J.C.IMBERT

Saint-Etienne

Dans les années 80 les reconstructions intra-articulaires pures du ligament croisé antérieur n'avaient pas encore atteint leur degré de perfection actuelle et l'intervention de Mac Intosch avec les modifications que nous lui avions apportées était à notre avis le procédé le plus satisfaisant pour le traitement des laxités antérieures chroniques. Il s'agissait d'une plastie mixte intra et extra-articulaire utilisant un transplant portant sur la totalité de l'appareil extenseur, ce transplant restant pédiculé au niveau de la tubérosité tibiale antérieure.

Sur les 1062 cas opérés avec ce procédé 317 l'ont été entre juin 78 et mars 83 et nous avons pu revoir 94 cas à un an, à 3 ans et à 10 ans. Le bilan a comporté une évaluation fonctionnelle, des tests ligamentaires manuels, des mesures arthrométriques du Lachman et des radiographies en charge. L'évaluation a été réalisée à l'aide de 2 systèmes : le système français Arpège et la cotation internationale IKDC. Sur les 94 patients 82% pratiquaient la compétition et 67 % le football. 93 % présentaient des lésions chroniques, 7% des lésions récentes, et 8% étaient des réinterventions. Le temps intra-articulaire a été réalisé dans 87% par arthrotomie et dans 13% sous contrôle endoscopique. Ces 94 patients ont subi 109 interventions, 15 ayant présenté des lésions bilatérales opérées.

Avec 10 ans de recul 40% sont encore en compétition, 38 % pratiquent un sport de loisir et 21 % ont arrêté leur activité sportive. 72 % sont très satisfaits de leur intervention 24 % sont contents et 4 % sont déçus. Le résultat global calculé à partir du score Arpège est excellent dans 77 % simplement bon dans 15 % et mauvais dans 8 %. Le bilan manuel de laxité montre une proportion de 12 % de ressauts vrais ou de déverrouillages qui sont un équivalent de ressaut devenu progressif en raison de la dégénérescence des surfaces articulaires. Le Lachman arthrométrique est faible (0,9 en moyenne à 10 ans) et ce chiffre est biaisé en raison du nombre de patients présentant des lésions bilatérales.

Le bilan radiologique à 10 ans révèle 50 % de modifications dégénératives dont 28 remodelages 29 pincements vrais. Ces arthroses sont retrouvées dans 80 % des cas méniscectomisés.

En conclusion la plastie de Mac Intosh a été en son temps une excellente intervention pour laxité antérieure chronique car son procédé combiné donnait une bonne stabilité qui s'est maintenue avec le temps. En contrepartie l'importance du prélèvement effectué sur l'appareil extenseur a entraîné un taux élevé de tendinite avec des douleurs limitant la reprise précoce de l'activité sportive au cours de la première année, ce qui semble être moins le cas avec les techniques actuelles de prélèvement type os-tendon-os.

Enfin le taux d'arthrose élevé à 10 ans n'est pas dû à la technique mais aux méniscectomies qui ont été pratiquées. Cela fait toucher du doigt une fois de plus la nécessité d'économiser le tissu méniscal au cours des interventions qui sont pratiquées et d'autre part de traiter ces laxités de façon précoce avant la survenue des lésions méniscales.

G.Bascoulergue, (Berck)	P.Beaufils, M.Katabi (Versailles)
P.Boileau, (Nice)	H.Charles, (Tourcoing)
D.Djian, P.Christel, (Paris)	A.Frank, (Paris)
H.Guyard, (Bordeaux)	C.Hubin, (St G.de Didonne)
J.C.Imbert, (St Etienne)	J.Y.Jenny, (Srasbourg)
F.Kelbérine, R.Aswad (Aix en Provence)	J.F.Kempf, D.Nerisson, (Srasbourg)
J.Kohout, (Barbezieux)	J.C.Meynet, (Le Mans)
B.Moyen, (Lyon)	D.Oudet, (Tours)
J.F.Potel,M.Boussaton, (Toulouse)	H.Robert, (Laval)

Introduite en 1990 par T.Rosenberg la reconstruction du Ligament Croisé Antérieur selon la technique dite du tunnel fémoral borgne utilisant le tendon rotulien (transplant abandonné actuellement par le promoteur au profit des tendons de la patte d'oie) s'impose progressivement comme en témoigne l'enquête faite au sein de la SFA (76% des techniques arthroscopiques). Cette technique nécessite un long apprentissage et une bonne expérience de la chirurgie arthroscopique. Aussi certains préfèrent-ils réaliser une mini-arthrotomie sans contrôle arthroscopique.

