F.KELBERINE, R.ASWAD
Hôpital Paul CEZANNE AIX-EN-PROVENCE
Actuellement, trois autotransplants sont employés de manière usuelle pour réparer un LCA déficient: l’appareil extenseur, le facia-lata et les tendons de la patte d’oie.
Cette revue de la littérature en rappelle l’historique et essaie d’analyser les avantages et inconvénients de chacun d’eux.
Historique
C’est à Hey-Grove en 1917 que nous devons le premier auto-transplant de fascia lata pédiculé en proximal. Alwin Smith, l'année suivante, utilise une bandelette de fascia lata pédiculé cette fois sur le tibia.
Mac Intosh en 1976 décrit un long prélèvement ilio-tibial pédiculé sur le Gerdy passé en extra puis en intra-articulaire de haut en bas.
Enfin, autour des années 1980, Nicholas et Insall déroutent ce transplant au travers du condyle et l'insèrent sur le tibia a l’aide d’une pastille osseuse prélevée sur le Gerdy.
Parallèlement, Campbell en 1936, utilise pour la première fois un transplant au dépend de l’appareil extenseur pédiculé au niveau de la TTA. Il sera suivi par Jones en 1963.
Deux améliorations seront faites les années suivantes: par Lam, en 1968, qui utilisera un bloc osseux tibial déplacé et fixé par une vis pour optimiser le trajet du transplant et par Butler qui en 1964 utilisera un transplant libre avec baguettes osseuses. Cette technique sera repris en France en 1978 par Cohen (26) et Dejour (23). MacIntosh en 1977 étendra son transplant au tendon quadricipital sus-rotulien.
Enfin, les tendons de la patte d’oie seront utilisés pour la première fois par Macey en 1939 qui prendra le demi tendineux inséré au tibia comme plastie passive.
Lindemann en 1950 utilisera les mêmes tendons comme plastie active avec un passage de haut en bas au travers de la capsule fixée sur le tibia.
Mais c’est à Chow (18) puis Lipscomb (46) que l’on doit l’utilisation des tendons de la patte d’oie selon la technique de Macey.
Nous ne citerons que brièvement l’utilisation comme transplant:
- des ménisques (78)
- du tendon de l’extenseur du 5ème orteil,
- d’un morceau du tendon d’Achille (82).
Si la littérature reste pauvre sur ce sujet jusqu’en 1983 elle s'enrichit à nouveau au début des années 1980 tant sur la multiplication des techniques décrites que sur la publication des résultats.
Cette revue de la littérature essayera essentiellement d’analyser les avantages et inconvénients des trois groupes d’auto-transplant utilisés classiquement.
Nous avons ainsi analysé les facilités de prélèvement, les séquelles sur le site donneur, la solidité et la fiabilité de la réparation ligamentaire ainsi que les conditions d’ancrage et enfin, la fréquence des complications et les séquelles de ce type d’intervention.
Le fascia-lata
Le prélèvement d’un greffon long pédiculé sur le tubercule de Gerdy est facile. Son ancrage est satisfaisant, avec un large contact os-tendon de bonne qualité permettant un agrafage solide au delà du tunnel. Le siège du prélèvement est variable. En 1978 Nicholas et Minkow (53) prélèvent le tiers moyen, plus épais que la partie antérieure utilisée par Insall en 1981 et tubulisée pour la renforcer. Quant à la partie postérieure la plus solide elle doit être respectée pour éviter toute décoaptation externe.
En revanche, les qualités mécaniques du fascia lata sont modestes. Noyes (55)a montré que sa solidité dépendait de la largeur du transplant: si elle est de 20 mm, la solidité du transplant correspond à 36% d’un LCA normal mais à 85% si elle est de 40 mm. Ce qui oriente vers un prélèvement plus antérieur que l’on peut élargir à moindre risque.
La fiabilité de ce transplant semble modeste en raison de la dégradation de la laxité avec le temps. Noyes constate que l’élasticité du fascia lata est faible avec un risque accru de distension secondaire.
