AUTOGREFFE VERSUS ALLOGREFFE.
ETUDE PROSPECTIVE RANDOMISEE.
W.J.WILLEMS, A.E.B. KLEIPOOL
Medisch Centrum Alkmaar, Hollande
BUT DE L'ETUDE
Une étude prospective a été pratiquée pour comparer les résultats des greffes autologues aux allogreffes os-tendon rotulien-os pour reconstruire ligament croisé antérieur dans les laxités antérieures chroniques.
MATERIEL ET METHODES
51 patients ont été opérés par le même chirurgien (W.J.W.) selon une technique standardisée sous contrôle arthroscopique..
Une allogreffe congelée non stérilisée (Eurotransplant, Leiden) a été utilisée chez 23 patients. 28 patients ont bénéficié d'une autogreffe.
Les 2 groupes étaient comparables. La randomisation était déterminée par la disponibilité ou non d'une allogreffe au moment de l'intervention.
Le protocole de rééducation post-opératoire était identique dans les 2 groupes.
Le recul moyen était de 29 mois (20 à 52 mois). pour les autogreffes et de 31 mois (23 à 40) pour les allogreffes.
L'évaluation a été faite selon la grille de Lysholm-Tegner par un examinateur indépendant (A.E.B.K.) et comprenait un examen clinique, des radiographies standards, un questionnaire et des mesures de laxité sur KT 1000.
RESULTATS
Le score de Lysholm-Tegner était comparable dans les 2 séries.
Les mesures de laxité sur KT 1000 ont montré une nette stabilisation ligamentaire dans les 2 groupes avec des mesures moyennes de la laxité antérieure passant de 13,2mms en pré-opératoire à 6,5 mms pour les autogreffes et 6,4 mms pour les allogreffes.
Les mesures de laxité différentielle par rapport au genou controlatéral étaient inférieurs à 3 mms dans 19 cas d'autogreffe et 15 cas d'allogreffe.
15 autogreffes présentaient des douleurs antérieures modérées à gênantes contre 2 dans le groupe des allogreffes. Dans 1 cas l'autogreffe a provoqué un abaissement de la rotule.
Aucune réaction immunitaire n'est apparue dans le groupe des allogreffes.
Aucun échec n'a été noté dans chacun des 2 groupes.
CONCLUSIONS
L'utilisation d'une allogreffe plutôt que d'une autogreffe n'a pas diminué les propriétés mécaniques du transplant.
La seule différence notable que nous ayons noté entre les 2 groupes est la nette diminution de fréquence des douleurs antérieures après allogreffe.
L'utilisation des allogreffes apparaît comme une alternative prometteuse pour reconstruire le ligament croisé antérieur.
ETUDE PROSPECTIVE COMPARATIVE
AVEC UNE TECHNIQUE À CIEL OUVERT.
P. CHRISTEL 1,2, P. DJIAN 1, J. WITVOET 1
1 : Service de chirurgie orthopédique, hôpital Saint Louis, Paris.
2 : Clinique Nollet, Paris.
Le but de cette étude est d'évaluer les différences de résultats éventuelles observées selon que la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA), par transplant libre de tendon rotulien selon la technique du tunnel fémoral borgne, ait été effectuée sous contrôle arthroscopique ou par mini-arthrotomie.
MATERIEL ET METHODES
De mai 1988 à janvier 1994, 86 patients ont été opérés d’une rupture semi-récente du LCA par ligamentoplastie de tendon rotulien libre dans le service de chirurgie orthopédique de l'hôpital Saint Louis. Par rupture semi-récente du LCA nous entendons une rupture survenue dans les 6 à 8 semaines précédentes. L’indication opératoire a été portée chez des sportifs de loisir de bon niveau, compétiteurs ou professionnels imposant des contraintes importantes à leurs genoux. Il s’agissait de 47 hommes et 39 femmes. L’accident s'est produit dans 98% des cas pendant l’activité sportive. L’examen clinique initial a permis de distinguer plusieurs types de laxités: la rupture du LCA était isolée dans 42 cas (48,9%), l'atteinte du plan latéral interne associée dans 33 cas (38,3%) ; l'atteinte du plan latéral externe associée dans 4 cas (4,6%), l'atteinte des plans interne et externe simultané dans 7 cas (8,2%).
Le délai accident-intervention est en moyenne de 44 ± 65 jours. En cas de rupture isolée du LCA ou de rupture LCA + LLI, l'intervention a été la plupart du temps volontairement différée pour permettre aux lésions internes de cicatriser et, sous couvert d'une orthèse articulée, de rééducation et de physiothérapie d'attendre que les symptômes inflammatoires aient disparu et que l'articulation ait retrouvé une mobilité complète, sans flexum, avec une bonne trophicité quadricipitale.
Le LCA a toujours été remplacé par le tiers central du tendon rotulien selon la technique du tunnel borgne, avec mesure per-opératoire de l'isométrie. Durant toute la période d'étude, les patients ont été opérés de façon aléatoire soit sous contrôle arthroscopique (n=41), soit par mini-arthrotomie (n=45) effectuée à travers la déhiscence du tendon rotulien prélevé. Le tendon rotulien a toujours été refermé et le genou immobilisé dans une attelle semi-rigide.