Réaliser un ancrage fémoral du transplant par voie endoarticulaire soulève certains problèmes techniques d'une part et anatomiques d'autre part.

Les résultats de cette étude doivent être interprétés avec la prudence qu'impose un travail rétrospectif multicentrique.

656 cas de reconstruction du LCA sous arthroscopie selon la technique du "tunnel fémoral borgne" ont été étudiés.

15 centres répartis dans toute la France ont participé à cette étude. Les opérateurs sont tous membres de la SFA et rompus aux techniques arthroscopiques.

Ont été éliminés les patients présentant des antécédents d'intervention chirurgicale sur ce genou (en dehors de la méniscectomie) ou de lésion du pivot central sur le genou controlatéral ainsi que les grilles incomplètes ou aberrantes (soit 247 fiches).

1) Evaluation

Les résultats fonctionnels ont été évalués selon les grilles A.R.P.E.G.E., Lysholm-Tegner et I.K.D.C. par le chirurgien responsable du patient.

Les mesures de la laxité reportées sur la fiche IKDC ont été évaluées par divers procédés

- KT 1000: 58%

- Genucom: 16%

- Mesures radiologiques: 17%

- Tests manuels: 9%

Les données récoltées ont ensuite été informatisées et traitées statistiquement sur le logiciel STATVIEW 4.02 (Mac Intosch) en utilisant les tests suivants:

- Analyse statistique descriptive

- T test de Student pour les comparaisons non paramétriques de groupes non appareillés

- Analyse de la variance (ANOVA)

- Analyse des corrélations numériques.(Matrice de corrélation, Régression)

- CHI2

2) Présentation de la série

 

- Cette série est à prédominance masculine (72%), âgée de 26 ans en moyenne (13 à 52 ans) et le genou droit était un peu plus souvent touché (55%). (Fig.1 et 2)

 

Fig.1: Age (13 à 52 ans - moyenne:26,2)

 

  Fig.2: Répartition côté et sexe

 

- L'activité sportive:

• pré-traumatique: seuls 6,5% des patients opérés ne pratiquaient aucun sport régulier. 54% étaient des sportifs de compétition. Les sports de pivot avec contact étaient les plus pratiqués (67%) et représentaient 62% des accidents responsables de la rupture ligamentaire. Le niveau de Tegner moyen était de 7,18 (3 à 10). Un accident de travail était en cause dans 5,7% des cas. (Fig.2)

• préopératoire: Seuls 20% ont encore une activité sportive.

 

Fig.2: a)Sport responsable du traumatisme. b) Activité pré-trauma.

 

 

- Le délai accident-Intervention: Plus d' 1/3 des interventions ont été pratiquées en urgence différée c'est à dire dans les trois premiers mois ayant suivi l'accident. Seuls 13% des patients ont été opérés plus de 4 ans après le traumatisme.

Fig.3: Délai Traumatisme / Intervention

 

 

- Les lésions méniscales. L'état méniscal après la reconstruction du LCA était le suivant:

• Méniscectomie interne: 25%

• Méniscectomie externe: 8,5%

• Biméniscectomie: 5,5%

Ainsi 39% des genoux n'avaient plus leurs 2 ménisques intacts. Notons que ces chiffres ne tiennent pas compte de l'étendue de la résection méniscale. Notons également que seulement 8% des lésions méniscales internes ont été suturées lors de la reconstruction ligamentaire.

 

- La plastie ligamentaire. 4 groupes doivent être distingués

• Autogreffe isolée: 326 cas (49,7%)

• Autogreffe renforcée: 190 cas (29%)

• Autogreffe + "Lemaire": 110 cas (16,7%)

• Allogreffe: 30 cas (4,6%)

Les allogreffes n'ont pas été retenues dans l'analyse des résultats globaux et ont été étudiées à part. Les résultats des 3 premiers groupes ont été étudiés globalement puis séparément par des études de corrélations.

 

 

 

 

Les résultats ont été établis à partir des fiches d'évaluation ARPEGE, Lysholm-Tegner et IKDC avec un recul de 12 à 45 mois (recul moyen 16,9 mois). Ils ne prennent en compte que les autogreffes soit 626 cas.

