou a été noté, 269 cas (44 %) concernent le football chez l'homme et seulement 15 cas (2%) chez la femme. Dans 319 cas (56%) il existe d'autres étiologies que le football. Chez les hommes les plus fréquents par ordre décroissant sont les accidents de la circulation (14%), et en particulier la moto (10%) et réceptions de sauts et de chutes (9 et 11%), ainsi que la course à pied (11%).

Sur les 108 cas féminins par contre, les sports incriminés sont différents: surtout le basket (16%), le Handball (11%) et la Gymnastique (10%).

Les indications.

872 arthroscopies (87 %) ont été réalisées pour suspicion de lésions méniscales. Les 138 autres indications réparties par ordre décroissant sont: arthroscopies diagnostiques (5%), corps étrangers (2%), plicae, ostéochondrite, et arthrolyse sous arthroscopie.

Délai entre l'accident et l'arthroscopie :

Il n'a jamais été réalisé d'arthroscopie en urgence pour une rupture du LCA.

Ainsi dans les 127 cas où le délai entre l'accident et l'arthroscopie est noté inférieur ou égal à un mois, une fois sur deux, il s'agit d'une anse de seau avec blocage et flexum irréductible.

Sur les 610 cas de lésions méniscales où le délai est précisé (70%), 77% des lésions méniscales sont opérées moins d'un an après le traumatisme avec un pic de fréquence entre 1 et 6 mois. Il s'agit le plus souvent d'une fente périphérique postéro-latérale.

Anesthésie

L'anesthésie a été locale pure dans 540 cas et associée à une analgésie complémentaire dans 440 cas.

Toutes ces arthroscopies ont été réalisées sans garrot et sans étrier.

Seuls 20 cas ont été faits sous anesthésie générale, ces cas concernaient les enfants et les arthrolyses du genou.

Les lésions

Nous avons retrouvé 712 lésions du ménisque interne représentant 71% de l'ensemble des lésions. Par ordre de fréquence décroissante, les fentes périphériques viennent juste avant les anses de seau et sont suivies par les languettes. Il a été noté 151 lésions du ménisque externe où dominent les lésions de type anses de seau.

A noter une forte proportion de lésions de la corne antérieure du ménisque externe surtout dans les lésions associées du ligament croisé antérieur.

Sur 1000 arthroscopies, il y avait 344 lésions du ligament croisé antérieur. La rupture a été retrouvée totale dans 200 cas (58 %), partielle dans 38 cas (11%), détendue dans 96 cas (27%) et accolée sur le LCP dans 13 cas (4%). Le LCA a été noté normal dans 636 cas.

Il a été noté "non vu" (NV) dans 17 cas. Enfin il y avait 11 cas de lésions du LCP.

L'étude statistique portera donc sur 972 cas.

A l'issue de chaque arthroscopie nous remplissons une feuille comportant trois volets autocopiants sur laquelle on retrouve bien sur les renseignements administratifs, puis les signes d'examens cliniques, les techniques employées pour réaliser l'arthroscopie et les lésions découvertes et traitées pendant l'arthroscopie.

Un schéma stylisant les ménisques permet de dessiner exactement la situation et l'importance des lésions méniscales retrouvées.

Toutes les données ont été informatisées sur DBase IV, puis exportées sur Exel 5 pour l'analyse statistique.

Les signes cliniques sélectionnés:

Le blocage(B) a été noté positif à chaque fois qu'à l'interrogatoire on retrouvait un ou plusieurs épisodes de blocages vrais avec limitation irréductible de l'extension durant plusieurs heures ou plusieurs jours.

L’hydarthrose(H) a été noté positif lorsqu'il y avait eu un gonflement du genou, retardé par rapport à l'accident initial, ou que des hydarthroses récidivantes soient survenues.

Le Flexum(F) a été noté positif lorsque le blocage irréductible du genou a été vraiment le motif de consultation et ou d'intervention.

La douleur de l'interligne(D) a été notée positive lorsque lors de l'examen clinique, il existait une douleur nette à la palpation de l'interligne interne ou externe.

Le Grinding(G) a été noté positif lorsque la douleur provoquée par la manoeuvre de Grinding a été localisée précisément au niveau de l'interligne interne ou externe retrouvée à la palpation de l'interligne interne ou externe.

Le Grinding-test est réalisé sur un malade en décubitus ventral, le pied du patient dans l'aisselle de l'examinateur permettant d'exercer à la fois une pression verticale de haut en bas et une rotation interne et externe du genou par l'intermédiaire du pied à différents degrés de flexion entre 60 et 120° de flexion.

Le Lackman(L) a été recherché classiquement à 10 ou 20° de flexion du genou. Il a été quantifié en Lackman 0 lorsqu'il n'y avait pas de Lackman ou il existait un arrêt dur.

Il a été classé à 1 lorsqu'il existait un arrêt mou ou un petit Lackman, et classé à 2 lorsque le Lackman était important.

Le ressaut(R) a été recherché à 10 20° de flexion du genou. Le pied en rotation interne, la jambe en valgus et la deuxième main de l'opérateur cherchant à subluxer le plateau tibial externe en poussant sur la partie postéro-externe de l'extrémité supérieure de la jambe.

0 pas de ressaut, ressaut côté à 1 lorsqu'il existait une petite subluxation du plateau tibial externe, et côté à 2 lorsque le ressaut était important.

Il n'y a pas eu de quantification radiologique du Lackman.

Analyse statistique. (TABLEAU I)

Sensibilité = proportion de tests positifs chez les sujets malades

Spécificité = proportion de tests négatifs chez les sujets sains

Valeur prédictive positive = proportion de sujets vraiment malades parmi les positifs au test

Valeur prédictive négative = proportion de sujets vraiment indemnes parmi les négatifs au test

LES SIGNES MENISCAUX

Sur les 1000 arthroscopies, seules 722 dossiers (72%) comportaient des renseignements complets concernant l'examen clinique.

Nous avons donc éliminé pour l'étude des signes méniscaux, les 178 dossiers remplis incomplètement au niveau de l'examen clinique.

Nous avons ensuite analysé la sensibilité et la spécificité ainsi que la valeur prédictive positive et négative de chaque signe clinique pris isolément et de l'association de certains signes pour essayer d'en apprécier la valeur sémiologique.

Analyse statistique des signes cliniques en faveur d'une lésion méniscale à type d'anse de sceau (AS) ou de languette (L) (TABLEAU II)

Il a été noté 84 flexum. Sur ces 84 cas, 17 fois nous n'avons pas retrouvé d'anse de seau , ni languette lors de l'arthroscopie. Il existait par contre 14 fentes périphériques, 6 du ménisque interne *et 5 ménisques externes. Dans trois autres cas, il s'agissait de deux ruptures isolées du ligament croisé antérieur et d'un plicae.

La sensibilité est faible(28%) ce qui traduit bien que l'on peut avoir une anse de seau sans avoir de flessum. En effet, le flessum n'existe que si celle-ci est luxée en avant.

La spécificité est importante(96%) ainsi que la valeur prédictive positive (80%). Ce qui signifie que lorsqu'il existe un flessum irréductible, la probabilité d'avoir une anse de seau luxée est importante.

Concernant les antécédent de blocages(B).

La sensibilité est plus importante(42%) ce qui traduit bien que lorsqu'il existe une anse de seau ou une languette, celles-ci donnent plus souvent des blocages.

La spécificité est importante(94%) et la VPP est à 85%. Ce qui signifie que lorsqu'il existe des blocages vrais, la probabilité d'avoir une anse de seau ou une languette est importante.

Analyse statistique des signes cliniques en faveur d'une lésion méniscale quelque soit son type. (TABLEAU II)

Le Grinding(G) est très sensible et est peu spécifique. par contre, sa valeur prédictive positive est très importante.

Ce qui signifie que l'existence d'une lésion méniscale donne très souvent un Grinding test positif. Par contre, ce signe est peu spécifique dans le sens où il peut exister des lésions méniscales avec un Grinding test négatif. En particulier certaines languettes ou les anses de seau luxées en avant de l'échancrure, peuvent très bien avoir un Grinding négatif.

Nous avons recherché s'il existait une association de signes cliniques permettant un diagnostique très spécifique de lésion méniscale.

Après de nombreux essais statistiques, il s'est avéré que

L'association: Blocages, hydarthrose, douleur à l'interligne, et grinding test positif (BHDG).