Les suites opératoires et la durée d'hospitalisation ont été identiques pour les deux groupes de patients :
- en cas de réinsertion méniscale ou de réparation périphérique, un flexum de 10° est maintenu pendant 3 semaines avec un appui différé de 3 à 4 semaines.
La reprise de l'activité sportive légère et progressive est autorisée à la fin du troisième mois post-opératoire et l'activité intense vers la fin du 6ème mois.
Les caractéristiques des deux groupes de patients ainsi que les constatations per-opératoires sont indiquées dans le tableau I. Les deux populations sont strictement comparables, sans différence statistique.
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Arthrotomie (n = 45) |
Arthroscopie (n = 41) |
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(17-35) |
(17-37) |
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20 F (44,44%) |
19 F (46,34%) |
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37 A (82,2%) 7 B (15,6%) 1 C (2,2%) 0 D |
32 A (78,1%) 9 B (21,9%) 0 C 0 D |
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(3-78) |
(5-86) |
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L.C.A isolé : 17 (37,7 %) LCA + LLI :23 (51,1%) LCA + LLE : 2 (4,44 %) LCA+LLI+LLE: 3 (6,66%) |
L.C.A isolé : 21 (51,2%) LCA + LLI :15 (36,8%) LCA + LLE : 2 (4,87 %) LCA+LLI+LLE :3 (7,31%) |
N.S. |
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1 C |
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Moyens d’évaluation des résultats de l’intervention
Les résultats de l’intervention ont été évalués selon trois systèmes de cotation, ARPEGE, Lysholm-Tegner et I.K.D.C. La mesure de la laxité a été faite grâce à l’aide de l’arthromètre KT 1000 à 10, 15 et 30 livres, le genou étant fléchi à 25 degrés. Une évaluation isocinétique (BIODEX) a été faite en post-opératoire pour apprécier le degré de récupération musculaire quadricipital et des ischio-jambiers. Cette évaluation, dans le cas des ruptures récentes du L.C.A., ne peut pas toujours être faite en pré-opératoire en raison des douleurs.
RESULTATS
Le recul moyen sur l’ensemble de la série est de 18 mois. Il est de 1,37 ans pour le groupe arthrotomie et 1,42 ans pour le groupe arthroscopie. Des complications propres à la technique du tunnel borgne ont été notées dans 3 cas ; 2 fois, la vis d’interférence fémorale a sectionné les fibres tendineuses au niveau de la jonction os-tendon sur la cheville rotulienne. Ceci a pu être corrigé grâce à l’utilisation d’un renfort synthétique. Une effraction postérieure de la corticale fémorale a fait renoncer à l’utilisation de la vis d’interférence et un fil de traction passé dans la cheville rotulienne a été tendu sur une agrafe à la face externe du fémur.
Les complications post-opératoires ont été marquées par 13 (16%) raideurs du genou qui ont toutes nécessité une arthrolyse arthroscopique. Cinq syndromes neuro-algodystrophiques ont été notés chez 4 sportifs de loisirs et 1 compétiteur, le délai opératoire moyen était de 21 jours. L’algodystrophie a régressé sous traitement médical. Une phlébite surale a été traitée médicalement sans complication pulmonaire et sans séquelle. Deux douleurs antérieures survenant à l’accroupissement ont fait pratiquer l’ablation d'agrafe avec guérison.
L'instabilité : une récidive du ressaut rotatoire a été observée dans le groupe arthrotomie et deux dans le groupe arthroscopie. Au KT 1000, la valeur différentielle moyenne du Lachman selon le groupe considéré est indiqué sur la Figure 1. Une dégradation radiologique est survenue dans le groupe arthrotomie (tableau II).
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Arthrotomie (n = 45) |
Arthroscopie (n = 41) |
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Lésion méniscale interne : 9 Lésion méniscale externe : 3 Lésion cartilagineuse : 3 |
Lésion méniscale interne : 11 Lésion méniscale externe : 4 Lésion cartilagineuse : 4 |
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algodystrophies phlébite |
algodystrophies |
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10Livres |
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Rx |
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Evaluation isocinétique : 46 patients ont pu avoir un examen isocinétique à 1 an post-opératoire et 25 ont pu bénéficier d'un examen à 24 mois. Il faut noter qu'aucun patient n'a présenté de réaction adverse ou douloureuse lors de cet exercice de force maximale dynamique. A un an, le déficit résiduel moyen des ischio-jambiers est apparu inférieur à 10% tandis que le déficit résiduel moyen sur le quadriceps variait entre 20 et 40% selon la vitesse. A deux ans, le déficit résiduel moyen sur le quadriceps est inférieur à 25 %; La différence des moyennes des déficits quadricipitaux entre 1 an et 2 ans est statistiquement significative (p < 0,05) ce qui tend à montrer que les résultats des ligamentoplasties est évolutif. Le tableau III et IV contient les valeurs des déficits quadricipitaux et des ischio-jambiers respectivement à 1 an et 2 ans pour les deux groupes de patients. Il n'existe pas de différence statistique à 1 an et 2 ans entre le groupe arthrotomie et le groupe arthroscopie.
