A.FRANK

Clinique Labrouste - Paris

De nombreux travaux basés sur des études anatomiques ont été consacrés à l'étude de l'isométrie du Ligament Croisé Antérieur et des transplants utilisés pour le reconstruire.

Tous les auteurs (2,5,7,11,14) s'accordent à écrire que le point d'ancrage fémoral détermine l'isométrie du transplant. Il faut donc s'attacher à reproduire un ancrage fémoral le plus proche possible de l'anatomie.

Le tunnel fémoral peut être réalisé soit de dehors en dedans soit de dedans en dehors. Certains restent fidèles à la technique de dehors en dedans (2). Ils considèrent que cette technique est la seule à pouvoir réaliser un orifice fémoral anatomique sur la face axiale du condyle externe. D'autres préfèrent réaliser le tunnel de dedans en dehors selon la technique dite du tunnel borgne développée par ROSENBERG (6,8,12,15,16,17). Les avantages de cette dernière technique semblent à priori indéniables : absence de contre-incision externe, visée directe, repérage "de visu" du point fémoral.

ARGUMENTATION POUR LE TUNNEL FEMORAL BORGNE

1) Arguments anatomiques :

En fait la controverse entre partisans de la technique "ENDO" et ceux de la technique "EXO" est née de la description technique première du promoteur de la méthode du tunnel borgne ("ENDO"). Il préconise un orifice fémoral situé à la partie moyenne de la crête intercondylienne. S'il s'agit bien d'un point isométrique comme l'ont montré CLANCY (3) et KASSIS (9), ce point n'est pas anatomique entraînant notamment un enroulement très rapide des 2 ligaments croisés lors des mouvements de rotation interne à l'origine de contraintes trop fortes sur le pivot central.

Où se situe le point anatomique ?

Plusieurs études permettent de le préciser. SAPEGA (14) dans une étude anatomique sur le cadavre a bien montré que le transplant devait remplacer le faisceau antérieur du LCA, ce faisceau étant le moins anisométrique des points anatomiques. La modification de longueur de ce faisceau entre 0 et 120 degrés varie de 3 mms contre 5 mms pour le faisceau postérieur.

GRAF (5) a étudié la différence de longueur entre différents points sur le fémur pour 3 points fixes sur le tibia lors des mouvements de 0 à 90 degrés. Il a ainsi montré que l'orifice tibial influait peu sur l'isométrie.

HEFZY et NOYES (7) ont étudié les surfaces condyliennes externes qui lors des variations d'amplitudes articulaires n'entraînaient pas de variation de longueur du transplant supérieur à 2 mms. Pour une amplitude de 0 à 120 degrés cette surface est très réduite.

Toutes ces études montrent que le point fémoral le plus anatomique et le moins anisométrique se situe bien à l'angle que forme le toit de l'échancrure avec le condyle externe au niveau de l'insertion supérieure du faisceau antéro interne du LCA.

2) Arguments techniques

Ce point situé à l'angle externe du toit de l'échancrure est tout à fait accessible par voie endocavitaire. Il est indispensable de bien dégager le toit de l'échancrure en arrière et en haut. Le point recherché sera quelques mms en avant de la partie postérieure du toit au contact de la face axiale du condyle externe.

Ce repérage peut se faire "de visu" ou à l'aide d'un viseur qui s'accroche sur la corticale fémorale postérieure.

Pour être suffisamment externe il est nécessaire de réaliser un tunnel tibial suffisamment oblique de dedans en dehors si l'on décide de réaliser l'orifice fémoral à partir du tunnel tibial. Sinon, il est possible d'être encore plus précis si le tunnel fémoral est déterminé à partir de la voie d'abord arthroscopique inféro interne à condition de plier suffisamment le genou pour ne pas risquer une rupture de la corticale postérieure lors du fraisage du tunnel fémoral.

Il est nécessaire de bien dégager et surtout d'élargir la partie supéro externe de l'échancrure ce qui prolonge la crête intercondylienne en dehors dans l'épaisseur du condyle externe. La fraise aborde donc la face axiale du condyle externe de façon tangentielle réalisant un orifice ovalaire. Le transplant se réfléchira alors sur la partie postérieure de cet orifice c'est-à-dire très en arrière sur le condyle externe.