1) Résultats globaux

La grille de Lysholm était, comme dans toutes les études portant sur le LCA, la plus optimiste. Cette grille ne tient compte d'aucuns paramètres objectifs (Mobilité, Laxité). La notion d'appréhension n'apparaît pas.

Les paramètres mobilité et appréhension présents dans la fiche ARPEGE abaissent sensiblement la qualité du résultat global. Néanmoins ces 2 grilles ont donné des résultats très voisins avec un taux de TB et B résultats supérieurs à 90%. (Corrélation: p<0,0001) (Fig. 4 et 5)

L'évaluation clinique de la fiche IKDC est beaucoup plus sensible. Le taux de TB résultats (cotation A: 23%) était beaucoup plus faible au profit essentiellement des Bons résultats (cotation B: 61%). Les genoux cotés moyens voire mauvais (C ou D: 16%) étaient près de 3 fois plus fréquents que lors de l'évaluation selon la grille de LYSHOLM (6%). La sévérité de la fiche IKDC tient au fait que la cotation la plus faible d'un des paramètres détermine la cotation globale. Ainsi la cotation A correspond à un genou objectivement et subjectivement parfait. Cette fiche a le mérite de comporter les paramètres essentiels de l'examen clinique c'est à dire les mesures de la laxité objective et des amplitudes articulaires objectives.

2) Résultats par paramètres

Pour cette étude nous avons choisi d'évaluer chaque paramètre selon la grille IKDC en sachant qu'il existe pour l'ensemble de la série une parfaite corrélation entre chaque paramètre commun aux 3 grilles d'évaluation. (p<0,0001).

 

a) Impression subjective

- Fonction: A la question considérez-vous votre genou comme normal, presque normal, anormal, très anormal, près de 60% des patients considèrent leur genou comme normal (Fig.3).

- Score: La note (entre 0 et 3) attribuée par le patient était de 3 (score maximum) dans seulement 47% des cas. (Fig.6)

Il semble donc que l'impression subjective mesurée sur une échelle visuelle soit légèrement plus sévère.

 

 

b) Signes fonctionnels (Fig. 7)

- La Douleur était présente dans plus de la moitié des cas (52%) mais le plus souvent modérée et n'apparaissait qu'en activité importante (45%).

- L'hydarthrose était assez rare (11%) et surtout secondaire à une activité intense (9%).

- L'appréhension était assez fréquente (26%) mais seulement en activité intense (24%).

- L'instabilité vraie était rare (8%) et surtout sportive (6%)

 

 

c) Signes objectifs (Fig.8)

- Mobilité: • La flexion était normale et symétrique dans 91% des cas et limitée de plus de 10° dans 2 cas (0,3%)

• Un flessum était présent dans 6% des cas mais supérieur à 10° dans 2 cas seulement (0,3%).

- Laxité: seuls 57% des genoux avaient une laxité différentielle inférieure ou égale à 2 mms mais elle n'atteignait 6mms ou plus que dans 7% des cas.

- Douleurs sur le site de prélèvement: elles ont été retrouvées dans 27% des cas mais étaient le plus souvent modérées (24%).

- Saut monopodal: il était symétrique dans 82% des cas et limité à moins de 75% par rapport au côté opposé dans seulement 4%.

- Craquements: ils étaient surtout rotuliens (30%) mais le plus souvent indolores (28%). Les craquement fémoro-tibiaux étaient peu fréquents (environ 10%) et exceptionnellement douloureux (1%).

 

3) Complications

Les complications (spécifiées sur les fiches) ont été rares: 1,5% (3 ruptures de greffe, 2 sepsis, 1 syndrome algodystrophique, 2 raideurs et 1 syndrome du cyclope). 5 réinterventions ont été pratiquées: 3 arthrolyses, 1 ablation de la greffe et 1 synovectomie.

1) L'âge

L'âge a influencé le résultat global évalué selon la grille de Lysholm (Fig 9). En poussant l'analyse plus en détail et en utilisant la grille IKDC, on s'est aperçu que la différence n'était statistique qu'entre les groupes notés (note globale IKDC) A et C (écart moyen 4,2 ans) et les groupes notés B et C (écart moyen 4,3 ans) (p<0,0001). L'âge était à peu près identique dans les 2 groupes A et B (écart moyen 7 mois).

