TENDON ROTULIEN VERSUS TENDON ROTULIEN + RENFORT
P. CHAMBAT - J. P. BERGER - J. DESNOYER
Clinique Emilie de Vialar - Lyon
Le but de cette étude est de comparer deux séries de 44 patients qui présentaient une insuffisance du LCA et qui ont été opérés entre Septembre 1990 et Juillet 1994 avec pour le premier groupe (R-) l’utilisation d’un tendon rotulien isolé et pour le second groupe (R+) un tendon rotulien renforcé.
Pour entrer dans l’étude il devait s’agir d'une laxité chronique (plus de deux mois après l’accident) non opérée. L'intervention débutait par une arthroscopie et s’il existait ni lésion cartilagineuse, ni lésion méniscale, un tirage au sort décidait du type de chirurgie à effectuer.
Le groupe A a bénéficié d'une reconstruction du LCA utilisant le tiers moyen du tendon rotulien positionné sous contrôle arthroscopique avec un auto-blocage au niveau du fémur et une fixation par une vis d’interférence au niveau du tibia. Le groupe B a bénéficié de la même intervention avec comme néo-ligament le tiers moyen du tendon rotulien renforcé par un ligament synthétique (polyaramide traitée Normex) en chaussette.
L’âge à l’intervention et les délais accidents-chirurgie étaient les mêmes dans les deux groupes.
Le temps d’intervention a été allongé de 18 % dans la série renforcée chez laquelle nous avons noté en post-opératoire un oedème plus important à 48 heures et à huit jours (différentielle entre circonférence du genou opéré et du non opéré).
42 patients du groupe A ont été revus avec un recul moyen 16 mois et 43 patients du groupe B ont été revus avec un recul moyen 17 mois.
La rééducation a duré plus de trois mois pour 14 patients du groupe R+ et 9 patients du groupe R- mais nous n'avons noté aucune différence quant au flexum résiduel.
En ce qui concerne le résultat I.K.D.C. global, s'il n'existait pas de différence pré-opératoire entre les 2 groupes R+ et R-, à la revue nous avons constaté dans le groupe R- un peu plus de patients classés B (79 % contre 68 % pour le groupe R+), les pourcentages de patients classés A et C étant identiques. Cette différence était due à une meilleure appréciation subjective et à une symptomatologie (douleur, hydarthrose) moindre dans le groupe R-.
L’examen clinique, Lachman, test dynamique était identique dans les deux séries.
La quantification de la laxité était en revanche différente puisque dans la série renforcée le nombre de genoux avec des différentielles négatives ne récupérant pas la laxité physiologique était plus important. Cette différence se retrouvait quelque soit le type de mesure (KT 1000 ; clichés dynamiques). Cette absence de récupération de la laxité physiologique semble être un élément important dans la mesure ou dans le même temps les patients se plaignait de genou raide, serré, fatigable. Parallèlement, il faut noter dans le groupe R- un nombre plus important de patients avec une laxité différentielle positive.
Quatre patients ont été réopérés dans chaque série pour une nouvelle rupture dans les deux groupes et deux cyclopes dans le groupe R-, trois dans le groupe R+, une arthrose simple dans le groupe R-.
En conclusion :
- la rééducation a été plus difficile dans le groupe renforcé.
- Les chiffres absolus sur la laxité sont meilleurs dans le groupe renforcé mais au dépens d'un manque de laxité physiologique générant des genoux "trop raides".
- le résultat fonctionnel est semblable dans les deux séries.
L’utilisation d’un renfort, tel qu’il a été réalisé, ne semble pas apporter d'amélioration quant au résultat du traitement des laxités antérieures chroniques du genou mais potentiellement cette utilisation nous semble (dans notre expérience) à l'origine de quelques difficultés en cas de réintervention (nouvelle plastie, syndrome du cyclope) et en cas de sepsis, problème auquel nous avons déjà été confrontés chez des patients ne faisant pas partie de cette étude.
