D. Molé, M. Gonzalvez, O. Roche, B. Rio

Clinique de Traumatologie et d’Orthopédie de Nancy

INTRODUCTION

Les ruptures partielles de la face profonde du sus-épineux consistent en une désinsertion au trochiter des fibres inférieures, sur le versant gléno-huméral, tandis que les faisceaux superficiels du versant bursal restent intacts. Le diagnostic peut être évoqué à l’IRM, authentifié à l’arthrographie, confirmé à l’arthroscopie. Il n’y a, en arthroscopie, aucune confusion possible entre une rupture partielle et une autre pathologie inflammatoire et le diagnostic arthroscopique est habituellement indiscutable, quel qu’ait été le résultat des investigations d’imagerie préopératoires.

ELLMAN(2),, puis SNYDER(6), ont proposé une classification en trois stades selon l’étendue et la profondeur ; l’expérience arthroscopique nous a montré les difficultés d’appréciation exacte des lésions et d’utilisation de ces classifications.

L’étiologie des ruptures partielles de la face profonde n’est mécanique que chez les sujets jeunes : rupture traumatique ou microtraumatique (conflit glénoïdien postérieur de Walch). Chez les sujets d’âge mûr, l’étiologie est purement trophique et vasculaire ; UHTHOFF (4)insiste sur la zone critique de CODMAN qui, au versant superficiel, se situe 5 à 15mm en dedans de l’insertion au trochiter tandis que, au versant inférieur, elle se situe directement à son contact.

NEER (5) et POPPEN ont démontré que, dans le mouvement d’élévation, les sollicitations biomécaniques prédominaient à la face inférieure du sus-épineux ; il est donc logique que les lésions trophiques partielles se situent au niveau de ses fibres, concernées par plus de 80% des ruptures partielles.

Ces lésions constituent une entité pathologique à part entière, distincte des tendinopathies non rompues et des ruptures transfixiantes ; leur histoire naturelle est incertaine et rien ne permet d’affirmer qu’elles constituent une étape préalable aux perforations tendineuses ; bien au contraire, l’expérience quotidienne semble montrer qu’avec le temps ces ruptures restent partielles et qu’il nous faut les aborder comme une entité pathologique plutôt que comme un stade évolutif de la maladie tendineuse.

Les choix thérapeutiques

Les ruptures partielles de la face profonde ont mauvaise réputation. Le rééducateur hésite quant aux modalités du traitement fonctionnel ; l’arthroscopiste, convaincu des notions de conflit ostéotendineux de NEER, hésite à la réalisation d’une acromioplastie au vu de l’intégrité du faisceau superficiel exposé au contact avec l’acromion ; le chirurgien, considérant que l’atteinte tendineuse n’est que partielle, redoute le principe et les conséquences d’une excision-suture. Tous considèrent comme incertains les résultats obtenus par leur méthode.

Pourtant, les séries publiées sont souvent optimistes et le traitement arthroscopique, par son caractère anodin et sa faible morbidité, paraît adapté à la bénignité du processus lésionnel.

La revue de nos propres cas nous a donc semblé être un préalable indispensable à la rationalisation de notre attitude pratique.

PATIENTS ET METHODE

N’ont été colligés que les patients âgés de plus de 45 ans, dont le bilan d’imagerie était complet (radiographie, arthrographie, scanner, IRM), dont la rupture partielle avait été objectivée à l’arthroscopie, dont le résultat avait été évalué cliniquement et radiologiquement avec un recul de plus d’un an.

La série se compose de 23 patients. Il s’agit de 19 hommes et de 4 femmes, d’un âge moyen de 53 ans (45&endash;>70), de travailleurs manuels dans 35% des cas. Les lésions étaient bilatérales dans 39% des cas, un traumatisme était invoqué dans 39% (un tiers d’entre eux étant des accidents du travail).

Au bilan radiographique, il existait des signes indirects de conflit sous-acromial (condensation ou géodes du trochiter, entésiophyte acromial) dans 45% des cas. L’arthrographie n’avait révélé la rupture partielle que dans 47% des cas, l’arthroscanner dans 53% des cas, l’IRM dans 66%. Ce dernier examen s’avère donc être le plus performant, dans le cadre d’un bilan d’imagerie dont la sensibilité reste faible.

Le traitement arthroscopique a été effectué après un délai moyen de douleurs et d’échecs du traitement fonctionnel de 19 mois. L’arthroscopie a révélé en premier lieu la rupture partielle, sans que la profondeur ou l’étendue de la lésion puissent être déterminées avec précision.

Dans 43,5% des cas, la lésion tendineuse s’associait à une synovite antéro-supérieure, et dans 39% des cas à des lésions macroscopiques du tendon de la longue portion du biceps. Dans l’espace sous-acromial, un conflit macroscopique entre la voûte et le plancher tendineux était constaté dans 61% des cas. Le traitement a constamment comporté un débridement au shaver de la face inférieure du tendon du sus-épineux tandis qu’une acromioplastie complémentaire était pratiquée dans tous les cas sauf un.

RESULTATS

Les résultats ont été évalués selon le score de Constant, pondéré en fonction de l’âge et du sexe ; la fiche d’évaluation comportait également l’appréciation du signe de Jobe et des résultats subjectifs. Le recul moyen est de 22 mois.

Le délai moyen de récupération est long : 7,7mois.

Le score de Constant moyen est de 81,1, alors qu’à l’épaule controlatérale il est de 89,6. Ceci correspond à un score de 91,4 après correction par pondération en fonction de l’âge et du sexe.

Sur le plan subjectif, 87% des patients se jugeaient guéris ou très améliorés.

A l’examen clinique objectif, le signe de Jobe restait positif dans 48% des cas ; la force musculaire était jugée normale et symétrique dans 48% des cas, diminuée dans 52%.

Parmi les facteurs préopératoires ayant une influence sur le résultat final :

- la morphologie acromiale : lorsque l’acromion était radiologiquement normal, le score de Constant à la révision était de 83 ; lorsque l’acromion était crochu avec entésiophyte antérieur, le score de Constant à la révision était de 87.

- l’imagerie préopératoire : lorsqu’elle était positive, le score de Constant moyen était de 79,5 ; lorsqu’elle était négative, il était de 88,5.

DISCUSSION

L’âge moyen des patients apparaît légèrement inférieur à celui des populations publiées de ruptures transfixiantes. Chez 2/3 des patients, il n’y a aucun antécédent traumatique, ce qui plaide en faveur d’une origine essentiellement trophique de ces lésions. Un conflit acromial authentifié existe dans un cas sur deux au bilan d’imagerie, dans 2 cas sur 3 à l’exploration arthroscopique de l’espace sous-acromial.

Contrairement à ce que nous redoutions, les résultats sont satisfaisants avec un score de Constant final de 91,4. La fausse impression d’un résultat aléatoire provient de la lenteur de récupération, le délai d’acquisition du résultat final étant de près de 8 mois.

Dans 52% des cas, le signe de Jobe se négative. Dans 48% des cas, la force musculaire se normalise. Ces chiffres tendent à prouver que dans un cas sur deux il est possible d’obtenir la cicatrisation de ces lésions tendineuses, ce qui, en matière de pathologie trophique de la coiffe des rotateurs, est un élément nouveau et intéressant.

Les résultats apparaissent meilleurs lorsque l’imagerie préopératoire est négative. Dans ce cas, on peut penser que la profondeur de la lésion est moindre que lorsqu’une flammèche apparaît à l’arthrographie. Il semble donc que le pronostic soit meilleur lorsque la lésion est moins profonde, moins étendue et traitée plus précocement.

Le résultat est meilleur lorsqu’existe un authentique conflit sous-acromial secondaire avec entésiophyte au bord antérieur de l’acromion. L’interprétation de ce fait est délicate. Nous nous bornerons à penser que ceci tient à l’efficacité plus prononcée du traitement arthroscopique et de l’acromioplastie sur les lésions conflictuelles mécaniques que sur les lésions tendineuses trophiques.