En effet, à part Insall (36) qui en 1981 rapporte 88% de très bons résultats à 4 ans, sans laxité particulière, les autres auteurs constatent une récidive des laxités à terme. Scott (72), en 1985, retrouve 80% de ressauts à 5 ans, bien que 3 patients sur 4 restent fonctionnellement satisfaits. Hooper (32), en 1988, retrouve 70% de laxité à 3 ans avec des résultats fonctionnels médiocres. Gacon, en 1993, retrouve 50% de tiroir antérieur direct à 5 ans. Scott (72) et Gacon (27) constatent par ailleurs une fréquence importante de dégénérescence arthrosique.
Les complications du prélèvement de facia-lata sont, outre le risque per-opératoire de lésion du SPE, le risque théorique de déstabilisation externe par un prélèvement trop postérieur, et la survenue d’un syndrome rotulien secondaire à une fermeture un peu trop serrée du défect aponévrotique (29).
L’appareil extenseur
Le prélèvement est plus délicat entraînant une fragilisation de l’appareil extenseur avec un risque de fracture (9,47).
Ce transplant est réalisé avec des baguettes osseuses tibiale et rotulienne aux dépens du tiers médian du tendon rotulien, parfois du tiers interne. Son extension vers le quadriceps est possible.
Cependant il s’agit d’un transplant court, ce qui peut générer des problèmes techniques (75). Son ancrage os-os est très satisfaisant. Quant à la conservation d'un pédicule vasculaire, les études n’ont pas montré son utilité.
Il s’agit d’un transplant extrêmement solide : 175% d’un LCA normal pour Noyes (55).
Il s’agit aussi d’un transplant fiable dans le temps comme le rapportent les résultats cliniques de Johnson (39), Sandberg (69) , Frank (26) qui retrouvent respectivement 25% de ressauts à 3 ans, 20% à 5 ans, 9% à 7 ans. Cette fiabilité du ligament est confirmée par les études animales tant en ce qui concerne sa solidité (8) que sa ligamentisation (15).
En revanche, ce transplant est source de complications largement décrites dans la littérature.
Outre les fragilisations de l’appareil extenseur précitée, il a été décrit des rétractions du tendon rotulien (22, 80), des tendinites (29), un retard à la récupération quadricipitale (67), ainsi que des enraidissements avec parfois un syndrome du cyclope (38).
Enfin, il ne faut pas oublier la fréquence des douleurs antérieures retrouvées dans toutes les séries dont l’origine comme nous le verrons est parfois confuse (tendinite, rétraction tendineuse, flexum...).
Quant à la reconstitution du tendon rotulien, elle semble désormais établie (21,22,24,80) bien que Rosenberg (65) la met en doute.
Les tendons de la patte d’oie
Le prélèvement à l’aide d’un stripper permet d’obtenir un transplant long de droit interne et/ou de demi tendineux. L’ancrage est alors mixte, os-tendon.
En raison de leur solidité modeste (75% d’un LCA pour un demi-tendineux et 49% pour un droit interne) et de leur élasticité, ces transplants s’utilisent en double ou quadruple faisceaux (28,65,83) ou en association entre eux ou au fascia lata (84).
Ainsi leur fiabilité à terme est accrue comme le rapportent Gomes (28) ou Lipscomb (46) qui notent 12 et 15% de ressauts. Puddu (62) , à la suite d’ une arthroscopie avec biopsie évoque la possibilité de ligamentisation.
C’est en fait le peu de séquelles liés à ce type de prélèvement qui est l’élément le plus favorable. (29,46) . Néanmoins ces transplants ne suppriment pas les douleurs antérieures (1,49,57,67)).
1) Les études comparatives
Les études fondamentales:
Rappelons l’étude de Noyes (55) en 1984 qui montre que le tendon rotulien est plus solide que l’association des deux tendons de la patte d’oie, eux-mêmes plus solides que le demi-tendineux isolé, le fascia lata restant le plus fragile.