J.L. LERAT, B. MOYEN, J.L BESSE, A. MANDRINO
Service de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport.
Hôpital E Herriot, Place D'Arsonval (F 69347) Lyon
De nombreuses opérations ont été décrites pour traiter les ruptures anciennes du L.C.A. Parmi elles, la reconstruction du L.C.A. par un transplant de tendon rotulien est la plus pratiquée et ses résultats sont connus. De nombreux auteurs lui ajoutent une plastie extra-articulaires externe. Certains le font en espérant améliorer la stabilité et mieux contrôler le ressaut dynamique. D'autres espèrent une protection du pivot central pendant la longue période de cicatrisation et d'adaptation de celui ci.
Le but de cette étude est d'évaluer l'influence d'une telle plastie extra-articulaire en comparant les résultats d'une série de reconstructions isolées du L.C.A. avec ceux d'une série de reconstructions du L.C.A. associées à des plasties extra-articulaires.
La reconstruction du L.C.A a été basée, comme dans la méthode de JONES (9,10), sur l'utilisation du tiers du tendon rotulien, mais dans ce cas il était transplanté avec ses deux insertions osseuses libres.
Cette méthode confère au nouveau L.C.A. plusieurs qualités longuement débattues dans la littérature, comme une résistance mécanique correcte, Buttler (2), Markolf (20, 21), Noyes (25), un positionnement isométrique, Clancy (3), Hoogland (6), James (7) et une bonne fixation os-os, Levine (16), Noyes (26), Whiston (32).
Pour ce qui concerne la plastie antéro-externe, elle a été faite en utilisant une bandelette de tendon quadricipital, en prolongement direct du transplant de tendon rotulien et de la baguette patellaire.
Plusieurs études ont été publiées sur l'utilité d'une plastie extra-articulaire complémentaire. La première est celle de Jensen (8) en 1983, suivie de celles de Roth (29), Strum (31), O'Brien (28) et Noyes (27), dont les conclusions sont divergentes.
Cinq études ont été publiées sur l'utilité d'une plastie extra-articulaire associée à une reconstruction du L.C.A, mais aucune n'a été randomisée.
La première étude est celle de Jensen en 1983 (8) qui conclut à une meilleure efficacité de l'association d'une plastie du L.C.A et d'une plastie extra-articulaire à propos d'une série de 205 patients revus à plus de 4 ans.
En 1987, Roth (29) ne retrouve pas de différence importante entre un groupe de 50 patients ayant bénéficié d'une reconstruction du ligament croisé antérieur (selon un procédé de Marshall-Mac Intosh (17,18,22) avec le tendon rotulien et le tendon quadricipital fixé au niveau du condyle mais sans prolongement du coté externe. Cette plastie était renforcée par un "Kennedy L.A.D" ) et un groupe de 40 patients pour lequel a été ajouté une plastie externe consistant en un avancement du tendon du biceps.
En 1989 Strum (31), ne trouve pas de différence entre un groupe de 84 reconstructions isolées du ligament croisé antérieur et un groupe de 43 reconstructions associées à une plastie extra-articulaire.
Enfin, en 1991, O'Brien (28) ne note aucune différence entre un groupe de 32 plasties isolées du L.C.A et un groupe de 48 plasties augmentées par une plastie antéro-externe. Il constate, de plus, que 40 % des patients de ce groupe sont porteurs d'épanchement et/ou de douleurs en relation avec la plastie extra-articulaire.
Ces trois derniers auteurs concluent donc à l'absence d'intérêt d'une plastie extra-articulaire en cas de reconstruction de bonne valeur mécanique du pivot central.
Noyes (27) qui analyse les résultats des reconstructions du L.C.A par une greffe de tendon rotulien conservé, trouve dans une série globale de 104 patients avec un recul de 35 mois, une différence significative en faveur d'un groupe de 40 patients ayant bénéficié d'une plastie extra-articulaire associée.
