J.L. BLIN

C.H. Versailles

78150 Le Chesnay

INTRODUCTION

Cette présentation expose l’expérience de la méniscectomie arthroscopique au Laser Holmium:YAG pratiquée dans les Services d’Orthopédie de l’Hôpital de Versailles et A.Paré à Boulogne depuis 1991.

LES DIFFERENTES ETUDES

Notre expérience a débuté par une période d’étude préliminaire qui avait pour objectif de montrer la faisabilité de cette technique nouvelle pour la méniscectomie arthroscopique, tout en permettant l’homologation en France de l’appareil. Cette étude avait porté sur une série consécutive et prospective de 20 genoux, tous opérés par Laser Ho:YAG, il ne s’agissait donc pas alors d’une étude comparative. La faisabilité de cette technique a été démontrée pour son innocuité per-opératoire, son efficacité immédiate sur le ménisque lésé, et pour le résultat clinique à court terme.

Les résultats constatés dans cette étude étaient comparables à ceux de la méniscectomie arthroscopique conventionnelle et à ceux de Gary FANTON, principal utilisateur du Laser Ho:YAG aux U.S.A.

L’appareil utilisé alors délivrait une puissance maximum de 15 Watt sur le tissu cible.

Encouragés par cette étude préliminaire, nous avons réalisé une seconde étude prospective mais comparative cette fois, utilisant une version plus puissante ( 22 Watt ) de l’appareil. La série était composée de deux groupes de 40 méniscectomies :

Les résultats ont montré que la durée du geste méniscal a été supérieure en moyenne de 2 minutes pour le Laser, ce qui traduit peut-être un apprentissage facile si l’on ne tient pas compte des résections d’anses de seau qui, à l’évidence prennent plus de temps avec le Laser que quelques coups de ciseaux.

La douleur évaluée sur échelle visuelle analogique aux 10ème et 30ème jours ne différait pas significativement d’un groupe à l’autre. Seulement 10% des patients " Laser " cotaient leur douleur entre 5 et 10 au 10ème jour, contre 21% pour le groupe " non Laser ".

La persistance d’un épanchement et la limitation d’amplitude persistante au 10ème et 30ème jours étaient à l’avantage de la série Laser. Les critères choisis ne permettaient pas de différencier les genoux porteurs d’une chondropathie.

La durée de l’arrêt de travail était aussi à l’avantage du groupe Laser, mais l’effectif a été réduit du nombre de sujets n’ayant plus d’activité professionnelle :

Laser 10 jours

Mécanique 16 jours

Ce travail comportait de multiples biais mais nous a permis d’envisager une nouvelle étude prospective, multicentrique randomisée, incluant des données supplémentaires.

Cette étude a déjà débuté à ce jour, son protocole est décrit en annexe. La période actuelle de notre expérience Laser s’effectue avec la dernière version d’un générateur rendant disponible une puissance de 60 Watts. Les puissances utilisées sur le ménisque restent les mêmes, mais ce générateur laisse entrevoir d’autres applications.

TECHNIQUE

L’installation est strictement la même que pour la technique conventionnelle, il faut simplement ménager un espace en bout de table pour disposer le générateur, et prendre grand soin de la fibre optique. Une infirmière doit rester près du générateur pour modifier les réglages de puissance à la demande de l’opérateur. Elle est chargée aussi du passage en mode " prêt " ou en " stand-by " de l’appareil dès que la pièce à main n’est plus dans l’articulation afin d’éviter toute émission intempestive du faisceau laser dans la salle. En mode " prêt ", l’émission du faisceau est déclenchée par la pédale de l’opérateur. Rappelons que l’émission est pulsée.

L'extrémité articulaire de la pièce à main est utilisée successivement soit comme un palpeur, sans émission alors, soit, en émission, pour sectionner ou vaporiser du tissu.

L’expérience nous a montré que la puissance moyenne délivrée sur (au contact) le ménisque, pour être efficace, est d’environ 20 WATTS.

Cette valeur est obtenue par ajustement, sur le clavier, de:

- l’énergie W (en Joules) de chaque impulsion dont la durée très brève est invariable.

- la fréquence F des impulsions,

selon l’égalité P = W/T(sec), soit P = W x F où F (Hertz) = 1/T

Puissances délivrées sur le ménisque en fonction de l’énergie des impulsions et de leur fréquence

Cette puissance moyenne délivrée sur le ménisque peut paraître faible, mais elle correspond à une puissance crête de chaque impulsion de quelques milliers de Watts. L’effet tissulaire du Laser est donc modulable. Les valeurs possibles sélectionnées sur le tableau ci-dessus correspondent au meilleur compromis : ablation tissulaire optimale sans effet thermique nuisible. Le réglage fin des deux paramètres se fait en fonction de l’effet tissulaire constaté :

- ablation faible, noircissement du tissu : augmenter W, voire diminuer F.

- ablation correcte, noircissement : diminuer F, voire diminuer W.

- ablation faible, pas d’effet thermique : augmenter W et F parallèlement.

Cette dernière situation peut correspondre à une fibre optique dégradée qu’il faut alors remplacer.

En mode contact, le laser sectionne le tissu. En mode " presque contact ", le laser est défocalisé, la densité d’énergie qui parvient au tissu diminue. Si la puissance reste suffisante, le laser dans ce cas, vaporise le tissu. C’est ce mode qui permet la régularisation du ménisque restant après section, de nettoyer une surface articulaire velvétique, d’assurer l’hémostase.