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(n = 13) |
(n = 23) |
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Q 90 |
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Q 180 |
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Q 270 |
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IJ 90 |
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IJ 180 |
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IJ 270 |
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(n = 20) |
(n = 10) |
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Q 90 |
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Q 180 |
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Q 270 |
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IJ 90 |
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IJ 180 |
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IJ 270 |
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Système ARPEGE:
Selon les critères définis par le groupe ARPEGE, la qualité du résultat fonctionnel est jugée sur la stabilité, la mobilité, la douleur et la résistance à la fatigue; chaque critère étant noté sur 9 points.
Ensemble de la population : les notes moyennes obtenues par les 86 patients au dernier recul sont les suivantes : 8,8 ± 0,5 pour la stabilité, 8,2 ± 0,9 pour la douleur et la résistance à la fatigue et 8,4 ± 0,6 pour la mobilité. La comparaison du niveau sportif pré et post-opératoire au recul d'un an minimum montre que 70% des patients sont restés au même niveau d'activité sportive, 26% ont chuté d'une catégorie et 4% ont chuté de deux niveaux. Sur le plan subjectif, 88% des patients sont très satisfaits ou contents de l'intervention. Au total, le résultat fonctionnel global pour l'ensemble de la population retrouve 55% de résultats excellents, 33% de bons, 7% de moyen et 5% de mauvais, soit un total de 88% d'excellents et bons résultats.
Selon la technique utilisée, arthrotomie ou arthroscopie, on observe une différence significative en faveur de l'arthroscopie pour la douleur-résitance à la fatigue et pour la mobilité. Par contre, il n'existe pas de différence concernant la stabilité fonctionnelle et le résultat global (Tableau V).
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Système Lysholm-Tegner.
Ce système est basé sur 8 rubriques avec des scores chiffrés dont le total maximum est de 100 points. Sont pris en considération, l’instabilité, la douleur, le gonflement, le blocage articulaire, la boiterie et l’utilisation d’un support.
Ensemble de la série : le score global post-opératoire est en moyenne de 97,7 (81,2-100) ; 23 patients (85%) sont cotés excellents ou bons résultats, 15% sont côtés moyens. Selon l’échelle d’activité de Tegner qui compte 10 niveaux, les patients se situe en moyenne à 7,7 (4-10).
Selon la technique utilisée : 93 % des patients ayant été opérés par arthroscopie ont un bon ou excellent résultat contre 91 % après arthrotomie. Cette différence n'est pas significative.
Système I.K.D.C.
Dans ce système de cotation basé sur la prise en compte de 8 rubriques, le score final est fonction des quatre premières rubriques (impression subjective du patient, résultat fonctionnel, mobilité et examen ligamentaire). C'est le seul système qui prend en compte l'examen de la laxité dans l'évaluation du résultat. Par ailleurs, il ne retient pour le calcul du résultat global que le plus mauvais score de chaque rubrique. La cotation tient compte des deux genoux. Les grades A et B sont les excellents et bons résultats.
Ensemble de la série : les excellents et bons résultats sont respectivement de 26% et 52,5% soit au total 78,5%. Le grade C représente 20% de résultats moyens et le grade D représente 1,5%.
Selon la technique utilisée : Les résultats détaillés en fonction des grades sont indiqués dans le tableau VI. Contrairement au système ARPEGE, il n'existe pas de différence significative de résultat quelque soit le paramètre considéré.
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Facteurs influençant le résultat :
L'étude des facteurs pouvant influencer les résultats a montré qu'il existait une tendance à l'obtention des bons résultats quand le délai accident-intervention augmente (p = 0,06). Par contre, l'âge des patients et l'existence de lésions cartilagineuses n'influence pas le résultat. L'existence d'une lésion du ligament latéral interne associée à la rupture du LCA influence péjorativement le résultat quand l'intervention est effectuée avant le 21 ème jour (p = 0,03).
DISCUSSION
Après un an il n'existe pratiquement pas de différence de résultats et de morbidité entre les transplants libres mis sous contrôle arthroscopique ou par mini-arthrotomie. Ceci confirme que dans la chirurgie de reconstruction du LCA le strict respect des principes de base de la reconstruction ligamentaire prédomine devant le choix de la technique utilisée. Ainsi, si les sites d'insertion fémoral et tibial du LCA sont scrupuleusement reproduits et si la greffe est fixée solidement pour permettre une mobilisation précoce avec une extension complète, le fait de reconstruire le LCA sous contrôle arthroscopique ou par mini-arthrotomie n'a qu'une importance secondaire. Il vaut mieux reconstruire un LCA par mini-arthrotomie en une heure que sous arthroscopie en trois heures. Cependant, dans la technique du tunnel fémoral borgne la visée fémorale étant moins facilement contrôlable par mini-arthrotomie, il est souhaitable de vérifier l'isométrie per-opératoire avec attention.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES