A.FRANK, Paris
Le but de ce symposium était de faire le point sur nos connaissances et sur les progrès techniques réalisés dans la reconstruction arthroscopique du LCA.
Nous nous sommes aidés pour cela de l'expérience de chacun des participants, des nombreux travaux publiés dans la littérature et des travaux multicentriques menés au sein de notre Société.
RECONSTRUCTION SOUS ARTHROSCOPIE ?
Tentons de répondre aux deux questions essentielles :
Que nous apporte l'arthroscopie ?
L'arthroscopie améliore-t-elle les résultats ?
1) A la première question la réponse est catégorique: son apport est considérable. Néanmoins elle peut n'être qu'un 1er temps préalable à la reconstruction chirurgicale à ciel ouvert. Son intérêt est double
- Diagnostique: l'arthroscopie permet un bilan lésionnel complet (elle est seule à pouvoir le faire) visant essentiellement à déterminer la stratégie à adopter face à une lésion méniscale qui conditionne en grande partie le pronostic final (10) (résection, abstention, suture).
- Thérapeutique: l'arthroscopie permet, une fois acquise l'expérience nécessaire, un positionnement plus fiable et plus précis grâce à la magnification de l'image sur l'écran vidéo.
2) A la deuxième question, la réponse est : oui mais ...
a) La littérature est pauvre et les études prospectives comparatives sont rares. Globalement, il n'est pas noté de différence significative sur les résultats fonctionnels, quelle que soit la grille d'évaluation utilisée, entre reconstruction arthroscopique et reconstruction par mini-arthrotomie (9,21,26,). Les mesures objectives de la laxité sont comparables. Seul Harilainen (11), dans une étude rétrospective dont la méthodologie est très critiquable, retrouve une différence significative en faveur de la reconstruction arthroscopique.
b) L'étude prospective menée au sein de la SFA rapporte des résultats sensiblement différents. Le principe de cette étude multicentrique est discutable et nous impose une interprétation prudente des résultats. Il semble néanmoins que les suites post-opératoires ainsi que l'évolution pendant les 3 premiers mois soient meilleures lorsque la reconstruction est effectuée sous arthroscopie avec une récupération plus rapide du trophisme et de la flexion ainsi qu' une diminution des douleurs post-opératoires. L'étude de P.Christel (limitée aux interventions en urgence différée) semble en accord avec ces conclusions.
Pourquoi cette différence par rapport aux articles précités ?
L'étude de la SFA concerne des reconstructions du LCA plus récentes (toutes pratiquées en 1994) selon la technique du tunnel fémoral borgne par des chirurgiens déjà très rodés à cette technique. Les études citées en référence (9,21,26) concernent des interventions pratiquées en 1987 et 1988 à une période où l'expérience de cette chirurgie arthroscopique était moindre comme en témoignent des durées d'interventions particulièrement longues (parfois supérieures à deux heures).
Si l'arthroscopie semble simplifier les suites opératoires nous devons insister sur le fait que dès le 3è mois les résultats sur tous les paramètres (subjectifs et objectifs) sont tout à fait comparables. Ainsi, et compte tenu des difficultés techniques d'une ligamentoplastie sous arthroscopie, mieux vaut pour un chirurgien qui n'est pas rompu à l'arthroscopie une bonne reconstruction chirurgicale par mini-arthrotomie qu'une mauvaise reconstruction arthroscopique.
L'ANCRAGE FEMORAL DU TRANSPLANT DOIT-IL SE FAIRE DE DEDANS EN DEHORS OU DE DEHORS EN DEDANS ?
Aucune étude publiée n'a pu faire la preuve de la supériorité de l'une ou l'autre technique. Les résultats cliniques objectifs et subjectifs sont comparables. Retenons cependant des études radiologiques récentes (1,9,28) que le repérage visuel direct de dedans en dehors du point d'ancrage fémoral apparaît plus fiable et plus reproductible. Encore faut-il que le choix de ce point d'ancrage soit le bon. Le contrôle par un testeur d'isométrie n'est pas suffisant car un transplant isométrique n'est pas obligatoirement anatomique. Néanmoins, la controverse sur l'accessibilité du point anatomique fémoral par une voie endocavitaire semble dépassée comme en témoignent ces études radiologiques qui montrent que dans les 2 techniques le positionnement du point d'ancrage fémoral est identique dans le plan sagittal antéro-postérieur.
LE CHOIX DU TRANSPLANT
Ce chapitre sort du cadre d'une étude centrée sur l'arthroscopie mais son importance justifie la discussion.
1°) Tendon rotulien ou tendon de la patte d'oie ?
Le transplant os-tendon rotulien-os reste le transplant de référence pour la plupart.
Les séquelles douloureuses antérieures et la diminution de force quadricipitale attribuée au prélèvement de l'appareil extenseur font que certains lui préfèrent les tendons de la patte d'oie. Deux études prospectives (X et Y) ne permettent pas de trancher:
- AGLIETTI (2). 60 cas: 30 TR contre 30 PO.
Cette étude très complète, est d'autant plus intéressante que les deux groupes sont très homogènes avec un taux de lésions méniscales et de crépitements rotuliens préopératoires identiques dans les deux groupes. Toutes les interventions ont été pratiquées sur des instabilités chroniques sous arthroscopie avec un protocole de rééducation identique.
Le résultat fonctionnel des deux groupes est comparable. Les crépitements rotuliens semblent légèrement plus fréquents après prélèvement du tendon rotulien mais la différence n'est pas significative. Ils sont peu modifiés par rapport à l'examen pré-opératoire et surtout ils sont indolores.
Seul un opéré présente une douleur notable sur le site de prélèvement du tendon rotulien à l'examen clinique (recul minimum 22 mois). Les résultats objectifs (laxité sur KT1000 et étude isocinétique du quadriceps sur CIBEX) sont comparables.
- MARDER (15) dans une étude prospective (72 cas: 37 KJ contre 35 PO) rapporte des résultats similaires.
- Les autres travaux publiés sont des études rétrospectives (20,27,29) sur des groupes souvent inhomogènes avec des protocoles post-opératoires différents. Ainsi, OTERO (20) comparant deux groupes (55 KJ contre 36 PO) constate paradoxalement que les douleurs antérieures sont quatre fois plus fréquentes dans le groupe TR que dans le groupe PO. On apprend à la lecture attentive de cet article que tous les patients du groupe PO (qui sont chronologiquement plus anciens) ont été immobilisés dans un plâtre pendant quatre semaines alors que ceux du groupe TR (plus récents) ont été pour la majorité rééduqués immédiatement sans immobilisation!!!
Notons cependant que de toutes ces études prospectives ou rétrospectives se dégage une tendance unanime : la laxité objective résiduelle est sensiblement plus importante après reconstruction du LCA avec les tendons de la patte d'oie.
2°) Renfort ou pas de renfort ?
L'utilisation d'un renfort prothétique ne parait pas modifier les résultats. Le renfort a pour but de protéger le transplant pendant sa phase de cicatrisation en lui transférant progressivement les contraintes mécaniques.
En France, le renfort est utilisé sous deux formes.
- Sous forme de ruban: les plus connus sont le Kennedy Lad et le Ligaid Band. Ils sont censés n'être fixés qu'à une extrémité de façon à ce que la greffe subisse immédiatement des contraintes suffisantes pour favoriser le remodelage collagénique.
- sous la forme de "chaussette": le Ligaid Mesch. Par définition ce renfort, solidaire de toute la greffe est fixé aux deux extrémités.
De nombreuses études biomécaniques et cliniques ont été effectuées. Nous ne retiendrons que les études cliniques comparatives:
a) le KENNEDY-LAD:
- NOYES (19) dans une étude prospective comparant une série de 66 allogreffes simples (os-tendon-os) à 49 allogreffes renforcées ne note aucune différence sur tous les paramètres étudiés (score fonctionnel, laxité, mobilité).