3) Arguments radiologiques

Plusieurs études comparatives ont été faites pour évaluer la position de l'orifice articulaire fémoral. Elles utilisent des repères radiologiques et des constructions géométriques variables suivant les auteurs permettant de comparer le positionnement fémoral en fonction des différentes techniques endoscopiques utilisées.

Pour ZACCHEROTTI ET AGLIETTI (17): le positionnement est plutôt plus postérieur dans la technique du tunnel borgne (Fig.2 et 5).

Pour VIELPEAU ET LOCKER (16): le positionnement est identique dans les 2 techniques (Fig.3 et 5).

Pour LEMOS et JACKSON (10): le positionnement est identique dans les deux techniques (Fig.4 et 5).

Dans le travail que nous avons effectué (4) le positionnement de l'orifice fémoral est légèrement plus antérieur dans la technique du tunnel borgne (Fig.4).

Fig.5: Positionnement radiologique de profil du point fémoral. Comparaison dedans en dehors versus dehors en dedans selon 3 méthodes radiologiques différentes

(Aglietti, Vielpeau-Locker, Jackson).

Globalement ces quatre études (Fig.4) confirment que le positionnement radiologique de profil de l'orifice intra-fémoral est à peu près identique dans les deux techniques. En fait de ces études il apparaît un élément fondamental : la reproductibilité du positionnement de l'orifice fémoral est supérieur lorsque l'on vise de dedans en dehors. En effet, les écarts types des mesures radiologiques effectuées pour cette technique sont nettement moindres. Vielpeau et Locker ont par ailleurs montré que cette reproductibilité se retrouvait aussi dans le plan frontal.

En revanche, aucune étude radiologique fiable n'a été faite sur la situation médio-latérale de l'orifice fémoral. En effet l'étude de Lemos (8) prend comme repère la vis qui par définition est plus latéralisée lorsqu'elle est introduite de dehors en dedans et plus médialisée lorsqu'elle est introduite de dedans en dehors. Son interprétation est donc tout à fait discutable.

4)Arguments cliniques

Les études cliniques comparatives sont peu nombreuses.

Néanmoins :

SGAGLIONE (15) a présenté en mai 1994 à l'AANA à Orlando une étude rétrospective comparative de 90 cas (45 versus 45). Il comparait deux séries successives avec un recul moyen de 24 mois pour la série du tunnel borgne et 41 mois pour la série avec contre-incision externe. Ces résultats sur la laxité objective étaient identiques de même que les résultats fonctionnels (TB et B 89% dans la première série contre 80% dans la série la plus récente). Il ne constatait de différence que dans la durée d'intervention qui était plus courte de 66 minutes en moyenne dans le groupe tunnel borgne.

HARNER et FU (6) ont publié très récemment une étude prospective de 60 cas (30 versus 30). Leur travail reposait sur une étude clinique (subjective et objective) et radiologique. L'évaluation fonctionnelle selon la grille IKDC semblait en faveur du groupe ENDO (81% sont cotés A ou B contre 58% dans le groupe EXO). Néanmoins, les tests statistiques n'étaient pas significatifs. De même la mesure de la laxité objective sur KT 1000 montrait une laxité différentielle à 30 N de 1,8 mm dans le groupe EXO contre 1,4 dans le groupe ENDO mais les tests statistiques là encore n'étaient pas probants.

Radiologiquement, la position de profil de l'orifice fémoral semblait identique dans les deux groupes. Ainsi, s'il se dégage de ce travail une tendance en faveur du tunnel fémoral par voie endocavitaire mais les tests statistiques ne permettent pas de confirmer cette impression.

Notre étude (4) comparative portant sur 111 cas opérés soit selon la technique ENDO (78 cas) soit selon la technique EXO (33 cas) n'a pas montré de différence clinique significative. En revanche, la corrélation était très nette quelle que soit la technique (61 cas) entre la laxité résiduelle mesurée au KT 1000 et la position trop antérieure de l'orifice fémoral mesurée sur les radiographies de profil selon l'indice d'Aglietti (Fig.6).

