J.P.Barthélémy, (Tours)	C.Hubin, (St G. de Didonne)
G.Bascoulergue, (Berck)	J.C.Imbert, (St Etienne)
A.Bertrand, (Blois)	J.FKempf, D.Nerisson, (Strasbourg)
S.Boisgard, (Clermont-Ferrand)	J.Kohout, (Barbezieux)
P.Buisson, (Brest)	D.Mailhe (Montpellier)
C.Delaunay, (Longumeau)	C.Meunier (Montfermeil)
M.Decoopman, (Amiens)	J.C.Meynet, (Le Mans)
M.Demesy, (Mulhouse)	X.Normand, (Chamalières)
A.Frank, (Paris)	D.Oudet, (Tours)
P.Gueran, (Marseille)	H.Robert, (Laval)
O.Guingand, (Paris)	J.M.Rousseau, (Vichy)
H.Guyard (Bordeaux)	A.Van Cuick, (Lyon)

Lorsque nous avons décidé de mener cette étude prospective multicentrique nous avions pour but de comparer les suites post-opératoires des différentes techniques utilisées. En fait, nous avons dû nous limiter à l'étude des transplants autologues os-tendon rotulien-os qui représentaient 89% des fiches qui nous ont été adressées. Ce travail est donc centré sur une comparaison entre les reconstructions sous arthroscopie et les reconstructions par mini-arthrotomie.

Les résultats doivent être interprétés avec la prudence qu'impose un travail multicentrique d'autant que, dans cette étude des suites à très court terme, les protocoles de rééducation post-opératoire n'ont pas forcément été identiques pour tous les opérateurs.

24 centres répartis dans toute la France ont participé à cette étude. Les opérateurs sont tous membres de la SFA et rompus aux techniques chirurgicales du LCA.

Ont été éliminés les patients présentant des antécédents d'intervention chirurgicale sur ce genou (en dehors de la méniscectomie) ou de lésion du pivot central sur le genou controlatéral ainsi que les fiches incomplètes (87 fiches).

444 fiches étaient exploitables:

- 396 transplants libres autologues au tendon rotulien type Kenneth Jones

- 17 transplants libres autologues au tendon rotulien type Mac Intosch

- 1 transplant libre autologue au tendon rotulien type "Mac In-Jones"

- 19 prothèses ligamentaires

- 11 allogreffes

Au total seuls les 396 cas de reconstruction du LCA utilisant un tendon rotulien autologue (os-tendon-os) sont rapportés.

1) Evaluation

Les résultats ont été évalués par le chirurgien responsable du patient.

Les mesures de la laxité ont été pratiquées sur un laximètre KT 1000 chez 156 patients (35% de la série)

Les données récoltées ont ensuite été informatisées et traitées statistiquement sur le logiciel STATVIEW 4.02 (Mac Intosch) en utilisant les tests suivants:

- Analyse statistique descriptive

- T test de Student pour les comparaisons non paramétriques de groupes non appareillés

- Analyse de la variance (ANOVA)

- Analyse des corrélations numériques.(Matrice de corrélation, Régression)

- CHI2

2) Présentation de la série

- Type d'intervention: 396 cas de reconstruction du LCA par une autogreffe os-tendon rotulien-os ont été étudiées:

• 121 reconstructions par mini-arthrotomie (30,6%)

ð 68 avec renfort (56,2%)

ð 53 sans renfort (43,8%)

• 275 reconstructions sous arthroscopie (69,4%)

ð 154 avec renfort (56%)

ð 121 sans renfort (44%)

Le taux de greffe renforcée était important et identique dans les 2 groupes (p=0,9).

- L' âge moyen était de 26 ans (minimum: 15 ans, maximum: 48) ans): 25,3 ans pour le groupe Arthroscopie et 27 ans pour le groupe Arthrotomie. Cette différence était peu importante mais significative (p=0,03).

- Activité sportive: seuls 4,1% des patients opérés ne pratiquaient aucun sport régulier. 45,1% étaient des sportifs de compétition et 50,8% des sportifs de loisir. (Fig.1). La répartition entre les 2 groupes était comparable (p=0,4).

 

Fig.1 : Activité sportive

 

- Délai traumatisme-intervention: près d'1/3 (31%) des interventions ont été pratiquées en urgence différée c'est à dire dans les 3 premiers mois ayant suivi le traumatisme. Seuls 13% des patients ont été opérés plus de 4 ans après le traumatisme. Le délai moyen était de 20,1 mois (1 à 192 mois). Il était de 20,6 mois pour le groupe Arthroscopie et de 18,9 mois pour le groupe Arthrotomie. Cette différence n'était pas significative (p=0,4).

