ASPECTS ARTHROSCOPIQUES ET CLASSIFICATION DES LÉSIONS DE LA
FÉMORO-PATELLAIRE
V. Chassaing
Clinique des Maussins - Paris
La description des lésions cartilagineuses en arthroscopie utilise une terminologie souvent imagée mais qui manque de rigueur scientifique. Les termes de " chondrite ", " chondrose ", " chondromalacie ", " chondropathie " etc..., les qualificatifs de " chair de crabe " ou de " fibrillation " par exemple, ne contribuent guère à clarifier l’état de la rotule ! Or cette description devrait pouvoir aboutir à une classification de ces lésions qui permettrait de comparer des travaux différents et d’envisager un éventuel suivi dans le temps ainsi que des études multicentriques.
De nombreux auteurs ont apporté leurs classifications. Parmi elles est souvent retenue aux États-Unis celle d’OUTERBRIDGE (10) avec ses quatre stades :
- stade I : chondromalacie vraie, caractérisée par un ramollissement du cartilage traduisant un oedème,
- stade II : chondropathie ouverte, fissuraire, dont le diamètre est inférieur à 1,3 cm,
- stade III : le diamètre de cette lésion est supérieur à 1,3 cm,
- stade IV : mise à nu de l’os sous-chondral.
Mais cette classification a l’inconvénient de mélanger profondeur et surface.
En France deux classifications arthroscopiques sont utilisées :
La classification de Béguin et Locker (2) comporte également 4 stades mais sans notion de surface. Le stade II concerne les chondropathies ouvertes superficielles, n’atteignant pas l’os sous-chondral. Elles deviennent profondes pour le stade III. Les stades I et IV sont identiques.
La distinction entre les stade II et III n’est pas toujours facile, et Dorfmann (5) a regroupé les chondropathies ouvertes en un seul stade : le stade II, lui même divisé en deux sous-groupes, superficiel et profond.
Ces classifications posent le problème de la difficulté de certaines appréciations arthroscopiques du cartilage, surtout au niveau de la rotule : c’est le cas en particulier du ramollissement du cartilage. Comment juger de ce ramollissement au crochet ? La consistance de la facette interne et externe est-elle normalement la même ? L’agrandissement variable de l’image arthroscopique suivant la distance à laquelle est placé l’arthroscope complique cette appréciation qui risque d’être fausse par défaut ou surtout par excès. Certains auteurs (4)(8) ont décrit des instruments mesureurs de la pression cartilagineuse. Il s’agit de mesures difficilement reproductibles, et qui n’ont pas permis des applications pratiques.
Ces classifications rendent compte de la profondeur des lésions cartilagineuses, mais ne donnent aucune indication sur leur surface et leur topographie. C’est la raison pour laquelle la Société Française d’Arthroscopie avec le concours d’un certain nombre de ses membres (6) a proposé en 1992 un score des lésions cartilagineuses du genou qui repose sur l’analyse arthroscopique de ces trois paramètres : profondeur, étendue et localisation. La profondeur est appréciée selon la classification de Beguin et Locker. La surface de chaque chondropathie de profondeur différente est estimée en pourcentage de la surface articulaire totale étudiée. Le but de ce score est de pouvoir additionner, pour un compartiment articulaire donné, les différents types de chondropathie en tenant compte de leur profondeur et de leur surface, en les affectant d’un coefficient de gravité d’autant plus élevé que le stade de la chondropathie est plus élevé. A ce score SFA en réalité trop complexe a fait suite un " score simplifié ", élaboré par les mêmes auteurs en modifiant les valeurs des coefficents de gravité.
Les chiffres obtenus vont de 0 pour 100 % de surface de stade 0, à 100 pour 100 % de surface de stade IV.
Score simplifié = (% de surface de lésions de stade I x 0,14) + ( % de surface de lésions de stade II x 0,34) + ( % de surface de lésions de stade III x 0,65) + (% de surface de lésions de stade IV x 1,00).
Qu’est devenu ce score depuis 1992 ? Est-il toujours utilisé ? Quelles sont les indications actuelles à son utilisation ? Pour répondre à ces questions nous avons effectué une mini-enquête auprès des auteurs qui l’ont élaboré. Sur 12 réponses, 6 utilisent le score, 6 ne s’en servent pas. Ces résultats, ainsi que les remarques accompagnant les réponses, permettent quelques commentaires : les non-utilisateurs trouvent ce score " trop complexe " ; mais outre la profondeur, et bien sûr la localisation, toujours notées, 3 d’entre eux indiquent également la surface, par un pourcentage, ou par un dessin. Quant aux utilisateurs du score ils sont le plus souvent informatisés, le score étant automatiquement calculé. A la suite de cette enquête, avec Xavier AYRAL et Philippe BEAUFILS, nous pourrions conclure qu’il existe deux situations différentes :
- la pratique quotidienne, avec un compte rendu destiné au patient et au médecin traitant : la description précise de la localisation, de la profondeur et de la surface est suffisante et ne nécessite pas de rajouter une quantification. Mais ces trois éléments rendent ultérieurement possible l’établissement d’un score s’il devenait utile, à condition toutefois que la surface respective des différents stades soit notée, ce qui est déjà plus difficile en pratique courante,
- les études cliniques pour lesquelles un système de quantification est indispensable pour pouvoir établir des corrélations.
