Christian Delaunay

Clinique de l'Yvette, Longjumeau

INTRODUCTION

La place éventuelle de l'étude de l'engagement fémoro-patellaire lors de l'examen arthroscopique du genou reste très décriée. Elle est surtout jusqu'à présent fort mal définie. Pour certains, les conditions "chirurgicales" de la réalisation de l'acte arthroscopique (anesthésie générale, garrot et surtout remplissage liquidien) lui retirent toute valeur. Le but de cette courte étude est d'apprécier in vivo la qualité des informations susceptibles d'être fournies par l'examen de l'engagement de la rotule dans la trochlée fémorale dans les conditions habituelles de la réalisation opératoire d'une arthroscopie du genou.

MATERIEL ET METHODE

Sur une période de 7 mois et demi (du 13 décembre 1994 au 2 aout 1995), 74 arthroscopies consécutives du genou ont été réalisées. Après exclusion des arthroscopies accompagnant un acte chirurgical majeur (ligamentoplastie des croisés), des examens diagnostics de genoux rhumatologiques et de 8 dossiers incomplets, 43 examens arthroscopiques sont finalement exploitables.

Ils concernent 31 hommes et 12 femmes, agés de 37 ans en moyenne (16 - 67). Seulement 10 patients (23%) avaient plus de 50 ans. Les indications de l'arthroscopie étaient: pathologie ménisco-ligamentaire: 35 cas; symptomatologie rotulienne rebelle (après plus de 6 mois de traîtement médical): 5 cas; genou "mystérieux": 3 cas.

L’arthroscopie a été réalisée par le même praticien utilisant toujours la même technique. L'anesthésie a été générale +/- curarisation sauf dans 3 cas (rachi-anesthésie). L'installation a été classique avec garrot à la racine de la cuisse, arthrostress et jambe libre totalement préparée. Le scope était introduit par voie antéro-externe ce qui ne perturbe en rien les rapports entre rotule et trochlée (Chassaing, 1986).

L'examen fémoro-patellaire fut réalisé en 2 temps. D'abord "à sec" après vidange d'un éventuel épanchement synovial. Puis, le remplissage articulaire a été réalisé avec des poches de sérum physiologique de 2 litres, par simple pesanteur (à environ 2 mètres du sol) et sans utilisation d'une arthro-pompe. Aucune vidange complémentaire et aucun instrument ne furent utilisés durand cet examen fémoro-patellaire. Dans les 2 situations ("à sec" puis "au sérum"), l'examen débutait en hyper-extension du genou, puis en flexion progressive par simple pesanteur, le squelette jambier êtant maintenu en rotation naturelle indifférente, et ce jusqu'à obtention d' un contact complet entre les facettes rotuliennes et les versants de la gorge trochléenne. Les valeurs des angles de flexion nécessaires à l'obtention d'un bon recentrage fémoro-patellaire (AFR) ont été obtenues à l'aide d'un goniomètre stérile. Ceci fait, l'arthroscopie et les gestes thérapeutiques nécessaires étaient effectués de façon conventionnelle.

RESULTATS.

La durée totale de l'examen arthroscopique n'a été allongée que de quelques minutes. Aucune complication n'est survenue. Les valeurs moyennes des angles de flexion de recentrage (AFR) du genou ont été de l'ordre de 30 degrés (29,8°) "à sec" (10 - 50°) et de l'ordre de 35 degrés (34,2°) "au sérum" (20 - 60°). La différence d'angulation de flexion relevée entre les 2 situations a été au maximum de 10° dans 10 genoux (23%), de 5° dans 18 genoux (42%) et de 0° dans 15 genoux(35%). La différence moyenne est de l'ordre de CINQ degrés (4,42°).

DISCUSSION

Outre le bilan de l'état cartilagineux, l'examen de visu du recentrage rotulien lors de la pratique de tout acte arthroscopique du genou est possible. La liberté de la jambe permet d'étudier de façon certes passive mais cependant dynamique les rapports fémoro-patellaires en extension complète (subluxation ou simple bascule rotuliennes externes), le contact initial (site, étendue, aspect de la pression cartilagineuse) en début de flexion et l'angle de flexion finalement nécessaire à l'obtention d'un centrage complet (AFR) en rotation naturelle du squelette jambier. En effet, la rotation manuelle du squelette jambier vient modifier l'AFR qui se réduit en rotation interne et augmente en rotation externe.

Le principal facteur criticable réside dans l'absence de contraction active quadricipitale liée à l'anesthésie. La réalisation de l'arthroscopie sous anesthésie intra-articulaire pure et sans garrot permettrait de lever cet obstacle. Seul un examen radio-dynamique actif en incidence axiale du défilé fémoro-patellaire pourrait surpasser l'examen arthroscopique de l'engagement rotulien sur le plan mécanique, mais sans apporter cependant la caractérisation visuelle de la qualité et de l'étendue du contact cartilagineux.

CONCLUSION

Par rapport à l'état de "vacuité" de l'articulation du genou, le remplissage liquidien par simple effet de pesanteur ne majore que de cinq degrés environ l'angle de flexion pour lequel le centrage fémoro-patellaire se trouve réalisé. Du fait des informations dynamiques qu'il apporte, cet examen arthroscopique de l'engagement fémoro-patellaire, rapide et facilement reproductible, peut sans risque être couplé à toute chirurgie de recentrage de l'appareil extenseur quellequ'en soit la technique. Quant à sa place au sein du bilan pré-opératoire décisionnel à toute chirurgie rotulienne, elle reste manifestement à préciser (Références Médicales Opposables, 1995).

RÉFÉRENCES

1 - Chassaing V., Parier J. Arthroscopie diagnostique et opératoire du genou. Edit. Masson; Paris, New york, Barcelone, 1986.