Rupture partielle de la face profonde : conduite à tenir

Il est difficile d’apprécier avec exactitude les résultats des autres méthodes thérapeutiques :

Le traitement fonctionnel n’a, à notre connaissance, été apprécié que lors des journées lyonnaises de chirurgie de l’épaule en 1993. LEVIGNE (3 )et WALCH observent, dans une série rétrospective, un score de Constant pondéré d’une valeur moyenne de 92, équivalent au score obtenu après traitement arthroscopique. Le traitement fonctionnel peut donc être couronné de succès et mérite d’être tenté de façon systématique en première instance. Notons, toutefois, que l’évaluation précise des résultats ainsi obtenus démontre un taux de négativation du signe de Jobe, de normalisation de la force musculaire nettement inférieur à celui du traitement arthroscopique.

Le traitement chirurgical donne, dans nos mains, des résultats habituellement décevants. Il est vrai qu’il ne vit que des échecs du traitement arthroscopique et concerne, donc, des formes particulièrement rebelles.

A notre sens, une rupture partielle de la face profonde de la coiffe des rotateurs, chez un sujet d’âge mûr, mérite en premier lieu un traitement médical et fonctionnel, associant repos, rééducation d’assouplissement et de décoaptation, infiltrations de l’espace sous-acromial pour traitement du conflit secondaire. Ce traitement mérite d’être poursuivi pendant plusieurs mois ; il n’y a aucun argument pour précipiter l’indication d’un traitement arthroscopique, en l’absence de risque scientifiquement établi d’évolution vers une rupture transfixiante.

L’arthroscopie est justifiée en cas de persistance ou de réapparition des symptômes, en présence d’une mobilité passive strictement normale dans tous les secteurs d’amplitude. Dans notre expérience, l’arthroscopie va d’ailleurs permettre, dans un tiers des cas, la découverte de la lésion qui aura auparavant échappé au bilan d’imagerie. Sur le plan technique, l’arthroscopie doit comporter en premier lieu un débridement au shaver de la rupture partielle, sachant que ce geste, associé à la période de repos et de rééducation postopératoire, permet d’espérer la cicatrisation. L’acromioplastie complémentaire a été largement remise en cause par SNYDER(6.

Pour nous, s’il est vrai que l’acromioplastie ne doit pas être systématique, elle est tout de même indiquée lorsqu’existent des signes objectifs de conflit (positivité du test de NEER, entésiophyte acromial antérieur à la radiographie, aspect arthroscopique conflictuel de l’espace sous-acromial). Le résultat n’est acquis qu’après un délai long, de près de 8 mois ; le patient en aura été avisé au préalable.

Les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs avaient été décrites par CODMA N (1)en 1934 ; elles ont été réactualisées par les arthroscopistes, puis considérées avec attention par les radiologues. Il semble s’agir d’une entité pathologique particulière, non évolutive, d’origine trophique, dont la compréhension est une étape dans l’approche de la pathologie de la coiffe des rotateurs de l’épaule.

RÉFÉRENCES

1. Codman C.A. - The shoulder - Boston - Thomas Todd - 1934

2.Ellman H. - Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears - Clin Orthop, 254, 64-74, 1990

3.Levigne C., Walch G.- Les ruptures partielles du tendon du sus-épineux - Journées lyonnaises de chirurgie de l’épaule, 266-2791993

4.Lohr J.F., Uhthoff H.K - The pathogenesis of degenerative cuff tears - Orthop Trans; 11, 237, 187

5.Neer C.S - Impingement lesions - Clin Orthop, 254, 64-74, 1990

6.SNYDER S.J. And Coll - Partial thickness rotator cuff tears : results of arthroscopic treatment - Arthroscopy, 7,1-7, 1991

P. H. Flurin, M. Allard, V. Bousquet, P. Colombet

Centre de Chirurgie Orthopédique et Sportive - Bordeaux - Mérignac

INTRODUCTION

L'arthroscopie d'épaule est actuellement pratiquée pour le traitement du conflit sous acromial par décompression-acromioplastie avec de bons résultats reconnus. Les progrès de cette technique permettent maintenant de réaliser des réparations de la coiffe entièrement sous arthroscopie.

Notre travail a pour but, sur une courte série rétrospective préliminaire, d'apprécier les résultats fonctionnels par une revue clinique et les résultats anatomiques par la réalisation d'arthrographies de contrôle post-opératoire. En effet, avant de poursuivre et d'élargir les indications, il nous a parut utile d'essayer de valider cette technique.

MATERIEL ET METHODES

La série

La population étudiée comportait 17 patients parmi lesquels 11 hommes et 6 femmes de 45 à 71 ans avec une moyenne de 59 ans. Il s'agissait de 6 travailleurs manuels (35%), 2 cadres (11%), 7 retraités et 2 chomeurs (53%). Dans 14 cas l'épaule était dominante. Dans 8 cas le mode de début avait été progressif, dans 7 cas on retrouvait un traumatisme inaugural et dans 2 cas on notait un début par des douleurs progressives mais c'est un traumatisme surajouté qui amenait à consulter.

La durée d'évolution pré-opératoire était de 1 à 240 mois avec rééducation, traitement anti-inflammatoire et infiltrations pré-opératoire dont l'éfficacité n'avait été que modérée.

Le recul post-opératoire à la revue était de 8,5 mois en moyenne (6 à 12 mois) pour des patients opérés d'aôut 93 à juin 94.

Les lésions

Il s'agissait dans tous les cas de lésions centrées sur le sus-épineux étendue dans un cas au sous-épineux et à l'intervalle des rotateurs.

Selon la classification de Bateman on retrouvait une lésion de grade I (moins d'1 cm), 15 lésions de grade II (1 à 3 cm) et une lésion de gradeIII (3 à 5 cm). Toutes ces ruptures était souples et réductibles, condition impérative pour une suture sous arthroscopie.

La technique chirurgicale

Le patient était installé en décubitus latéral sous anesthésie générale. Une exploration articulaire glèno-humérale par voie postérieure a été realisée dans un premier temps. Une acromioplastie à la fraise motorisée avec section du ligament acromio-coracoïdien a été systèmatique avant d'évaluer la rupture de coiffe suivant sa taille et sa réductibilité. La décision d'une réparation sous arthroscopie n'a été prise qu'en per-opératoire devant une coiffe suturable sans tension excessive et parfaitement réductible sur son insertion trochiterienne. Ce critère nous a paru plus fiable que la taille de la rupture calculée sur les examens pré-opératoire. Après avivement des berges de la rupture et du trochiter jusqu'à l'os spongieux, la coiffe tractée à l'aide d'une pince a été fixée à l'aide de chevilles résorbables. La solidité du montage a été testée en fin d'intervention.

Les suites opératoires

Suivant la taille de la rupture et la qualité de la coiffe le patient a été immobilisé dans une écharpe simple coude au corps ou une orthèse d'abduction durant un mois. Une rééducation immédiate des amplitudes passives complètes a été éffectuée dans tous les cas. Le travail actif a été débuté à partir du deuxième mois par vérouillage en élévation complète.

Méthodes

L'examen pré-opératoire a comporté un examen clinique avec score de Constant, un bilan radiographique associant une incidence de face en 3 rotations et un profil de Lamy ainsi qu'une arthrographie.

L'examen post-opératoire a repris le score de Constant ainsi qu'une arthrographie de contrôle avec 6 mois de recul minimum sauf dans 3 cas en raison d'allergie suspectée ou de refus du patient.

RESULTATS

La douleur

Principal motif de consultation en pré-opératoire la douleur était cotée à 5, 12/15 en moyenne. A la revue, la moyenne passait à 12,3/15 soit des douleurs légères ou nulles (> 10).

L'activité quotidienne

Cotée sur 20 points, l'acitivité était en moyenne de 10,7 points en pré-opératoire pour passer à 17 points en post-opératoire avec une reprise d'activité trés satisfaisante.