- MOYEN (17) publie la première étude prospective randomisée comparant deux séries parfaitement homogènes d'interventions type Mac Intosh (30 Mac Intosh contre 34 Mac Intosh renforcés) pratiquées par le même chirurgien et contrôlées par un chirurgien indépendant. Les résultats sont équivalents.
- SGAGLIONE (24) compare rétrospectivement deux séries de transplants utilisant la patte d'oie (15 renforcés contre 28 non renforcés). Les résultats sont équivalents .
- BARRET (4) dans une étude comparant 50 autogreffes os-tendon-rotulien-os à 25 autogreffes renforcées ne reconnaît aucun avantage au renforcement ligamentaire et constate même un taux de complication plus important dans la série renforcée.
b) Le Ligaid Mesh
L'étude prospective randomisée de CHAMBAT (6) (42 auto-greffes os-tendon-os contre 43 autogreffes renforcées) conclut dans le même sens. Les résultats fonctionnels sont identiques dans les deux séries avec un peu plus d'épanchement réactionnel post-opératoire dans la série renforcée. L'étude de la laxité objective au KT 1000 révèle un taux plus important de genoux "serrés" présentant des laxités différentielles négatives dans la série renforcée.
Notre étude prospective (8) non randomisée (26 autogreffes os-tendon rotulien-os contre 32 autogreffes renforcées) aboutit à des conclusions très proches. L'évaluation fonctionnelle ne révèle aucune différence avec notamment une bonne tolérance du renfort puisque nous n'avons noté aucune synovite sévère. En revanche, nous avons dû traiter un syndrome du Cyclope dans chaque série (notons au passage que le traitement arthroscopique d'un syndrome du Cyclope sur un ligament renforcé est beaucoup plus difficile). Les genoux son incontestablement plus serrés dans notre série renforcée avec, comme dans la série de CHAMBAT, un taux plus important de laxité différentielle négative lors des mesures au KT1000. En fait ce renfort fixé aux deux extrémités dans les tunnels semble prendre en charge l'essentiel des contraintes mécaniques, même s'il n'est pas tendu lors de sa fixation. Il faut craindre alors qu'il ne joue plus son rôle de renfort provisoire mais celui d'un ligament prothétique pouvant empêcher la ligamentisation de l'autogreffe. Un contrôle clinique à moyen terme sera donc nécessaire surtout sur les genoux les plus serrés.
c) L'étude multicentrique de la SFA vient renforcer cette opinion. Les résultats fonctionnels à moyen terme sont identiques dans les deux séries (326 os-tendon-rotulien-os simples contre 190 renforcés). Les complications sont rares et comparables. En revanche, la laxité résiduelle est moins importante dans la série renforcée.
En conclusion, aucun travail publié à ce jour ne peut conclure objectivement à la supériorité d'une autogreffe renforcée.
3°) Allogreffe ,
Devant les échecs des ligaments prothétiques la tentation est grande, toujours dans le but de supprimer le prélèvement de la greffe, d'utiliser des allogreffes. Néanmoins, la prudence s'impose. Les nombreuses études biomécaniques et cliniques publiées rapportent des résultats très variables et parfois contradictoires.
Si la littérature est riche, les études prospectives comparatives sont très rares. Les contradictions proviennent de la disparité des transplants utilisés (tendon rotulien, tendon d' Achille, jambier antérieur, extenseurs des orteils, fascia-lata, patte d'oie...) et surtout des différents moyens de stérilisation (prélèvement stérile, irradiation, stérilisation à l'oxyde éthylène) et de conservation (congélation, lyophilisation...).
a) Etudes animales :
- ARNOSZKY (3) dans une étude faite sur 25 chiens en 1986 montre que l'utilisation d'allogreffes congelées n'altère pas les propriétés mécaniques du transplant. A un an l'aspect histologique est celui d'un LCA normal. En 1991 avec DREZ (7) il rapporte une étude sur 28 gorilles où il mesure comparativement la résistance mécanique d'une allogreffe et d'une autogreffe à 6, 12, 26 et 52 semaines après implantation. Les résultats sont identiques.