2 - Références Médicales Opposables ( thèmes fixés par l'avenant N°1 de janvier 1994) Explorations et Chirurgie du genou. Avenant N°5 à la Convention Médicale, CNAMTS, p. 36, 1995.

Christian Delaunay

Clinique de l'Yvette, Longjumeau

INTRODUCTION

La place éventuelle de l'étude de l'engagement fémoro-patellaire lors de l'examen arthroscopique du genou reste à définir. Afin d'en apprécier la valeur prédictive dans les indications d'un éventuel traîtement chirurgical de recentrage rotulien, une étude de la mesure per-arthroscopique des valeurs de l'angle de flexion du genou aboutissant à un contact complet entre les facettes rotuliennes et les versants de la gorge trochléenne a été conduite de manière prospective.

MATERIEL ET METHODE

Depuis février 1990, 93 arthroscopies non-consécutives du genou ont été réalisées par le même praticien chez 75 patients agés de moins de 40 ans (17 genoux ont été arthroscopés à 2 reprises, 1 patiente a été arthroscopée des 2 côtés), soit 41 hommes (H) et 34 femmes (F). L'installation a été classique avec garrot à la racine de la cuisse, arthrostress, jambe libre totalement préparée, scope introduit par voie antéro-externe et remplissage liquidien par simple pesanteur. En effet, notre étude précédente a montré que la valeur de l'angle de flexion nécessaire à l'obtention du recentrage fémoro-patellaire (AFR) mesurée en rotation naturelle du squelette jambier ne se majorait que de l'ordre de cinq degrés en moyenne entre les situations de vacuité et de remplissage articulaire liquidien sans arthropompe.

Les patient ont été divisés en 4 groupes selon les données de l'examen clinique, et un cinquième groupe réunissant certains de ces mêmes genoux une fois opérés:

- Groupe I: 34 genoux arthroscopés pour des lésions essentiellement ménisco-ligamentaires "classiques" chez 34 patients (26H, 8F),d' age moyen: 29 ans (15 - 40), ne présentaient aucune symptomatologie fémoro-patellaire fonctionnelle subjective ou clinique objective.

- Groupe II: 15 genoux chez 15 patients (9F, 6H) d' age moyen 22 ans (16 - 40), présentaient une symptomatologie rotulienne douloureuse à l'interrogatoire et à l'examen clinique pré-arthroscopique. Dans 7 cas, l'arthroscopie diagnostique a retrouvé des lésions chondro-ménisco-ligamentaires associées. Dans 8 genoux aucune autre lésion n'a pu être identifiée, et pour 5 d'entre ces derniers, un syndrome d'hyper-pression rotulien externe a été considéré comme unique responsable potentiel des symptomes invoqués. Cependant, aucune indication à une intervention de recentrage rotulien n'a été retenue jusqu'à présent.

- Groupe III: 20 genoux avec syndrome fémoro-patellaire rebelle et invalidant (de type instabilité douloureuse sans épisode connu de luxation complète) chez 19 patients (4H, 15F dont une arthroscopée et opérée des 2 côtés); age moyen: 23 ans (15 - 36). Tous ont finalement été opérés après échec des thérapeutiques fonctionnelles et de l'attentisme habituels (Dorfmann, 1990), en moyenne 6 mois (1 à 16 mois) après l'arthroscopie diagnostique. Le bilan pré-opératoire comportait alors une mesure tomodensitométrique de la distance TAGT à 0° (normale si < 15mm) et à 30° de flexion ainsi qu'une détermination de la hauteur rotulienne selon l'indice de Caton (rotule haute si AP/AT inférieur ou égal à O,8). 16 genoux présentaient une anomalie de l'un ou des deux critères précédents. Dans 5 cas, les 2 anomalies étaient associées; dans 2 cas la TAGT était dans les limites de la normale mais avec une rotule haute; dans 9 cas, la TAGT seule était supérieure à la normale. Mais dans 4 cas (20%) la TAGT ainsi que la hauteur rotulienne étaient normales. L'intervention a consisté en un transfert tubérositaire (de 6 à 15mm, soit 11 mm en moyenne) avec abaissement (de 2 à 10mm, soit 6mm en moyenne) associés à une section d'aileron rotulien externe sans arthrotomie. Dans 1 cas, l'intervention a été réalisée dans le même temps opératoire que l'arthroscopie diagnostique.

- Groupe IV: 7 genoux avec luxation de rotule plus ou moins récente chez 7 patients (5H, 2F); age moyen 24 ans (14 - 40). Tous ont été opérés selon la technique précédemment décrite, et dans 1 cas aussi l'intervention a été réalisée dans le même temps opératoire que l'arthroscopie.

Un Groupe V a été individualisé représentant les patients ayant fait l’objet d’une arthroscopie de contrôle de la congruence fémoro-patellaire lors de l'ablation des vis, effectuée en moyenne 14 mois (7 à 22 mois) après le transfert tubérositaire:sur les 27 genoux opérés des groupes III et IV, 17 genoux (15 du groupe III et 2 du groupe IV) chez 17 patients (15F, 2H) avec un age moyen de 24 ans (15 - 40).

RESULTATS

Par groupes, les valeurs moyennes des angles de flexion du genou nécessaires à l'obtention du recentrage fémoro-patellaire en situation de remplissage articulairee ont été les suivants:

- Groupe I: 34 genoux; AFR moyen = 37° (20 - 60°)

- Groupe II: 15 genoux; AFR moyen = 47° (25 - 80°), avec un AFR moyen de 40° pour les 8 genoux présentant une symptomatologie fémoro-patellaire isolée.

- Groupe III: 20 genoux; AFR moyen (mesurable dans 15 cas seulement) = 62° (35 - 90°). Dans 5 cas, le recentrage n'a pu être obtenu même en flexion maximale autorisée par l'installation.