Les différences entre les techniques opératoires, les protocoles de rééducation et la cotation fonctionnelle rendent difficile les comparaisons.
Dans l'étude de Jensen (8), l'association d'une plastie extra-articulaire diminue la fréquence du ressaut antéro-latéral dynamique, mais n'influence ni le résultat subjectif, ni l'importance du tiroir antérieur. Ces conclusions sont à considérer avec prudence car les groupes sont très hétérogènes (les patients ont été traités avec 35 techniques opératoires différentes dont 11 techniques différentes de reconstruction du ligament croisé antérieur).
L'étude de Strum (31), appelle les mêmes remarques, en effet, quatre plasties extra-articulaires différentes ont été utilisées mais surtout trois procédés de reconstruction du L.C.A. Un de ces procédés utilisait le ménisque pour reconstruire le L.C.A. Le pourcentage de patients ainsi traités par cette plastie de moins bonne valeur mécanique que le tendon rotulien, était différent dans les deux groupes, ce qui rend difficile toute interprétation. La laxité antérieure différentielle étaient d'ailleurs relativement importante (3,5 mm en moyenne, pour 9 kg de traction).
Les trois autres études, bien que non randomisées, sont beaucoup plus homogènes .
Barrett (1) , récemment , dans une étude prospective, non randomisée, comparant 53 patients avec une plastie intra et extra articulaire et 51 patients ayant eu seulement une plastie intra articulaire, ne révèle aucune différence de laxité ,mesurée à l'arthromêtre KT1000, ni de différence clinique. Par contre , dans le groupe avec une plastie extra articulaire, il y a plus de raideur post opératoire . Cet auteur conclue que la plastie extra articulaire n'apporte aucun bénéfice supplémentaire par rapport à une plastie intra articulaire isolée faite à partir du tendon rotulien.
Dans notre étude non randomisée (15) avec deux groupes comparables (27 Mac InJones intra et extra articulaires et 24 Jones), la laxité, mesurée par radios dynamiques (13,14) et KT 1000 (12,13), est contrôlée surtout par la plastie du ligament croisé antérieur. La plastie extra-articulaire n'a pas permis de mieux contrôler la laxité du compartiment interne. Elle semble en revanche avoir un petit effet positif sur le tiroir antérieur au niveau du compartiment externe, mais celui-ci reste sans conséquence clinique, puisque le résultat fonctionnel, ainsi que le nombre des ressauts dynamiques positifs, sont équivalents dans les deux groupes.
Enfin la plastie extra-articulaire n'a pas amélioré la valeur mécanique du pivot central puisqu'elle ne modifie pas les compliances Après deux ans d'évolution, la plastie extra-articulaire ne semble pas avoir amélioré les résultats d'une reconstruction du ligament croisé antérieur de bonne valeur mécanique, faite avec le tendon rotulien. Comme Roth ( 29) et O'Brien (28), nous ne trouvons pas de différence significative sur les résultats fonctionnels, tant objectifs que subjectifs.
Nous n'avons pas noté de symptômes en rapport avec la plastie extra-articulaire, contrairement à O'Brien (28), pour qui ces symptômes existaient dans 40 % des cas. Deux patients seulement présentaient des douleurs localisées au niveau du tubercule de Gerdy dans le groupe avec plastie extra-articulaire (8 %).
En ce qui concerne l'examen clinique, les deux groupes étaient comparables et nous n'avons pas retrouvé une augmentation du tiroir antérieur dans le groupe avec plastie extra-articulaire, comme dans l'étude de Roth (29). Cet auteur évoquait une déstabilisation du point d'angle postéro-externe par les plasties extra-articulaires, pour expliquer ce résultat. Les gestes réalisés à ce niveau étaient beaucoup plus lourds que dans d'autres séries, puisque en effet, il ajoutait un transfert du tendon du biceps.