La mobilité active

L'amplitude fonctionnelle active et indolore etait notée sur 40 points. Elle est passée de 25,6 points en pré-opératoire à 37,5 points en post-opératoire en notant qu'il s'agissait dans la plupart des cas du passage d'une mobilité active douloureuse à une mobilité active indolore.

La force musculaire

Toujours difficile à tester en pré-opératoire du fait des douleurs et de la capacité variable à surmonter, cette douleur lors du test, la force musculaire pré-opératoire était chiffrée à 5 points sur 25. En post-opératoire on retrouvait une force maximale de 6,5 kg soit 13 points sur 25.

Résultat global

Le score de Constant moyen à la révision était de 79,7 points/100 avec 7 cas supérieurs à 80 soit 41 % de résultats excellents, 8 cas situés entre 65 et 79 soit 47 % de bons résultats, 2 cas situés entre 50 et 64 soit 11,8 % de résultats moyens. On ne retrouvait aucun mauvais résultat. Au total, on comptabilisait 88 % de bons et excellents résultats.

Sur le plan subjectif 4 patients s'estimaient guéris soit 23,5 % et 11 trés améliorés soit 64,7 %. Seuls, 2 patients se sont considérés simplement améliorés et aucune stabilisation ou aggravation n'a été notée.

Résultats Radiologiques

Sur 14 arthrographies réalisées (2 patients ont refusé l'examen et 1 a bénéficié d'une IRM), 5 cas (35 %) ne présentaient aucune fuite de produit de contraste attestant d'une suture parfaitement étanche, 6 cas (42 %) présentaient une fuite minime sans opacification massive de la bourse sous acromiale. Enfin, 3 cas (21 %) présentaient une fuite marquée.

COMPLICATIONS

Aucune complication persistait lors de la revue des patients. On notait une capsulite rétractile guérie à 9 mois avec récupération complète de ses amplitudes. Une algodysptrophie suspectée à 3 mois guérie à 6 mois. Une tendinite du long biceps à 6 mois qui a complètement disparu à 9 mois.

Aucune infection ou hématome n'est survenu dans cette série.

DISCUSSION

Les résultats de cette série sont tout à fait superposables à ceux observés dans la littérature pour les sutures chirurgicales ainsi que pour les sutures assistées sous arthroscopie par mini-open.

La récupération de la force semble limitée mais comparables aux autres séries utilisant le score de Constant (Bonnin). Par contre, les séries américaines semblent supérieures pour la force mais sont revues avec le score UCLA et avec un recul souvent plus long.

Les résultats cliniques encourageant ne suffisent pas pour justifier notre techniques.

Les résultats anatomiques sont difficiles à interpréter en l'absence d'éléments de comparaison dans la littérature. Seul Liu réalise une arthrographie post-opératoire avec seulement 46 % de coiffes parfaitement continentes aprés suture par mini-open. Calvert a réalisé une arthrographie opaque sur 20 patients pour lesquels le résultat clinique était bon. Il a mis en évidence 17 fuites sur 20 patients à 30 mois de l'intervention.

L'étanchéité n'est donc pas indispensable à un bon résultat mais Neer pense qu'une pression constante dans un compartiment étanche est nécessaire à la protection du cartilage et au centrage harmonieux de la tête humérale.

Burkaert a pour sa part développé une thérapie intéressante en comparant la coiffe à un pont suspendu reposant sur des veroux fibreux antérieurs et postérieurs indispensables à la stabilité de la tête sans que la totalité du tissu tendineux ne soit strictement nécéssaire au fonctionnement de la coiffe.

Pour progresser dans ce débat il nous parait fondamental dans l'avenir de privilégier des études anatomiques à l'aide de contrôles arthrographiques ou par défaut d'I.R.M. afin de juger de l'évolution de nos sutures et de la corrélation entre la reconstruction anatomique et le résultat fonctionnel.

CONCLUSION

Cette étude préliminaire nécessite d'être confirmée par des séries plus longues en nombre de patients et en recul post-opératoire. La réalisation d'arthrographies post-opératoires nous parait être une approche indispensable du résultat anatomique.

L'arthroscopie enfin semble tout à fait compétitive sur les petites ruptures et les ruptures récentes non rétractée qui tire son intérêt de son caractére peu invasif.

REFERENCES

Allard M, Chassaing V, Laprelle E, Vignes J, Senegas J : La décompression arthroscopique sous-acromiale. Rev. Chir. Orthop., 1989, 75, Suppl. n°1, 126.

Allard M, Laprelle E, Vignes J : Arthroscopic subacromial décompression in rotator cuff tear . Résults with 5 years Experiences. S.E.C.E.C. 4ème Congrès, MILAN 1990, Abstract Book, 134.

Augereau B : Traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs. Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Française,1989, 34, 161-78.

Bellumore Y, Mansat M, Assoun J : Résultat de la chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs. Rev. Chir. Orthop., 1994, 80, 582-594.

Bonnin M, Versier G : Les ruptures du tendon du sus-épineux, Journées Lyonnaises de l'épaule, 1993, 305-317.

Burkart Ss : Arthroscopic debridement and decompression for selected rotator cuff tears, Ortho clin North Am, 1993, 1, 111-123.

Calvert Pt, Packer Np, Stoner Dj, Bayley Ji, Kessel L : Arthrography of the shoulder after operative repair. J Bone and Joint Surg (Br), 1986, 68, 147-150.

Constant Cr, Murlay Ah : A clinical method of fonctional assesment of the shoulder. Clin Orthop, 1987, 214, 160-164.

Ellman H, Hanker G, Bayer M : Repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg (Am.), 1986, 68, 1136-1144.

Ellmann H : Arthroscopy subacromial décompression. Arthroscopy 1987, 3, 173-181.

Gazielly Df : Traitement arthroscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs par ancrage vissé REVOSCREW et suture au fil non résorbable.

Kempf Jf : Arthroscopie de l'épaule. Encycl Med Chir, techniques chirurgicales, orthopédie-traumatologie, 144-255, 1993, 8 pages.

Kempf Jf : Les possibilités actuelles de réparation arthroscopique de la coiffe des rotateur.

Levy Hj, Uribe Jw, Delaney Lg : Arthroscopic assisted rotator cuff repair. Arthroscopy, 1990, 6, 55-60.

Liu Sh, Baker Cl : Arthroscopically assisted rotator cuff repair ; correlation of functional résults with integrity of the cuff. Arthroscopy, 1994, 10, 1, 54-60.

Mansat M : Epaule douloureuse et pathologie sous acromio-coracoïdienne. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Française, Paris, 1983,49-65.

Neer Cs II. Shoulder reconstruction. WB Saunders Company, Philadelphia, 1990.

Neer Cs II : Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrom in the Shoulder. J Bone Joint Surg, (Am), 1972, 54, 41-50.

Neer Cs II, Craig Ev, Fukuda H : Cuff Tear Arthropathy. J Bone Joint Surg (Am), 1983, 65, 9, 1232-1244.

Patte D, Goutailler D : De quelques réflexions sur le traitement chrirugcal des lésions de la coiffe des rotateurs de l'épaule. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Expansion Scientifique Française,Paris,1988, 33, 113-122.

Snyder Sj : Evaluation and treatment of the rotator cuff, Orthop clin North Am, 1993, 1, 173-192.

Paulos Le, Kody Mh : Arthroscopically enhaneed "mini approach" to rotator cuff repair. Am J of Sport Med, 1994, 22, 19-25.

Walch G, Bonnin M, Nove-Josserand L : Ruptures transfixiantes du sus-épineux et lésions cachées de l'intervalle des rotateurs. Journées Lyonnaises de l'épaule, 1993, 320-32.

Walch G, E Marechal, J Maupas, Jp Liotard : Traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs. Rev Chir Orthop, 1992, 78, 379-388.