- Groupe IV: 7 genoux; centrage impossible à obtenir.

- Groupe V: 17 genoux; AFR moyen pré-transfert = 61° (40 - >90°);

AFR moyen post-transfert = 41° (30 - 80); gain moyen: 32° (0 - 60°).

DISCUSSION

L'examen arthroscopique sous anesthésie générale annule l'action fondamentale de la contraction active quadricipitale. Cependant, cette étude a révélé une corrélation réelle entre les données de l'examen clinique fémoro-patellaire et les valeurs des angles de flexion de recentrage constatées passivement à l'arthroscopie. Ainsi, pour les 20 genoux du groupe III opérés selon les indications propres à l'opérateur, 5 genoux avaient une rotule non recentrable, et 15 genoux avaient un AFR moyen mesurable de 62° très significativement supérieur (Test-t: p = 0,0048) à l'AFR moyen global de 40° des 49 genoux des groupes I (rotules asymptomatiques) et II (symptomatologie douloureuse antérieure jusque là tolérable puisque non opérée) cumulés.

Ces valeurs sont en accord avec celles retenues par Dandy pour lequel le secteur de recentrage rotulien "normal" examiné par arthroscopie se situe entre 30 et 60° de flexion. Nous avons d'ailleurs observés dans le groupe I (aucune symptomatologie rotulienne clinique) 20% de recentrages à 50 ou 60°, mais aucun cas au delà de cette valeur limite de 60°. Par contre, il y avait dans le groupe II (symptomatologie rotulienne clinique isolée ou associée non opérée) 4 AFR à plus de 60° (27%) mais aucun recentrage impossible, et dans le groupe III (pathologie rotulienne opérée) 12 AFR (60%) égaux ou supérieurs à 70° dont 5 centrages impossibles. Enfin, en cas de luxation de rotule (groupe IV), l'étude arthroscopique n'a jamais pu montrer de recentrage même en flexion maximum, du fait d'une bascule externe rotulienne iréductible sans doute liée à la déchirure de l'aileron rotulien interne et à la gravité des anomalies anatomiques habituellement sous-jacentes.

Finalement, l'AFR moyen de contrôle post-opératoire (41°) des 17 genoux opérés constituant le groupe V et mesuré à distance (7 à 22 mois) de l'intervention de recentrage est très voisin de celui des genoux qui ne l'ont pas été (AFR moyen des groupes I et II réunis = 40°). Un seul genou opéré sur les 17 recontrôlés avait un AFR encore supérieur à 60°. De plus, non seulement les 7 cas de luxation de rotule n'ont pas récidivé à ce jour, mais surtout l'appréciation subjective par les patients de l'état fonctionnel des 27 genoux opérés a toujours été favorable. En particulier, nous n'avons constaté aucun déficit de flexion à distance de l'intervention par rapport au genou contro-latéral.

Ceci tendrait non pas tant à confirmer l'efficacité du transfert-abaissement de tubérosité tibiale, mais surtout à préciser le mécanisme réel du recentrage passif obtenu avec ce type d'intervention. En effet, le contrôle arthroscopique lors de l'ablation des vis n'a jamais montré la disparition de la bascule rotulienne en extension, pas plus que celle du contact initial fémoro-patellaire externe dans les premières dizaines de degrés de flexion. Seule a été objectivée une diminution de la durée de la course rotulienne d'engagement nécessaire à l'obtention d'un contact fémoro-patellaire équillibré, avec finalement un retour à la "normalité" des valeurs de l'angle de flexion de recentrage, ce qui n'avait jamais été démontré arthroscopiquement jusque là à notre connaissance. Nous pensons de ce fait que l'abaissement associé au transfert tubérositaire, correctement dosé et adapté à chaque cas, joue un rôle majeur dans l'amélioration obtenue et ce, sans risque sur le secteur de mobilité articulaire global.

CONCLUSION

Il nous paraît qu'une place existe bien pour l'examen arthoscopique de la congruence fémoro-patellaire dans le cadre bien précis des rares indications à une intervention chirurgicale de recentrage rotulien, et ce quelle qu'en soit la technique. Non seulement 20 des 27 genoux opérés (74%) n'avaient jamais présenté d'épisode de luxation rotulienne vraie, mais surtout 4 d'entre eux (20%) n'ayant aucune anomalie radio-tomodensitométrique ont néanmoins été cliniquement améliorés par l'intervention.

Cependant cette étude reste limitée en nombre de cas (effet placebo?) et ne représente l'expérience que d'un seul praticien. Une large confrontation multicentrique entre données radio-tomodensitométriques et aspects arthroscopiques permettrait d'en mieux préciser la valeur prédictive, leurs incidences économiques, et peut-être finalement de rediscuter l'intérêt, jusqu'à présent non reconnu, de l'arthroscopie dans l'évaluation des "douleurs antérieures du genou" (Conférence de consensus sur l'arthroscopie du genou, 1994).

RÉFÉRENCES

1 - Dandy D. Chronic patellofemoral instability. in European Instructional Course lectures, Vol.2, p. 19-26, EFORT 1995.

2 - Dorfmann H, Labaune D. Arthroscopie du genou: rôle de l'arthroscopiste dans la prescription. A propos d'une enquête sur trois ans. Rev Chir Orthop, Vol. 76, N° 7, 468-472, 1990.

3 - Place de l'arthroscopie dans l'évaluation et le traîtement de la pathologie fémoro-patellaire. Conférence de concensus sur l'Arthroscopie du genou. Texte du consensus publié par l'A.N.D.E.M., p. 21-28, 1994.