Age et paramètres IKDC

- Etaient influencés par l'âge les paramètres suivants:

- N'étaient pas influencés par l'âge les paramètres suivants:

2) Le délai entre le traumatisme et l'intervention

Le délai entre le traumatisme et l'intervention a influencé le résultat global évalué selon la grille de Lysholm (Fig 10). Selon la grille IKDC l'influence de ce paramètre n'apparaissait qu'entre les groupes notés (note globale IKDC) A et C (écart moyen 17 mois) et les groupes notés B et C (écart moyen 14,7 mois) (p=0,001). L'écart moyen entre les groupes A et B n'était que de 2,3 mois (p=0,5).

Le délai de 24 mois était un délai charnière très net au delà duquel le taux des résultats moyens (cotation C) était nettement augmenté (Fig 11).

Délai Trauma/Intervention et paramètres IKDC

- Etaient influencés par le délai entre le traumatisme et l'intervention les paramètres suivants:

- N'étaient pas influencés par le délai entre le traumatisme et l'intervention les paramètres suivants:

3) La méniscectomie

Rappelons que 39% des genoux ont subi une méniscectomie (interne: 25%, externe 8,5%, interne et externe: 5,5%)

La méniscectomie était d'autant plus fréquente que le délai entre le traumatisme et l'intervention était important. Ce délai moyen était de 14 mois lorsque les 2 ménisques étaient intacts et de 53,2 mois lorsque les 2 ménisques avaient subi une méniscectomie (p<0,0001) (Fig. 12)..

 

a) La méniscectomie interne

La méniscectomie interne a largement influencé le résultat global en abaissant les notes attribuées à la plupart des paramètres.

Cette différence n'était pas spectaculaire en valeur absolue lors de l'évaluation avec la grille de Lysholm (bien que statistiquement très significative: p=0,002). Le score global moyen était de 93 ± 0,54 pour les genoux ayant subi une méniscectomie interne et de 94,9 ± 0,3 lorsque le ménisque interne était intact. La différence était plus sensible avec la fiche d'évaluation de l'IKDC (p=0,002) (Fig.13).

 

 

- Ont été influencés par la méniscectomie interne:

• Le résultat subjectif (p<0,0001) était modifié surtout au dépens de la cotation A au profit de la cotation B.

 

Fonction Echelle visuelle

• La douleur: p=0,02

 

•La laxité: p=0,007

 

• Les craquements fémoro-tibial interne: p=0,0002

 

• L'appréhension: p=0,05

 

•Le niveau d'activité (Tegner): Rappelons que le niveau d'activité moyen pré-traumatique de l'ensemble de la série était de 7,2. La différence de niveau d'activité entre la série ayant subi une méniscectomie interne et la série à ménisque interne intact était de 0,6 points (p=0,0005).

- Méniscectomie interne: niveau d'activité = 6 ± 0,1

- Ménisque interne intact: niveau d'activité = 6,6 ± 0,1

 

- N'ont pas été influencés par la méniscectomie interne.

• La stabilité: p=0,5

• L'hydarthrose: p=0,2

• la mobilité: p=0,9

 

 

2) La méniscectomie externe

La méniscectomie externe n'a pas eu, semble-t-il, une influence aussi importante sur le résultat. Le score global moyen de Lysholm était de 93,1 ± 0,9 en cas de méniscectomie externe et de 94,5 ± 0,3 lorsque le ménisque externe était intact (p=0,07). Avec la fiche d'évaluation de l'IKDC la différence est peu sensible (p=0,85).(Fig.14).

 

 

- Ont été influencés par la méniscectomie externe:

• L'hydarthrose: p=0,05. On retrouve dans cette étude cette notion connue de plus grande fréquence d'hydarthrose après méniscectomie externe.

• Les craquements fémoro-tibial externe: p=0,04.

 

• Le niveau d'activité (Tegner): La méniscectomie externe tout comme la méniscectomie interne a abaissé (de façon moindre) le niveau d'activité moyen (p=0,04)

- Méniscectomie externe: niveau d'activité = 6,1 ± 0,2

- Ménisque externe intact: niveau d'activité = 6,5 ± 0,1

 

- N'ont pas ou peu été influencés par la méniscectomie externe.

