E.Cohen, M.Caillol, J.J. BOUGAULT
Hôpital Ambroise Paré, Marseille
La learning curve dans les plasties du ligament croisé antérieur sous arthroscopie représente un des écueils essentiels de cette technique. Le nombre de publication évoquant des difficultés essentiellement techniques : vis condylienne divergente, rupture postérieure du tunnel fémoral, tunnel tibial trop antérieur avec conflit du transplant dans l'échancrure, sortie du transplant du tunnel tibial.
Il nous est donc apparu nécessaire d'appréhender tout ces problèmes en pré-opératoire par une planification précise comme nous le faisons dans les arthroplasties de la hanche et du genou.
Un certain nombre de radiographies du genou à opérer sont nécessaires pour cette planification :
- un genou de profil en extension - un genou de profil à 90° de flexion
- un genou de face en flexion pour mesurer l'échancrure et apprécier l'importance de la "notch plasty".
Les éléments à prendre en compte sont les suivants :
- sur le cliché de profil en extension on trace la parallèle à la ligne de Blumensath qui doit correspondre au bord antérieur du tunnel tibial - on trace la ligne articulaire tibiale ce qui donne un angle autour de 45 à 55 °, angle que l'on reporte sur le viseur tibial
- sur le cliché à 90° de flexion on mesure la longueur du tendon rotulien entre la pointe de la rotule et le bord supérieur de la tubérosité tibiale antérieure : de 50 à 60 mm de longueur sur une série de 30 cas
- Le principe de base est de prélever une baguette osseuse sur la pointe de la rotule de 25 mms de long dans tous les cas et de largeur variable, ce qui entraîne le creusement d'un tunnel fémoral systématiquement.
On rajoute ensuite la longueur du tendon rotulien mesurée sur la radio de profil à 90° et par déduction vous avez la longueur de la baguette osseuse tibiale à prélever sur la tubérosité tibiale antérieure en règle autour de 30 à 35 mm, ce qui fait un transplant de 90 à 110 mms selon la taille du genou.
- sur cette radio à 90° qui représente le genou dans la position opératoire on trace le trajet idéal du transplant avec le repère radiologique de l'insertion condylienne en règle le plus en arrière possible de l'échancrure intercondylienne au ras de l'échancrure postérieure, en laissant 2 mm de corticale postérieure : en per opératoire le bon repère est à 11 heures sur un genou droit et à 13 heures à gauche.
La visée tibiale est déterminante pour atteindre le point anatomique condylien.
C'est pourquoi sur le cliché de profil à 90° de flexion on trace le trajet du transplant à partir de son insertion condylienne, ce qui détermine bien sûr le tunnel tibial qui se situe en fait très au milieu du tibia. Si on divise la surface articulaire tibiale en 4 zones égales, le tunnel tibial se trouve toujours dans la deuxième zone en partant de l'avant avec le bord postérieur du tunnel tibial au milieu de celui-ci ce qui correspond à l'insertion anatomique du croisé antérieur.(3).
Enfin, le point d'entrée du tunnel tibial est lui aussi déterminé par le planning pré-opératoire. Il démarre à l'aplomb du sommet de la tubérosité tibiale antérieure à 15°, 20° par rapport à l'axe tibial et orienté vers le bord supéro externe de la rotule en direction de l'échancrure inter condylienne postéro externe. Le tunnel tibial mesure le plus souvent 40 à 50 mm de long vérifié sur le viseur tibial.
Cette technique permet de toujours caler la baguette rotulienne dans le tunnel fémoral avec une vis de 25 mm de long et diamètre 7 située à 13 heures pour un genou droit et à 11 heures pour un genou gauche de façon à latéraliser et à reculer le transplant de croisé antérieur. Dans le tunnel tibial une vis de 20 à 30 mm de long, diamètre 9 est la règle placée en dehors de la baguette osseuse afin de médialiser le transplant, une rotation interne de la greffe est possible.