J.C. Moati (Argenteuil), A. Bottau (Montbrizon), G. De Botton ( Chartres), G.Dufour (Argenteuil), A. Chaffar (La Ciotat)

HISTORIQUE - INTRODUCTION

Les syndromes rotuliens invalidants constituent un motif extrêmement fréquent de consultation. En cas d'échec du traitement conservateur et en l'absence de défaut architectural accessible à la chirurgie, les gestes directs sur le cartilage rotulien sont très discutés et d'efficacité controversée.

A priori, l'intérêt de l'utilisation du laser dans cette pathologie n'est pas évident.

Aux Etats-Unis, le laser est largement utilisé en arthroscopie et autorisé par la F.D.A., bien que surtout proposé dans les ménisectomies, C.SMITH, H.SHERK, A.BRILHART, C.VANGSNESS, W.THORPE en ont publié des résultats satisfaisants dans le traitement des chondropathies rotuliennes.

En Europe, il faut citer les travaux de W.SIEBERT, R.MARQUEZ et P.GUILLEN-GARCIA. En France, G.PHILANDRIANOS a été le premier à l'utiliser (mais l'a abandonné). A.BOTTAU a réintroduit la technique en France en 1992.

POURQUOI UN LASER CO2 ?

Il existe différents lasers chirurgicaux. Leurs caractéristiques et leurs modes d'action ont été exposés par PH. HARDY lors du congrès de la SFA de Décembre 1994.

Quelqu'en soit le type, laser CO2 ou laser YAG, ils ont un effet thermique par carbonisation et un effet électromécanique par explosion cellulaire. La profondeur des tissus détruits est variable selon le type de laser, la puissance de l'émission, son caractère pulsé ou non. Le laser Excimer se positionne à part avec un effet essentiellement photo-chimique.

Notre choix s'est porté sur le laser CO2 car il a la pénétration tissulaire la plus faible : 100 microns, contre 500 microns pour le Ho YAG ET 3 mms pour le Nd YAG. Il n'a pas le inconvénients thermiques et les effets secondaires du Nd YAG . Le Ho YAG n'a pas ces défauts mais il est beaucoup plus cher que le laser CO2.

On a reproché au laser CO2 des effets iatrogènes : brûlures aux points de pénétration, emphysèmes sous cutanés, réactions inflammatoires par présence de résidus carbonés. Ces problèmes ont été observés au début de l'utilisation du laser CO2 et ont jeté le discrédit sur lui. Ils ont été résolus depuis et nous n'en n'avons pas rencontré dans notre expérience.

Le seul véritable inconvénient du laser CO2 est de devoir travailler en PHASE GAZEUSE. Cela nécessite une adaptation de la technique opératoire et modifie l'aspect macroscopique habituel des lésions.

TECHNIQUE

Nous utilisons le laser SHARPLAN en mode continu ou pulsé avec des puissances de 5 à 15 watts. Dans le cadre de l'arthroscopie, on utilise une pièce à main qui s'adapte sur la cellule fixée au bras articulé du laser. Elle permet l'usage des différentes pièces terminales, soit un guide droit, soit un guide angulé à 90°. L'alimentation en gaz avec une pression n'excédant pas 60 mm Hg, est fixée sur la pièce à main. La cellule et le bras du laser sont protégés par une gaine stérile.

Le premier temps d'EXPLORATION se fait de manière habituelle en milieu liquide. Puis, après vidange de l'articulation et arrêt de la perfusion, introduction du guide laser. Passage en milieu gazeux. On joue sur l'ouverture ou la fermeture de la canule d'évacuation pour obtenir une bonne distension de l'articulation.

La VAPORISATION des lésions se fait de façon progressive, les fumées sont évacuées par la canule de drainage. On cherche à obtenir une véritable mise à plat de toute zone pathologique. On repasse ensuite en milieu liquide pour laver la cavité articulaire et enlever les débris de carbonisation.

Pas d'immobilisation post-opératoire. Les suites sont peu douloureuses, la rééducation est inutile le plus souvent.

Les COMPLICATIONS sont exceptionnelles : pas d'embolie gazeuses ; quelques emphysèmes sous cutanés localisés rares et très rapidement dégressifs, ont été observés uniquement dans la période d'apprentissage. On note 1 syndrome algodystrophique et 1 hémarthrose.

MATERIEL

Notre série regroupe 79 cas de 4 opérateurs différents : 48 hommes, 31 femmes, d'âge compris entre 15 et 60 ans, 60% ayant moins de 30 ans. Les étiologies n'avaient rien de spécifique (adolescents, adultes mûrs, sportifs, ou non, post-traumatiques ou non).

L'indication était portée chez des sujets présentant un syndrome rotulien ayant résisté à un traitement conservateur avec une rééducation bien conduite pendant plusieurs mois, et devant une rotule centrée sans anomalie statique ou dynamique reconnue.

Un arthroscanner, seul examen capable de visualiser parfaitement la lésion n'a pas été systématiquement pratiqué dans notre série : cela a entraîné quelques arthroscopies blanches avec chondropathies de stade 1, qui n'ont bien sûr pas fait l'objet d'un geste quelconque.

Les chondropathies traitées sont toutes de stade 2 et 3 (à l'exception d'un stade 4). Leur étendue, appréciée selon les critères de la SFA est variable avec cependant deux tiers d'atteinte localisée (moins de 20% de la surface).

RESULTATS

Cette étude rétrospective n’a retenu que les patients ayant fait l'objet d'une chondropathie isolée sans geste associé.

Le recul va de 6 à 19 mois, avec une moyenne de 11 mois. Selon les critères proposés pour le symposium donnent sur le plan subjectif ont été:

- 67 patients très satisfaits ou satisfaits

-12 patients déçus, c'est-à-dire inchangés

- Aucun n'a été aggravé.