- JACKSON (13) aboutit à des conclusions très différentes dans son étude sur 45 gorilles où il note que la résistance mécanique à six mois est plus de deux fois inférieure après allogreffe qu'après autogreffe. Histologiquement, la réponse biologique semble nettement meilleure après autogreffe.
Actuellement le problème soulevé par l'allogreffe reste essentiellement la stérilisation virale. Si la congélation et la lyophylisation ne semblent pas altérer les propriétés de la greffe il n'en n'est pas de même de l'irradiation (14). Par ailleurs, la question de la réponse immunitaire aux allogreffes reste en partie sans réponse. FU lors de sa conférence à Berlin au cours de la réunion de l'ESSKA concluait à l'existence indéniable d'une réponse immunitaire même si celle-ci n'avait pas de traduction clinique. Elle serait, selon lui, responsable de l'élargissement des tunnels osseux qu'il constate par rapport aux autogreffes. Si dans les années 1980 il utilisait majoritairement des allogreffes, ses indications sont actuellement plus limitées (1 cas sur 4).
b) Etudes cliniques
- SHINO (25) compare une série de 47 allogreffes congelées à une série de 45 autogreffes avec un recul de 18 à 36 mois. Il obtient de meilleurs résultats objectifs, notamment sur la laxité, avec les allogreffes. Il invoque deux raisons à ces bons résultats :
• la surface à la coupe d'une allogreffe est supérieure (puisqu'il utilise des faisceaux tendineux).
• l'allogreffe remplit totalement les tunnels osseux et supprime les espaces entre les parois du tunnel et la greffe.
Il est le seul dans la littérature à obtenir de tels résultats.
- NOYES ( 18) réserve leur indication aux reprises et préconise l'association d'une ligamentoplastie extra-articulaire.
- BELLEMANS et VICTOR (5) dans leur étude rétrospective comparative ( 48 autogreffes contre 25 allogreffes congelées) ne notent pas de différences significatives mais remarquent une nette tendance vers l'augmentation de la laxité après deux ans dans la série des allogreffes.
- WILLEMS (30) dans une étude prospective randomisée comparative (la seule connue) note peu de différence entre les deux séries hormis des douleurs antérieures qui sont sensiblement moins fréquentes dans la série des allogreffes (2 sur 23 contre 15 sur 28).
BIBLIOGRAPHIE
1. P. Aglietti, R.Buzzi, S. D'Andria, G.Zacherotti. Long term study of ACL reconstruction for chronic instability using the central one third patellar tendon and a lateral extraarticular tenodesis.Am. J. Sports Med., 1992, 20, (1): 38-45
2. P.Aglietti, R.Buzzi, G.Zacherotti. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendon for ACL reconstructionAm. J. Sports Med., 1994, 2, (2): 211-218
3. S.ARNOCZKY, R.WARREN, M.ASHLOCK. Replacement of the A.C.L. using a patellar tendon allograft. An experimental study.J. Bone Joint Surg. 1986, 68A:376-385
DE LIGAMENTOPLASTIE INTRA-ARTICULAIRE
J.C.IMBERT
Saint-Etienne
Si certaines reprises ne sont guère plus délicates que des interventions de première intention, il n'en n'est pas de même pour toutes et certaines cas peuvent poser des problèmes extrêmement embarrassants.
Il est donc nécessaire de procéder de façon extrêmement méthodique aussi bien en ce qui concerne la documentation clinique et l'imagerie pré-opératoire que le raisonnement permettant d'établir les corrélations anatomo-cliniques ou anatomo-radiologiques et enfin pour tout ce qui concerne la reprise chirurgicale elle-même et les suites opératoires.