Lorsque ces quatre signes sont positifs, la spécificité est de 97% et la valeur prédictive positive est de 99%. La sensibilité n'est que de 12% traduisant bien que l'association de ces signes cliniques n'est pas obligatoire pour faire le diagnostique d'une lésion méniscale.

Par contre la spécificité est importante(97%) ce qui signifie que lorsque ces signes sont présents, il y a de très fortes chances qu'il existe une lésion méniscale. Ce qui est confirmé par une VPP importante(99%),

Par comparaison, l'association d'hydarthroses, de douleurs, l'interligne et le Grinding test (HDG) ou l'association de douleurs et du Grinding (DG) est beaucoup plus sensible 65 %. mais par contre est beaucoup moins spécifique 70%.

Nous retiendrons de tous ces chiffres que:

1) l'existence d'un flexum irréductible, signe dans la majorité des cas une lésion méniscale surtout à type d'anse de seau

2) que le signe du Grinding test est un signe très sensible mais peu spécifique s'il est pris isolément.

3) Par contre, l'association d'épisodes de blocage et d'hydarthrose avec une douleur au niveau de l'interligne interne et un GRINDING test positif est extrêmement spécifique d'une lésion méniscale.

Analyse du diagnostic préopératoire par rapport à la lésion retrouvée

Elle est intéressante puisque dans 598 cas le diagnostic de ménisque interne avait été évoqué et ont a retrouvé 12 lésions du ménisque externe. Ce qui fait 12% d'erreurs entre signes cliniques au niveau du ménisque interne et lésions au niveau du ménisque externe.

L'inverse est vrai aussi puisque dans 123 cas le diagnostic de lésions méniscales externes avec a été porté à l'examen clinique et lors de l'arthroscopie, on a retrouvé 4 ménisques internes isolés ce qui fait 3% d'erreur.

Il est très surprenant qu'une douleur au niveau d'un interligne puisse dans un petit nombre de cas révéler des lésions du ménisque opposé dans une proportion faible mais réelle.

Arthroscopies blanches

Nous avons porté l'indication d'une arthroscopie diagnostique dans 27 cas

Dans 22 cas (2,2%), un diagnostique pré-opératoire de lésions méniscales externes (7 cas) et internes (15 cas) n'a pas été confirmé à l'arthroscopie.

LES SIGNES D’ATTEINTE LIGAMENTAIRES LCA

Résultats bruts.

Il y avait 344 lésions du LCA, 200 ruptures totales(T), 38 ruptures partielles(P), 96 LCA détendus(D) et 13 cas de LCA accolés sur le LCP(A).

Cette étude statistiques porte sur 972 cas. En effet sur les 1000 dossiers, nous avons éliminés 17 LCA notés "non vu" et 11 cas de lésion du LCP avec tiroir postérieur (TABLEAU III)

Dans 77 cas, Le lackman a été côté à 2 et le ressaut à 2, il existait une rupture totale du LCA dans 100% des cas.

Dans 149 cas, le Lackman a été côté à 1 et le ressaut à 1 ou le Lackman à 2 et le ressaut à 1, il existait une rupture totale dans 77% des cas et une lésion partielle(P) détendue(D) ou accolée sur le LCP(A) dans 23 % des cas.

Enfin, dans 88 cas, le Lackman a été côté à 1 et le ressaut à 0. Il existait une rupture totale que dans 2%. Les lésions partielles du LCA(PDA) existaient dans 82% des cas et un LCA jugé normal dans 16% des cas.

Analyse statistique du Lackman et du ressaut dans les ruptures du LC A. (TABLEAU IV)

Un lackman à 2 croix peut être retrouvé dans des lésions partielles du LCA, ce qui fait que sa spécificité est un peu faible (84%), ainsi que sa valeur prédictive positive (62%). Sa sensibilité est par contre importante (98%)

Le signe de ressaut lorsqu'il est noté à 2 est extrêmement sensible(97%), et extrêmement spécifique(96%) d'une rupture totale du L.C.A..

Voyons maintenant l'association L2, R2, par rapport au diagnostique de lésions du L.C.A. quelque soit cette lésion, la sensibilité , la spécificité et la VPP sont à 100%.

Ainsi l'existence d'un important Lackman avec un important ressaut signe de façon certaine l'existence d'une atteinte du ligament croisé antérieur.

Qu'en est-il isolément, du Lackman et du ressaut considérant l'ensemble des lésions du LCA.

Le Lackman est très spécifique(98%) et un peu moins sensible (87%).

Par contre le signe du ressaut est extrêmement spécifique(100%) mais peu sensible (66%).

Ce qui veut dire que l'existence d'un ressaut, signe à 100%, l'existence d'une lésion du LCA.

Par contre, l'absence de ressaut peu exister dans une rupture le plus souvent partielle du ligament croisé antérieur.

DISCUSSION

L'arthroscopie sous anesthésie locale nous a été enseignée en 1981 par le Dr Béguin(2,3). Ses avantages sont l'absence d'utilisation de garrot et donc le faible taux de phlébite (0,3% dans cette série). Ses inconvénients ont diminué avec l'arrivée des nouvelles drogues anesthésiques permettant de réaliser de meilleures analgésies. L'apprentissage en est facilité et 98% des arhroscopies du genou sont faites sous anesthésie locale dans le département d'orthopédie de Fort de France. Cette technique semble maintenant intéresser de nombreux chirurgiens dans le cadre de l'hospitalisation de jour(5,9).

De nombreuses publications ont étudiées la fiabilité de différents examens d'imagerie comme les arthrographies, et plus récemment l'IRM, mais peu d'études se sont interressé à la fiabilité des signes d'examen clinique dans le diagnostique des lésions méniscales.

Une étude de la sensibilité de la spécificité du signe de Mac-Murray recherchée par une technique un peu différente, a été publiée récemment(1). Mais l'auteur n'a traité que 193 lésions méniscales en 8 ans, en faisant dans la moitié des cas des arthrotomies pour le traitement des lésions méniscales.

Notre étude montre bien que dans la majorité des cas, un bon examen clinique est suffisant pour faire le diagnostique de lésions méniscales. Notre faible taux(2,2%) d'arthroscopies blanches en témoigne. Le recours aux examens d'imagerie est pour nous exceptionel, et ne doit être réservé qu'aux cas douteux.

Par contre la fiabilité du diagnostique clinique de lésion du ligament croisé antérieur a été de nombreuse fois publié.

Des publications récentes (7,8) confirment aussi la spécificité et la sensibilité des signes de lackman et du ressaut dans les lésions du LCA.

Nous avons rencontré 13 fois un ligament croisé antérieur accolé sur le LCP avec des signes cliniques peu important.

La notion d'évolutivité du lachman et du ressaut dans les lésions fraîches du LCA est peu connue. En effet tous ceux qui traitent orthopédiquement les ruptures totales du LCA, ont vu diminuer voire se négativer le lachman et le ressaut au cours du temps.

Kim (7) a retrouvé lors de plasties du LCA programmées à distance d'une rupture fraîche du LCA, 13% de ligament croisé antérieur accolé sur le ligament croisé postérieur.

CONCLUSION

A l'heure des économies de la santé, cette étude chiffrée de la sensibilité et de la spécificité des signes cliniques, dans le diagnostic lésions méniscales et des lésions du ligament croisé antérieur, confirme la fiabilité de l'examen clinique.

Dans la majorité des cas l'arthrographie, voire l'IRM, sont superflues pour faire le diagnostic de lésions méniscales, ou de lésion du LCA.

BIBLIOGRAPHIE

1) Corea J.R., Moussa M., Al Othman A. - McMurray's test tested. Knee Surg. Sports Trauma. Arthroscopy, 1994, 2, 70-2.

2) Beguin J., Locker B. - Arthroscopie du genou sous anesthésie locale. - J. Med. Lyon, 1981, 1932, 7-9

3) Beguin J., Locker B. - Méniscectomie endoscopique sous anesthésie locale. - J. Med. Lyon, 1982, 1371, 21-22

4) Jakob R.P., Stäubli H.U., Deland J.T. - Grading the pivot shift. - J. Bone Joint Surg., 1987, 69B, 294-9.

5) Jaureguito J.W., Wilcox J.F., Cohn S.J., Thisted R.A., Reider B. - A comparison of intraarticular morphine and bupivacaine for pain control after outpatient knee arthroscopy. - Am. J. Sports Med. 1995, 23, 3, 350-3.

6) Katz JW., Fingeroth RJ. The diagnostic accuracy of ruptures of the anterior cruciate ligament comparing the lachman test, the anterior drawer sign, and the pivot shift test in acute and chronic knee injuries. Am. J. Sports Med. 19986 14, 1, 88-91.