D. Nerisson - Strasbourg

Le recours croissant à l'arthroscopie dans le traitement des dérangements internes de l'épaule a permis de constater la relative fréquence de ces lésions labrales et ce d'autant plus que les patients opérés sont âgés. Le plus souvent, une ou des lésions d'importance variable du bourrelet sont retrouvées associées à une lésion de Bankart ou à une pathologie de la coiffe des rotateurs. C'est alors le traitement de l'instabilité antérieure chronique ou de la tendinopathie qui prime. Mais parfois l'atteinte labrale paraît isolée ou associée à des lésions d'apparence mineures telles qu'une lésion du ligament gléno-huméral moyen, une chondrite, une synovite localisée, etc....C'est précisément là que se pose la question de la pathogénie de ces lésions du bourrelet glénoïdien et surtout de leur traitement adapté. Quel est leur déterminisme? Quel est leur place au côté des deux grandes entités pathologiques que sont les instabilités gléno-humérales et les tendinopathies de la coiffe? Quelle importance attribuer aux lésions associées "mineures"? Quel traitement proposer? Quel est leur pronostic?

Avant d'exposer les résultats de notre série nous ferons un bref rappel de l'anatomie normale du bourrelet glénoïdien en raison des confusions fréquentes qui peuvent être faites entre les aspects lésionnels franchement pathologiques et ceux qui relèvent de variations de la normale.

ANATOMIE

Le bourrelet glénoïdien est le fibrocartilage de l'articulation gléno-humérale. Il entretient des rapports étroits avec la surface cartilagineuse de la glène, la capsule articulaire et le tendon de la longue portion du biceps.

Morphologie générale. (Fig.1).

Anatomiquement, le bourrelet glénoïdien est à mi-chemin entre le ménisque fémoro-tibial qui est totalement libre sur sa face tibiale et le bourrelet cotyloïdien qui est le plus souvent adhérent à sa face acétabulaire. En effet depuis que Rouvière [60] en a fait la description, on sait que le bourrelet glénoïdien est large, volumineux et adhérent à la glène en zone inférieure et postérieure et devient de plus en plus réduit et libre de la glène au fur et à mesure que l'on se rapproche de la région supérieure. En région antérieure, il sera à nouveau d'autant plus adhérent que l'on se rapproche du pôle inférieur de la glène. Cet aspect de volumineux bourrelet "intégré" au cartilage glénoïdien en région postérieure et inférieure contrastant avec une allure "méniscoïde" en région supérieure et antérieure a été confirmé par les auteurs des plus grandes séries anatomiques et arthroscopiques tels Andrews [2], Johnson [32] ou Snyder [63].

La région antéro-supérieure.

Cette description simplifiée ne doit cependant pas faire oublier l'existence d'une variabilité anatomique extrême en région antéro-supérieure dite zone 2 de Snyder [63] (Fig 2). Détrisac & Johnson [14] ont décrit jusqu'à 5 types d'aspect normaux du bourrelet antéro-supérieur selon ses rapports avec la capsule et le rebord glénoïdien. Plus récemment William, Snyder & col. [75] ont décrit deux autres variations anatomiques fondamentales que peuvent revêtir l'ensemble bourrelet et ligament gléno-huméral moyen (LGHM) après avoir étudié 200 "vidéo-arthroscopies". 27 fois (13,5%) ils retrouvaient une franche désinsertion glénoïdienne du bourrelet antéro-supérieur. 24 fois (12%) le bourrelet était désinserré avec un LGHM étroit ou "cord-like" dans 3/4 des cas et normal dans 1/4 (Fig 3). Dans 3 cas (1,5%) le bourrelet était absent et un LGHM "cord-like" était en continuité directe avec la base du tendon du biceps ("Buford complex"), (Fig 4).

Fig. 2. &endash; Désinsertion physiologique du bourrelet antéro-supérieur (flèche) et les 6 zones topographiques du labrum selon Snyder

 

Zone I = supérieure

Zone II = antéro-supérieure

Zone III = antéro-inférieure

Zone IV = inférieure

Zone V = postéro-inférieure

Zone VI = postéro-supérieure

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 3. &endash; Dysplasie labro-ligamentaire physiologique de type I de William & Snyder [75]: foramen sub-labral important et LGHM "cord like" s'insérant sur le labrum antérieur.

Fig. 4. &endash; Dysplasie labro-ligamentaire physiologique de type II de William & Snyder [75]: agénésie du labrum antéro-supérieur et LGHM "cord like" s'insérant de plein pied sur le tendon de la longue portion du biceps .

3. Vieillissement physiologique.

A ces variantes de l'anatomie normale du bourrelet antéro-supérieur, il faut ajouter l'ensemble des irrégularités liées au processus physiologique du vieillissement. Kohn [35] a étudié le bourrelet de 106 épaules de patients autopsiés, dont l'âge moyen était de 54 ans, indemnes de toutes plaintes en pré-mortem. Il retrouvait 84% de bourrelets altérés. Il s'agissait d'aspects frangés en zone antéro-supérieure, de désinsertions labrales antéro-supérieure ou postéro-supérieure ou de disparitions complètes.

APPERCU HISTORIQUE DES LESIONS DU BOURRELET.

Perthès [54] en 1906, puis Bankart [5] en 1938, décrivaient le détachement de l'ensemble labro-ligamentaire antéro-inférieur du rebord glénoïdien comme étant la lésion typique rencontrée chez les patients souffrant de luxations récidivantes de l'épaule. Puis la contribution du bourrelet glénoïdien dans la stabilité de l'épaule fut fréquemment invoqué jusqu'aux travaux de Turckel [70] qui prouvaient la responsabilité des lésions du LGHI, et de lui seul, dans la genèse de l'instabilité antérieure chronique, excluant sans équivoque le bourrelet glénoïdien.

En 1965 Trillat [69] évoquait cliniquement l'existence d'un "syndrome du bourrelet glénoïdien" qu'il distinguait de l'instabilité antérieure chronique qui se résumait à ce moment aux luxations récidivantes. En fait il s'agissait essentiellement de subluxations antérieures et d'EDI (Epaule Douloureuse et Instable) définie plus tard par Patte [52].

En 1983 Pappas [51] introduisait le concept de "functionnal glenohumeral instability" rencontré chez des patients qui présentaient des lésions labrales et qui furent traités avec succès par simple excision partielle à foyer ouvert. Il ne précisait cependant pas s'il avait constaté la présence de lésions de Bankart associées et l'étude était peu documentée.

Le mérite devait revenir certainement à Andrews [3], qui en 1985 fut le premier à affirmer que des lésions isolées du bourrelet pouvaient être responsables de douleurs chez les sportifs "lanceurs". Il s'agissait d'une étude arthroscopique rétrospective portant sur 120 patients souffrants de douleurs et dérangements de leur épaule sans instabilités antérieures chroniques cliniquement avérées et fréquement sans antécédants traumatiques. Il retrouvait 60% de lésions isolées du bourrelet antéro-supérieur, 23% de lésions du bourrelet supérieur correspondant très vraisemblablement aux SLAP décrites ultérieurement par Snyder, 10% de lésion du bourrelet antéro-inférieur toujours associées à des altérations du LGHI correspondant à autant d'instabilités antérieures frustes ayant échappées à l'examen clinique et enfin 7% de lésions isolées du bourrelet postérieur.

En 1986 Johnson [31] faisait un inventaire de l'ensemble des lésions labrales en fonction de leur localisation et du type de lésion (effrangement, rupture, désinsertion, lambeau, anse de seau, etc...), en rappelant l'existence de variantes de l'anatomie normale tout particulièrement en zone antéro-supérieure (fréquence d'une désinsertion physiologique). Comme Andrews, il invoquait la fréquence de microtraumatismes répétés dans la genèse des lésions du bourrelet.

En 1987, à côté de son étude sur cadavres, Kohn [33] publiait les résultats d'une série de 48 patients présentant une épaule instable antérieure cliniquement chez qui fut pratiquée une arthroscopie dans le but de rechercher la fréquence des lésions du bourrelet glénoïdien. Une telle lésion était retrouvée dans 64% des cas. Hormis 1 cas d'anse de seau, aucune de ces lésions labrales ne fut traitée et l'auteur observait 95% de bons et excellents résultats après avoir traité spécifiquement chacune des lésions associées (Capsulorrhaphie de Bankart, acromioplastie, exérèse de corps étrangers ...).