Cette méthodologie permet d'éviter un transplant trop long et standardise le vissage ainsi que la création des tunnels. Il est évident qu'une grande expérience permet de gommer des étapes mais néanmoins la planification pré-opératoire conserve pour nous toute sa fiabilité. Elle permet de mesurer au mieux le transplant et son meilleur positionnement possible dans l'échancrure en apportant une réflexion pré opératoire absolument nécessaire dans la chirurgie arthroscopique du croisé antérieur.
BIBLIOGRAPHIE
Pièges et Difficultés
P. BEAUFILS
Centre Hospitamier Versailles
78150 LE CHESNAY
La ligamentoplastie antérieure sous contrôle arthroscopique est une intervention difficile, où les pièges et difficultés sont nombreux. La technique os-tendon rotulien-os avec tunnel fémoral borgne est actuellement la technique arthroscopique la plus utilisée.
Généralités
Il faut insister sur trois points :
- nécessité absolue d'avoir un ancillaire spécifique univoque. Éviter les mélanges de matériel.
- procéder étape par étape et ne jamais passer à l'étape suivante avant d'avoir terminé la précédente.
- avoir constamment une bonne vision et faire un très bon nettoyage de l'échancrure. C'est le temps le plus long mais il est très important car il facilite considérablement les gestes suivants.
Canal tibial
Après nettoyage de l'échancrure, le premier temps est le creusement du canal tibial
Les pièges sont au nombre de trois:
1 - trou trop antérieur
2 - canal trop vertical
3 - refoulement des parties molles tibiales
1- Trou trop antérieur
- L'insertion normale du LCA est très postérieure sur le tibia, immédiatement en avant de l'épine tibiale et du LCP et non pas antérieure, comme l'ont montré récemment les travaux IRM d'Howell et les travaux anatomiques multiples (Jackson, Staübli). Le centre de l'insertion du LCA se situe sur une ligne sagittale à 43% du bord antérieur du tibia. Pour cette raison le positionnement de l'orifice tibial est maintenant plus postérieur qu'il n'était auparavant. Cette position peut être étudiée par la projection de la ligne de Blumensaat sur le tibia sur un cliché de profil en extension complète (Aglietti, Howell, Christel, Frank). Elle peut être également définie à partir de repères arthroscopiques: la corne antérieure du ménisque externe, le LCP, le reliquat de LCA, l'épine tibiale interne (Jackson)
- Les Conséquences d'un orifice trop antérieur sont:
•non tant l'anisométrie (les modifications de positionnement tibial n'entraînent pas de modifications sensibles de l'isométrie du transplant) •mais surtout un conflit en extension avec l'échancrure à l'origine d'un flexum post op (Christel), d'un Syndrome du cyclope, ou d'une distension du transplant
•Enfin, un orifice trop antérieur sur le tibia va retentir inéluctablement sur le positionnement fémoral.
- Les Remèdes
a- Il faut positionner le viseur très en arrière et en dedans immédiatement en avant du LCP (Morgan a étudié l'insertion tibiale du LCA par rapport au LCP. Sur un genou à 90° de flexion, le milieu de l'insertion du LCA se situe 7mm en avant du LCP). Jackson préconise également cette distance de 7 mm par rapport au ligament croisé postérieur. On peut utiliser des viseurs qui prennent leur repère sur le LCP sur un genou à 90° ou qui prennent leur repère sur le toit de l'échancrure (genou en extension) pour éviter "automatiquement" tout conflit avec le bord de l'échancrure. Il faut toujours vérifier que, après mise en place de la broche repère, celle-ci ne vient pas en contact avec le bord antérieur de l'échancrure en extension du genou. b- Si l'orifice est trop antérieur, l'élargir vers l'arrière à la râpe et positionner le transplant de telle sorte qu'il soit postérieur par rapport à son bloc osseux et donc par rapport au centre de l'orifice tibial.