7) Kim SJ., Kim HK. - Reliability of the anterior drawer test, the pivot shift test, and the lachman test. - Clinic Orthop. Related Research, 1995, 317, 237-242.

8) Liu S.H., Osti L., Henry M., Bocchi L. - The diagnosis of acute complete tears of the anterior cruciate ligament. Comparison of MRI, arthrometry and clinical examination.J. Bone Joint Surg., 1995, 77B, 586-8

9) Mac Ginty J. B. - Arthroscopy of the knee, Evaluation of an out patient procedure under local anesthesia. - J. Bone Joint Surg., 1978, 60, 787-789

10) Ramadier J.O., Beaufils Ph., Dupond J.Y., Benoit J., Franck A. - Méniscectomies arthroscopiques. - Rev. Chir. Ortop. 1983, 69: 581-590.

11) Shelbourne K.D., Martini D.J., McCarll J.R., VanMeter C.D. - Correlation of joint line tenderness and meniscal lesions in patients with acute anterior cruciate ligament tears. Am. J. Sports Med. 1995, 23, 2, 166-169.

Choquet O

DAR, Hôpital de la Conception, CHRU de Marseille

Le but de l'étude est de comparer le bloc des nerfs sciatique et fémoral par voie antérieure à la rachianesthésie dans la chirurgie orthopédique distale du membre inférieur.

MATERIEL ET METHODES

L'étude fait appel à un collectif de 36 patients qui ont bénéficié d'une chirurgie portant sur les 2/3 distaux du membre inférieur sous garrot pneumatique.

La randomisation a été réalisée sans accord préalable du comité d'éthique car les protocoles comparés étaient utilisés en routine et aucune procédure invasive spécifique n'a été engagée pour l'étude.

Le groupe B (n = 19) a bénéficié d'un bloc combiné sciatique et fémoral par ponction antérieure unique avec l'aide d'un neurostimulateur, avec répartition entre les 2 nerfs d'une solution d'anesthésique local (0,75 ml/kg du mélange : lidocaïne 2% adrénalinée - 25 ml ; bupivacaïne 0,5% - 25 ml ; clonidine 150 µg). Le groupe R (n = 17) a bénéficié d'une rachianesthésie (bupivacaïne 0,5% pour rachianesthésie ; clonidine 75 µg).

Les données suivantes ont été relevées pour chaque patient : âge, poids, taille, sexe, type et durée d'intervention, durée de réalisation et délai d'installation de l'anesthésie, pression artérielle et fréquence cardiaque péri-opératoires, sédation per-opératoire et durée d'analgésie.

Une analyse de variance confirmée par un test de Bartlett a été utilisée pour l'analyse statistique des variables numériques, un test de Chi2 pour les autres variables. p<0,05 a été choisi comme seuil de signification.

RESULTATS

Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes pour les variables : âge, poids, taille, sexe, type et durée d'intervention, sédation per-opératoire et satisfaction des patients.

La durée de réalisation (10±5 mn contre 4±1 mn) et le délai d'installation (21±6 contre 7±3) sont plus longs dans le groupe B. La pression artérielle moyenne est significativement plus basse à la 10è et la 60è mn dans le groupe R malgrè l'administration d'éphédrine. Tous les patients du groupe R ont reçu de l'éphédrine, aucun du groupe B. l'analgésie post-opératoire est plus longue dans le groupe B (679±190 mn contre 492±173 min).

DISCUSSION

Le bloc combiné sciatique et fémoral, bien que de réalisation plus longue et moins répandu, offre au patient un confort et une satisfaction équivalents à la rachianesthésie. Par l'absence de bloc sympathique, il a l'avantage d'une meilleure stabilité hémodynamique. La maîtrise de cette technique est particulièrement précieuse lorsque les autres types d'anesthésie présentent un risque accru.

François Vedel

Clinique Axium - Aix-en-Provence

La série

De Mars 9O à Décembre 94 nous avons opéré 96 patients pour une instabilité antérieure chronique du genou.

Notre série comprend 32 femmes et 64 hommes dont l'âge moyen est de 26 ans avec comme extrême 17 et 6O ans.

Le seuil moyen de notre série est de 2O mois et 12 mois minimum.

La réparation du LCA a été faite avec le tiers moyen du ligament rotulien, selon la technique OUT IN jusqu'en Mai 92 (24 cas) puis celle du trou borgne jusqu'à la fin 94 (72 cas).

Dans 27 cas nous avons renforcé la plastie lorsqu'il s'agissait d'un patient de grand gabarit. Cette attitude a été abandonnée à partir de la mi-94.

En ce qui concerne le prélèvement nous l'avons réalisé sans instrumentation spécifique

jusqu'en Mars 93 (5O cas), puis avec un ancillaire adapté à notre voie d'abord (46 cas).

TECHNIQUE

Nous ne décrirons que la technique du prélèvement, le positionnement de la plastie étant faiteselon la technique de ROSENBERG.

Nous prélevons le 1/3 moyen du ligament rotulien par deux petites incisions de 1,5 cm, l'une faite à la pointe de la rotule, l'autre à la hauteur de la T.A. et légèrement en dedans. Ces deux incisionssont faites en zone osseuse. Après isolement de la largeur de ligament à prélever, les sites osseuxsont préparés à la scie, dont la lame possède une butée qui évite d'aller au delà de 8 mm de profondeur.

Le cube osseux tibial est relevé le premier au moyen d'un ciseau froid, puis "accouché" par l'incision rotulienne.

Le bloc rotulien sera isolé à la scie en fonction du gabarit, puis détaché au moyen du ciseau gouge de différentes tailles, 8, 9, 1O mm, qui possède un système d'ailette empêchant le ciseau de plonger dans la rotule. On obtient ainsi un greffon cylindrique bien calibré.

Les greffons seront fixés dans les tunnels par des vis d'interférance actuellement résorbables.

Dans notre série nous n'avions pas réparé la brêche dûe au prélèvement et nous nous

contentions de cirer les sites du prélèvement. La fermeture étant faite sur redon.

COMPLICATIONS ARTICULAIRES

Sepsis aigu

Les patients ont subi pour sepsis un nettoyage lavage sous arthroscopie avec drainage du sitede prélèvement, mise au repos et traitement antibiotique adapté. 1 étant un de nos premiers patients et nous a conduit à plus de rigueur au plan de la préparation du patient. 2 récents, chez des malades où nous avons voulu prélever au moyen de notre ciseau GOUGE le fragment tibial depuis l'incision rotulienne. Ce geste est traumatisant et est à proscrire.

Raideur

1 mobilisation sous A/G à la fin du premier mois. 4 arthrolyses sous arthroscopie entre le 2ème et le 3 ème mois.

Syndrome du cyclope

3 dont 2 opérés.

COMPLICATIONS LIEES AU PRELEVEMENT

Rupture du transplant per-operatoire

C'était un de nos premiers cas. Le prélèvement avait été fragilisé au moment de sa réalisation et s'est rompu lors du passage dans des tunnels inadaptés au niveau d'une insertion osseuse.

Fracture de la rotule

1 fracture transversale trois mois après la ligamentoplastie à la suite d'une chute en deux roues. La fracture passait à la partie supérieure du prélèvement. 1 fracture partielle longitudinale dûe à un prélèvement trop externe.

Nodules dus a la cire

Nous avons utilisé la cire de HORSLEY pour faire l'hémostase de mon prélèvement osseux. Nous notons 3 nodules tous évacués sous anesthésie locale mais 1 garde une image lytique non évolutive. Actuellement nous greffons les liens de prélèvement.

RESULTATS

Ils rapportent notre expérience sur 96 opérés, 71 dossiers ont été retenus, 52 patientsont été revus en consultation et 19 ont pû être interrogés par téléphone.

Nous les avons évalués selon la cotation I.K.D.C. qui nous permet de constater 76 % de bonsrésultats avec 18 genoux cotés A et 35 genoux cotés B 24 % de mauvais résultats avec 15 genoux cotés C et 4 genoux cotés D.

Il est à noteer que l'appréciation du TRILLAT LACKMANN a été faite de manière non instrumentale.

Si l'on s'intéresse plus particulièrement au prélèvement évalué selon la cotation IKDC nous constatons que sur 62 genoux, soit 87 %, le patient estime qu'il n'a aucune gêne (3O A) ou considère son genou comme étant presque normal (32 B). Dans 9 cas , soit 13 % il estime que son genou est anormal (7 C) soit très anormal (2 D).