BILAN PRE-OPERATOIRE
- En ce qui concerne l'anamnèse il faudra faire décrire soigneusement les symptômes qui sont principalement axés sur les douleurs et l'instabilité. Il faut rechercher avec soin le type de chirurgie effectuée ce qui passe généralement par l'obtention d'un compte-rendu opératoire permettant de connaître la technique exacte, le type de transplant utilisé, l'existence de lésions associées, les divers traitements en particulier sur le plan méniscal et cartilagineux.
- L'examen clinique recherchera avec soin la mobilité, l'existence de signes inflammatoires et l'état ligamentaire au travers d'un bilan de laxité manuel et arthrométrique. Il recherchera également des signes de lésions associées aussi bien au niveau méniscal que cartilagineux et enfin au niveau de l'appareil extenseur. L'existence de lésions cartilagineuses ou de souffrance au niveau de l'appareil extenseur représente une très nette limitation à ce qui est permis d'obtenir comme résultat à la suite de ce type de reprise chirurgicale.
- Il sera fait appel enfin à l'imagerie aussi bien standard que par scanner, IRM et scintigraphie. Les radiographies standards permettent de déterminer l'emplacement des tunnels et les types de fixation utilisée ainsi que l'existence de signes d'arthrose débutante. Il faudra faire appel à l'IRM pour connaître la structure et le positionnement exact de la greffe, dans la limite des artefacts créés par l'existence d'implants métalliques. L'arthrographie permettra de situer l'état méniscal et la scintigraphie dépister une éventuelle algodystrophie.
DIAGNOSTIC DU TYPE DE COMPLICATIONS OBSERVEES
- Le cadre le plus habituel est celui d'une laxité persistante ou récidivée à la suite de la première intervention par faillite du transplant qu'il s'agisse d'autogreffe ou de ligament prothétique, par fracture ou arrachement du bloc osseux dans le cadre d'un transplant rotulien, ou par débricolage ou arrachement du système de fixation.
- Le syndrome de conflit antérieur qui associe un flessum, l'existence de douleurs et parfois la sensation de ressaut mécanique intra-articulaire peut-être aussi lié à une tension excessive du transplant, à un positionnement non isométrique des points d'entrée des tunnels, à des anomalies de placement par rapport à l'échancrure, un transplant trop volumineux, à une échancrure inadaptée (sténose, arthrose) ou à une interposition antérieure (cyclope).
- Les manifestations méniscales sont parfois le principal point d'appel clinique mais elles sont souvent symptomatiques d'un déverrouillage de l'articulation à rechercher avec soins.
- Les manifestations fémoro-patellaire. Elles sont souvent embarrassantes sur le plan de l'indication opératoire. Il peut s'agir d'une chondropathie associée contemporaine de l'accident initial ou d'une iatrogénie post-opératoire :
. osseuse : fissure ou fracture rotulienne après prélèvement du greffon, . tendineuse : tendinite ou rupture partielle au niveau du tendon restant,
. fibrose du Hoffa souvent associée avec une rotule basse.
- Les manifestations dégénératives non fémoro-patellaires, qu'il s'agisse de chondropathie ou de véritable arthrose, sont liées soit à l'évolution naturelle de la traumatologie de départ, soit à la iatrogénie des interventions préalablement pratiquées (méniscectomie ancienne ou laxité insuffisamment contrôlée).
Une fois ces éléments analysés ils doivent faire l'objet d'une discussion minutieuse pré-opératoire avec le patient en faisant la part des choses entre ce qu'il est possible d'améliorer chirurgicalement par une nouvelle intervention et ce qui ne rentre pas dans le cadre des objectifs de la chirurgie. En tout état de cause ces objectifs seront moins ambitieux que pour la chirurgie de première intention et le but sera prioritairement de rétablir les conditions d'une activité quotidienne normale, le sport au plus haut niveau n'étant généralement pas possible à garantir. Le patient doit être informé que les suites opératoires sont généralement plus délicates et que les délais à observer avant la reprise de ses activités seront plus longs que pour une chirurgie de première intention.
