Ph.HARDY

Hôpital Ambroise Paré, 92100 Boulogne

C.H.U. Paris Ouest

MATERIEL ET METHODES

Nous avons inclus dans cette série 28 épaules présentant un conflit sous acromial stade II de NEER

Nous avons gardé uniquement les tendinopathies non calcifiantes sans rupture complète.

N'ont pas été exclus les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs qu'il s'agisse de la face inférieure ou de la face supérieure.

Tous nos patients ont eu en pré-opératoire un examen IRM ou arthro-scanner afin d'affirmer la continence de la coiffe des rotateurs.

Ces 28 épaules ont été réparties en 2 séries :

- une première série qui est la série laser : elle comprend sept hommes et cinq femmes pour un âge moyen de 53,6 ans. Cette série comprenait douze épaules réparties en dix tendinopathies non rompues, non calcifiantes, et deux conflits sous acromiaux de l'hémodyalisé chronique correspondant en fait à des dépôts de Bêta 2 - microglobulines dans la bourse sous acromiale.

Tous les gestes sur les parties molles ont été réalisés à l'aide du laser. Cependant, l'acromio-plastie a été réalisée à l'aide du laser uniquement six fois, et à l'aide de la fraise motorisée et du laser quatre fois.

Dix fois, l'intervention a compris la libération sous acromiale, la section du ligament coraco-acromial, et l'acromio-plastie.

Dans deux cas, nous nous sommes limités à une libération sous acromiale (hémodyalisé chronique).Toutes ces interventions ont été faites en milieu salin, sans utiliser d'arthro-pompe. Les voies d'abord utilisées étaient celles décrites pour l'arthroscopie classique c'est-à-dire la voie postérieure pour l'optique et l'irrigation, et la voie d'abord antéro-externe pour les instruments.

- La deuxième série appelée série mécanique comprenait six hommes, et huit femmes pour un âge moyen de 58,4 ans, 14 épaules présentant une tendinopathie pure non rompue. La technique utilisée a été celle décrite par ELLMAN associant une acromio-plastie antéro-inférieure à la fraise motorisée de 4 mm, une libération de la bourse sous acromiale et une section du ligament coraco-acromial au bistouri électrique.

Dans les deux séries, les lésions associées ont été cinq lésions dégénératives du bourrelet antérieur, deux ruptures partielles du long biceps, et quatre ruptures partielles du sus épineux. En post-opératoire, tous nos patients ont eu une injection sous acromiale de morphine et de marcaïne; et des anti-inflammatoires per-os pendant 10 jours.

La rééducation active n'a été commencée qu'à la troisième semaine.

Tous les dossiers ont été évalués à l'aide de la fiche de CONSTANT : évaluation à la troisième semaine, à trois mois, à six mois, et à un an quand c'était possible.

RESULTATS

Le recul moyen pour la série mécanique est de 7,2 mois avec un maximum de onze mois et un minimum de six mois.

Pour la série laser, le recul moyen est de 8,6 mois pour un maximum de quatorze mois et un minimum de six mois.

Nous n'avons retrouvé aucune différence statistiquement significative sur les niveaux d'activités, les mobilités actives, et la force musculaire.

Nos séries étaient comparables pour ce qui est de la douleur pré-opératoire: 2,5 dans la série mécanique et 2,1 dans la série laser.

A la troisième semaine, le score de douleur est de 9,6 dans la série laser pour 5,6 dans la série mécanique.

Cette douleur est statistiquement significative (p< 0,005).

Cette amélioration de la douleur obtenue dès la troisième semaine dans la série laser se confirme au troisième et au sixième mois.

Les résultats à trois mois sont comparables dans la série mécanique, et dans la série laser.

CONCLUSION

La série laser a montré une nette efficacité sur la douleur à court terme.

Cette amélioration de la douleur à court terme s'est poursuivie au troisième mois et au sixième mois.

Nous n'avons observé aucune complication liée à l'utilisation du laser : pas de brûlure, pas de bris de matériel, pas de lésion iatrogène.

La durée du geste opératoire, bien que facilitée par l'absence totale de saignement a toujours été de 50% plus longue que le geste classique mécanique.

Enfin, reste à évaluer le rapport coût - efficacité.

Cependant, il s'agit de séries consécutives qui n'ont pas été randomisées et il s'agissait d'études rétrospectives.

La série laser comprenait un biais d'échantillonnage, puisqu'il existait dans cette série deux patients hémodyalisés chroniques ou la pathologie tendineuse est alors bien différente, puisqu'il s'agit à la fois de dépôts dans la bourse sous acromiale mais aussi d'épaississement des tendons de la coiffe.

Des études prospectives randomisées sont actuellement en cours d'élaboration afin de confirmer ces résultats préliminaires.

G.THABIT

Menio Park, Californie, USA

INTRODUCTION

Les résultats des différentes interventions, à foyer ouvert ou sous arthroscopie, proposées récemment dans le traitement de l'instabilité de l'épaule, soulignent la nécessité de trouver un traitement fiable, peu coûteux et reproductible. Nous rapportons les résultats cliniques d'une technique de capsulorraphie utilisant le laser Holmium:YAG.

METHODES

41 épaules instables chez 40 patients présentant une instabilité multi ou unidirectionnelle ont été opérés sous arthroscopie en utilisant un rayon laser. Les critères d'inclusion imposaient un complexe capsule-bourrelet intact. Une lésion du bourrelet ou une rupture partielle de la coiffe des rotateurs n'étaient pas une contre indication. En revanche, une lésion de Bankart, une rupture complète de la coiffe des rotateurs ou l'a nécessité d'une acromioplastie étaient une contre indication absolue pour ce type de traitement.

RESULTATS

La série âgée de 27 ans en moyenne (15 à 50 ans) était composée de 31 hommes et de 9 femmes. Le recul moyen était de 6 mois (2 à 12 mois). Le score fonctionnel post-opératoire moyen était de 68 ± 14 points (sur 80) contre 17 ± 12 en pré-opératoire (p<0,0001). Le sexe et le type d'instabilité n'ont pas influencés le résultat (p>0,05), de même que l'existence ou non d'épisodes de luxation vraie en pré-opératoire. Les résultats étaient meilleurs dans les cas où un membre non dominant était incriminé. 30 des 40 patients étaient des sportifs de compétition et tous les 30 ont retrouvé un niveau d'activité identique.

CONCLUSION

Les résultats préliminaires de cette étude semblent montrer que la capsulorraphie au laser sous arthroscopie est une alternative prometteuse, moins agressive que la chirurgie à ciel ouvert et plus fiable que les techniques arthroscopiques conventionnelles. Une bonne connaissance des propriétés physiques du laser sur les tissus et une bonne expérience de la chirurgie arthroscopique de l'épaule sont indispensables pour obtenir un bon résultat clinique. Avec une bonne formation cette technique devrait permettre de traiter de façon fiable et en toute sécurité les instabilités glénohumérales d'origine capsulaire.