LES SEQUELLES DUES AU PRELEVEMENT

Les dehiscences tendineuses genantes

7 fois les patients se sont plaints de cette déhiscence. Il s'agissait de 5 femmes et 2 hommes. Cette déhiscence est d'autant plus visible que le genou se trouve en position fléchie. Actuellement nous réparons la brêche tendineuse malgré le pont cutané entre les deux incisions.

Les tuberosites anterieures douloureuses

4 patients s'en plaignent dont 1 a dû être réopéré un an après sa ligamentoplastie. Il présentait une calcification.

Les douleurs de la pointe de la rotule

Dans 29 cas elles étaient notées. 23 l'étaient à la palpation profonde, 6 à l'effort.

Les calcifications libres

3 cas ont été noté dont 1 a nécessité l'exérèse pour des douleurs essentiellement à genoux.

Radiologiquement

- L'indice de Caton

Pour la hauteur de la rotule par rapport à l'interligne était peu modifié. Sans l'utilisation de notre instrumentation spécifique nous avons noté un abaissement de O.O2 mm et après utilisation de cette instrumentation spécifique, un abaissement de O.O5 mm ce qui ne nous parait pas significatif.

- L'indice de Moyen et Lerat

Il concerne les modifications de la pointe de la rotule, avant l'instrumentation nous avions 2,3 mm d'allongement soit 2O % et après utilisation de l'instrumentation spécifique,O.41 mm soit 3.3 % d'allongement. Nous pensons que ce résultat qui montre un allongement moins important que ne l'on décrit MOYEN et LERAT et vraisemblablement dû au fait que le

prélèvement était médian, il raccourcit par lui-même la pointe de la rotule.

Le travail a genoux

Nous avons voulu pousser plus loin les répercutions du prélèvement sur l'utilisation du genou en appréciant son retentissement sur le travail à genoux. Sur les 71 genoux revus :

- 45 patients considéraient que leur genou était soit normal (27 cas) soit presque normal (18 cas) lors d'un travail à genoux.

- Pour 26 patients il était anormal (36 %), limitant voire rendant impossible le travaildans cette position.

L'analyse de ces 26 genoux "anormaux" faisait apparaître que :

-1O patients conservaient une cotation générale à B (3 patients estimaient que le lieu de prélèvement était normal, 7 pratiquement normal). Chez ces 1O malades on notait cliniquement des craquements rotuliens et souvent un rabot indolore.

- 12 genoux étaient cotés C. Dans 9 cas le site de prélèvement est jugé normal ou quasi-normal. Parmi eux on trouve 1 séquelle de fracture de la rotule, 3 syndrômes rotuliens francs, 5 déficits de flexion > 1O°. Dans 3 cas la zone de prélèvement était franchement anormale, 2 patients présentant une calcification libre.

- 4 genoux étaient cotés D. Dans 2 cas un site de prélèvement anormal on constatait avec 1 flessum de 15° avec syndrôme rotulien majeur et 1 genou instable qui a dû être réparé. Dans 2 cas le site de prélèvement était jugé très anormal avec 1 genou étant instable et à réopérer et un autre dans le cadre d'un AT chez un patient sans amyotrophie et par ailleurs très revendicatif.

Le retentissement sur le site de prélèvement ne parait pas influencé par l'utilisationdu matériel de prélèvement spécifique.

CONCLUSION

Même si le prélèvement sous-cutané par deux petites incisions ne simplifie pas la tâche du chirurgien, il ne parait pas diminuer la qualité du résultat d'autant plus qu'il est possible de greffer les sites de prélèvement et de réparer la déhiscence ligamentaire laissée par le prélèvement. Son principal avantage réside dans le résultat cosmétique.

J.C. Moati (Argenteuil) P. Nonet, G.Amsallem (Périgueux)

La qualité du résultat des ligamentoplasties du L.C.A. (K.J. Tunnel borgne) est liée essentiellement au bon positionnement du transplant.

La période d'apprentissage de cette technique est source de malfaçons parfois grossières au niveau des tunnels osseux ou de la mise en place des vis d'interférence.

TUNNEL FEMORAL

- Son positionnement peut être malaisé à ciel ouvert dans une échancrure profonde et étroite ou dont le toit n'est pas rectiligne et replonge vers l'avant. Une rotule basse peut également gêner la vision.

Il ne faut pas non plus se laisser piéger par la crête osseuse dite du "résident" qui est située en avant de la crête intercondylienne postérieure.

- Si l'arthroscopie a amélioré ce repérage, un nettoyage insuffisant de l'échancrure peut encore être source d'erreur.

- Le site idéal continue à faire l'objet de discussion. Dans la technique K.J. Tunnel borgne, il est situé, de face, 1 à 2 mms au-dessus de la jonction entre le toit de l'échancrure et de la face axiale du condyle. De profil, il doit être le plus en arrière possible, mais sans effraction corticale postérieure.

Un tunnel trop antérieur sera à l'origine d'une limitation de la flexion ou d'une laxité résiduelle.

TUNNEL TIBIAL

- Le manque de recul en arthroscopie peut gêner sa localisation ; Celle-ci est évidemment plus facile par arthrotomie.

Mais le problème est en fait de déterminer ce site idéal :

Un tunnel trop antérieur va entraîner un conflit en extension avec le toit de l'échancrure.

Ce conflit va être à l'origine d'un flexum avec un risque de syndrome du Cyclope, d'une distension du transplant voire d'une rupture.

- Les repères par rapport à la dimension antéro-postérieure de l'épiphyse tibiale ne sont pas adaptés, de même que le repérage par rapport à l'insertion du L.C.P.

- Nous pensons, comme beaucoup d'autres que la position du transplant dans l'échancrure doit être déterminée par rapport au TOIT DE L'ECHANCRURE.

Le prolongement de la ligne de Blumensaat vers le plateau tibial sur le genou de profil en extension doit passer en avant du bord antérieur du futur tunnel tibial pour éviter tout conflit.

Certains auteurs ont proposé un planning pré-opératoire sur des radiographies en flexion et en extension, mais ce positionnement ainsi défini est difficilement reproductible opératoirement.

- La mise en extension du genou une fois la broche guide enfoncée n'élimine que les conflits grossiers puisque cette broche ne va matérialiser que le centre du transplant et non son bord antérieur. Par ailleurs, dans les derniers degrés d'extension la trochlée gêne cette appréciation, et une hyper-extension physiologique peut entraîner un conflit inexistant ou "limite" en extension.

-Une fois les tunnels forés, la réalisation d'une plastie de l'échancrure ne sera qu'une solution de rattrapage.

Pour optimiser ce positionnement tibial, certains utilisent un viseur prenant appui en extension sur le toit de l'échancrure.

- Nous proposons l'utilisation de L'AMPLIFICATEUR DE BRILLANCE en per opératoire qui permet une visualisation du trajet du transplant.

TECHNIQUE

- Le repérage des tunnels se fait uniquement de PROFIL.

- L'INSTALLATION du patient n'a rien de particulier. L'amplificateur de brillance est mis en place, le genou fléchi à 90° de façon à avoir l'articulation strictement de profil et il ne sera plus déplacé par la suite.

L'intervention est menée par mini-arthrotomie passant par le site de prélèvement du tendon ou avec arthroscopie.

- Le viseur TIBIAL est positionné visuellement dans le plan frontal. On vérifie sous scopie que la branche intra-articulaire est bien parallèle au plateau tibial et on apprécie le positionnement sagittal, au besoin en fonction d'un planning pré-opératoire.

La broche tibiale est ensuite enfoncée sur quelques cms dans l'échancrure.

On met alors le genou en extension, et on apprécie à l'écran la distance entre cette broche et la ligne de Blumensaat, en tenant compte de la taille du tunnel (en moyenne 11 mms). Elle doit être d'environ 7 à 8 mms. On peut ainsi modifier la position de la broche si nécessaire.

- Le viseur FEMORAL est également positionné sous contrôle scopique ce qui permet de mettre vraiment la petite spatule en arrière de la corticale.

Le tunnel borgne sera ensuite foré par le tunnel tibial ou indépendamment de lui.

- On peut lors de la mise en place des vis d'interférence, vérifier leur parallélisme et leur contact avec le greffon osseux. On peut également contrôler l'enfouissement de la vis fémorale lors de la technique par arthrotomie où cela n'est pas évident visuellement.

RESULTATS

- Nous avons revus 30 cas de K.J. pour laxité chronique effectués avec l'aide de l'amplificateur, avec un recul supérieur à 1 an.