DEROULEMENT TECHNIQUE DE LA REPRISE
1) Choix de l'incision :
Il faut éviter les incisions multiples, savoir utiliser au mieux les incisions précédentes même au prix d'un décollement. En fait le choix de l'incision dépend pour beaucoup du choix du transplant que l'on choisit d'utiliser pour cette réintervention.
2) Ablation de matériel
S'il s'agit de vis d'interférence il faudra veiller à utiliser un tournevis approprié qui ne risque pas de foirer la vis. Il faut également prévoir un système de préhension permettant de pas perdre ce matériel dans l'articulation.
En cas de vis ou d'agrafes corticales il faut prévoir que l'ablation peut être laborieuse et prévoir le matériel grâce auquel il sera fait un minimum de lésions osseuses lors de l'extraction.
Dans le cas particulier d'un ligament artificiel ce dernier devra si possible être retiré en monobloc ou en 2 parties, ce qui est généralement possible avec le Dacron mais ne l'est pas toujours avec d'autres types de prothèses qui ont tendance à s'effilocher ou à se fragmenter comme la fibre de carbone. On peut discuter le rôle inflammatoire et dégénératif des particules de relargage incrustées dans la synoviale et pour certains auteurs une synovectomie systématique devrait être pratiquée dans toute chirurgie de reprise après échec de ligament artificiel.
3) Préparation de l'échancrure
- Il faut en premier lieu apprécier les possibilités de conservation du transplant précédent qui lorsqu'il est en continuité avec des conflits ne mettant pas sa survie en jeu comme un conflit avec les parois de l'échancrure ou un conflit antérieur avec les parties molles de type cyclope syndrome. Ces 2 types de problèmes seront traités simplement par voie endoscopique permettant une amélioration à moindre frais.
- Dans le cas où une nouvelle ligamentoplastie est nécessaire il sera procédé à un nettoyage complet de l'échancrure avec ablation de tous les vestiges du précédent transplant ainsi que de toute la synoviale réactionnelle. Il ne faut pas oublier de régulariser le pourtour de l'orifice tibial et si possible de pratiquer l'ablation des vestiges du transplant à l'intérieur de l'ancien orifice fémoral. Les problèmes osseux seront également régularisés qu'il s'agisse de sténose ou d'ostéophytose du pourtour de l'échancrure plus fréquente dans ces reprises que dans la chirurgie de première intention.
4) Préparation des tunnels
L'utilisation des anciens tunnels n'est généralement pas possible soit pour le fémur soit pour le tibia soit pour les deux, et un nouveau creusement s'impose. Le tunnel fémoral est généralement situé trop antérieur et doit être recreusé plus en arrière ce qui ne pose pas de problèmes trop importants dans la mesure où une nouvelle broche-guide peut être mise en place sans tomber dans la perte de substance du précédent creusement.
S'il y a recoupement au niveau de l'orifice fémoral entre les deux tunnels, le calibre et le positionnement de la vis d'interférence seront choisis de façon à coapter étroitement le bloc osseux contre la paroi du nouveau tunnel.
Dans les cas très exceptionnels où l'importance de l'ostéolyse repérée en pré-opératoire et confirmée en per-opératoire est telle que le creusement d'un nouveau tunnel isométrique n'est pas techniquement possible, il faudra se résigner à greffer dans ce temps chirurgical et à repousser la ligamentoplastie à un temps ultérieur.
5) Choix d'un nouveau transplant
- Nouvelle autogreffe: il peut s'agir d'un transplant rotulien ou ischio-jambier homo ou controlatéral. On peut discuter la possibilité d'un second prélèvement au niveau d'un tendon rotulien déjà prélevé au moins à un an à 18 mois auparavant, technique défendue par certains auteurs. Ce tissu néoformé peut effectivement avoir une résistance suffisante, mais la jonction ostéo-tendineuse de ce second prélèvement sera-t-elle suffisamment résistante ?