De telles conclusions incitèrent cet auteur à avancer que les lésions labrales n'avaient aucune traduction clinique, ce qui pouvait paraître une assertion excessive.

Cette précédente étude allemande eu un impact important et il fallut attendre la publication de Snyder [63] en 1990 sur les 4 types de lésions SLAP pour que les lésions isolées du bourrelet glénoïdien soient reconnues comme étant capable de causer un dysfonctionnement de l'épaule. A partir de ce moment, de nombreux travaux furent communiqués et publiés, presque toujours d'origine anglo-saxonne. Certaines études se limitaient aux lésions SLAP (Grauer [22], Maffet [39]) et tout particulièrement au traitement plus problematique des SLAP 2 et 4 (Yoneda [77], Savoie [16], Resch [58], Habermeyer [24], Pagnani [49]), tandis que d'autres intéressaient l'ensemble des lésions du bourrelet glénoïdien (Glasgow [21], Altchek [1], Payne [53], Cordasco [13], Terry [67], Tomlinson [68]). Malgré une importante hétérogénéïté, toutes signalaient la fréquence des lésions associées et la relative rareté des lésions totament isolées du bourrelet.

C'est lors de la 5ème Conférence de la S.E.S.S.E.C.en 1991 qu'apparurent les communications des premières expériences européennes (Kalms [33], Habermeyer [24], Resch, Randelli [56]).du traitement arthroscopique des lésions du bourrelet glénoïdien.

LES LÉSIONS DU COMPLEXE LABRO-BICIPITAL DANS LES ÉPAULES STABLES:

ÉTUDE DE LA SÉRIE

325 arthroscopies de l'épaules ont été pratiquées dans le Service d'Orthopédie - Traumatologie du CHU de Strasbourg - Hautepierre de janvier 1992 à septembre 1994. Dans 38 cas (12%) nous avons trouvé une lésion du bourrelet glénoïdien sans atteinte du ligament gléno-huméral inférieur (donc sans instabilité antérieure) ou sans tendinopathie évidente de la coiffe des rotateurs (rompues ou non). Il s'agissait d'une population de patients jeunes, en général sportifs, qui présentaient des douleurs chroniques de leur épaule, dont l'exploration arthroscopique retrouvait une atteinte labrale isolée ou associées à des lésions d'apparence mineures telles qu'une lésion du ligament gléno-huméral moyen (LGHM), une chondrite, une synovite localisée, etc...

Le propos de cet exposé est de déterminer l'étiologie de ces lésions labrales, de préciser leurs place au côté des deux grandes entités pathologiques que sont les instabilités gléno-humérales et les tendinopathies de la coiffe, de préciser l'importance à attribuer à ces lésions associées dites "mineures" et enfin d'évaluer les résultats du traitement arthroscopique.

MATÉRIEL.

Critères d'exclusion.

Il s'agissait d'une étude rétrospective. N'ont été retenus que les dossiers qui comportaient un bilan pré-opératoire clinique complet, un compte rendu opératoire détaillé et une fiche de révision de patients revus à plus de 2 mois post-opératoire par un examinateur différents des 6 opérateurs de l'équipe et qui disposait de documents per opératoires (Film, photo) dans 18 cas.(47%). Le recul moyen à la révision était de 14 mois (2 à 32).

Pour entrer dans le cadre de "lésions labrales sur épaule stable sans atteinte avérée de la coiffe" nous avons exclus toutes les situations suivantes:

&endash; les lésions du LGHI quelle qu'elles soient,

&endash; les tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs associées à un conflit sous-acromial clinique,

&endash; les ruptures superficielles ou transfixiantes de la coiffe des rotateurs,

autant de situations où il est maintenant parfaitement admis que c'est le traitement des lésions de la coiffe ou du LGHI qui prime.

Généralités sur la série.

38 lésions du bourrelet glénoïdien sur épaules stables et à coiffes intactes ont été découvertes après bilan arthroscopique effectué chez 38 patients par 6 opérateurs différents appartenant tous au Service du Pr. JF Kempf.

L'âge moyen des patients lors de l'opération était de 36,0 ans (20 à 58).

Le pic de fréquence maximum se situait entre 25 et 35 ans (44%) mais 35% des patients avaient plus de 40 ans. (Fig 5). Il y avait 29 hommes et 11 femmes, soit environs 3H/1F.

Fig.5.&endash; Tranches d'âges

Il s'agissait d'une population de patients sollicitant considérablement leur membre supérieur qui était le côté dominant 24 fois (61%); selon la cotation C.L.A.S. il y avait 22 sportifs (60%) dont 15 "lanceurs", 13 étaient actifs (34%) et 3 sédentaires (6%) dont 1 maçon. [C: = 9 (26%); L: = 13 (34%); A: = 13 (34%); S: = 3 (6%)].

Données anamnestiques et cliniques.

Tous les patients présentaient une douleur chronique de leur épaule responsable de gêne dans la vie quotidienne et d'arrêt ou restriction de leur activité sportive. Il s'agissait de douleurs mécaniques devenant parfois permanentes (38% des cas) et parfois nocturnes, responsables d'insomnies (20% des cas). Cette douleur était toujours reproductible et survenait le plus souvent à l'armé du bras (42% des cas), mais fréquemment aussi elle apparaissait dans plusieurs positions, elle restait cependant très constante chez un même sujet. Des blocages ou ressaut ou accrochages étaient retrouvés dans 65% ces cas. La durée moyenne de l'évolution des symptômes entre leur début et la première consultation était de 12,3 mois (1 à 82).

Un traumatisme initial net était rapporté par 28 patients (73%) et 9 mécanismes différents étaient décrit:

L'examen clinique pré opératoire notait l'existence d'une douleur à la palpation de la gouttière bicipitale dans 20% des cas et l'absence de douleur à la palpation acromio-claviculaire ou pré-acromiale antéro-externe dans tous les cas. Des signes de conflit sous-acromial modéré (manoeuvre de Neer à 1+) étaient retrouvés 3 fois. Une limitation modérée de la mobilité active existait dans 13 cas soit 35% (moins de 20% de perte d'amplitude par rapport au coté sain) et il n'y avait aucun cas de limitation de la mobilité passive. Le signe du "palm up" de Yergason [70], recherché 28 fois, était positif 12 fois; la position de l'armé forcé, effecuée 30 fois, provoquait 7 fois une appréhension et 9 fois une douleur; enfin un tiroir inférieur, effectué 30 fois, était constaté 4 fois.

Données de l'imagerie.

Un bilan radiographique standard a été pratiqué dans tous les cas, aucuns stigmates d'instabilité antérieure n'a été constaté (encoche de Malgaigne, éculement de glène). Nous n'avons retrouvé aucun cas d'avulsion du tubercule glénoïdien supérieur décrit par Iannoti [28].

Dans tous les cas nous avions demandé une arthrographie complétée par des coupes scanner (arthro-scanner), mais seuls 29 dossiers furent analysés. Globalement le diagnostic positif et topographique de la lésion labrale a pu être fait avec une sensibilité de 63% et une spécificité de 89%. Ces scores devaient cependant considérablement varier en fonction de la localisation de la lésion labrale (Tableau I). L'aspect de désinsertion du bourrelet antéro-supérieur, très fréquent, rencontré en cas de SLAP 1, de SLAP 2, de lésions de type "Andrews" ou en conditions physiologiques, a pu être détecté par arthro-scanner avec une sensibilité de 95%.

 

Tableau I.&endash; Sensibilité et spécificité de l'arthroscanner dans le diagnostic des différentes lésions labrales.

 

 

 

 

L'intervention chirurgicale.

Les indications d'arthroscopies avaient été posées chez des patients souffrant de leur épaule malgré un traitement médical (repos, AINS, antalgiques) et physiothérapeutique menés durant une période allant de 1 à 10 mois.