Nous n'avons pas séparé les cas réalisés par arthrotomie ou avec arthroscopie.

- Une plastie de l'échancrure a été réalisée dans les premiers cas de façon systématique, mais elle a été ensuite rapidement abandonnée, un des buts du contrôle scopique étant de pouvoir l'éviter.

Néanmoins, elle a été réalisée 2 fois devant une échancrure paraissant anatomiquement rapide.

- La flexion est satisfaisante dans la totalité des cas. Elle est toujours supérieure à 130° entre le 2e et le 3e mois.

L'extension est complète dans 27 cas sur 30. Dans les 3 autres cas, il existe un déficit d'extension inférieur à 10°. 2 de ces cas sont parmi les plus anciens où l'opérateur n'avait utilisé le contrôle scopique que pour le tunnel fémoral et dans ces 2 cas, le tunnel tibial est trop antérieur, ce qui souligne bien l'intérêt de ce repérage.

CONCLUSION

- L'utilisation de l'amplificateur de brillance en per opératoire n'est pas indispensable pour réaliser une bonne ligamentoplastie et l'enquête multicentrique récente de la SFA est là pour le confirmer.

Néanmoins, cette étude regroupait les cas d'opérateurs pour la plupart rompus à cette technique.

- Son utilisation peut être recommandée pendant la PERIODE D'APPRENTISSAGE notamment lors de la technique avec contrôle arthroscopique pour éviter des erreurs grossières. Pour notre part, après l'avoir utilisé initialement dans cet esprit, nous continuons de principe à l'utiliser de façon systématique.

RÉFÉRENCES

1 - Aglietti P., Zaccherotti, Menchetii, Ppm. - A comparaison of clinical and radiological parameters with two arthroscopic techniques for ACL reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopiy 1995, 11.,3.,2-8.

2 - Beaufils P.- Tunnel borgne - Pieges et difficultés. Communication S.F.A. 1994.

3 - Berns G.S., Howell S.M. - Roof plasty requirements in vitro for different tibial hole placements in ACL reconstruction. AM. J. Sports Med. 1993, 21, 292-298.

4 - Cohen E., Caillol M., Bougault J.J. - Essai de planification per-opératoire dans les reconstructions du LCA sous arthroscopie selon la technique du tunnel borgne. Communication SFA 1994.

5 - Courage O., Locker B., Vielpeau C. _ Apport de l'arthroscopie dans la fiabilité des visées tibiales et fémorales lors des plasties du LCA.

6 - Djian P., Christel P., Roger B., Witvoet J. - Evaluation radiologique et IRM des ligamentoplasties intra-articulaires utilisant le tendon rotulien. Rev. Chir. Orthop. 1994, 80, 403-412.

7 - Frank A. - Reconstruction arthroscopique du LCA. Pourquoi un tunnel fémoral de dedans en dehors. Communication SFA 1994.

8 - Friedman R. L., Feagin J. A. - Topographical anatomy of the intercondylar roff. Clin. Orthop. 1994, 306, 163-170.

9 - Howell S.M., Clark J.A. - Tibial tunnel placement in ACL reconstruction and graft impigment. Clin. Orthop., 1992,283, 187-195.

10 - Howell S.M., Clark J.A. - Failuse of reconstruction of the ACL due to impigment by the intercondylar roof. J. Bone Joint Surg., 1993, 75 A, 1044-1055.

11 - Jackson D.W. Schaeffer R.K. - Cyclops syndrome : loss of extension following intra articular ACL reconstruction. Arthroscopy 1990., 6., 171-178.

12 - Jackson D.W., Gasser S. - Tibial tunnel placement in ACL reconstruction. Arthroscopy 10, 114-131.

13 - Kassis B., Burdin P., Cohen P., Franck A Et Coll. - Etude expérimentale de l'ancrage fémoral d'une ligamentoplastie intra-articulaire du ligament croisé antérieur du genou. Ann. Orthop. Ouest, 1991, 23, 91-93.

14 - Lemos M., Albert J., Simon T., Jackson O. - Radiographie interference screw placement during ACL reconstruction : endoscopic versus open technique.Arthroscopy, 1993, 9, 154-158.

15 - Muneta T. Et Coll - The effects of tibial tunnel placement and roof plasty on reconstruted ACL knees. Arthroscopy 1995, 11., 1., 57-62.

16 - Romano V.M., Graf B.K., Knee J.S., Lange R.H. - The effects of the tibial tunnel placmeent on range of motion. Am. J. Sports Med., 1993., 21., 3., 415-418.

17 - Schierl M., Petermann J. Et Coll - Anterior curciate and medial collateral ligament surgery. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy, 1994, 2, 203-206.

18 - Yaru N.C., Daniel D.M., Penner S. - The effect of tibial attachement site on graft impigment in an ACL reconstruction. Am., J. Sports Med., 1992, 20, 217-219.

Gayet L.E*., De Lavigne C*, Pries P*, Clarac J-P*, Bertheau D**.

*Service d’orthopédie Pr Clarac - Poitiers

**Laboratoire de Mécanique et Physique des matériaux - ENSMA - Poitiers

INTRODUCTION

De nombreuses études expérimentales relatives à la résistance mécanique des ligaments du genou ont été menées chez l’homme comme chez l’animal. Noyes (10) Kennedy (6), Bercovy (2), Beauchamp (1), Wesbecker (12), Sepulchre (11) et Carret (4) ont en particulier étudié les propriétés mécaniques du ligament croisé antérieur, par mesure de sa résistance mécanique (force maximale de rupture = FMR) et son élasticité (ALL. %). Noyes (10) a de plus étudié de manière comparative la résistance du ligament croisé antérieur, du transplant rotulien utilisé dans les Kenneth-Jones, du demi-tendineux, du droit interne et du surtout fibreux pré-rotulien. Pour une largeur de tendon rotulien de 15 mm, il trouve une résistance de 165 % de celle du LCA sain. Le transplant rotulien pa�raît donc la ligamentoplastie la plus solide (demi-tendineux 75 %, droit interne 49 %, et surtout fibreux pré-rotulien 20 % du LCA sain). Il souligne néanmoins que dans l’année qui suit l’intervention, la résistance va diminuer progressivement pour se stabiliser un an après à 75 % de celle du LCA. De plus, lorsque le transplant rotulien est utilisé pour remplacer le LCA, la plupart des opérateurs calibrent leur transplant à 10 mm. Dans ce cas, la résistance diminue légèrement pour atteindre 110 % de celle du LCA. C’est la raison pour laquelle, comme de plus en plus d’auteurs actuellement, nous avons donné notre préférence au remplacement du ligament croisé antérieur rompu par le transplant composite rotulien sous arthroscopie. Jusqu’à présent, la plupart des vis de Kurosaka d’ interférence utilisées étaient en titane. Actuellement des vis résorbables commencent à être produites par les différentes sociétés. Ce tra�vail a donc un double objectif. Premièrement, comparer les FMR et les modalités de rupture des K-J par rapport à celles des ligaments croisés antérieurs sains sur un même genou. Deuxièmement, voir si la mobilisation précoce peut être effectuée chez les sujets qui ont subi ce type d’intervention. Nous avons donc étudié, pour chaque essai, les propriétés biomécaniques, les courbes de traction et les modalités de rupture du système os-vis d’interférence-os-tendon-os-vis d’interférence-os et du LCA.

MATERIEL ET METHODE

Matériel

Le matériel provient de 30 pièces anatomiques prélevées sur des sujets de plus de 60 ans. Pour des raisons pratiques, nous avons été obligés de congeler tous nos genoux, puis de les tester juste après décongélation. Lors de la préparation des pièces anatomiques, un genou a été éliminé à cause d’une rupture ancienne du ligament croisé antérieur, ainsi que trois genoux ostéoporotiques. Les tests ont donc été réalisés sur une population de 26 genoux. Nous avons utilisé une machine de traction type INSTRON ; sur cette machine seul le plateau inférieur est mobile pendant la manoeuvre d’élongation ligamentaire. Le fémur était fixé à la partie supérieure de la machine en position verticale ; le tibia a été immobilisé en flexion à 90°, donc en position horizontale au niveau du plateau inférieur de la machine. Nous avons provoqué un mouvement de tiroir antérieur jusqu’à rupture. Ce protocole est inspiré de celui décrit dans l’exposé sur la technologie des matériaux biorésorbables (7). Bien que ces conditions soient légèrement é�loignées de la pathologie humaine traumatique, elles nous permettaient d’effectuer trois essais par genou, de manière comparative. De plus ce système avait l’immense avantage de pouvoir utiliser chaque genou pour son propre contrôle avec les différents montages réalisés. Le système de mesure nous permettait l’enregistrement simultané de la force de traction en fonction de l’allongement ligamentaire pour une vitesse donnée (figure 1).