Les symptômes sont très nettement améliorés : Les douleurs antérieures n'ont pas toutes disparues, mais 46 patients déclarent n'avoir plus mal et 21 les trouvent nettement diminuées. En ce qui concerne les pseudo-blocages, ils sont encore plus nettement améliorés, peut-être par disparition des clapets cartilagineux.

L'étude des 12 patients déçus n'a pas permis de mettre en évidence un facteur commun.

On retrouve néanmoins l'algodystrophie, l'hémarthrose post-opératoire, l'atteinte du stade 4 (qui est une mauvaise indication), 2 lésion localisées mais associées à une chondropathie globale de stade 1 qui n'a bien sûr pas été améliorée par la simple résection du bubon cartilagineux.

DISCUSSION

Notre première impression est bonne, mais plusieurs points sont à discuter :

Le laser est-il efficace? Dans l'hypothèse où l'on est partisan d'un geste sur le cartilage rotulien, celui-ci est-il préférable par laser ou par un moyen mécanique ?

La plupart des études comparatives portent surtout sur les ménisectomies mais celles sur les chondropathies, quelque soit le type de laser font état de meilleurs résultats avec le laser. Le caractère le plus régulier de la régularisation obtenue est peut-être à l'origine de cette amélioration.

Dans notre série, 7 patients avaient eu auparavant un geste de régularisation mécanique.

Après laser, 6 ont vu disparaître leurs symptômes.

Cet effet est-il reel ? ou doit on évoquer un simple effet lavage voire placebo ?

Nos résultats comparés d'une part, à l'évolution des syndromes rotuliens après arthroscopie blanche notamment dans l'étude de D. DEJOUR et d'autre part, à l'évolution spontanée des syndromes rotuliens semblent meilleurs. La rapidité d'acquisition des résultats est également pour nous, un élément en faveur d'une efficacité réelle.

On a également prêté au laser une action bio-stimulante.

Les études sur le sujet sont encore peu nombreuses et surtout contradictoires. Certaines équipes pensent néanmoins qu'à faible énergie le laser stimulerait l'ADN du chondrocyte, mais ceci reste encore du domaine expérimental.

Ce resultat est-il durable? C'est sûrement le problème majeur et il faudrait un recul beaucoup plus important que celui que nous avons, mais les résultats à court terme sont encourageants.

CONCLUSION

Le laser CO2 par son maniement facile et son caractère peu invasif nous semble être bien adapté aux gestes cartilagineux (lésions de stade 2 et 3).

Il faut néanmoins rester prudent et ne proposer un tel geste qu'avec les restrictions que nous avons déjà exposées. Il faut également se méfier de l'effet magique du mot laser sur certains patients. Cette technique, pour être éventuellement validée, devrait être évaluée de façon plus large dans le cadre d'une étude prospective multicentrique.

REFERENCES

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C. Schwartz, E. Defontbonne

Colmar

INTRODUCTION

Dans notre expérience, depuis novembre 1989 l'hospitalisation conventionnelle a progressivement été remplacée par l'hospitalisation de un jour pour la chirurgie arthroscopique du genou. Nous avons rapidement eu l'impression que l'évolution post-opératoire était différente selon que nous étions en présence de l'une ou de l'autre façon d'hospitaliser. Pour en avoir le coeur net, nous avons fait l'étude qui fait l'objet de notre communication.

PROTOCOLE D'ETUDE : MATERIEL ET METHODES

100 patients hospitalisés pour lésion méniscale ont été partagés en deux groupes : 50 en hospitalisation conventionnelle, 50 en hospitalisation d'un jour.

Les deux groupes ont été déterminés en fonction du choix des anesthésistes, sans aucune référence au problème orthopédique.

Pour être ambulatoire, il fallait avoir un chiffre de 1 ou de 2 dans la classification ASA et habiter à moins d'une demi-heure du service. Le patient n'a pas participé au choix, pour éliminer toute connotation subjective. Il n'y a pas eu de limitation d'indication du fait de l'âge ; par le fait du hasard, les patients hospitalisés sont un peu plus jeunes (moyenne 37 ans), que les patients ambulatoires (moyenne 44 ans).Dans les deux groupes, la répartition entre femmes et hommes est identique.

Il n'y a pas de différence significative sur le plan socio-professionnel, les différentes catégories étant également réparties. Nous avons ainsi respectivement 50 % d'ouvriers, 10 % de commerçants et artisans, 40 % d'employés de bureau et autres sédentaires. Pour l'étiologie, il s'agissait une fois sur deux d'un accident pour les hospitalisés, une fois sur trois seulement dans le groupe "ambulatoire"; Les "accidents du travail" ont été volontairement exclus pour éliminer toute éventuelle recherche de bénéfice secondaire.�

Les interrogatoires et les examens cliniques pré-opératoires étaient tout à fait superposables.

Le diagnostic anatomo-pathologique arthroscopique est intéressant :

- Il y a un peu plus de lésions méniscales externes dans le groupe des ambulatoires (26 % contre 20 %) ce qui à priori est en défaveur de ce groupe pour les suites, toujours plus longues pour le compartiment externe.

- Les localisations dans le ménisque et le type de la lésion méniscale sont identiques dans les deux groupes.�

- Un élément à noter est l'existence plus fréquente de lésions cartilagineuses (type 2 et 3) dans le groupe des "ambulatoires" ; l'étiologie plus fréquemment "non accidentelle" dans ce groupe pouvait le laisser présager ; cet élément est aussi plutôt en défaveur du groupe ambulatoire pour ce qui est d'une récupération rapide.