• La douleur: p=0,07

• L'appréhension et la stabilité: p=0,6

• La laxité: p=0,5

• La mobilité: p=0,8

• Le résultat subjectif: p=0,8

 

 

Conclusions: La méniscectomie interne est donc un facteur pronostique essentiel. Elle majore les douleurs, la laxité et la sensation d'appréhension même si cette laxité ne modifie pas le taux d'instabilité vraie. La méniscectomie externe ne semble pas avoir les mêmes effets sur le résultat final à court terme mais qu'en sera-t-il à moyen ou long terme? Ces résultats confirment une fois encore l'importance de la conservation méniscale. Age, délai traumatisme/intervention et fréquence de la méniscectomie sont, bien entendu, 3 paramètres interactifs qui évoluent dans le même sens.

 

 

 

 

 

326 autogreffes ont été comparées à 190 autogreffes renforcées. Ont été éliminés de cette étude les plasties type Lemaire associées à une autogreffe et les allogreffes.

Age, délai traumatisme/intervention, niveau d'activité et taux de lésions méniscales étaient comparables dans les 2 séries (p>0,15 sur tous les paramètres).

Le résultat comparatif global différait très nettement selon la grille d'évaluation étudiée:

 

- La grille de Lysholm attribuait 94,8 ± 0,4 points à la série renforcée et 93,9 ± 0,4 points à la série non renforcée. La différence n'était pas significative (p=0,15).

- La cotation ARPEGE n'a révélé aucune différence (p=0,9) avec un score de 25,6 ± 0,1 dans les 2 séries.

- La grille de l'IKDC, à l'opposé, a révélé une différence presque significative (p=0,06) entre les 2 séries. Cette différence tenait essentiellement à l'existence de genoux moins laxes à l'examen clinique dans la série renforcée (p=0,03) (Fig.15).

 

 

Fig.15: Résultats comparatifs IKDC Renfort versus Sans Renfort

 

- Le seul paramètre a avoir été influencé par l'utilisation d'un renfort était la laxité objective: p=0,03.

- N'ont pas été influencés par l'utilisation d'un renfort:

 

• Le résultat subjectif: p=0,08

• La douleur: p=0,14

• L'hydarthrose: p=0,11

• La stabilité: p=0,2

• La mobilité: p=0,67

• Les craquements: p=0,6

 

 

 

 

326 autogreffes ont été comparées à 110 autogreffes + LEMAIRE. Ont été éliminées de cette étude les plasties renforcées et les allogreffes.

Age et taux de méniscectomie interne étaient comparables dans les 2 séries (p>0,15). En revanche les genoux reconstruits avec une plastie de Lemaire associée ont été opérés plus précocement (délai trauma/intervention:15 mois contre 22 mois, p=0,08) et avaient plus fréquemment leur ménisque externe intact (3,6% de méniscectomie externe contre16,8%, p<0,0001). Par ailleurs la plastie de Lemaire associée a été pratiquée sur une population sensiblement plus sportive (Niveau de Tegner moyen pré-traumatique: 7,8 contre 7,2, p=0,0004). Ces différences entre les 2 séries étudiées justifient une certaine prudence dans l'interprétation des résultats comparatifs.

Comme pour la comparaison série renforcée versus série non renforcée le résultat comparatif global était différent selon la fiche d'évaluation utilisée.

 

- La grille de Lysholm attribuait 94,8 ± 0,5 points à la série avec plastie de Lemaire et 93,9 ± 0,4 points à la série non renforcée. La différence n'était pas significative (p=0,25).

- La cotation ARPEGE n'a révélé aucune différence (p=0,9) avec un score de 25,6 ± 0,1 dans les 2 séries.

- La grille de l'IKDC, à l'opposé, a révélé une différence significative (p=0,04) entre les 2 séries. Cette différence tenait essentiellement à la fréquence plus grande des flessums résiduels (p=0,0008) (Fig.16).

 

  Fig.16: Résultas comparatifs IKDC Avec Lemaire versus Sans Lemaire

 

 

- Ont été influencés par la plastie de Lemaire:

• Le résultat subjectif: p<0,0001. L'influence de la plastie de Lemaire doit être interprétée avec prudence. Certes l'analyse a révélé un taux d'excellents résultats objectifs supérieur lorsque l'on n'associait pas de plastie de Lemaire avec un glissement des Excellents résultats (cotation IKDC: A) vers les Bons résultats (cotation IKDC: B). En revanche le taux de Moyens et Mauvais résultats (cotation IKDC C et D) est légèrement supérieur en l'absence de plastie de Lemaire associée.