Conclusions :

Il ne devrait plus y avoir de controverse entre les partisans de la technique ENDO et ceux de la technique EXO.

Les résultats cliniques subjectifs et objectifs ainsi que les études radiologiques étudiant le positionnement de l'orifice fémoral diffèrent peu entre ces deux techniques. Le point d'ancrage fémoral doit être le plus anatomique possible. Son repérage par vision directe de dedans en dehors semble plus logique, plus fiable et surtout plus reproductible.

L'expérience et surtout quelques modifications apportées à la technique originale de ROSENBERG permettent d'atteindre ce but.

BIBLIOGRAPHIE

1. Aglietti P., Buzzi R., D'Andria S., Zacherotti G. - Long term study of ACL reconstruction for chronic instability using the central one third patellar tendon and a lateral extraarticular tenodesis.

Am. J. Sports Med., 1992, 20, (1): 38-45

2. Chambat P. - Les relations entre l'anatomie, la biomécanique et la reconstruction chirurgicale du LCA.

Ann. Soc. Fr. Arthroscopie 1994, 4.

3. Clancy W. - Arthroscopic ACL reconstruction with patellar tendon.

Techniques Orthop., 1988, 2 (4):13-22

4. Frank A., Cohen P. - Reconstruction du LCA par autogreffe au tendon rotulien dans les laxités antérieures chroniques du genou. Arthrotomie ou Arthroscopie. Etude prospective.

Communication S.O.F.C.O.T. , Paris 1994, Abstract n° 100

5. Graf B., Vanderby R. - Autograft reconstruction of the ACL.

The Anterior Cruciate Ligament, éd. Ravenpress, 1993:281-290

6. Harner C., Marks P., Fu F., Irrgang J., Silby M., Mengato R. - ACL reconstruction: Endoscopic versus Two-Incision technique.

Arthroscopy, 1994, 10 (5): 502-512

7. Hefzy M., Grood E., Noyes F. - Factors affecting the region of most isometric femoral attachments (ACL).

Am. J. Sports Med., 1989, 17(2):208-216

8. Lemos M, Jackson D., - Autograft reconstruction of the ACL.

in The Anterior Cruciate Ligament. Current and future concepts. Ed. D.Jackson. Ravenpress, 1993:305

9. Kassis B., Burdin P., Cohen P., Frank A., Boabighi A., Lamare J.P. - Etude expérimentale de l'ancrage fémoral d'une ligamentoplastie intraarticulaire du LCA.

Annales Orthopédiques de l'Ouest. 1991, 23:91-93

10. Lemos M., Albert J., Simon T., Jackson D., - Radiographic analysis of femoral interference screw placement during ACL reconstruction: endoscopic versus open technique.

Arthroscopy, 1993, 9 (2), 154-158

11. Romano V., Graf B., Keche J., Lange R. - ACL reconstruction. The effect of tibial tunnel placement on range of motion.

Am. J. Sports Med., 1993, 21(3):415-418

12. Rosenberg T. - Technique endoscopique de reconstruction du LCA.

Bulletin Acufex Microsurgical, 1991

13. Rosenberg T., Franklin J., Baldwin G., Nelson K. - Extensor mechanism function after patellar tendon graft harvest for ACL reconstruction.

Am. J. Sports Med., 1992, 20(5):519-526

14. Sapega A., Moyer R., Schneck C., Komalahiranya N. - Testing for isometry during reconstruction of the ACL.

J. Bone Joint Surg. 1990, 72A:259-267

15. Sgaglione N., Schwartz R. - Comparison of endoscopically and arthroscopically assisted ACJ reconstruction.

Abstract communication A.A.N.A. 1994 dans Arthroscopy, 10(3): 329

16. Vielpeau C., Locker B., Courage O., - Apport de l'arthroscopie dans la fiabilité des visées tibiales et fémorales lors des ligamentoplasties intraarticulaires du LCA.

Communication S.O.O., Orléans, 1994.

17. Zaccherotti G. Aglietti P., Menchetti P. - ACL reconstruction: a randomized study of tunnels position using two techniques.

Communication E.S.S.K.A., Berlin, 1994, Abstract N° 8 p. 9