Enfin, dans nos deux groupes le pourcentage de ressauts dynamiques positifs, avant et après l'opération, est comparable.
Nos données arthrométriques sont comparables, pour les valeurs moyennes, à celles de Roth (29) (2 mm de laxité antérieure différentielle à 9 kg pour le groupe sans plastie extra-articulaire, 2,5 mm avec plastie extra-articulaire).
En ce qui concerne la répartition en groupes de laxité, nos résultats sont légèrement inférieurs à ceux de l'étude de O'Brien (28), comme lui, nous ne retrouvons pas d'influence bénéfique de la plastie extra-articulaire sur la laxité antérieure mesurée par l'arthromètre. Noyes (27) note le contraire mais la moins bonne valeur mécanique du transplant (tendon rotulien conservé) utilisé pour le L.C.A, peut expliquer cette différence.
Les conclusions de notre étude sont donc concordantes avec celles de Noyes (27), O'Brien (28), Roth (29) et Strum (31), mais l'étude des compliances et surtout l'étude du tiroir radiologique, nous permettent d'affiner l'analyse. Les compliances post-opératoires et les compliances lors du contrôle, sont équivalentes dans les deux groupes. La plastie extra-articulaire ne "protège" pas le L.C.A puisque la distension post-opératoire est comparable dans les deux groupes. Ces conclusions s'appuient sur l'étude arthrométrique qui analyse la laxité antérieure au centre du genou. La plastie extra-articulaire semble avoir un petit effet au niveau du compartiment externe (à la limite de la signification statistique) (p = 0,05 pour le gain persistant de laxité ).
DISCUSSION
Engebretsen (5) dans une étude cadavérique, montre que l'utilisation d'une plastie extra articulaire au fascia lata diminuait de 43% la force exercée au niveau d'une reconstruction du L.C.A (composée d'un tendon rotulien renforcé d'un Kennedy LAD). Il montre aussi que la ténodèse externe modifie la cinématique du genou en imposant une rotation externe excessive au tibia par rapport au fémur .
Kurosawa ( 11) , dans une étude expérimentale cadavérique, montre qu'aucune des plasties extra articulaires n'est isométrique. Celle qui donne la moindre élongation (12 %) va de la partie postéro externe du condyle fémoral , à un point juste en arrière du tubercule de Gerdy .
Les modifications de la cinématique du genou , ajoutées à l'élongation notable des plasties extra - articulaires de part leur non isométrie, sont autant d'explications possibles à l' absence d'efficacité clinique des plasties extra - articulaires associées à une plastie intra - articulaire.
L'utilisation de la radiographie dynamique pré opératoire tels que l'on définit Lerat (13,14) et Staubli (29) est capitale pour analyser, avec l'examen clinique la qualité de la laxité à traiter. La laxité peut être antéro externe, avec un tiroir antérieur modéré et une rotation interne accentuée des plateaux tibiaux. En d'autres termes , le plateau tibial externe avance beaucoup plus que le plateau tibial interne. La laxité peut être globale. La laxité antérieure est plus importante, et la rotation interne des plateaux tibiaux est faible, nulle, voire inversée. Dans ces conditions le plateau tibial interne avance autant que son homologue externe .C'est dans ce dernier groupe que le ressaut dynamique en rotation externe est positif (Dupont (4)) . Il important de bien définir de quel type de laxité il s'agit au départ .
C'est au dessus de10mm de laxité différentielle du compartiment interne que l'on peut commencer à voire apparaître une laxité antérieure globale (Lerat (13 ), Moyen (23)) avec une force de 9kg lors de la réalisation des radios dynamiques.
Logiquement, une étude sur l'efficacité d'une plastie extra- articulaire, ne doit être réalisée que dans le cadre d'une étude prospective randomisée, et sur des laxités antéro externes tels que nous les avons définis grâce aux radios dynamiques ( 13,14,30).
BIBLIOGRAPHIE