LA CHONDRECTOMIE DANS LES LESIONS DU CARTILAGE ROTULIEN
Th. Boyer
Clinique Nollet - Paris
Des gestes locaux sur le cartilage rotulien peuvent être envisagés dans trois pathologies: la chondropathie rotulienne , l'ostéochondrite de la rotule , et la lésion chondrale localisée.
1- La chondropathie rotulienne est extrèmement fréquente et cette fréquence augmente avec l'age (2;4).
Les lésions cartilagineuses sont classées en 4 stades:
- stade 1 : ramollissement du cartilage (chondromalacie)
- stade 2 : fissurations superficielles
- stade 3 : fissurations profondes
- stade 4 : ulcération du cartilage mettant à nu l'os sous-chondral.
Plusieurs gestes arthroscopiques ont été proposés:
- le lavage dont le mode d'action serait l'élimination de facteurs d'entretien de l'inflammation.
- le "shaving" : suppression des franges cartilagineuses dans les stades 2 et 3 à l'aide d'un résecteur motorisé
- l'émondage : geste plus agressif comportant l'excision des fragments instables.
- les perforations de Pridie
- l'abrasion du cartilage.
- plus recemment l'application du Laser.
A notre connaissance , seul le travail de Ogilvie-Harris et Jackson (9) porte spécifiquement sur la rotule. Il comporte 319 patients ; le seul critère de sélection était la présence d'un syndrome rotulien résistant au traitement médical pendant six mois . La série comporte donc des rotules stables ou instables ; tous les stades de chondropathie sont représentés. Les gestes pratiqués sont variables et associent lavage , shaving , résections et éventuellement section d'aileron rotulien externe.Les auteurs concluent à un excellent effet du lavage sur le stade 1 . L'association du shaving dans le stade 2 améliorerait les résultats à 1 an .La qualité du résultat dépendrait du stade lésionnel. Dans les stades évolués , les bons résultats immédiats ne persisteraient pas.
Les autres travaux qui ont été publiés portent sur les chondropathies du genou en général et plus volontiers sur les lésions fémoro-tibiales. Quoiqu'il en soit , aucun travail prospectif , controlé n'apporte la preuve de l'intérêt des gestes arthroscopiques sur les chondropathies.
La majorité des auteurs en France s'accordent pour penser qu'il faut se garder de tout geste aggressif, type abrasion , et que le shaving n'a pas d'intérêt démontré. Le lavage articulaire pourrait être interessant dans les épanchement récidivants . Sa supériorité sur la simple ponction a recemment été mise en doute mais il s'agissait de lavage à l'aiguille et non de lavage arthroscopique .
2 - L'ostéochondrite disséquante rotulienne
Il s'agit d'une affection rare puisque depuis Rombold en 1936 ,70 cas seulement avaient été publiés dans la littérature en 1980 ( 7) et 100 en 1993 (8) )Elle touche surtout l'adolescent de 13 à 16 ans (âges extrèmes 11 - 21 ans).Elle ne doit pas être confondue avec les lésions traumatiques par instabilité rotulienne.
Elle est caractérisée par la séparation d'un fragment ostéo-chondral.
Son origine est inconnue .Une revue historique exhaustive de la littérature sur les ostéochondrites du genou en général (et non sur la rotule) a recemment été faite par Cugat et Coll (5). Les opinions sont surtout partagées entre nécrose localisée ou séparation d'un noyau d'ossification .La nécrose pourrait être idiopathique mais aussi consécutive à des troubles vasculaires par traumatisme ou micro-traumatismes répétés . Caffey (in 7) pense qu'il s'agit d'une sorte de fracture de fatigue de l'os sous-chondral , la necrose du fragment survenant ultérieurement. Marandola et Prietto (8) font aussi des contraintes sur l'os sous-chondral le facteur essentiel de la survenue de l'affection.La séparation de noyaux d'ossification expliquerait par contre mieux les formes bilatérales et les formes familiales.