CONCLUSION

Avant d’envisager logiquement d’autres applications du Laser Ho:YAG en chirurgie arthroscopique du genou telles que chondroplasties, débridement, synovectomie de réduction..., il nous apparaît indispensable de clore cette seconde étude comparative qui est cette fois randomisée. Le nombre minimum de patients nécessaire à cette randomisation a été calculé à 80 pour chaque groupe, à partir des chiffres concernant la douleur post-opératoire. En effet, les résultats concernant ce critère n’étaient pas significativement différents d’un groupe à l’autre.

Par ailleurs, nous avons inclus dans le protocole opératoire, le recueil de la description des surfaces articulaires en adoptant le score lésionnel de la S.F.A. De même pour les lésions méniscales, car il nous semble, sans pouvoir l’affirmer actuellement, que l’indication de choix pour les méniscectomies au laser Ho:YAG est la lésion dégénérative du segment postérieur du ménisque interne.

ANNEXE

Protocole de l’étude en cours

Critères d’inclusion : Adultes des 2 sexes de 18 à 65 ans, lésion méniscale confirmée par arthrographie ou I.R.M., symptomatique, justifiant une méniscectomie.

Critères d’exclusion : Sujets mineurs. Contre-indication à l’anesthésie générale. Geste chirurgical associé nécessaire dans le même temps opératoire.

Protocole d’anesthésie: Sujets de classe A.S.A. 1 à 3. (Américan Society of Anesthesiology).

Induction à la dose de 3 mg/kg, associée à 20 mg de Lidocaine* pour éviter les douleurs veineuses injectée dans une veine de l’avant-bras pendant 30 secondes dans une perfusion de Ringer Lactate*. Masque laryngé en alternative à l’intubation trachéale pour geste de courte durée. Entretien de l’anesthésie assurée par perfusion de propofol* à la dose de 10 mg/kg/h pendant les 30 premières minutes, puis 7 mg.kg/h , ventilation par dragger type SA1, d’un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote avec un volume courant de 7 ml/kg. Un bolus de 5 mcg/kg d’alfentanil* est injecté en IV 5 minutes avant l’introduction des instruments et renouvelable une fois au cours de l’intervention. La randomisation (table de hasard) se fera immédiatement après l’induction anesthésique pour déterminer le type de méniscectomie dont le patient bénéficiera (mécanique ou laser).

Le protocole opératoire :

Arthroscopie du genou en décubitus dorsal sous garrot et irrigation au sérum physiologique.

Voie d’abord : drainage à l’angle de la rotule. Irrigation, optique et instruments par abord para-tendineux antéro-externe ou antéro-interne.

Exploration intra-articulaire avec examen et description des lésions ligamentaires, cartilagineuses et méniscales.

Instrumentation mécanique classique sans matériel motorisé.

Instrumentation laser : laser HO:YAG (Coherent Medical Laser)

Rayon pulsé de 2,1 µm de longueur d’onde.

Pièce à main de 2 mm de diamètre orientée à 30°.

Energie maximale par impulsion : 1,8 joule.

Fréquence maximale : 16 impulsions par seconde.

Puissance maximale : 22,4 watts.

Nettoyage articulaire au sérum salé sans injection intra-articulaire d’anesthésiques locaux ou de morphiniques et sans drainage articulaire post-opératoire.

Evaluation post-opératoire : l’évaluation post-opératoire portera sur le douleur et sur la récupération fonctionnelle.

L’évaluation de la douleur sera faite par le patient lui-même, celui-ci ne connaissant pas le type de méniscectomie effectuée.

L’évaluation fonctionnelle se fera par l’opérateur.

 

•Evaluation de la douleur:

Trois paramètres ont été retenus.

1) Une échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient de quantifier sa douleur sur une ligne de 10 cm non graduée, de " absence de douleur " à " douleur maximale ".

2) Une échelle numérique (EN) permet au patient de coter de O à 4 sa douleur. Cette deuxième mesure corrobore la première.

EVA et EN seront demandées au patient lors de la première consultation, en pré-opératoire (en salle d’induction anesthésique), et en post-opératoire à différents temps : arrivée en salle de réveil, départ de celle-ci, 6ème heure post-opératoire, deux fois par jour à 8 heures et 20 heures, pendant 10 jours.

Un cahier pré- imprimé sera remis au patient à sa sortie qu’il devra remettre à la première consultation dûment rempli.

3) Le troisième paramètre concerne la consommation médicamenteuse post-opératoire.

Un traitement standard donné à tous les patients comportant du Naproxene* sodique

550 mg (Apranax*) deux fois par jour, dans le respect des contre-indications qui seraient alors un critère d’exclusion. En cas d’analgésie insuffisante, recours à l’association paracétamol* 400 mg, codéine* 25 mg (Lindilane*) à la dose d’un à 2 comprimés toutes les 6 heures. Les patients consigneront sur le même carnet que la douleur leur consommation d’antalgique.

 

•Evaluation de la récupération fonctionnelle:

L’évaluation sera faite à la fois sur des délais de retour à une activité physique permettant la reprise du sport et sur un score fonctionnel. Délai de reprise du sport en jours en précisant le type de sport et le niveau sportif (C.L.A.S.).

Durée de l’arrêt de travail en jours.

Score de LYSHOLM au 10ème et 30ème jours post-opératoires ( score sur 100 points).

L’ensemble des données sera colligé sur un cahier d’observation individuel. Celles-ci seront enregistrées sur un logiciel d’épidémiologie médicale EPI-INFO, permettant leur analyse statistique. Les comparaisons des variables quantitatives seront faites avec un test " t " de Student, les variables qualitatives seront comparées par le test du X2.

Aucune information nominale concernant le patient ne sera enregistrée en dehors de son numéro d’ordre dans l’étude.