Steiner (77) en 1994 montre que la stabilité de l’ancrage os-os du tendon rotulien est meilleure que la fixation os-tendon de la patte d’oie.
Enfin, Burks & Leland (12) montrent que la tension nécessaire pour tendre efficacement un transplant en cours de ligamentoplastie est tissu-dépendant: il faut plus " tirer " sur un fascia lata que sur les prélèvements effectués au dépens de la patte d’oie ou sur un transplant de tendon rotulien.
Tout ceci reste lié, puisque pour obtenir un transplant plus résistant avec la patte d’oie, il faut au moins le doubler ce qui rend son ancrage moins fiable.
Si un transplant rotulien à été choisi, l’ancrage os-os par vis d’interférence est meilleur que celui pratiqué avec des vis et rondelles, lui-même meilleur que la fixation par fils et boutons (43). Cependant le risque d’erreur lors de l’utilisation de vis d’interférence est non négligeable (59).
Si une fixation os-tendon est réalisée, il faut préférer l’utilisation de vis avec rondelle crantée aux agrafes (64).
Les résultats fonctionnels prospectifs:
Marder (49) en 1991, comparant tendon rotulien et muscles de la patte d’oie, montrent comme seul élément significatif une faiblesse de la patte d’oie au testing musculaire par CYBEX. En revanche, l’utilisation du tendon rotulien met en évidence, sans valeur significative, une moindre laxité, une meilleure fonction mais aussi des douleurs un peu plus fréquentes.
L’étude d’ Aglietti, (1) en 1994, retrouve une différence significative sur la fonction en faveur du tendon rotulien avec cependant de plus nombreux flexum et craquements antérieurs. Quant à la laxité, elle est légèrement moindre avec le transplant rotulien sans valeur statistique.
Paulos et Rosenberg (65) ne donnent pour leur part pas de résultat.
La fréquence des complications et séquelles:
Les douleurs antérieures sont significativement plus fréquentes en cas de flexum résiduel et/ou d’amyotrophie quadricipitale.
En revanche, les avis sont partagés quant à la responsabilité du prélèvement de l’appareil extenseur: elle est engagée pour Sachs (67) et Kleipool (42) alors que Sgaglione (74) , Warren (81) ou Rubinstein (66) retrouvent des douleurs antérieures dans environ 25% des cas lors de l’utilisation des tendons de la patte d’oie ou en cas de prélèvements du tendon rotulien sur le genou controlatéral.
Le flexum post-opératoire, probablement responsable d’une partie de ces douleurs, est directement corrélé à l’immobilisation, au contexte d’intervention en urgence et/ou à une atteinte périphérique associée en particulier chez l’homme (48). Il est par contre indépendant du transplant.
L’amyotrophie quadricipitale, responsable aussi de douleurs antérieures, est plus fréquente en cas d’emploi du tendon rotulien ou d’une immobilisation prolongée.
Enfin il faut insister sur la rééducation qui est conditionnée par le type de transplant et d'ancrage. Comme l’a montré Shelbourne, le résultat sera meilleur si la rééducation est précoce et intensive; celle-ci devient possible si le transplant est solide et fiable et si sa fixation est stable. C’est pourquoi la référence actuelle demeure le tendon rotulien.
BIBLIOGRAPHIE
DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
R. VERDONK,
Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie,
Clinique Universitaire, GAND (Belgique).
INTRODUCTION
L'utilisation de ligaments synthétiques dans la reconstruction du genou instable pour lésions du croisé antérieur a été abandonnée (1). Les raisons qui ont poussé à cette décision sont un taux élevé de ruptures, très souvent associé à une synovite réactionnelle incontrôlable.
Les autogreffes (tendons rotuliens) par contre semblent tenir un contrat rassurant de biocomptabilité, biomécanique et clinique à moyen terme (2, 3, 4). L'utilisation de ce matériel nécessite outre la chirurgie ligamentaire proprement dite un geste de prélèvement tendineux.