 

- Lésions méniscales. L'état méniscal après la reconstruction ligamentaire était comparable dans les 2 groupes.

• Méniscectomie interne: 23,1% pour le groupe Arthroscopie et 29,1% pour le groupe Arthrotomie (p=0,3).

• Méniscectomie externe. 13,8% pour le groupe Arthroscopie et 12,4% pour le groupe Arthrotomie (p=0,8).

 

Fig.2: Lésions méniscales

 

- Lésions cartilagineuses.

• Chondropathie rotulienne (stade 2 et 3): elle a été signalée dans 2,8% des cas. La répartition entre les 2 groupes était identique. (p=0,9). Aucune chondropathie stade 4 n' a été reportée.

ð Groupe Arthroscopie: 2,9%

ð Groupe Arthrotomie: 2,7%

• Chondropathie fémoro-tibiale (stade 2 à 4): elle a été signalée dans 9,4% des cas. La répartition entre les 2 groupes n'était pas significativement différente. (p=0,16)

ð Groupe Arthroscopie: 10,9%

ð Groupe Arthrotomie: 5,8%

Nous avons comparé les suites à court terme de 275 reconstructions du LCA sous arthroscopie à 121 reconstructions par mini-arthrotomie. Ces 2 groupes étaient globalement comparables: taux de renfort ligamentaire, état méniscal, état cartilagineux, délai traumatisme-intervention et niveau d'activité différaient peu entre les 2 groupes (p>0,15 sur tous ces paramètres). Seul l'âge était sensiblement différent; le groupe Arthroscopie étant de 19 mois plus jeune que le groupe Arthrotomie. Le seul véritable biais dans cette étude était en fait la provenance multicentrique des cas étudiés avec, probablement, des protocoles de rééducation post-opératoire non parfaitement identiques.

La durée d'hospitalisation était très variable allant de 2 à 30 jours (moyenne: 8,3 ± 4) sans différence statistique entre les 2 groupes (p=0,43):

• Groupe Arthroscopie: 8,1 ± 3 jours

• Groupe Arthrotomie: 8,5 ± 4 jours

EVALUATION A 4-6 SEMAINES

1) Hydarthrose

Elle a été appréciée en mesurant la différence de circonférence entre genou opéré et genou sain. L'épanchement était sensiblement plus important après reconstruction par Arthrotomie (p=0,0006),(Fig.4).

• Groupe Arthroscopie: 1,7 ± 0,9 cms

• Groupe Arthrotomie: 2,1 ± 1 cms

Le renfort a influencé ces résultats en augmentant l'hydarthrose dans la série globale mais aussi dans chacun des 2 groupes (p<0,05). Ainsi la circonférence moyenne du genou varie de 1,5 cm dans le sous-groupe Arthroscopie Sans Renfort à 2,3 cms dans le sous-groupe Arthrotomie Avec Renfort.

2) Atrophie du quadriceps

Elle a été appréciée en mesurant la différence de circonférence de cuisse à 15 cms au dessus du bord supérieur de la rotule. L'atrophie était légèrement inférieure dans le groupe Arthroscopie mais cette différence n'était pas statistique (p= 0,1), (Fig.5).

• Groupe Arthroscopie: 2,7 ± 1 cms

• Groupe Arthrotomie: 2,9 ± 1,1 cms

La présence d'un renfort semble avoir limité cette atrophie (p=0,04) surtout dans le groupe Arthroscopie où la différence de circonférence du quadriceps passait de 2,5 cms avec renfort à 2,9 cms sans renfort (p=0,001). Le rôle du renfort ne pourrait s'expliquer que par une rééducation plus agressive autorisée par les chirurgiens les utilisant.

Fig.4: Hydarthrose à 4-6 semaines: différence côté opposé

Fig.5: Atrophie quadriceps à 4-6 semaines: différence côté opposé

3) Mobilité

• Flexion: La flexion était supérieure dans le groupe Arthroscopie (p=0,0001), (Fig.6).

ð Groupe Arthroscopie: 112° ± 16°

ð Groupe Arthrotomie: 100° ± 17°

 

Le renfort n'a pas influencé le résultat (p=0,4)

 

Fig.6: Flexion à 4-6 semaines

 

 

• Extension: Le taux de flessum était quasi identique dans les 2 groupes (p=0,6). Il était rarement supérieur 10° (Fig.7).