2 - Canal trop vertical
Un canal tibial trop vertical aura pour conséquence une difficulté de positionner correctement l'orifice intra articulaire du canal fémoral (cf. infra)
Il faut veiller à donner une obliquité entre 45 et 50°. Le positionnement plus postérieur de l'orifice tibial permet actuellement de donner une obliquité plus importante qu'auparavant (40°): l'avantage est un canal tibial plus long tout en gardant le même point d'arrivée sur le fémur pour la visée fémorale.
En pratique, il faut veiller à ce que le segment intra articulaire du viseur soit parallèle au plateau tibial pour que l'angulation réellement obtenue corresponde à celle inscrite sur le viseur.
3 - Refoulement des Parties molles Tibiales
Lors du creusement du tunnel tibial, la fraise soulève dans l'articulation le tissu fibreux (insertions tibiales du reliquat de LCA) et quelquefois même un fragment osseux. Son volume est parfois important. Cette masse fibro-cartilagineuse dont le pédicule d'attache reste antérieur, après passage du transplant vient se plaquer sur sa face antérieure.
Conséquences : Elle est peut-être un facteur qui favorise le syndrome du cyclope comme en témoigneraient les biopsies qui ont montré du tissu fibreux mais aussi fibro-cartilagineux ou ostéo-fibro-cartilagineux (Jackson, Warren).
Or cette masse risque de passer inaperçue, masquée par le ligament adipeux.
Il faut l'exciser pour bien voir les berges de l'orifice tibial. Le plus simple est de glisser une fraise ou le mandrin mousse dans le canal tibial qui soulève le lambeau et l'expose bien et de réséquer sur l'instrument. Il faut également au moyen d'une râpe arrondir le bord postérieur tranchant de l'orifice pour éviter tout conflit avec le transplant.
Canal fémoral
Dans cette technique unitunnel avec tunnel borgne fémoral, la position de l'orifice fémoral sur un genou à 90° de flexion est en grande partie prédéterminée par l'orientation du canal tibial. En effet la broche guide qui marque le point fémoral à peu de débattement dans le canal tibial pour modifier le positionnement (et d'autant moins de débattement qu'on utilise un "viseur fémoral automatique" plus épais qu'une simple broche).
La ligne d'insertion la plus isométrique des fibres du LCA est, sur une vue de profil, proche de l'intersection de la corticale postérieure du fémur, du toit de l'échancrure et de la face médiale du condyle externe. Sur une vue de face, elle n'est pas plane mais incurvée en virgule à cheval sur la face médiale du condyle externe et le toit de l'échancrure (proceedings of the ESSKA scientific Workshop- Sept 93). Selon cette étude le point central se situerait à 1heure sur un genou gauche et 11heures sur un genou droit. La position idéale théorique de l'orifice fémoral se situe immédiatement en arrière de cette ligne. Pour certains (proceedings of the ESSKA scientific Workshop Sept 93), la technique unitunnel n'est pas en mesure de trouver de façon reproductible l'insertion fémorale (positionnement trop antérieur); seule une technique 2 voies (Chambat) ou une technique "borgne" utilisant la voie arthroscopique inféro-interne permettraient d'accéder au point souhaité
Mais il faut souligner que l'insertion du ligament rotulien sur la baguette rotulienne n'est pas circulaire mais linéaire. La baguette rotulienne étant habituellement poussée face spongieuse en avant, le transplant se situe à la partie postérieure de l'orifice. Positionner la broche à 1heure (genou gauche) ou 11 heures (genou droit) sur la ligne isométrique ou même immédiatement en avant a pour conséquence une position du transplant postérieure. La technique unitunnel est donc habituellement capable de répondre à ce cahier des charges (Frank)
Un canal tibial trop antérieur ou trop vertical (et a fortiori l'association de ces deux erreurs) a pour conséquence un orifice fémoral trop antérieur donc anisométrique.
Le remède consiste à étendre progressivement le genou pour amener la pointe de la broche vers l'arrière jusqu'au point souhaité. Mais ce remède a ses limites car une mise en extension trop importante du genou conduirait à un canal fémoral très postérieur voire extra osseux. S'il n'est pas possible de réaliser le canal fémoral à partir du canal tibial, il faut alors le faire à partir de la voie inféro-interne, en hyperfléchissant le genou.
