O. COURAGE, B. LOCKER, C. VIELPEAU

Service d'Orthopédie B, CHU Côte de Nacre, F 14033 Caen.

RESUME

Nous avons revu 152 patients opérés pour ligamentoplasties du genou. Dans 62 cas la technique de Marschall Mac Intosh modifiée par Imbert (tunnel fémoral) a été utilisée. L'arthrotomie a permis de positionner les tunnels et de passer le transplant. Dans 90 cas, il s'agissait de la même technique ou de Kenneth-Jones deux voies, mais l'arthroscopie a été utilisée. Ces deux groupes statistiquement comparables sont étudiés rétrospectivement. Nous avons utilisé la technique mise au point dans le service pour mesurer radiologiquement la position. Il n'apparaît pas de différence significatives pour la position du tunnel tibial. pour le tunnel fémoral, la position moyenne est semblable et située en zone "isométrique". Mais l'étendue des valeurs et le coefficient de variation sont significativement plus importantes dans le groupe opéré par arthrotomie. Nous montrons ainsi, de façon rigoureuse, que si l'arthrotomie permet souvent un bon positionnement du transplant sur le condyle externe, l'arthroscopie apporte l'avantage d'une plus grande régularité dans l'obtention de ce résultat.

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INTRODUCTION

Dès 1938, Palmer a insisté sur l'importance du point d'ancrage fémoral d'une ligamentoplastie intra-articulaire du LCA. Depuis, un grand nombre de travaux ont été consacrés à l'isométrie des transplants (BRADLEY, CLANCY, DOLOT, CHRISTEL , HASSENPFLUG , HEFZY ,HOOGLAND, KASSIS, BURDIN P). Les malpositions fémorales antérieures pouvant entraîner des flessums irréductibles, ou une dégradation prématurée du transplant. De même, pour le tibia, les travaux de MOYEN ont montré l'existence de conflit avec l'échancrure, entraînant des douleurs à l'extension, et à terme une aggravation de la laxité.

CAZENAVE propose une méthode pour définir le site d'insertion fémoral sur la radiographie du genou de profil, mais peu de travaux ont été consacrés à la mesure radiologique des sites d'insertion tibiale et fémorale. Nous avons défini et validé expérimentalement une technique pour mesurer la position des tunnels tibiaux et fémoraux sur des clichés de genou de face et de profil.

Le but de ce travail est de comparer la fiabilité de nos visées per-opératoire, réalisées selon la technique chirurgicale classique par arthrotomie, par rapport à celles effectuées sous arthroscopie.

MATERIEL ET METHODE

Nous rapportons les résultats d'une série rétrospective de 152 cas opérés dans le service d'orthopédie B du Pr VIELPEAU à Caen.

Le premier groupe est formé de 62 patients opérés depuis 1982, selon la technique de MAC INTOSH modifiée par IMBERT par arthrotomie antéro-interne ou relèvement du ligament de HOFFA.

Le second groupe est formé de 90 patients opérés d'avril 1991 à avril 1992 selon la même technique ou selon la technique de KENNETH-JONES, mais les visées et le passage du transplant ont été effectués sous arthroscopie

Les deux groupes sont statistiquement comparables avant l'intervention : il n'y a pas de différence significative, pour l'âge, le sexe, le délai accident-chirurgie, le type de sport pratiqué, les lésions méniscales, le type de laxité.

Pour ce travail, nous avons appliqué nos méthodes de mesure en utilisant la radiographie du genou à 1 an de face et de profil, puisqu'à cette période, nous avons remarqué une discrète condensation visible en périphérie du tunnel, soulignant celui-ci.

Nous avons utilisé:

- des repères radiographiques simples, toujours visibles.

- le calcul de rapports plutôt que de valeurs absolues. Cela permet de comparer des clichés d'agrandissement différents et des genoux de toutes tailles (en admettant le principe de l'homothétie des zones osseuses étudiées).

- l'absence de modification des mesures, malgré les légères variations de rotation inévitable lors de la prise des radiographies.

Nous avons convenu que :

- pour le tunnel du tibia de face la mesure s'effectue en son centre.

- pour le tunnel tibial de profil, la mesure s'effectue sur son bord postérieur.

- pour le tunnel fémoral de face, la mesure s'effectue sur son bord inférieur.