ð Groupe Arthroscopie. Flessum: 54,6%

ð Groupe Arthrotomie. Flessum: 57,9%

 

Le renfort a augmenté le taux de flessum dans les 2 groupes étudiés séparément (p=0,02). Globalement le taux de flessum est de 61% avec renfort contre 48,5% sans renfort.

  Fig.7: Extension à 4-6 semaines

 

 

 

EVALUATION A 3 MOIS

1) Hydarthrose

L'épanchement était toujours plus important dans le groupe Arthrotomie (p=0,0001),(Fig.8).

• Groupe Arthroscopie: 0,5 ± 0,6 cm

• Groupe Arthrotomie: 0,9 ± 0,9 cm

Le renfort contrairement à l'analyse faite à 4-6 semaines n'a pas influencé l'importance de l'hydarthrose résiduelle quelque soit le groupe étudié (p> 0,4).

2) Atrophie du quadriceps

L'atrophie à 3 mois restait légèrement inférieure dans le groupe Arthroscopie mais cette différence était peu significative (p= 0,07), (Fig.9).

• Groupe Arthroscopie: 1,9 ± 0,9 cms

• Groupe Arthrotomie: 2,2 ± 1,4 cms

La présence d'un renfort modifiait significativement ces mesures (p=0,001) surtout dans le groupe Arthroscopie où la différence de circonférence du quadriceps passait de 1,8 cms avec renfort à 2,2 cms sans renfort (p=0,001).

Fig.8: Hydarthrose à 3 mois: différence côté opposé

Fig.9: Atrophie quadriceps à 3 mois: différence côté opposé

3) Douleurs

A 3 mois les douleurs étaient fréquentes (40%) mais le plus souvent faibles (33%).

Fig.10: Douleurs résiduelles à 3 mois

Fig.11: Siège des douleurs

L'arthroscopie a diminué significativement le taux des douleurs quelles que soient leur intensité et leur siège (p=0,003).

• Groupe Arthroscopie: 31,6%

• Groupe Arthrotomie: 44,4%

4) Mobilité

• Flexion: La flexion était légèrement supérieure dans le groupe Arthroscopie (p=0,01), (Fig.10).

ð Groupe Arthroscopie: 134° ± 10°

ð Groupe Arthrotomie: 131° ± 12°

 

Le renfort n'a pas influencé le résultat (p=0,6)

 

Fig.10: Flexion à 3 mois

 

 

• Extension: Le taux de flessum était faible mais sensiblement supérieur dans le groupe Arthrotomie (p=0,07), (Fig.11).

ð Groupe Arthroscopie. Flessum: 15,5%

ð Groupe Arthrotomie. Flessum 23,5%

 

Le renfort a augmenté le taux de flessum (p=0,02). Globalement il est de 22% avec renfort contre 13% sans renfort.

 

Fig.11: Extension à 3 mois

 

5) Laxité

Les mesures objectives sur arthromètre KT 1000 n'ont pu être effectuées que dans 156 cas (123 arthroscopies et 33 arthrotomies). Il n'a pas été noté de différence significative entre les 2 groupes (p=0,35).

• Groupe Arthroscopie: Différentielle en traction manuelle maximum: 0,8mm ± 2,1

• Groupe Arthrotomie: Différentielle en traction manuelle maximum: 1,1mm ± 2

Le renfort n'a pas influencé ces résultats.

COMPLICATIONS

Une complication a été rapportée dans 20 cas (5%).

Cette étude prospective multicentrique de 396 cas de reconstruction du LCA par une greffe autologue os - tendon rotulien - os permet de dégager certaines conclusions quant à l'apport de l'arthroscopie et l'influence d'un renfort sur l'évolution à court terme.

- L'amélioration apportée par l'arthroscopie sur les suites post-opératoires porte essentiellement sur la diminution de l'hydarthrose et des douleurs ainsi que sur la récupération plus rapide de la flexion. Laxité et flessum sont identiques dans les 2 groupes.

- Le renfort augmente l'hydarthrose post-opératoire et le taux de flessum mais influe ni sur les douleurs ni sur l'évolution de la laxité à court terme. Rappelons que l'étude rétrospective à moyen terme (recul supérieur à 1 an) des reconstructions arthroscopiques du LCA selon la technique du "Tunnel borgne" ainsi que le travail de Chambat semblent montrer, contrairement à cette étude, que le renfort diminue sensiblement la laxité résiduelle.