Il est concevable que l'utilisation d'allogreffes ligamentaires produise des résultats comparables. Ces allogreffes, prélevées systématiquement sur des donneurs généraux, permettent d'éviter le geste de prélèvement sur le malade. Ils permettent aussi, en principe, une disponibilité accrue dans les grandes banques d'os.
Leur utilisation est souvent inévitable dans la chirurgie de reprise où le matériel autogène peut être absent (3, 5).
MATERIEL ET METHODES
Le prélèvement des allogreffes tendineuses se fait en salle opératoire, nécessitant toutes les exigences de stérilité classiques. Les donneurs généraux répondent aux critères rigoureux du protocole européen (Eutrotransplant). Le prélèvement se fait dans les 6 heures suivant le décès. Un échantillon microbiologique de l'allogreffe précède la congélation à -80û. La conservation sera minimum de 15 jours et maximum de 24 mois.
Déjà en 1986 Arnoczky et al (6) avaient retenu que la congélation du tendon rotulien en allogreffe ne créait pas de réaction différente à celle d'une autogreffe tendineuse. Un statut inflammatoire temporaire associant un gonflement périvasculaire avec invasion lymphocytaire se remarquait, suivi d'une nécrose avasculaire et de révascularisation et prolifération cellulaire aboutissant à un aspect sain du transplant, se comparant favorablement à la normale.
L'étude de Jackson et al (7) ne retient pas de différence sur le plan mécanique dans le prélèvement classique du croisé antérieur traité par l'oxyde d'éthylène suivi d'une lyophilisation versus le traitement par lyophilisation seule.
L'étude de Kerboull et al (8) a étudié plusieurs traitements de conservation du tendon rotulien. Faisant suivre la congélation à l'aide de l'azote liquide, suivi d'une conservation à -80û:
- par une irradiation à 2,5 MRad (groupe 1),
- de lyophilisation avec taux d'humidité résiduel à 1% (groupe 2)
- de lyophilisation suivie d'irradiation consécutive (groupe 3)
les auteurs remarquent des résultats allant dans la direction des données de la littérature et confirment:
2) la congélation suivie de radiation à 2,5 MRad entraîne une diminution des propriétés mécaniques dont les données restent proche du LCA normal;
3) si, en sus de la congélation et irradiation, la lyophilisation s'ajoute ce traitement emporte une valeur importante des qualités mécaniques de l'allogreffe.
Il ne reste néanmoins à considérer les variables de la réhydratation après lyophilisation qui exigent une rigueur constante (8, 9, 7) dans son exécution, mais dont les données peuvent varier selon les auteurs.
Dans le suivi de ces malades, l'investigateur est confronté aux données conflictuelles de l'imagerie médicale.
Si l'évaluation subjective par le malade de son état physique est d'une importance relative, l'examen clinique de la laxité ajoute une valeur objective si celle-ci est instrumentée et donc numérique.
Par contre, la RMN ne pourrait valablement évaluer le transplant par rapport au croisé antérieur normal controlatérale (10). Il y a néanmoins une corrélation de 92% entre les données arthroscopiques et celles de la RMN (11).
TECHNIQUE OPERATOIRE
Les allogreffes congelées à -80û sont mises à la disposition de l'utilisateur par la banque d'os.
Le tendon d'Achille ne semble à notre expérience ne pas être une allogreffe idéale. Sa longueur est quelquefois insuffisante pour couvrir un genou normal quant au trajet du croisé antérieur "over the top". L'utilisation des fléchisseurs longs du pied ne permet pas toujours de satisfaire le diamètre du croisé antérieur normal, même s'ils sont utilisés en sandwich.
Il semble que l'utilisation des tendons des jambier antérieur et postérieur en sandwich permette d'obtenir une bonne longueur (± 18 cm) et un bon diamètre (± 10 mm). Cette technique de saucérisation des deux tendons pourrait même suggérer une meilleure anatomie de remplacement du croisé antérieur bifasciculé.
Une culture en per-opératoire permet un dernier contrôle bactériologique avant l'implantation.