 

•La douleur: p=0,01. La série "Lemaire +" s'est avérée sensiblement moins douloureuse que la série "Lemaire -". Cette différence tient probablement au fait que le taux de méniscectomie externe était beaucoup plus important dans la série "Lemaire +".

 

•Le flessum: p=0,002. Le taux de flessum résiduel était plus important dans la série "Lemaire +".

 

- N'ont pas été influencés par la plastie de Lemaire.

• L'hydarthrose: p=0,37

• La stabilité: p=0,14

• La laxité: p=0,2

• La flexion: p=0,14

 

 

 

 

La comparaison était ininterprétable compte tenu de l'importante différence numérique entre les 2 séries. 326 autogreffes étaient comparées à 29 allogreffes. Ont été éliminés les plasties de Lemaire associées ainsi que les greffes renforcées. Age, délai traumatisme-accident, taux de méniscectomie externe et niveau d'activité étaient identiques dans les 2 séries. En revanche il existait un taux de méniscectomie interne nettement plus important dans la série traitée par une allogreffe (p=0,004).

 

- La grille de Lysholm attribuait 94,9 ± 0,5 points aux autogreffes et 94,5 ± 1 points aux allogreffes. La différence n'était pas significative (p=0,65).

- La cotation ARPEGE n'a révélé aucune différence (p=0,9).

- La grille de l'IKDC a révélé une différence entre les 2 séries non significative (p=0,65). (Fig.17).

  Fig.17: Résultas comparatifs IKDC Autogreffes versus Allogreffes

 

Tous les paramètres comparés n'ont montré aucune différence significative hormis, bien entendu, les douleurs de prélèvement de greffe qui n'existent pas dans la série reconstruite par une allogreffe.

Au terme de cette étude nous pouvons dégager certaines conclusions.

 

- Sur la population opérée:

• Plus d'1/3 (35,8%) des reconstructions du LCA sont pratiquées en urgence différée dans les 3 premiers mois.

• Le taux de lésions méniscales est important (39% des genoux n'avaient plus leurs 2 ménisques intacts après la reconstruction ligamentaire). .Les sutures méniscales restent rares: 8% des lésions méniscales internes de cette série ont bénéficié d'une suture. Néanmoins, ce taux de lésion méniscale a largement diminué du fait d'une attitude chirurgicale plus précoce depuis ces dernières années. Ainsi, un travail que nous avions effectué sur des plasties chirurgicales (autotransplant libre type KJ) opérés entre 1979 et 1984 avaient montré que pour le seul ménisque interne 87% des genoux avaient été méniscectomisés avant ou pendant l'intervention ligamentaire.

 

- Sur les résultats:

• Les résultats sont dans l'ensemble satisfaisants quelque soit la fiche d'évaluation utilisée: 84 à 96% de Très Bons et Bons résultats. La fiche d'évaluation de l'IKDC est la plus sévère mais la plus complète tout en restant simple d'utilisation. Elle a le mérite de prendre en compte des paramètres objectifs qui sensibilisent les études comparatives.

• La douleur est le paramètre dominant le pronostic final. Elle est fréquente (52%) mais elle est modeste et n'apparaît le plus souvent que lors des activités intenses (45%). Les douleurs spécifiques au prélèvement de greffe sont fréquentes (27%) mais discrètes (24%).

• Les flessums résiduels sont devenus rares (6%) et exceptionnels au dessus de 10° (0,3%).

• La stabilisation anatomique des genoux est globalement bonne: 93 % des genoux présentent une laxité antérieure différentielle par rapport au côté sain ² 5 mms.

• Le renfort artificiel influe peu sur le résultat global. Il semble néanmoins diminuer légèrement (à court terme) la laxité différentielle résiduelle.

• La plastie externe de Lemaire associée ne modifie pas le résultat global mais augmente sensiblement le taux de flessums résiduels.

 

• Le résultat final dépend essentiellement de 3 paramètres liés et interactifs:

- L'âge

- Le délai Traumatisme-Intervention

- L'état des ménisques et notamment du ménisque interne.