Cette technique peut d'ailleurs être utilisée systématiquement . Elle est préconisée par B. Locker: elle aurait l'avantage de rendre les deux canaux totalement indépendants l'un de l'autre et donc de choisir leur orientation.
Passage du transplant
Il est passé de bas en haut. Pour faciliter l'impaction du fragment rotulien dans le canal fémoral :
1 - tailler le fragment en pointe
2 - utiliser à partir de la voie inféro-externe un petit chasse-greffon, genou hyperfléchi pour retrouver la direction du canal fémoral (puisque celui ci a été creusé à partir du canal tibial).
3 - enfouir toute la baguette ou même plus. Il peut être utile de marquer au bleu la jonction os-tendon pour bien la repérer.
4 - vérifier que le fragment tibial ne sort pas au tibia.
Si oui on peut :
- repousser d'avantage le fragment rotulien. Pour être sûr que tout le fragment tibial sera enfoui dans le canal tibial, il est utile préalablement au passage de mesurer la longueur totale du transplant et de fraiser le canal fémoral sur une longueur telle que la fraise graduée s'enfonce jusqu'à ce que la graduation souhaitée atteigne la corticale externe du tibia.
- faire une tranchée sous le canal tibial pour enfouir la baguette tibiale.
Fixation Fémorale
C'est le geste le plus difficile car il est réalisé en fin d'intervention sur un genou gonflé.
1 - les spires de la vis sont agressives pour le transplant et le LCP.
Il faut utiliser une canule de protection. Elle peut être aisément fabriquée à partir d'une canule d'aspiration. Certaines vis sont maintenant beaucoup moins agressives.
2- La vis Fémorale peut prendre une direction divergente par rapport au canal fémoral.
Il a été montré (Kohn) que la résistance à l'arrachement était proportionnelle au nombre de spires en contact avec le fragment osseux et donc au parallélisme transplant-vis (même si cliniquement aucune différence n'a été notée sur la laxité résiduelle en fonction de la position de la vis)
Il faut toujours utiliser un système de broche-guide. Celle-ci peut-être mise avant le passage du transplant ou après. Elle est mise par voie inféro-interne en hyperflexion pour retrouver la direction du canal. Elle ne doit pas être trop enfoncée.
La broche guide, si elle est fine (broche à mémoire) n'est pas d'une fiabilité absolue. La vis peut prendre une direction divergente par rapport à cette broche et pousser la broche devant elle. Elle ne dispense pas de mettre le genou en hyperflexion pour le vissage (tournevis standard dans l'axe du canal fémoral) . On peut aussi utiliser un tourne vis angulé à cardan.
3 - Positionnement de la vis
- La vis peut rarement être poussée trop loin, au delà du transplant. Elle peut être poussée insuffisamment créant un conflit avec le transplant. Il faut toujours vérifier au crochet palpateur le positionnement de la tête de vis car la simple vision est souvent insuffisante à ce stade du fait de la présence fréquente d'obstacles synoviaux ou fibreux.
- Exceptionnellement, la vis peut refouler devant elle la baguette rotulienne.
- L'utilisation de vis résorbables est une alternative intéressante. Elles sont peu agressives et l'éventuel conflit vis-transplant est transitoire. Leur utilisation est en cours de validation.
Fixation tibiale
Elle est faite à 30° de flexion en tension (le degré de tension n'a pas encore été évalué; il faut éviter une tension trop forte qui risque de "serrer" le genou et d'empêcher la "ligamentisation" du transplant). La vis est antèrieure contre le spongieux de la baguette tibiale. La broche guide est indispensable. Si la baguette sort trop, une logette est creusée dans le tibia et la baguette est fixée par une agrafe.
En conclusion la ligamentoplastie sous contrôle arthroscopique est difficile et requiert une expérience arthroscopique importante. La survenue de difficultés importantes en cours d'intervention doit conduire à abandonner cette technique pour passer en mini-arthrotomie.
Bibliographie