Méthode

La vitesse de traction utilisée lors de tous les tests a été de 500 mm par minute (8,3 mm par seconde). Nous verrons ultérieurement qu’il s’agit d’un facteur important dans l’interprétation des résultats. Cette vitesse lente est retrouvée dans la plupart des travaux publiés. Néanmoins, là aussi, elle s’éloigne des conditions rencontrées dans la pathologie traumatique humaine, mais il s’agissait malheureusement de la vitesse la plus rapide utilisable sur la machine INSTRON que nous utilisions. Nous avons effectué la totalité de nos essais sur un genou fléchi à 90°, situation où il est normalement légèrement détendu (tension maximale sur un genou en extension ou sur un genou à 120° de flexion, et tension minimum sur un genou, entre 20 et 60° de flexion). Toutes nos éprouvettes proviennent de donneurs d’âge supérieur à 60 ans. Ce facteur âge est important et l’on peut déjà rappeler les constatations de Noyes (1) qui compare deux séries d’âges différents et conclue à la grande supériorité de la résistance et des capacités d’élongation ligamentaire de la série jeune. D’autre part, Bonnel (3) a bien montr�é la différence de caractéristiques mécaniques qui existait entre les genoux frais et les genoux décongelés. Pour des raisons pratiques, nous n’avons travaillé qu’avec des genoux congelés puis décongelés.

Chaque genou a donc été testé trois fois.Premier test : Traction jusqu’à rupture du ligament croisé antérieur, après section de tous les autres ligaments du genou, mais en conservant les ménisques. Deuxième test : Premier greffon qui avait été auparavant prélevé sur l’appareil extenseur et calibré à 1 cm. Selon la technique décrite par le docteur David A. Mc Guire (8). Préparation d’un tunnel borgne condylien externe et d’un tunnel tibial antérieur. Fixation du greffon par des vis d’interférence en titane ou résorbable. Pour pouvoir faire des essais comparatifs, nous avons utilisé des vis en titane et des vis résorbables de même longueur et de même diamètre : 20 mm de long et 9 mm de diamètre. Avec ce montage, nous avons alors effectu�é une traction jusqu’à rupture.Troisième test : Utilisation du deuxième greffon également calibré à 10 mm que nous avions prélevé sur le même genou . Nous avons alors effectué un autre tunnel borgne, mais cette fois-ci dans le condyle interne en décroisant également le tunnel tibial afin de ne pas utiliser le tunnel du deuxième test qui avait été fragilisé. Puis fixation de ce deuxième greffon également par des vis d’interférence résorbables ou en titane et nouvel essai jusqu’à rupture du greffon. Pour des raisons que nous expliquerons ultérieurement, trois genoux ont été testés avec une �vis résorbable de 20 mm de long et 9 mm de diamètre en condylien et une vis en titane de 30 mm de long et de 9 mm de diamètre en tibial. 26 genoux ont ainsi pu être testés totalisant en tout 78 essais. Pour le tunnel borgne fémoral, il a systématiquement été de 30 mm de long, de 10 mm de diamètre. Le greffon rotulien était calibré à 25 mm de long. Ceci nous permettait donc d’éviter un conflit avec la vis d’interférence qui a été systématiquement de 20 mm de long et de 9 mm de diamètre. La vis résorbable est formée de poly (acide L - lactique) ou PLA. Il s’agit d’un des composants du vicryl. La dégradation dans l’organisme dure deux ans et se décompose en cinq phases : - Hydratation. - Dépolymérisation : la dépolymérisation se fait grâce à une hydrolyse qui dure de quelques jours à quelq�ues mois en fonction de la taille de l’implant - Perte d’intégrité massique : la perte d’intégrité massique provoque une diminution de la résistance à la traction qui chute de 100 % à 75 % en 22 semaines. Il reste alors des PLA à bas poids moléculaire. - Absorption par les phagocytes. - Elimination . La biocompatibilité paraît bonne car des réactions inflammatoires tardives ont été retrouvées chez seulement 5 patients sur 356 qui avaient eu des implantations de PLA (1,5 %). C’est la vitesse de dégradation très lente de ce matériel (2 ans) qui permet à l’organisme d’éliminer progressivement les particules, contrairement à d’autres produits à résorption plus rapide (7). RESULTATS

Pour chaque essai, nous avons déterminé : - les courbes de traction, - les modalités de rupture,� - les propriétés biomécaniques. Les courbes de traction traduisent l’étude de la résistance et de l’élasticité des ligaments.

Ces courbes se décomposent en trois parties (figure 2) : - Une première partie arrondie retrouvée de façon constante, correspondant à la mise en tension progressive du ligament et aux divers rattrapages de jeux mécaniques induits - une seconde partie lui fait suite :ascendante rectiligne sans accident qui représente une fonction linéaire de l’élongation. Elle traduit la phase élastique du ligament. Pendant cette phase, le ligament revient à sa longueur initiale si l’on annule la charge. - La troisième partie correspond à l’apparition des premiers accidents sur un tracé toujours ascendant, traduisant de fait l’apparition des premières lésions du système os-ligament-os. C’est la phase plastique. Dans cette phase, malgré l’annulation de la force de traction, le ligament demeure allongé de façon permanente. Néanmoins, cette partie de la courbe a été retrouvée de façon inconstante car le point de résistance élastique séparant la phase élastique et la phase plastique n’est pas toujours nettement inscrit sur la courbe de traction. C’est la raison pour laquelle nous n’avons pas représenté cette valeur dans les différents tableaux. La courbe atteint son sommet au point de résistance maximale correspondant à la force maximale de rupture (FMR) puis la courbe décroche de façon variable.

Ces courbes permettent donc de définir trois paramètres comparables en fonction de chaque essai (ligament croisé antérieur, puis les 2 K-J avec vis d’interférence résorbables ou en titane). - L’allongement maximal (ALL. %) : c’est la longueur du ligament à sa résistance maximale évaluée directement en mm, puis en pourcentage par rapport à la longueur initiale du ligament. - La force maximale de rupture (FMR) : c’est la force enregistrée au sommet de la courbe ; elle correspond à la fin de la phase plastique, c’est à dire à la rupture du système os-ligament-os. - La pente élastique, c’est la pente de la partie linéaire de la courbe de traction mesurée dans notre expérience en daN par mm ; elle définit l’angle déterminé par la projection sur l’axe des abcisses de cette partie linéaire de la courbe. Cette pente varie de façon proportionnelle à la force de traction nécessaire à la rupture. Il est préférable de parler de pe�nte plutôt que d’angle qui représente une valeur non liée aux caractéristiques mécaniques

Nous avons également étudié les modalités de rupture. Au cours des essais, nous avons constaté plusieurs modalités de rupture respectivement du système os-vis-os- tendon-os-vis-os en cas de K-J et os-ligament-os dans le cas du LCA. Ces modalités de rupture sont des constatations macroscopiques faites au moment de la rupture finale de la courbe de traction. La force maximale de rupture peut correspondre à une rupture ligamentaire incomplète qui pourra alors, dans la partie descendante de la courbe, se compléter par une avulsion osseuse. Le système peut donc céder en un ou plusieurs de ces endroits. En fait, il est souvent difficile d’analyser précisément la mixité de ces lésions et de préciser surtout leur apparition dans le temps de l’expérimentation. Pour chaque type d’essai les résultats sont donnés avec la moyenne et l’écart-type ce qui est plus satisfaisant que simplement la moyenne et les deux extrêmes. De même, les distributions des résultats pour chaque type d’essai sont présentées par les figures 3 à 7.