Une nouvelle autogreffe procure une sécurité biologique, mais au prix d'un affaiblissement des sites et d'une iatrogénie toujours possible dans ces reprises où l'on a intérêt à éviter les sources de complications.
- Allogreffes, bien que leur obtention soit difficile en France, il s'agit généralement de prélèvements rotuliens ou au niveau du tendon d'Achille, leur utilisation rend le geste chirurgical beaucoup plus simple et les suites plus faciles. Leurs inconvénients résident dans une réhabitation plus lente avec une fiabilité à long terme qui n'est pas encore clairement définie, sans parler du risque exceptionnel mais non négligeable dans son principe de la tranmission de certaines affections.
6) Suites opératoires
- Elles font intervenir les principes habituels de la rééducation après ligamentoplastie mais avec des délais majorés en ce qui concerne les contentions souples, l'utilisation des cannes, la rééducation devant être par définitation moins agressive et moins précoce s'il existe des séquelles trophiques des interventions précédentes ou des gonflements post-opératoires.
- En fait, les protocoles de rééducation seront personnalisés en fonction de l'état fonctionnel pré-opératoire, des constatations per-opératoires et de la technique utilisée, et surtout de l'évoltuion post-opératoire où les délais de disparition de la douleur et du gonflement sont en moyenne supérieurs à ceux de la chirurgie de première intension.
Le rapport réalisé par André Frank à partir de l'enquête S.F.A. ainsi que les discussions à l'occasion de ce symposium ont confirmé l'intérêt et l'avantage de la chirurgie endoscopique du L.C.A. à différents niveaux.
Sur le plan technique, elle apporte plusieurs avantages par rapport à l'arthrotomie. L'éclairage et le grossissement apportés par l'endoscope permettent une meilleure visualisation, ce qui facilité l'identification des zones d'insertions ligamentaires donc de placement du greffon. La plastie de l'échancrure est rendue plus précise ainsi que la régularisation des orifices des tunnels. L'intérieur du tunnel fémoral est parfaitement visualisé ainsi que l'état de la corticale postérieure et son intégrité en arrière de ce tunnel. Ces avantages sont encore plus appréciables en cas de reprise compte tenu des remaniements résultant de gestes antérieurement pratiqués.
Au niveau de la qualité des suites opératoires, les données résultant de l'enquête confirment le net avantage en faveur de l'endoscopie au cours des premiers mois, mais cela n'est pas toujours retrouvé dans les travaux de la littérature et les raisons en ont été analysées par André Frank. Un autre commentaire doit être apporté concernant l'incidence du prélèvement du greffon. Ce prélèvement lorsqu'il porte sur le tendon rotulien ou sur l'appareil extenseur en général est probablement le principal facteur limitant du confort et de la rapidité des suites opératoires. Ce facteur est sans doute plus important que le type d'abord utilisé. Cela explique que la chirurgie endoscopique ne puisse faire valoir aussi sensiblement sa différence par rapport à la chirurgie à ciel ouvert. Il en va différemment toutefois lorsqu'il est fait appel à des solutions alternatives de prélèvement telles que prothèse de substitution, allogreffe, greffe autogène d'autre nature ou prélevée sur le côté opposé.
Notre sentiment à la suite de ce symposium est que si certaines inconnues ou insuffisances ne permettent pas encore de préconiser la chirurgie endoscopique du LCA comme méthode unique de traitement, il est probable que cette tendance va se généraliser en raison d'une quantité croissante d'orthopédistes formés et entraînés à ces techniques, et en raison également d'une demande croissante des patients qui, à tort ou à raison, y voient un élément de simplification de l'acte chirurgical et de ses suites.
Enfin, l'inclinaison des membres de notre Société pour l'arthroscopie ne doit pas faire oublier que l'évolution des techniques de base reste tout de même le principal facteur d'amélioration de cette chirurgie, et que cette évolution va se poursuivre grâce aux progrès constants des recherches cliniques et instrumentales qui n'ont jamais été aussi importantes ni aussi fécondes qu'à l'heure actuelle.
J.C. Imbert