Le patient était installé en décubitus latéral membre supérieur en traction à 50° d'abduction. Dans quelques cas où une réinsertion par suture ou agrafe était décidée nous utilisions un système de double traction. La voie d'abord postérieure était réservée à l'optique et la voie antérieure extra-coracoïdienne était instrumentale. Dans certains cas de réparation labrales une 2ème voie instrumentale antéro-supérieure passant à travers l'intervalle des rotateurs était utilisée. L'espace sous-acromial était toujours exploré à la recherche d'une éventuelle rupture superficielle de la coiffe.

Constations opératoires.

- LES LESIONS LABRALES.

Dans 20 cas elles étaient isolées.

&endash; Les SLAP 1. (Fig 6) Pour beaucoup d'auteurs, dont Maffet [39], ces effrangements labraux supérieurs sans désinsertion sont sans signification pathologique. Leur fréquence a été vraissemblablement sous-estimée dans les premières études et la frontière entre le physiologique (vieillissement) et le pathologique est particulièrement floue.

&endash; Les SLAP 2. (Fig 7).Il s'agit de l'avulsion du bourrelet et de la LPB de leur insertion glénoïdienne. Se sont les plus fréquentes (env. 50% des SLAP) . Le diagnostic arthroscopique est formel pour Resch [58] quand il existe une solution de continuité entre le rebord glénoïdien supérieur et l'ensemble labro-bicipital, visible et palpable au niveau du récessus glénoïdien supérieur. Il faut prendre garde à l'existence de bourrelets supérieurs particulièrement mobiles et non pathologiques chez les sportifs du lancer. Dans de tels cas, pour Pagnani [49], le diagnostic de SLAP 2 repose avant tout sur la présence d'une altération du versant glénoïdien du bourrelet (hémorragies, effilochages) associé à une hypermobilité. Les régularisation, les résections et les avivements margino-glénoïdiens ne donnent pas de bons résultats et il semblerait que seules les réinsertions par implants ou sutures permettent d'espérer une cicatrisation de cet arrachement labral et de bons résultats. Ces techniques utilisant des agrafes métalliques (Yoneda [77]), des vis métalliques ou des Suretac® (Resch [58], Pagnani [49]), des sutures (Habermeyer [24], Snyder [64,65], Savoie [16]) sont toutes de réalisation difficile en raisons d'une approche instrumentale gênée par l'acromion. (Nécéssité d'une voie instrumentale antéro-supérieure, ou mieux, médiale par rapport à l'angle spino-acromial).

&endash; Les SLAP 3. (Fig 8).Il s'agit d'une désinsertion labrale supérieure en anse de seau sans désinsertion de la LPB. Elles sont plus rares (5 à 30% des SLAP). Le traitement doit comporter la résection de l'anse de seau luxée et les résultats semblent bons.

Fig. 8. &endash; SLAP III.

Désinsertion partielle du tendon du long biceps et désinsertion glénoïdienne.du labrum supérieur avec clivage labro-bicipital transversal

Nous n'avons recensé aucun cas de cetype.

&endash; Les SLAP 4. (Fig 9).Il s'agit d'une désinsertion labrale supérieure en anse de seau avec désinsertion et dissection de la LPB. Elles sont rares (5 à 10% des SLAP) et le plus souvent associées à une lésion de Bankart dans le cadre de l'instabilité antérieure chronique (Snyder [64], Maffet [39], Burkhart [9], Pagnani [49]). Le traitement comporte soit la résection de l'anse de seau et de la zone désinsérrée du biceps ce qui ne donne guère de bons résultats sauf en cas de clivage de petite taille (< 30% du corps de la LPB), soit une réparation par suture de cette anse de seau et du biceps telle qu'elle est décrite par Burkhart [9], Snyder [65] ou Savoie [16]. Ces auteurs semblent obtenir de bons résultats sur ces cas de clivage labro-bicipital en zone vascularisée, en réinserrant systématiquement la désinsertion du LGHI associée le cas échéant. Une ténodèse du long biceps peut être nécessaire en cas de fragilisation excessive de celui-ci.

Fig. 9. &endash; SLAP IV.

Désinsertion partielle du tendon du long biceps et désinsertion glénoïdienne.du labrum supérieur avec clivage labro-bicipital longitudinal.

Nous n'avons trouvé qu'un seul cas de cette désinsertion labrale avec clivage labro-bicipital longitudinal que nous avons traité par résection partielle du long biceps et réinsertion du bourrelet supérieur par suture trans-osseuses selon la technique "Arthrex®".

&endash; Les lésions labrales antéro-supérieures ou lésion d'Andrews [3]. (Fig.10)

Il s'agit de la première lésion labrale reconnue comme étant relativement caractéristique de l'épaule douloureuse du lanceur. On admet qu'elle peut survenir après un traumatisme initial (armé contré) ou à la suite de microtraumatismes répétés (Johnson [32]). Elle est strictement limitée à la région antéro-supérieure et ne s'étend pas en arrière de l'insertion de la LPB, ce qui la distingue anatomiquement d'une lésion SLAP. Morphologiquement, il peut s'agir d'effilochage, de languette et/ou de désinsertion. Cependant ces désinsertions sont fréquement observées chez des lanceurs ne soufrant pas de leur épaule et leur caractère pathologique ne peut être retenu que si le bourrelet comporte une altération de sa structure et bien entendu que s'il existe une plainte fonctionnelle.

Étant donné la grande fréquence de désinsertion non pathologique du labrum en cette zone, nous n'avons retenu comme pathologique que les franches luxations [63], les languettes s'interposant dans l'interligne et les importantes destructions du bourrelet interrompant plus ou moins complètement sa continuité. 11 cas ont été recensés. Le traitement a comporté 3 exérèses de languettes et une résection segmentaire totale. Les 7 désinsertions restantes ont été traités par simple régularisation partielle complétée par une fixation par agrafe dans 3 cas.

Fig. 10. &endash; Lésions pathologiques du labrum antéro-supérieur ou lésions d'Andrews. Il s'agit de languettes, de désinsertions, voire d'effilochages chez des patients jeunes dont le restant du pourtour labral ne présente aucun signe dégénératif.

&endash; Les lésions labrales antéro-inférieures. (Fig.11)

Associées à une lésions du LGHI, elles entrent dans le cadre d'une lésion typique d'instabilité antérieure chronique. Exceptionnellement, elles peuvent se voir aux côtés d'un LGHI parfaitement intact. Johnson [32] la classait malgré tout parmi les lésions responsables d'instabilité (type 4), ce qui peut paraître surprenant. Neviaser [44] les a rencontré associées à une chondrite de la glène antéro-inférieure chez 5 patients, constituant ce qu'il a nommé une lésion GLAD. (Glenoïd Labral Anterior Disruption). Une telle lésion surviendrait après une chute sur le coude en position d'armé du bras. Pour Terry [67], elles représentent moins de 1% des lésions du bourrelet.

Pour nous, le traitement a consisté en une régularisation labro-chondrale.

Fig. 11. &endash; Lésion GLAD.

&endash; Les lésions labrales postérieures.

Elles sont moins fréquentes que les lésions supérieure et antéro-supérieures (10 à 25% de toutes les lésions du bourrelet) et pourraient avoir plusieurs significations.

&endash; Elles peuvent être classiquement rencontrées au cours de l'instabilité antérieures chronique en présence d'une lésion de Bankart (Johnson [32], Glasgow [21]).