Le traitement a été tout à fait identique pour les deux groupes : AG ou rachi-anesthésie, garrot et bande d'Esmarch, puis méniscectomie partielle presque toujours dans les compartiments internes, plus souvent totale ou sub-totale dans les pathologies externes. Aucun geste n'a été fait sur le cartilage. Enfin, pour tous les patients, il a été procédé à une injection intra-articulaire de 250 mg de Marcaïne Adrénalinée à 2 % en fin d'intervention, ce qui permet une déambulation et une rééducation immédiates.

Pour le groupe des hospitalisés, cette hospitalisation a duré de 2 jours, alors que pour la chirurgie ambulatoire, évidemment le sujet rentrait le matin pour sortir en fin d'après-midi, avec une ordonnance pour une boite d'AINS.

RESULTATS

Sur le plan clinique : Il n'y a eu aucune reprise chirurgicale, aucune complication : pas d'infection, ni d'algodystrophie notamment.Sur le plan économique : Une étude exhaustive du coût des suites de cette intervention, dans chaque groupe de 50 patients, de leur sortie de l'hôpital à leur reprise du travail, a été faite. Nous avons volontairement exclu tout coût pré-opératoire (bilan pré-anesthésique) et le coût de l'hospitalisation elle-même.

L'incidence économique respective des 2 méthodes est donc calculée à partir du moment où le patient sort de l'hôpital et cela jusqu'à sa reprise d'activité professionnelle. Pour ce qui concerne les consultations de médecins généralistes, il n'y a pas de différence significative.�Pour les consultations de spécialistes, les ambulatoires y ont recouru 0,8 fois en moyenne, les hospitalisés 1,3 fois.�Un surcroût de consultation post-opératoire de 40 % apparaît donc pour cette hospitalisation dite conventionnelle (en CS essentiellement).�

Pour la kinésithérapie, existe un recours quasiment similaire, avec respectivement 6,5 et 6,4 séances de rééducation par patient. Pour ce qui concerne les frais pharmaceutiques, la différence est importante, puisque les dépenses des hospitalisés sont multipliées par 1,9 par rapport à celles des ambulatoires (ce qui nous fait une différence de +80 F par patient).

Enfin, pour ce qui concerne les durées moyennes d'incapacité de travail, nous passons de 3 semaines en chirurgie ambulatoire à 4 semaines en hospitalisation classique, ce qui fait une augmentation de 33 % de durée, donc du coût en heures de travail perdues et indemnisées.

CONCLUSION

Le diagnostic et les méthodes de traitement sont identiques ; il n'y a pas de différence d'âge, de sexe ou de catégories socio-professionnelles. Malgré notre attente de suites plus péjoratives du fait des lésions anatomo-pathologiques, il est �surprenant de constater que les patients hospitalisés en ambulatoire "dépensent" moins, en consultations, en pharmacie et surtout en ITT. Il semble que l'on puisse retenir que des facteurs d'origine psychologique pour expliquer cela. Un patient qui passe une ou deux nuits à l'hôpital devient un "malade" ; un opéré qui vient debout au service et quelques heures après repart en marchant, se sent moins atteint et a moins tendance à magnifier les conséquences de son intervention chirurgicale, qui a été dédramatisée. L'effet bénéfique de la chirurgie ambulatoire est ici manifeste. Si l'on ne retient que les seules différences notables, à savoir la pharmacie et les consultations, et surtout les indemnisations pour arrêts de travail, on peut affirmer que la chirurgie ambulatoire fait faire une économie de l'ordre de 33 % par rapport à la chirurgie�conventionnelle, cela pour une lésion méniscale de traitement arthroscopique et en ne considérant que les seules suites de l'intervention. Cet intérêt économique de la chirurgie ambulatoire par rapport à l'hospitalisation .

Blin Jl.*, Tremoulet J.**, Hardy Ph.*, Beaufils Ph.**, Bauchet A.***

* Hôpital Ambroise Paré-Boulogne,** Hôpital André Mignot-Versailles, ***Dim Hôpital A.Paré

INTRODUCTION

Une première étude comparative, réalisée conjointement en 1992 par les services de chirurgie orthopédique des hôpitaux A.Paré à Boulogne, Service du Pr. Benoît, et A.Mignot de Versailles, Service du Dr. Beaufils, avait démontré l’efficacité et l’innocuité immédiates du Laser Ho:Yag. Cette étude, comparant 40 méniscectomies au Laser Ho:Yag et 40 méniscectomies mécaniques, avait montré une supériorité du Laser Ho:Yag sur l’intervention classique concernant la régression de la douleur, de l’épanchement et la reprise des activités à court terme; mais il s’agissait d’une étude rétrospective et non randomisée. L’étude qui a fait l’objet de ce travail, prospective, randomisée et effectuée en simple aveugle, avait pour but de comparer les résultats fonctionnels précoces des méniscectomies au Laser Ho: Yag et par instruments mécaniques sous arthroscopie.

MATERIEL ET METHODE

Le Laser Holmium:YAG

Le Laser Ho:Yag est un laser infra-rouge de longueur d’onde 2,1 µm, produit par un milieu actif stimulé de cristal de Grenat d’Ytrium Alumine dopé à l’Holmium. A partir du générateur disposé à proximité de la table d’opération, le faisceau est conduit par un câble de fibre optique jusqu’à la pièce à main articulaire. Celle-ci a un diamètre de 2 mm et son extrêmité est orientée à 30 degrés, permettant ainsi d’accéder plus facilement aux compartiments articulaires postérieurs. L’émission du faisceau est déclenchée par l’opérateur à l’aide d’une pédale. Une console de commande située sur le générateur permet de régler les paramètres du Laser Ho:Yag, qui fonctionne en mode pulsé. Il est possible de faire varier l’énergie délivrée par chaque impulsion (W) de 0 à 2 joules et la fréquence des impulsions (F) de 5 à 20 par seconde. La durée des impulsions reste par contre invariable (350 ms). La puissance du laser, exprimée en Watts, est donc modulable (P=WxF), pouvant atteindre 60 W sur l’appareil utilisé.