2.1 - Symptomatologie
- Au stade de séquestre en place les symptomes se résument à un syndrome rotulien parfois associé à un épanchement articulaire:60% des cas pour Schwarz et coll (10). La radiographie montre un fragment sous-chondral arrondi ou ovalaire reposant dans une niche représentée par une encoche semi-circulaire condensée. Le siège de prédilection est la crête centrale , plutôt à sa partie basse (8;10) et volontiers sur son versant interne ou en plein centre.
- Au stade de sequestre libre , les phénomènes de "souris articulaire" peuvent s'associer aux précédent symptomes ; dans certains cas ils sont l'élément révélateur . Les radiographies et le scanner montrent la niche vide et le corps étranger.
- Il convient de signaler la phase intermédiaire , où le séquestre est en cours de détachement , encore pédiculé en "battant de cloche"
2.2 - Traitement
Les travaux sur le traitement des ostéochondrites spécifiquement rotuliennes sont extrèmement réduits
L'abstention thérapeutique est conseillée en cas de forme asymptomatique de découverte fortuite.Le traitement médical comportant essentiellement la suppression du sport et le repos relatif est réservé aux formes mineures sans symptome majeur.
Dans les formes cliniquement bruyantes un geste chirurgical ou arthroscopique doit être proposé.
Le traitement classique est l'ablation du séquestre avec curetage de la niche ( 3; 7) éventuellement associé à des perforations du fond de la niche. Stougaard (11)rapporte des résultats avec un recul de 8 à 18 ans chez 8 patients opérés . Quatre étaient considérés comme guéris ; trois avaient un syndrome rotulien intermittent ; un conservait des épanchements .Schwarz rapporte ses résultats sur 31 cas chez 25 patients et ne retrouve que 38% de bons et très bons résultats ; la série mélange malheureusement ostéochondrite et fracture ostéochondrales par accidents d'instabilité.
Le premier cas de fixation par vis sous arthroscopie a été rapporté par Marandola et Prietto (8) Les radiographies montraient une consolidation à 6 semaines ; le résultat est considéré comme très bon.
Il devra néanmoins être confirmé par des publications ultérieures
3- La lésion chondrale localisée
Cette lésion très particulière , différente de la chondropathie rotulienne, nous paraît mériter l'attention des arthroscopistes.Nous l'avions présenté à la S.F.A en 1987 (1) à partir des 9 premiers cas. Elle a fait l'objet d'un nouveau travail réalisé à l'occasion de ce symposium.
3.1 - Matériel
Nous avons rencontré la lésion chondrale localisée (L.C.L.) dans 33 cas chez 32 patients, un sujet ayant présenté une atteinte bilatérale à un an d'intervalle .
La répartition selon le sexe est de 18 hommes pour 14 femmes.
L'age moyen est de 19,2 ans avec des extrémes de 12 et 30 ans.
Une pratique sportive est retrouvée dans 28 cas ; il s'agit soit de sports de loisir soit de sports de compétition.
3.2 - Clinique
Le genou droit a été atteint 21 fois , le gauche 12 fois .
La durée moyenne des troubles entre leur apparition et l'arthroscopie a été de 26 mois avec des extrémes de 2 et 48 mois.
La symptomatologie était la suivante:
Dans 24 cas sur 33 il s'agissait d'un syndrome fémoro-patellaire
banal .Un traumatisme franc dans les antécédents immédiats n'a été noté que 3 fois . Les signes sont apparus brutalement 12 fois alors qu'ils se sont installés progressivement 21 fois.
Dans tous les cas il existait une gène fonctionnelle marquée, obligeant les patients à cesser ou à réduire leur activité sportive.
Des pseudoblocages ou accrochages ont été relevés 5 fois, un flessum de quelques degrés a été noté 8 fois et dans 22 cas il existait une hydarthrose toujours modérée.
Des radiographies de face , de profil et en incidence axiale à 30° ont été réalisées dans tous les cas. Elles etaient normales 31 fois ; dans 2 cas il existait une petite géode finement cerclée en regard de la lésion.
Une scintigraphie a été demandée 7 fois ; elle a toujours été normale.