&endash; Mais plus typiquement elles se trouvent associées à une chondrite postérieure de la glène. Une telle lésion avait été décrite la première fois par Bennett [7] en 1941 qui signalait l'existence d'ossifications postéro-inférieures para-articulaires. En 1977, Lombardo, Jobe & coll. [38] décrivait un type de lésion quasiment identique chez les "lanceurs". En 1978 Barnes & Tullos [6] ont rapportés un "syndrome capsulaire postérieur" associé à l'ossification de Bennett, qui était caractérisé par une déchirure de la bande postérieure du LGHI. L'avènement de l'exploration arthroscopique couplée à l'arthro-scanner ou l'IRM a permis de confirmer l'existence de ce type de lésions en particulier chez les sportifs "lanceurs". Pour Ferrari, Pappas & coll. [15] il s'agit de lésions chondro-labrales postéro-inférieures ou postéro-supérieures presque toujours associées à des calcifications extra-capsulaires en demi-lune parfois discrètes et fréquemment associées à des altérations mineures de la capsule postérieure. Pour Fronek, Warren & coll. [17], de telles lésions sont rencontrées chez des patients "lanceurs" présentant des subluxations postérieures récidivantes. En somme, il est très vraisemblable qu'il s'agisse de microtraumatismes répétés exercés par la tête humérale sur les structures chondro-labro-capsulaires postéro-inférieures lors de la phase de l'armé du bras au cours du mouvement du lancer, engendrant une douleur par instabilité postérieure fruste, sorte d' "EDI" postérieure de l'épaule (Fig. 12). Quoiqu'il en soit le traitement de ces lésions repose sur la régularisation des lésions labrales sans chercher à faire l'exérèse des ossifications. Pour Ferrari, Pappas & coll. [15], les résultats sont toujours excellents, mais cet optimisme n'est pas partagé par Tomlinson & Glousman [68].

&endash; Enfin, un effrangement du labrum postéro-supérieur est classiquement associé à une rupture de la face profonde du supraspinatus en cas de conflit glénoïdien postéro-supérieur décrit par Walch [72].

Fig. 12.&endash; Différentes lésions chondro-labro-capsulaires gléno-humérales postérieures en vue antérieure à gauche et vue postérieure à droite. (Chondrite de la glène, lésion du labrum postéro-inférieur, déchirures ou altérations diverses du LGHI postérieur, calcifications juxta-articulaires en demi-lune).

Nous avons retrouvé 4 cas d'altérations pathologiques intéressant le labrum postérieur n'atteignant pas le pied du long biceps. Il y avait 1 anse de seau, 1 languette et 2 cas d'effilochages étendu prédominant en zone postéro-inférieure. Le traitement a comporté la résection de l'anse de seau et de la languette et la régularisation des franges dans les deux autres cas. Dans tous les cas la voie instrumentale était postérieure.

&endash; Variantes physiologiques du bourrelet antéro-supérieur.

Nous avons rencontré 4 cas de complexes labro-ligamentaires antéro-supérieurs de type "Buford" décrit par William & Snyder [69] (Fig.3 & 4), aspect que nous avions considéré à l'époque comme physiologique, sauf 1 fois où un agrafage avait été réalisé par erreur.

LES LÉSIONS ASSOCIÉES.

Dans 17 cas une ou plusieurs lésions se trouvaient aux côté d'une lésions du bourrelet.

&endash; LGHM. 7 fois des anomalies frappant le LGHM ont été notées. Il y avait 5 désinsertions glénoïdiennes, 2 associées à une SLAP 2 constituant une SLAP 7 (fig.13) et 3 associées à une désinsertion du bourrelet antéro-supérieur (Terry [62]) (fig.14). On retrouvait aussi 1 distension importante et 1 disparition complète.

Fig. 13. &endash; SLAP VII de Maffet & Garstman.

Désinsertion glénoïdienne du complexe labro-bicipital (SLAP II) emportant le labrum antéro-sup. et le LGHM sans le LGHI.

Fig. 14. &endash; Désinsertion combinée de l'ensemble labrum antéro-sup. et LGHM par rupture labrale complète. (Grade III selon Terry). Il s'y associe très souvent une désinsertion du LGHS.

FACE PROFONDE DU TENDON DU SUPRASPINATUS.

Les ruptures partielles du versant articulaire de ce tendon ont été de faible étendue (inférieure à 1 cm de grand axe) et de profondeur inférieure à 50% de l'épaisseur du tendon. Il y avait 5 effilochages "antérieurs" associés à un certain degré de synovite situé à proximité de l'intervalle des rotateurs et 3 cas de rupture partielles plus postérieures entrant en conflit avec le rebord glénoïdien postéro-supérieur en position d'armé du bras tel que l'a décrit Walch [66].

CHONDRITE DE LA GLENE.

Une chondropathie de stade 2 a été constatée dans 7 cas, 5 fois antéro-supérieure, 1 fois postéro-inférieure associée à une lésions du labrum postérieur et 1 fois antéro-inférieur dans le cadre de la lésion GLAD.

MÉTHODOLOGIE.

Tous les patients ont été revus par un examinateur différent de l'opérateur qui remplissait une fiche de révision (1 cas manquant) comportant une cotation clinique des deux épaules décrite par Constant [10'] (Tableau II), qui est recommandée par la Société Européenne de chirurgie de l'Epaule et du Coude (S.E.C.E.C.). Nous avons étudié l'influence de divers facteurs sur le résultat final (traumatisme initial, sport, hyperlaxité, caractère isolé de la lésion labrale, topographie des lésions). L'analyse des résultats a été qualitative pour les études de répartition de populations (Chi2, correction de Yates, si échantillon < 30) et quantitative pour étudier les indices de Constant.

L'évaluation du résultat final individuel a été subjective par l'interrogatoire du patient concernant sa symptomatologie pré-opératoire (supprimée, diminuée, inchangée, aggravée) et objective par l'utilisation du score de Constant pondéré en fonction de l'âge et du sexe. (Tableau III ).

Les résultats qualitatifs ont été exprimés en fonction de la valeur différentielle entre l'indice de Constant (I.C.) pondéré du côté opéré et celui du côté opposé sain.

 

Tableau II.&endash; Indice de Constant (IC) pondéré en fonction de l'âge et du sexe.

 

 

 

RÉSULTATS.

Résultat global.

Le score de Constant brut moyen était de 71,9 (±21,4). Le score de Constant pondéré moyen global de la série des épaules opérées était de 78,0.(± 21,4) pour 92,2 (±20,8) du côté opposé, c'est à dire que le déficit de l'épaule opérée des patients était en moyenne de -14/100, ce qui correspondrait, selon Constant, à un bon résultat dans l'ensemble.(15 excellents, 4 bons, 6 moyens, 13 mauvais).

Sur le plan subjectif, la douleur a été supprimée 14 fois (37%), diminuée 13 fois (34%), inchangée 8 fois (21%) et aggravée 3 fois (8%), représentant un score moyen de 8,0/15. Le niveau d'activité quotidienne moyen à la révision était de 13,7/20, mais la reprise du sport au niveau pré-morbide n'était observé que dans 10 cas (27%).

Sur le plan strictement objectif, le cumul des scores moyens de la mobilité active sans douleur et de la force musculaire était de 50,2 pour 58,1 du côté opposé.

Facteurs influençant le résultat global.

La nature et la topographie des lésions labrales.

Les résultats des différents groupes anatomopathologiques sont colligés dans le Tableau IV. Il n'existait aucune différence statistiquement significative entre les résultats obtenus sur les SLAP 1, les SLAP 2 ou les lésions d'Andrews (désinsertion pathologiques du bourrelet antéro-supérieur) avec dans l'ensemble prés de 50% de bons et excellents résultats. En revanche un avantage significatif était enregistré avec le traitement des lésions labrales postérieures (100% d'excellents résultats!). L'unique lésion GLAD avait un mauvais résultat (IC = 52) et le patient porteur de la SLAP 4 était perdu de vue prématurément à 6 mois et n'a pas eu d'évaluation selon Constant, lors de son dernier contrôle il avait cependant un résultat que l'on pouvait estimer à moyen.

groupe lésionnel	SLAP 1	SLAP 2	SLAP 4	ANDREWS	BOURRELET POSTERIEUR	GLAD
I.C. pondéré Effectif n	77,6       9	74,0       12	?       1	75,2       11	100       4	52       1
Excellents	2	5	0	4	4	0
Bons	2	1	0	1	0	0
Moyens	1	2	1	2	0	0
Mauvais	4	4	0	4	0	1

L'influence de l'existence de lésions associées.