Résultats pour le ligament croisé antérieur (tableau I) Nous avons trouvé une FMR de 310 N +/- 111 N, avec un allongement de 25 % +/- 10 %, une pente de 4 daN par mm +/- 2 daN par mm. Nous trouvons donc des valeurs inférieures à celles des autres séries de la littérature et nous tenterons dans la discussion de présenter une explication. Résultats pour les K-J Au niveau des montages avec les K-J, afin de ne pas favoriser un certain type de vis d’interférence, nous avons mesuré ces mêmes valeurs pour les tunnels antéro-externes (tableau II) et les tunnels décroisés antéro-internes (tableau III). Nous voyons qu’il n’y a pas de différences significatives entre les valeurs retrouvées. Si nous prenons maintenant le groupe des vis résorbables (tableau IV) ou nous obtenons 18 valeurs interprétables, nous obtenons une FMR de 326 N +/- 91 N, soit une valeur supérieure à�celle des ruptures du ligament LCA. La série des vis en titane (tableau V) montre une valeur de 256 N +/- 142 N, soit une valeur inférieure à celle des ruptures du LCA. Nous avons également individualisé le groupe des essais avec vis résorbables de 20 mm dans le condyle et des vis en titane de 30 mm de long dans le tibia (tableau VI) où l’on obtient une FMR de 418 N +/- 79 N., valeur nettement supérieure à la rupture du ligament croisé antérieur. Toutes les autres caractéristiques sont également récapitulées dans les différents tableaux. Nous voyons que l’allongement du LCA, 25 % +/- 10 %, est comparable à celui des K-J avec vis résorbables, 25 % +/- 10 %, également comparable à celui des K-J avec vis en titane seul, 21 % +/- 9 %, et à celui des K-J avec association vis résorbable et titane, 23 % +/- 5 %. Il n’existe également pas de différence significative dans les pentes retrouvées pour chacun des essais. Si tous les allongements sont égaux, c’est qu’il n’y a pas de glissement des baguettes osseuses et qu’il existe une bonne qualité dans la prise des vis.

En conclusion la principale différence au niveau des constantes mesurées est la valeur plus élevée pour les résorbables seules 326 N +/- 91 N que pour les titanes seules 256 N +/- 142 N. D’après le test de Student, cette différence a 90 % de chance d’être significative. Bien que nous n’ayons effectué que six essais, nous avons retrouvé une valeur très satisfaisante 418 N +/- 79 N. pour l’association résorbable et titane. Tous les essais réunis donnent une valeur de 312 N +/- 122 N (tableau VII) pour la FMR.

Si nous étudions maintenant les modalités de rupture (tableau VIII), nous voyons que dans 68 % des cas, il existe une rupture au plafond (P) du LCA. Dans 24 % des cas, une rupture en plein corps (PC) et dans 8 % des cas, une rupture au plafond avec arrachement osseux (P+AR. 0S). Nous voyons également qu’à l’examen des résultats, les arrachements de la tubérosité tibiale antérieure (AR. TA) et les fractures de la tubérosité tibiale (FTA) antérieure se répartissent de manière uniforme entre les vis résorbables et les vis en titane. Nous pouvons également signaler qu’à chaque fois qu’il avait une F TA, celle-ci siégeait à l’endroit où la vis avait le plus fragilisé le greffon tibial, c’est à dire vers le milieu de la baguette tibiale, là où le plus grand diamètre des vis agissait. Au niveau de essais résorbables-titane (tableau VI), il n’y a jamais eu d’arrachement de la tubérosité antérieure, mais uniquement deux ruptures en plein corps et trois fractures de la tubérosité antérieure. Nous verrons ultérieurement dans la discussion les conséquences que l’on peut en tirer. Nous pouvons d’ores et déjà signaler que le principal problème de notre expérimentation a été la fixation tibiale. En effet, nous avons eu 5 fractures de tunnel tibial en forant le tunnel. Cela était dû à la fragilisation du tibia que nous avions provoquée en prélevant les deux greffons. Si au niveau de la rotule il n’y avait aucun problème, parfois au niveau du tibia cela a fragilisé la métaphyse restante. Ces cinq fractures de tunnel tibial n’ont pas permis de faire une mesure. De même, deux fois nous avons une fracture de la métaphyse tibiale (F TIBIA) et nous avons alors porté sur les courbes la force maximale relevée au moment de la fracture . Par 3 fois les greffons n’étaient pas de bonne qualité avec une nécrose macroscopique au niveau de la rotule ce qui ne nous a pas permis de faire d’essai, mais seulement de mesurer la force de rupture du LCA. Par contre, nous n’avons eu qu’un seul arrachement de rotule avec une vis résorbable sur un genou macroscopiquement de mauvaise qualité. Nous avons également utilisé deux fois de suite certaines vis résorbables (BS x 2) sans problème de fixation de la baguette rotulienne dans le condyle (tableau IV - n° 21 à 26). L’introduction des vis ne semble pas fragiliser le tendon au niveau condylien car nous n’avons eu qu’une seule rupture au plafond du transplant. Par contre, nous avons eu une fracture de vis résorbable (FBS) lors de son introduction (tableau IV - n° 9). DISCUSSION

Il nous faut tout d’abord expliquer pourquoi nous obtenons des valeurs aussi basses dans la FMR au niveau du ligament croisé antérieur. A la revue de la littérature, quatre facteurs principaux interviennent dans la valeur de la FMR : la vitesse de traction, l’âge, la tension ligamentaire avant la mise en traction, c’est à dire la précontrainte du tendon, la congélation. La vitesse de traction Kennedy (6) dans son étude, trouve une FMR de 482 N pour une vitesse de 12,5 cm par minute et une FMR de 638 N pour une vitesse de 50 cm par minute. Plus la vitesse de traction est grande, plus la FMR est importante. (On observe des résultats similaires lors de traction sur les polymères). L’âge Noyes (10) a montré par deux groupes de malades que plus l’âge était avancé, plus la force de rupture était faible (734 N pour les sujets âgés et 1 730 N pour les sujets jeunes). La tension ligamentaire ou précontrainte Bonnel (3) a montré que plus le ligament était précontraint, plus la FMR était élevée (500 N pour les tensions initiales faibles et 770 N pour les tensions initiales élevées). La congélation La congélation est très importante puisqu’elle diminue considérablement la résistance des ligaments. Bonnel (3), pour le LCP trouvait une FMR de 499 N pour les genoux congelés et de 606 N pour les genoux qui n’avaient pas été congelés. Il ne donne pas de valeur pour les LCA. Ainsi donc, les quatre facteurs principaux influant sur la FMR du LCA vont tous vers une baisse de celle-ci dans les conditions de notre expérimentation. En effet, nous avions uniquement un échantillonage de sujets âgés pour des raisons faciles à comprendre (moyenne d’âge 72 ans +/- 8 ans).

La vitesse de traction était faible (500 mm par minute) mais c’était la vitesse maximale que nous pouvions obtenir sur la machine INSTRON utilisée. Nous avons réalisé un tiroir antérieur sur un ligament croisé antérieur partiel-lement détendu ce qui, là aussi, diminue la FMR. Pour des raisons pratiques nous n’avions pu travailler que sur des genoux qui avaient été congelés puis décongelés. Ainsi la valeur de la FMR que nous retrouvons 310 N +/- 111 N se situe-t-elle dans la fourchette inférieure des différentes valeurs retrouvées dans la littérature. Néanmoins, ceci est peu gênant car l’étude réalisée est comparative et chaque genou servait de référence pour les essais. Le vieillissement du ligament croisé antérieur et du tendon rotulien se font de manière parallèle et les différentes FMR sont comparables. Au niveau de l’allongement maximal nous retrouvons une valeur pour le LCA de 25 % +/- 10 %. Cette valeur se rapproche assez de celle retrouvée dans la littérature . Elle n’est en effet influencée que par l’âge et par les effets de la congélation. En effet, Bonnel (3) trouve un allongement maximum de 26 % pour les genoux congelés et de 29 % pour les genoux frais, et Noyes (10) trouve un allongement maximum respectivement de 30 % pour les sujets âgés et de 44,3 % pour les sujets jeunes. La vitesse de traction et la tension ligamentaire n’influençant pas l’allongement maximal, nous retrouvons donc des valeurs plus conformes à la littérature. Les valeurs de la FMR sont néanmoins comparables dans les ruptures du LCA et dans les ruptures des K-J que nous avons effectuées (pas de différence significative selon le test de Student). Noyes (10) a constaté une résistance du K-J de 165 % par rapport au LCA. Si le calibrage du greffon est ramené à 10 mm, la résistance n’est plus que de 110 %. Tous les essais de K-J confondus et sans tenir compte du mode de rupture, nous trouvons une FMR de 312 N +/- 122 N (tableau VII). La rupture du LCA étant de 310 N +/- 111 N, nous pouvons dire que dans notre expérimentation la résistance du transplant est de 101 % par rapport au LCA, soit strictement équivalente. Etant donné que la plupart du temps il s’agissait d’un problème de tenue au niveau du tibia (68 % des cas, avec 25 AR. TA ou F TA ou F TIBIA pour 37 mesures effectuées), nous pouvons penser que même si la fixation était meilleure, nous obtiendrions des valeurs comparables (110 % de rupture plein corps pour le K-J par rapport au LCA.). Ceci va en faveur d’un vieillissement simultané du transplant rotulien et du LCA.