Une arthrographie a été réalisée 12 fois en raison d'un doute sur l'intégrité méniscale ; elle a été interprétée 10 fois comme normale pour la rotule ; 2 fois apparaissait une pénétration de produit de contraste sur le cliché analysant la facette interne.
Un arthroscanner a été réalisé 8 fois . Dans 2 cas l'attention a été attirée sur la le cartilage de la facette interne de la rotule.
Une I.R.M a été réalisée 6 fois et interprétée chaque fois comme normale en ce qui concerne le cartilage rotulien.
3.3 - Arthroscopie
L'arthroscopie a été pratiquée de façon classique avec ou sans utilisation d'un garrot pneumatique , sous anesthésie locale ou générale.
La lésion qui fait l'objet de ce travail est anatomiquement stéréotypée.
C'est une lésion chondrale , isolée , de petite taille (0,5 à 1 cm2), siègeant sur la facette interne de la rotule , près de son bord interne , à sa partie moyenne ; le reste de la rotule est strictement normal , indemne de toute chondropathie.
La lésion forme un petit volet cartilagineux, remanié , plus ou moins déchiqueté, habituellement appendu à la face inférieure de la rotule ; parfois il est encore en place et peut être soulevé à l'aide du crochet palpateur; une petite niche apparait alors , au fond de laquelle il persiste toujours du cartilage , l'os sous chondral n'étant pas à nu.
Il n'existe pas d'image en miroir sur la trochlée .
Le reste de l'examen articulaire est normal : aucune lésion méniscale ou ligamentaire , ni de repli synovial interne pathologique .
Dans la grande majorité des cas cette lésion a été une découverte d'arthroscopie.
Le traitement réalisé au cours de l' arthroscopie a consisté en une simple résection du volet cartilagineux . Aprés résection il persistait bien entendu un petit défect cartilagineux qui n'a fait l'objet d'aucun curetage.
3.4 - Resultats
Parmi les 33 cas observés , 24 ont pu être réexaminés .
Les résultats ont été apréciés sur la douleur , l'hydarthrose, le flessum et la reprise de l'activité sportive.
Le recul moyen est de 34 mois. ( 12 mois à 8 ans)
Les douleurs ont complètement disparu 16 fois , des douleurs modérées ont persisté 4 fois , elles sont restées inchangées 4 fois.
L' hydarthrose qui était présente dans 18 cas ( dans le groupe des patient réexaminés) a persisté 2 fois .
Le sport de loisir ou en compétition était pratiqué par 20 patients .La repise du sport s'est effectuée 10 fois au même niveau , 6 fois à un niveau inferieur ; dans 4 cas le sport a du être abandonné.
3.5 - Discussion
Si le tableau clinique de la lésion chondrale localisée est voisin de celui d'une chondropathie rotulienne , il faut noter la fréquence de l'hydarthrose et du flessum , deux signes qui sont loin d'être habituels dans la chondropathie rotulienne chez le sujet jeune.
Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour tenter d'expliquer l'origine de cette lésion :
- Un traumatisme pourrait être en cause , la lésion serait alors une petite fracture chondrale pure ; cependant nous n'avons pratiquement jamais noté de traumatisme particulier chez nos patients pourtant jeunes et sportifs.
- Une instabilité rotulienne ; aucun patient n'avait de signes cliniques ou radiographiques d'instabilité . Cela ne permet cependant pas d'exclure l'hypothèse d'une instabilité mineure infra-clinique .
- Un "furoncle malacique" de Ficat (5) qui est une zone circonscrite de ramollissement rotulien; une telle lesion par le biais des micro- traumatismes répétés pourrait eventuellement évoluer vers une L.C.L; cependant le terrain et le siége de la lésion sont differents.
- Une ostéochondrite de la rotule "à minima" : terrain identique (sujets jeunes , prédominance masculine, sportifs)
Ce travail attire l'attention sur une lésion originale qui pourrait bénéficier d'une resection arthroscopique.Il s'agit cependant d'une étude rétrospective ouverte qui ne permet pas de conclure à l'efficacité du geste .
BIBLIOGRAPHIE
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