Les 20 patients qui présentaient une lésion labrale isolée avaient un I.C. moyen de 65,8 (âge moyen 35,5 ans) et les 17 autres qui comportaient des lésions associées avaient un I.C. moyen de 79,7 (âge moyen 37,0 ans), aucune différence statistiquement significative n'était notée.

L'existence d'un traumatisme initial.

Les 27 patients ayant décrit un tel épisode (1 perdu) avaient un I.C. moyen de 72,8 (âge moyen 35,3 ans) et les 10 restant un I.C. moyen de 70,3 (âge moyen 38,0 ans), aucune différence statistiquement significative n'était notée.

L'influence d'une pratique sportive.

Les 22 patients sportifs (9 en compétition) avaient un I.C. moyen de 75,7 (âge moyen 34,1 ans) et les non sportifs (1 perdu) un I.C. moyen de 67,0 (âge moyen de 39,1 ans), là aussi aucune différence statistiquement significative n'était notée.

L'influence de l'hyperlaxité multidirectionnelle.

Recherchée 30 fois, elle était notée chez 4 patients dont le résultat n'était pas statistiquement différent de celui des 26 autres patients non laxes.

DISCUSSION

Les données du bilan pré-opératoire.

Les caractéristiques cliniques et anamnestiques de notre population (âge, étiologie, symptômes, examen clinique) semblait similaires en certains points à celles constatées dans les séries rapportées dans la littérature, séries cependant très disparates. Toutefois nous observons que, par rapport aux données de ces différentes séries, nos patients étaient un peu plus âgés, le nombre de sportifs "lanceurs" était un peu plus faible (40%), la présence d'une hyperlaxité beaucoup plus rare (8%) et le recul (14 mois) moins important.

Ces éléments nous amènent à penser que nous avions affaire à une population de patients plus hétérogène que celles des auteurs anglo-saxons, comportant moins de sportifs "lanceurs" et davantage de patients présentant une SLAP 1, lésion dont la pathogénie apparaît plus que douteuse pour de nombreux auteurs et en particulier pour Maffet [37]. Aucun test clinique nous a paru capable de prédire fiablement l'existence d'une lésion labrale à la manière d'une manoeuvre de Cabot pour le diagnostic d'une lésions méniscale. Un traumatisme initial net a été rapporté par 28 patients et les mécanismes signalés étaient des plus variés, toutefois le mouvement de rotation externe et rétropulsion du bras, classiquement pourvoyeur de luxations antérieures, a été le mécanisme le plus fréquemment rencontré.

Le bilan arthroscanner (Tableau I) a paru être un examen assez spécifique, notament dans le diagnostic des SLAP 2 et des désinsertions pathologiques du bourrelet antéro-supérieur (B2) qui se traduisent par une insinuation labro-glénoïdienne de produit opaque respectivement en zone 1 et 2. Il en a été de même pour les lésions labrales postérieures. La sensibilité de cet examen reste en revanche bien insuffisante pour ces trois dernières lésions. Les SLAP 1 ont été individualisées avec des sensibilité et spécificité de 100%, leur aspect à l'arthroscanner de complexe labro-bicipital normal explique fort bien ce surprenant résultat. Nos résultats sont similaires à ceux obtenus par Nelson [41].

Au terme du bilan pré-opératoire le diagnostic de lésion labrale était retenu dans 28 cas et il s'agissait bien souvent d'un diagnostic clinique d'exclusion plus ou moins conforté par l'évocation par le radiologue d'un "aspect compatible avec une lésion pathologique du bourrelet" à l'arthroscanner. Dans 10 cas le diagnostic pré-opératoire était totalement erroné, il y avait 4 suspicions d'EDI, 3 suspicions de tendinopathies non rompues de la coiffe par conflit, 1 rupture profonde de la coiffe (vraie mais associée à une SLAP 2), et dans 2 cas aucun diagnostic n'avait pu être avancé (1 languette de B2 et 1 lésion GLAD).

Les données per-opératoires et le résultat du traitement.

Analyse du résultat global.

Nous l'avons exprimé au moyen de la fiche d'évaluation de Constant [10'] et il a paru dès lors satisfaisant tout en restant inférieur, dans mesure où cette comparaison est possible, à celui que l'on peut escompter du traitement arthroscopique des tendinopathies non rompues de la coiffe par exemple (Kempf [32']). Mais cette impression de bon résultat global exprimé par l'évaluation selon Constant n'était pas confirmée par la proportion d'épaules redevenues indolentes ni par celle de la reprise sportive au niveau pré-morbide, nettement insuffisantes. En effet, seuls 37% des patients ne présentaient plus aucune douleur tandis que 27% retrouvaient leur niveau sportif antérieur, ce qui en matière de chirurgie "sportive" constituait un résultat plus que moyen. Cette discordance peut s'expliquer par le fait que dans l'évaluation selon Constant la douleur est notée sur 15 et l'activité "loisir" sur 4, le tout rapporté à 100! A l'évidence cette méthode s'applique bien plus à l'évaluation du traitement des tendinopathies de la coiffe ou de l'omarthrose frappant des patients dont le handicap initial est sévère qu'aux désordres plus mineurs provoqués par la pathologie du bourrelet dont l'évaluation doit être plus fine et centrée sur des critères essentiellement subjectifs tels que la suppression de la douleur et le retour à l'activité sportive à niveau conservé.

La comparaison de nos résultats avec ceux obtenus dans les autres séries a été rendue impossible par la grande variabilité des lésions traitées, chaque auteur rapportait en effet une proportion différente de SLAP 2, de désinsertions postérieures, etc... Par ailleurs l'évaluation selon Constant n'a, semblerait-il, jamais été adoptée...

Résultat des 6 groupes anatomopathologiques de patients.

l'hétérogénéité de notre population rendait assez difficile tout regroupement anatomo-clinique et nous avons préféré adopter d'emblée une classification topographique des lésions labrales comme cela semble être le cas chez la plupart des auteurs. Les résultats de ces différentes sous populations sont exprimés dans le tableau V.

• SLAP 1.(9 cas). Les patients qui présentaient cette aspect lésionnel était âgés de 41,6 ans en moyenne, ce qui était significativement plus que le restant de la population. Il y avait quelques sportifs mais aucun n'utilisait particulièrement son membre supérieur. Un traumatisme initial était retrouvé dans 4 cas. La durée de l'évolution paraissait courte: 5,2 mois. Le caractère pathologique de cette lésion n'a été retenu qu'au début de notre expérience car nous étions influencés par les descriptions de Snyder [58], par la suite nous fûmes de moins convaincu de la nécessité d'un traitement. 6 fois cette dégénérescence labro-bicipitale était isolée et la régularisation des franges et lambeaux n'apportaient rien (2 bons, 4 mauvais résultats). Nous avons stabilisé 1 fois par suture trans-osseuse par méprise un complexe de type "Buford" [69] et cela a été un échec. Les 2 excellents résultats ont été obtenu après acromioplastie isolée "de principe" chez des patients âgés de 33 et 48 ans qui devaient vraisemblablement débuter un authentique conflit sous-acromial. On peut conclure, en accord avec Maffet [37] qu'il s'agit d'aspect labral quasi physiologique après 35 ans ne requérant aucun traitement.

L'exception confirmant la règle, signalons que le patient le plus jeune de cette série était une femme de 28 ans, victime d'une chute à ski et qui suite à un mouvement forcé de rotation externe + rétropulsion présentait des déchirures multiples pouvant correspondre de par leur topographies à une SLAP 1, le traitement par régularisation et repos a permis d'obtenir un bon résultat malgré la persistance de quelques douleurs d'effort.

• SLAP 2. (12 cas). Cette population était âgée en moyenne de 37,4 ans, significativement plus jeune que la précédente mais plus âgée que celle des séries de SLAP 2 de Yoneda [71] ou Resch [55]. Il y avait 67% de sportifs dont 1 sur 2 "lanceurs". La durée de l'évolution était de 7,6 mois. Un traumatisme initial était not&eacut