Tels sont les aspects arthroscopiques et la classification des lésions de la fémoro-patellaire. Mais quelle est la place actuelle de l'arthroscopie et de l’imagerie dans l’appréciation de ces lésions cartilagineuses ? La radiographie, bien évidemment indispensable avant toute arthroscopie, reste fondamentale pour apprécier l’épaisseur du cartilage rotulien dès qu’il existe un pincement ; à ce stade, l'arthroscopie diagnostique n’est plus alors nécessaire. La radiographie peut de plus objectiver des modifications osseuses sous-chondrales. L’arthro-scanner (7) paraît fiable dans l’étude des chondropathies fémoro-patellaires. l’IRM est également intéressante (3),essentiellement dans les formes sévères de chondropathie où la corrélation est bonne avec l'arthroscopie (9). Mais ces deux examens ne peuvent apprécier le stade I, appréciation dont on a vu cependant la difficulté en arthroscopie. Surtout ils ne permettent pas la détermination du pourcentage de surface lésée comme le fait l'arthroscopie. Néanmoins nous pensons que la place de l’imagerie doit rester prépondérante dans le diagnostic de ces lésions cartilagineuses fémoro-patellaires. Le rôle de l'arthroscopie à visée diagnostique reste très limité. En revanche, si une arthroscopie est utilisée dans le protocole thérapeutique, la description arthroscopiques des lésions cartilagineuses prendra alors toute sa valeur.
BIBLIOGRAPHIE
1 - AYRAL X., GUEGUEN A., LISTRAT V., BAHUAUD J., BEAUFILS Ph., BEGUIN J., BONVARLET J.P., BOYER T., COUDANE H., DELAUNAY Ch., DORFMANN H., DUBOS J.P., FRANK A., KEMPF J.F., LOCKER B., PRUDHON J.L., THIERY J., DOUGADOS M. Proposition d’un score arthroscopique simplifié des lésions cartilagineuses du genou (score SFA simplifié). Rev. Rhum., 1994, 61(2), 97-99.
2 - BEGUIN J., LOCKER B. Chondropathie rotulienne. 2ème journée d’arthroscopie du genou, Lyon, 16-17 septembre 1983, 89-90.
3 - CARILLON Y. L'arthroscopie du genou. Conférence de Consensus. Textes du groupe de travail. 7 octobre 1995.
4 -DASHEFSKY J.H. Arthroscopic measurement of chondromalacia of patella cartilage using a microminiature pressure transducer; Arthroscopy,3(2), 80-85, 1987.
5 - DORFMANN H. Arthroscopie dans la gonarthrose. Gaz. Méd., 1986, 93, 33-37.
6 - DOUGADOS M., AYRAL X., GUEGUEN A., LISTRAT V., BAHUAUD J., BEAUFILS Ph., BEGUIN J., BONVARLET J.P., BOYER T., COUDANE H., DELAUNAY Ch., DORFMANN H., DUBOS J.P., FRANK A., KEMPF J.F., LOCKER B., PRUDHON J.L., THIERY J., Proposition d’un score des lésions cartilagineuses du genou par la Société Française d’arthroscopie. Annales de la Société Française d’Arthroscopie. N° 2, 1992.
7 - HODGE J.C., GHELMAN B., O BRIEN S.J., WICKIEWICZ T.L. Synovial plicae and chondromalacia patellae : correlation of results of CT arthrography with results of arthroscopy. Radiology 1993, 186 : 827-831.
8 - ILKKA KIVIRANTA Ph.D. General softening of the knee joint articular cartilage in patients with chondromalacia of the patella. Combined congress of the International Arthroscopy Association and the International Society of the Knee, 27-31 mai, Hong-Kong.
9 - MALDAGUE J., VANDE BERG B., LEBON C., MALDAGUE B. Y a-t-il une place pour l'arthroscopie dans l’évaluation de la pathologie fémoro-patellaire ? Conférence de Consensus. L'arthroscopie du genou. Textes des experts. 7 octobre 1995.
10 -OUTERBRIDGE R.E. The etiology of chondromalacia patellae. J. Bone J. Surg. 1961, 43B, 4, 752-757.
11 -REISER M.F., BONGARTZ G., ERLEMANN R. Magnetic resonance in cartilaginous lesions of the knee joint with three-dimensional gradient-echo imaging. Skeletal Radiol, 1988, 17 (7), 465-471.