- pour le tunnel fémoral de profil, la mesure s'effectue sur son bord antérieur.

Ces zones correspondent aux point d'appui du transplant et donc au lieu où les contraintes lui sont appliquées. Ces points ainsi fixés rendent les mesures comparables.

Mesure du tunnel tibial

de face:

Le repère osseux utilisé a été le massif des épines.

Nous avons défini trois types de position :

- centré sur les épines

- centré sur l'épine interne

- centré sur l'épine externe

Le tunnel tibial émergeant juste en avant des épines tibiales ( schéma n° 1 ), il se projette sur la même zone malgré les variations en rotation lors de la prise du cliché. Il n'en aurait pas été de même si l'émergence du tunnel avait été très antérieur. Les variations en rotation sont peu influentes sur la face à condition que le tunnel ne soit pas positionné trop antérieurement.

Shéma n°1

de profil:

Les repères osseux utilisés sont :

- la corticale postérieure du tibia prolongée vers le haut.

- la ligne du plateau tibial.

- le bord antérieur du plateau tibial.

Nous avons mesuré ainsi deux distances sur la ligne du plateau tibial :

- la distance de la corticale postérieure au bord postérieur du tunnel tibial : a

- la distance de la corticale postérieure au bord antérieur du plateau tibial : b

Nous avons calculé le rapport de ces deux distances a/b. Celui-ci est d'autant plus élevé que le tunnel est plus antérieur. Sa valeur est indépendante de la taille du tibia et des variations en rotation lors de la prise des clichés.

Schéma n°2

Mesure du tunnel fémoral

de face:

Les repères osseux utilisés sont :

- la ligne bi-condylienne inférieure

- sa parallèle passant par le bord inférieur du tunnel sur la face interne du condyle externe.

- sa parallèle passant par le tubercule du IIIe adducteur. Si celui-ci n'est pas bien visible, on prend le point d'inflexion de la corticale interne du fémur.

Nous avons calculé le rapport de ces deux distances t F/ F. Sa valeur est d'autant plus élevé que le tunnel fémoral est haut. Elle est indépendante de la taille du fémur (schéma n°3).

Le rapport de ces deux hauteurs situées sur une perpendiculaire à la ligne condylienne inférieure ne varie pas avec les différences de rotations pour les mêmes raisons que le tunnel tibial. Le rapport est conservé en cas de flexion du genou lors de la prise du cliché.

Schéma n° 3 : Tunnel fémoral de face

de profil:

Les repères osseux utilisés sont :

- la ligne corticale postérieure du fémur prolongée vers le bas

- sa parallèle passant par les bords postérieurs des condyles ( ou le milieu du bord postérieur si le cliché n'est pas parfaitement de profil )

- sa parallèle passant par la corticale antérieure.

Nous avons mesuré deux distances sur la perpendiculaire à la ligne corticale postérieure passant par le bord postérieur du tunnel fémoral :

La distance de la ligne bi-condylienne postérieure au bord postérieur du tunnel fémoral.

La distance de la ligne bi-condylienne postérieure à la ligne corticale antérieure.

Nous avons calculé le rapport de ces deux distances. Celui-ci est d'autant plus élevé que le tunnel est plus antérieur . Sa valeur est, de même, indépendante de la taille du fémur. Pour les mêmes raisons théoriques que pour le tunnel tibial de profil, ce rapport ne varie pas avec les différences de rotation lors de la prise du cliché (schéma n° 4 )

Schéma n°4

La fiabilité de ces mesures a été vérifiée expérimentalement : Sur os sec de taille différente, pour une position donnée, les rapports sont conservés. Sur os sec et sur cadavre, nous avons démontré qu'il n'y avait pas de variation de ces rapports pour des erreurs de rotation n'excèdent pas 20° de part et d'autre des incidences face et profil. (cf. mémoire DES)

En nous reportant sur les radiographies de face et de profil, pour chaque incidence et pour chaque position de tunnel, nous avons définit rois zones. Ceci pour répartir les genoux de la série en groupes. Les mesures et les schémas sont à l'échelle. Les zones isométriques décrites dans la littérature, sont situées pour la plupart en zone moyenne.

pour le tibia :

sur le cliché de face, trois zones ont été définies:

. zone interne T 1 : centrée sur l'épine interne

. zone moyenne T 2: centrée sur les deux épines

. zone externe T 3 : centrée sur l'épine externe

sur le cliché de profil (schéma n° 6 ) :