L'allogreffe se fixe par mini-arthrotomie selon la technique "over the top". Cette technique permet de se référer aux données d'anatomo-isométrie du trajet du croisé antérieur. Cette anatomo-isométrie peut se contrôler par évaluation millimétrée en per-opératoire (avalement ± 2-4 mm).
La rééducation en postopératoire ne diffère en rien de la classique rééducation d'une ligamentoplastie par autogreffe tendineuse.
RESULTATS
L'évaluation clinique à moyen terme (5 ans) se compare favorablement aux résultats de la littérature récente, reprenant le tendon rotulien comme "golden standard".
En effet, dans notre étude 24 malades ont été évalués selon le score de Lysholm.
Dans 6 cas (4 femmes - 2 hommes) la chirurgie a eu lieu à chaud. Le score était de 89,5. Dans 5 cas (1 femme - 4 hommes) la chirurgie a eu lieu en subaigu. Le score obtenu était de 89,6. Huit malades (2 femmes - 6 hommes) ont subi l'intervention chirurgicale pour instabilité chronique. Ils obtenaient un score de moyenne de 96,4. Cinq révisions (1 femme - 4 hommes) ont été nécessaires pour instabilité après chirurgie préalable. Ils obtenaient un score de Lysholm de 75,6.
Le score moyen de l'ensemble de la série s'élevait à 88,1 (table 1).
La mobilité des genoux opérés se situait en flexion entre 130 et 140û dans 29% des cas, et à moins de 130û dans 47% des cas. Il n'y a pas eu à déplorer de raideur articulaire majeure chez ces malades (table 2).
Les mesures objectives de laxité notait une différence de 1 à 2 mm par rapport au genou controlatéral dans 59% des cas, et de 3 à 5 mm dans 41% des cas.
Le KT-1000 a été utilisé pour chaque malade (table 3).
Il n'y avait pas de corrélation absolue entre un arrêt mou et le sentiment d'une instabilité. Neuf malades avaient un arrêt dur tandis que 8 malades avaient un arrêt mou en antéro-postérieur.
Le signe du ressaut était négatif dans 13 malades (76%). Un ébauche du pivot était présent dans 3 cas (18%) et un pivot franc dans 1 cas (6%) (table 4).
Le test fonctionnel (saut monopodal) était comparable au genou normal dans 13 cas, presque normal dans 3 cas, et anormal dans 1 cas (table 5).
L'évaluation des résultats chez ces malades a associé leurs plaintes subjectives, leurs symptômes dans l'activité professionnelle normale, la mobilité et l'examen clinique. Aucun malade ne présentait un genou normal. Onze malades avaient un genou presque normal, trois malades un genou anormal, tandis que 3 malades avaient un genou sévèrement laxe (I.K.D.C. score) (table 6).
CONCLUSIONS
L'utilisation d'allogreffes conservées à -80û et sélectionnées selon les critères européens se référant à la transplantation d'organes, ne semble pas poser des problèmes de prélèvement. La conservation est aisée et ne nécessite pas un matériel sophistiqué de préparation. Le stockage en est simple, et peu coûteux.
L'envoi de ces allogreffes dans d'autres centres se fait en pratique par courrier individualisé pour des distances courtes à la mesure du pays. Il peut néanmoins se faire pour de plus grandes distances si l'on dispose d'une isolation satisfaisante.
La récupération de la fonction du genou, qui suit cette chirurgie, est comparable à court et moyen terme à une chirurgie utilisant les autogreffes tendineuses qui se réfèrent au "golden standard".
BIBLIOGRAPHIE
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Instabilité ligamentaire aiguë 6 Instabilité ligamentaire subaiguë 5 Instabilité ligamentaire chronique 8 Révisions 5 |
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n = 17 |
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Lachman |
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6-10 mm |
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_ Lachman
KT 1000 |
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Saut Monopodal par rapport au côté opposé
Table 5
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A. Normal 0 B. Presque normal1 1 C. Anormal 3 D. Mauvais 3 |