Dans l’exposé sur la technologie des matériaux biorésorbables (7), qui utilisait un protocole analogue au nôtre (genou de cadavre humain avec tiroir antérieur jusqu’à rupture, sur un genou à 90°), les valeurs obtenues se rapprochaient des nôtres : -Test d’arrachage avec des vis résorbables de 7 mm de diamètre : 267 à 400 N. -�Test d’arrachage avec vis en titane de 7 mm de diamètre : 220 à 271 N. A mettre en parallèle avec nos résultats : 326 N +/- 91 N pour les vis résorbables, 256 N +/- 142 N pour les vis en titane. La différence peut être expliquée par le fait que nous utilisons des vis de 9 mm au lieu des vis de 7 mm. Moyen (9) signale que dans la vie normale des forces de 285 N sont appliquées au niveau du LCA. Ainsi, même sur nos genoux ostéoporotiques, nous obtenons une FMR supérieure (326 N +/- 91 N avec les vis résorbables). Ceci nous encouragerait, bien sûr avec toute la prudence nécessaire, à mobiliser nos patients en post-opératoire de manière plus précoce, notamment en ne mettant pas d’attelle en post-opératoire. Nous avons vu qu’avec les vis en titane le résultat était moins satisfaisant (FMR de 256 N +/- 142 N). Ceci peut être expliqué par le fait que le filetage au niveau de la vis résorbable est plus prononcé que le filetage de la vis en titane. Il existe un risque de conflit avec le tendon rotulien au niveau de la baguette rotulienne. Ce conflit peut entraîner une rupture par micro-traumatismes répétés du filetage sur le tendon. Mais bien sûr la vis étant résorbable, on peut penser que ce conflit ne durerait que quelques mois. Avec la vis en titane par contre, si conflit il y a, celui-ci ira inexorablement vers la rupture du tendon. C’est la raison pour laquelle le filetage de la vis en titane a été émoussé. De toute manière, nous avons vu qu’en condylien, il n’existait aucun problème de prise tant avec les vis résorbables qu’avec les vis en titane ce qui permet donc d’émousser le filetage. Nous avons vu que les principaux problèmes se situaient au niveau du tibia (68 % des ruptures). Plusieurs causes peuvent expliquer ce phénomène. - La baguette tibiale que nous utilisons est un os moins dense que la baguette rotulienne qui est mise au niveau du condyle. - De même la tubérosité tibiale antérieure que nous utilisons pour faire le tunnel est bien sûr moins dense que le condyle. En condylien, un tunnel borgne est effectué alors qu’en tibial, il s’agit d’un tunnel ouvert. Pour tenter de résoudre ce problème, nous avons fait 6 essais avec une vis en titane de 30 mm de longueur et de 9 mm de diamètre au niveau du tibia. Nous pouvons donc constater au vu des résultats (FMR de 418 N +/- 79 N sans aucun arrachage de la TA) que le résultat est très favorable. Nous n’avons malheureusement pas pu tester des vis résorbables de 30 mm pour le tunnel tibial. C’est la raison pour laquelle nous n’avons utilisé que des vis de 20 mm de long afin de pouvoir comparer les deux séries. Néanmoins une des solutions, pour régler le problème du tibia, serait de mettre en place des vis de 30 mm résorbables. La prise serait ainsi meilleure et nous serions largement au-dessus des 285 N utiles dans la vie courante. CONCLUSION

Les renforts de ligament n’ont pas fait leur preuve. Holzmuller (5) dans une étude sur des moutons, n’a pas montré de différences significatives entre les Kenneth-Jones pratiquées avec et sans renfort pour la FMR. Nous resterons donc, quant à nous, fidèles dans la non-implantation du tissu prothétique de renfort pour les plasties intra-articulaires de genou. Au vu des résultats de notre expérimentation, nous pensons que la vis résorbable offre un plus par rapport à la vis en titane. Nous avons en effet vu que la FMR était supérieure avec la vis résorbable. Les différents tests de biocompatibilité n’ont pas trouvé de problème inflammatoire majeur avec cette vis résorbable. Malgré nos genoux qui provenaient de sujets âgés , nous avons trouvé, tout essai confondu, une FMR des K-J supérieure à celle du LCA. Nos sujets étaient âgés ; la prise de la vis était donc médiocre et les FMR des ligaments étaient également diminués. Par ailleurs l’ostéoporose est la contre-indication même à la mise en place de vis d’interférence. On peut néanmoins penser que chez l’adulte jeune, chez qui sont pratiquées toutes les plasties de remplacement du LCA, le résultat serait similaire car, si le ligament est plus solide, la prise de la vis dans le tissu dense sera également meilleure. On peut donc penser que les valeurs seront largement supérieures aux 285 N de la vie courante. Ceci irait en faveur d’un abandon de l’attelle en post-opératoire et d’une reprise précoce de la déambulation avec appui. Pour résoudre le problème du tibia, nous pensons qu’une vis résorbable de 30 mm serait en mesure de fixer convenablement la baguette tibiale dans le tunnel tibial. Le seul reproche que l’on peut faire actuellement à ces vis est qu’elles ne sont pas radio-opaques. Nous pensons toutefois les utiliser prochainement pour nos prochaines plasties intra-articulaires de genou.

TABLEAU I: ESSAIS KJ LCA-AE-AI

TABLEAU II: ESSAISKJ LCA-AE-AI

TABLEAU III: ESSAIS KJ LCA-AE-AI

TABLEAU IV: ESSAIS KJ BS

TABLEAU V: ESSAIS KJ T

TABLEAU VI: ESSAIS KJ BS

TABLEAU VII: ESSAIS KJ tous les essais

TABLEAU VIII: MODALITES DE RUPTURE

REFERENCES

1- Beauchamp C P Etude des propriétés mécaniques des ligaments croisés en vue de leur remplacement prothètique. Rev. Chir. Orthop., 1979 ; 65 : 197-207.

2- Bercovy M, Goutallier D, Trevisan D, Geiger D, Oudou C Biomécanique du ligament croisé antérieur (LCA). Etude des propriétés rhéologiques dans le domaine réversible. Rev. Chir. Orthop., 1983 ; 69 (Suppl. 2) : 65-69.

3- Bonnel F, Nakach G, Micallef J P Propriétés biomécaniques des ligaments du genou humain in " Les laxités chroniques du genou ", Masson, 1984 ; 19-30.

4- Carret J P Biomécanique de l’articulation du genou Cahiers d’Enseignement de la SO.F.C.O.T. Conférences d’enseignement, 1991 ; 189-208.

5- Holzmuller W, Rehm K E, Perren S M Mechanical properties of PDS-augmented patellar tendon transplants in reconstruction of the anterior cruciate ligament. Unfallchirurg. (Germany), 1992, jun ; 95 (6) : 306-310.

6- Kennedy J C, Hawkins R J, Willis R B, Danylchuk K D Tension Studies of Human Knee Ligaments. J. Bone Joint Surg. 1976, april ; V 58 A (3) : 350-355.

7- Mc Guire D Le poly acide L-lactique en applications orthopédiques Technologie des matériaux biorésorbables, 1994 ; 1-11.

8- Mc Guire D Surgical technique as described by David A. Mc Guire The Paramax ACL Guide System Surgical Technique LINVATEC Concept Arthroscopy, 1992.

9- Moyen B Ligaments artificiels: XVIIes Journées de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique de l’Hôpital Bichat : Le pivot central du genou 1989, 20 et 21 avril.

10- Noyes F R, Butler D L, Grood E S, Zernicke R F, Hefzy M. Biomechanical Analysis of Human Ligament Grafts used in Knee-Ligament Repairs and Reconstructions. J. Bone Joint Surg., 1984 ; V 66 A (3) : 344-352.11- Sepulchre P, Blaimont P Biomécanique du ligament croisé antérieur du genou - Implications en chirurgie du remplacement prothètique. Acta Orthop. Belg., 1987 ; V 53 (3) : 331-337.12- Wesbecker J P, Benazet J P, Saillant G, Roy-Camille R. Cahier des charges mécaniques du ligament croisé antérieur du genou 62ième Réunion annuelle de la SO.F.C.O.T., 1988.