. zone postérieure T'1 : rapport tibial < 0,3

. zone moyenne T' 2 : 0,3 < rapport tibial < 0,5

. zone antérieure T' 3 : 0,5 < rapport tibial

 

Schéma n°5: zones tibiales de profil

pour le fémur :

sur le cliché de face ( Schéma n° 6) :

. zone inférieure F1 : rapport fémoral < 0,4

. zone moyenne F2 : 0,4 < rapport fémoral < 0,6

. zone supérieure F3 : 0,6 < rapport fémoral

- sur le cliché de profil ( Schéma n° 7 ) :

. zone postérieure F'1 : rapport fémoral < 0,2

. zone moyenne F'2 : 0,2 < rapport fémoral < 0,4

. zone antérieure F'3 : 0,4 < rapport fémoral

RESULTATS

a) La visée tibiale

- sur le cliché de face était centré sur les épines dans 90 % des cas et sur l'épine interne dans 10 % des cas. Aussi bien dans le groupe "Arthrotomie" que dans le groupe "arthroscopie". De face il n'y a pas de différence significative.(cf. tableau 1)

- pour le tunnel tibial de profil, le rapport mesuré est en moyenne à 0,4 ce qui correspond à la zone souhaitée; dans les deux groupes, il n'y a pas de différence significative par la méthode du t de Student.

Mais la simple comparaison de moyenne n'est pas suffisante, il est préférable d'analyser l'étalement de la courbe.

L'étude des histogrammes représentant en abscisse les rapports mesurés et en ordonnée l'effectif des patients est plus parlante.

Pour la visée tibiale de profil, les courbes ont globalement la même forme et les erreurs sont peu nombreuses.

C'est ce qui est montré par le coefficient de variation pour le tunnel tibial de profil, qui correspond au rapport de l'écart- type sur la moyenne multiplié par 100. Comme ont peu le voir il n'est pas significativement différent.

b) La visée fémorale

-de face la position du tunnel fémoral est la suivante :

La moyenne n'est pas statistiquement différente dans les deux groupes, celle-ci est proche de 0,5 ceux qui correspond à la position isométrique.(il n'y a pas de différence significative t de Student)

Les courbes ne sont plus semblables , elles sont plus larges et les colonnes extrêmes sont plus hautes dans la visée par arthrotomie.

pour le groupe arthrotomie la répartition est la suivante :

L'étalement des valeurs de part et d'autre de la moyenne est plus importante dans le groupe par arthrotomie. L'arthroscopie améliore la fiabilité de la visée fémorale en hauteur sur la face.

Le coefficient de variation met bien en évidence ce phénomène, il est beaucoup plus élevé : 22,5 % dans le groupe par arthrotomie, contre 15 % dans le groupe sous arthroscopie.

- visée fémorale de profil :

Pour la position des tunnels fémoraux de profil, la moyenne des mesures est située aux alentours de la valeur souhaitée à 0,3. La non plus il n'y a pas de différence significative entre ces 2 groupes.

Cette notion est de la même façon bien représentée par les histogrammes suivants :

pour le groupe fait sous arthroscopie :

pour le groupe par arthrotomie:

Ces deux courbes sont particulièrement intéressantes.

La moyenne est à 0,3 dans le groupe Arthroscopie , cela correspond au sommet de la courbe et le bas est resserré.

Dans le groupe Arthrotomie, il y a une tendance au glissement vers la gauche c'est à dire à une position trop antérieure et la moyenne qui est quand même à 0,3 se trouve ramené au bon endroit grâce aux quelques erreurs de droite qui sont presque over the top .

Ceci est bien montré par le coefficient de variation qui est sensiblement plus élevé

 

CONCLUSION

Nous avons mis au point une méthode de mesure qui n'existait pas dans la littérature, et que nous avons validé.

Grâce à elle, pour cette étude rétrospective, nous pouvons confirmé que la position du tunnel tibial est aussi bonne par arthrotomie que par arthroscopie

Il n'en est pas de même pour le tunnel fémoral où les erreurs, même si elles sont peu importante sont un peu plus fréquente par Arthrotomie. Ceci s'explique par les progrès réalisés pour ces ligamentoplasties, notamment par la visualisation directe du site d'insertion fémoral sous arthroscopie.