La sonde laser peut être utilisée par contact direct pour couper le tissu ou être placée " presque au contact " du tissu pour le vaporiser. Légèrement éloigné du tissu à traiter, le faisceau est défocalisé et donc moins puissant : il permet alors de régulariser le ménisque aprés section, de coaguler, d’aplanir une surface cartilagineuse ou de vaporiser des franges synoviales. Dans l’étude qui a fait l’objet de ce travail, le protocole d’utilisation du Laser Ho:Yag était le suivant:

- Energie maximale délivrée par impulsion: 1,8 Joules

- Fréquence maximale: 16 Impulsions par seconde

- Puissance maximale: 22,4 Watts.

La série

-Les sujets: l’étude a porté sur une série consécutive de 96 patients, 56 venant de l’hôpital A.Paréet 40 de l’hôpital A.Mignot.

Critères d’inclusion : il s’agissait de patients adultes, présentant des lésions méniscales symptomatiques et aptes à subir une anesthésie générale.

Le diagnostic de lésion méniscale a été établi cliniquement sans être confirmé systématiquement par arthrographie ou Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire. Tous les types de lésions méniscales, à la fois traumatiques et dégénératives ont été inclus quel que soit l’état du cartilage. Le consentement éclairé de chaque patient a été recueilli par écrit, avant son inclusion dans l’étude, après un entretien expliquant le but de celle-ci.

Critères d’exclusion : les patients nécessitant dans le même temps opératoire un geste chirurgical associé à la ménisectomie (ligamentoplastie, suture méniscale, synovectomie et chondroplastie) ont été exclus de l’étude.

L’étude a été menée pendant une période de 10 mois comprise entre les mois de juin 1994 et avril 1995.

Les patients ont été répartis en deux groupes selon un tirage au sort pré-établi : une table de randomisation a permis d’attribuer à chacun un numéro correspondant à l’une des deux méthodes comparées. Chaque patient ignorait la méthode de méniscectomie employée dans son propre cas (étude en simple aveugle). La répartition aléatoire a ainsi permis de former les deux groupes à comparer : le groupe des méniscectomies par Laser Ho:Yag, formé de 47 patients et le groupe des ménisectomies mécaniques, formé de 49 patients.

- Caractéristiques démographiques et lésionnelles

	LASER HO:YAG	MECANIQUE
NOMBRE	47	49
AGE MOYEN	41 ANS	43 ANS
SEXRATIO	36 H. / 11 F.	41 H. / 8 F.
MENISQUE LESE	37 M.I. 7 M.E. 3 BILATERAUX	39 M.I. 9 M.E. 1 BILATERAL
TYPE DE LESION	21 DEGENERATIVES 26 TRAUMA.	22 DEGENERATIVES 27 TRAUMA.

Les deux groupes étaient comparables en terme d’âge moyen, de sexe, de ménisque atteint et de type de lésion.

Protocole opératoire : le même protocole d’anesthésie générale pré-établi a été utilisé pour chaque patient. La technique opératoire était identique pour chaque intervention. L’arthroscopie était effecuée sur un patient installé en décubitus dorsal, sous garrot pneumatique. Le genou était irrigué au sérum physiologique. Les voies d’abord étaient celles d’une arthroscopie conventionnelle avec drainage à l’angle de la rotule: irrigation, optique et instruments étaient introduits par abord para-tendineux antéro-externe ou antéro-interne. Le méniscectomie a été effectuée, en fonction de la randomisation, soit par Laser Ho:Yag, soit par instruments mécaniques classiques (pince et ciseaux), à l’exclusion de tout matériel motorisé de type " shaver ". Le lavage articulaire était effectué au sérum physiologique sans injection intra-articulaire d’anesthésique local ou de morphinique et sans drainage articulaire post -opératoire.

Un traitement analgésique post-opératoire identique était prescrit à tous les patients, comportant du naproxène sodique 550 mg à la dose de deux comprimés par jour et du paracétamol codé•né à la dose d’un ou deux comprimés dosés à 400 mg de paracétamol et 25 mg de codé•ne toutes les six heures. Au cours de chaque arthroscopie, l’opérateur a noté le type de lésion méniscale observé ainsi que les lésions cartilagineuses associées. Les lésions chondrales ont été cotées selon le score cartilagineux de la Société Française d’Arthroscopie.

La méthode de révision

Les patients ont été revus en consultation aux 10ème et 30ème jours post-opératoires par l’opérateur. L’évaluation des résultats a porté d’une part sur la douleur post-opératoire et d’autre part sur le bénéfice fonctionnel.

- Evaluation de la douleur : l’évaluation de la douleur a été effectuée par le patient lui-même grâce à deux méthodes d’auto-évaluation:

- une échelle numérique (E.N.) permettant au patient de coter sa douleur de 0 à 4

- une échelle visuelle analogique (E.V.A.) lui permettant de quantifier sa douleur sur une réglette non graduée de 10 cm, allant de " absence de douleur " à " douleur maximale ". La douleur a été simultanément estimée sur les deux échelles en pré-opératoire puis à différents temps post-opératoires:

- à la sixième heure post-opératoire

- deux fois par jour (à 8 h. et 20 h.) pendant la première semaine post-opératoire, sur un cahier pré-imprimé remis au patient à sa sortie du service.

- lors des consultations de contrôle à J10 et J30 post-opératoires.

- Evaluation du résultat fonctionnel : le résultat fonctionel a été évalué par l’opérateur au moyen du score de LYSHOLM en pré-opératoire, puis lors des consultations post-opératoires à J10 et J30.

RESULTAT

L’analyse des résultats a consisté à comparer les moyennes des critères d’évaluation. Nous avons comparé les deux groupes Laser Ho:Yag et mécanique de manière globale puis en distinguant des sous-groupes selon le type de lésion méniscale. Nous avons utilisé les moyennes des trois critères d’évaluation (score de Lysholm, EVA, EN) à J10 et J30. L’analyse statistique a été effectuée en comparant les moyennes des critères d’évaluation de chaque groupe par une analyse de variance à deux facteurs (ANOVA).

Comparaison des moyennes des deux groupes Laser Ho: Yag et mécanique, toutes lésions confondues:

Evaluation fonctionnelle au score de Lysholm

LYSHOLM	LASER n=47	MECANIQUE n=49	p
pré-op.	70,96	67,45
J10	88,04	85,96	NS
J30	91,51	91,38	NS

Evaluation de la douleur

EVA	LASER n=47	MECANIQUE n=49	p
pré-op.	1,50	1,50
J10	0,57	0,69	NS
J30	0,43	0,53	NS

EN	LASER n=47	MECANIQUE n=49	p
pré-op.	0,81	0,69
J10	0,45	0,42	NS
J30	0,32	0,24	NS

Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée dans la comparaison globale des deux groupes

Comparaison des moyennes des deux groupes Laser Ho: Yag et mécanique, pour les ménisques internes:

Evaluation fonctionnelle au score de Lysholm:

LYSHOLM	LASER n=37	MECANIQUE n=39	p
pré-op.	71,78	68,15
J10	87,95	86,44	NS
J30	90,65	91,82	NS

Evaluation de la douleur:

EVA	LASER n=37	MECANIQUE n=39	p
pré-op.	1,45	1,49
J10	0,42	0,64	NS
J30	0,33	0,54	NS

EN	LASER n=37	MECANIQUE n=39	p
pré-op.	0,78	0,71
J10	0,43	0,42	NS
J30	0,27	0,25	NS

Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée dans la comparaison du score de Lysholm. Par contre, l’évaluation de la douleur par EVA a montré de meilleurs résultats dans le groupe Laser Ho: Yag. Cependant la différence n’était pas statistiquement significative.

Comparaison des moyennes des deux groupes Laser Ho: Yag et mécanique, pour les ménisques externes:

Evaluation fonctionnelle au score de Lysholm:

LYSHOLM	LASER n=7	MECANIQUE n=9	p
pré-op.	68,14	67,33
J10	89,14	86,44	NS
J30	93,43	88,56	NS

Evaluation de la douleur:

EVA	LASER n=7	MECANIQUE n=9	p
pré-op.	1,69	1,73
J10	1,30	0,93	NS
J30	0,99	0,52	NS

EN	LASER n=7	MECANIQUE n=9	p
pré-op.	1,00	0,56
J10	0,71	0,44	NS
J30	0,71	0,22	NS

Aucune différence n’a été trouvée pour les ménisques externes et l’évaluation de la douleur a montré un moins bon résultat dans le groupe Laser, sans différence statistiquement significative. Il s’agissait d’un effectif réduit de 16 cas.

Comparaison des moyennes des deux groupes Laser Ho: Yag et mécanique, pour les ménisques internes dégénératifs:

Evaluation fonctionnelle au score de Lysholm:

LYSHOLM	LASER n=20	MECANIQUE n=17	p
pré-op.	74,40	65,88
J10	87,60	84,82	NS
J30	91,65	89,75	NS

Evaluation de la douleur:

EVA	LASER n=20	MECANIQUE n=17	p
pré-op.	1,60	1,68
J10	0,48	0,83	NS
J30	0,24	0,42	NS

EN	LASER n=20	MECANIQUE n=17	p
pré-op.	0,75	0,81
J10	0,60	0,63	NS
J30	0,25	0,29	NS

Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée pour les lésions méniscales internes dégénératives. Cependant, de meilleurs résultats ont été observés concernant la douleur post-opératoire dans le groupe Laser à J10 et J30.

Comparaison des moyennes des deux groupes Laser Ho: Yag et mécanique, pour les ménisques internes traumatiques:

Evaluation fonctionnelle au score de Lysholm:

LYSHOLM	LASER n=17	MECANIQUE n=22	p
pré-op.	68,71	69,91
J10	88,35	87,68	NS
J30	89,47	93,32	NS

Evaluation de la douleur

EVA	LASER n=17	MECANIQUE n=22	p
pré-op.	1,28	1,36
J10	0,35	0,51	NS
J30	0,45	0,64	NS

EN	LASER n=17	MECANIQUE n=22	p
pré-op.	0,82	0,64
J10	0,24	0,27	NS
J30	0,29	0,23	NS

Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée concernant les lésions méniscales internes traumatiques.

III-6 Comparaison des moyennes des deux groupes Laser Ho: Yag et mécanique, pour les ménisques internes dégénératifs avec score Fémoro-Tibial Interne inférieur à 10:

Nous avons distingué parmi les lésions méniscales dégénératives internes, celles s’accompagnant d’un score cartilagineux Fémoro-Tibial Interne inférieur à 10, c’est-à-dire correspondant à des lésions chondrales minimes, la valeur 10 étant la médiane du groupe.

Evaluation fonctionnelle au score de Lysholm:

LYSHOLM	LASER n=12	MECANIQUE n=8	p
pré-op.	76,40	68,57
J10	88,30	85,00	NS
J30	91,90	90,50	NS

Evaluation de la douleur:

EVA	LASER n=12	MECANIQUE n=8	p
pré-op.	1,95	1,08
J10	0,48	0,85	NS
J30	0,13	0,68	NS

EN	LASER n=12	MECANIQUE n=8	p
pré-op.	0,80	0,67
J10	0,70	0,33	<