QUESTION N° 1:

Quelle est la place de l’arthroscopie devant une lésion méniscale sur genou stable ?

En dehors des cas où le diagnostic clinique de lésions méniscale est évident : blocage de l’extension, blocages à répétition, hydarthrose chronique, il est préférable d’établir un diagnostic précis de la lésion par l’imagerie médicale. Deux techniques apparaissent satisfaisantes et l’on emploiera l’une ou l’autre suivant ses habitudes et ses possibilités : l’arthrographie opaque et l’imagerie par résonance magnétique qui prendra de plus en plus d’importance.

Le traitement des lésions méniscales traumatiques est aujourd’hui du domaine exclusif de l’arthroscopie. Certaines lésions méniscales dégénératives peuvent également relever de cette technique.

Les dysplasies méniscales externes symptomatiques, de même que les kystes du ménisque externe doivent également être traitées par arthroscopie.

Les sutures méniscales sur genou stable n’ont pas fait leurs preuves et ne doivent pas être employées aujourd’hui sauf dans certains cas spéciaux chez l’enfant et pour le ménisque externe.

QUESTION N° 2 :

Quelle est la place de l’arthroscopie dans les lésions ligamentaires chroniques ?

L’examen clinique complété par les radiographies dynamiques suffit dans la majorité des cas à porter le diagnostic de lésions ligamentaires chroniques. Lorsqu’il persiste un doute, il est plus logique à réaliser une IRM qu’une arthroscopie.

Dans le traitement des lésions ligamentaires chroniques, la place de l’arthroscopie est prééminente:

- C’est le premier temps exploratoire des lésions associées méniscales et cartilagineuses.

- Elle aide à la reconstruction ligamentaire

- Elle permet les sutures méniscales, surtout du ménisque interne.

Aujourd’hui il n’apparaît pas de différence significative dans les résultats entre les reconstructions arthroscopiques et les reconstructions par chirurgie conventionnelle.

L’arthroscopie est également une technique très utile pour traiter certaines complications opératoires précoces des reconstructions ligamentaires.

QUESTION N° 3

Place de l’arthroscopie dans la pathologie fémoro-patellaire ?

L’arthroscopie diagnostique n’a guère de place dans l’évaluation des douleurs antérieures du genou d’origine fémoro-patellaire. Ceci est particulièrement vrai chez l’adolescent et chez l’adulte jeune.

C’est donc à la clinique et à l’imagerie médicale qu’appartient l’identification d’une instabilité rotulienne objective et des autres facteurs éventuellement impliqués dans le " syndrome rotulien douloureux ".

La place de l’arthroscopie dans le traitement des pathologies fémoro-patellaires est extrêmement réduite. En effet elle n’intervient pas dans le traitement des instabilités rotuliennes objectives, dont les causes nécessitent des gestes particuliers. La section de l’aileron externe proposée dans ce cadre doit encore faire sa preuve scientifiquement.

En dehors de l’instabilité, la cause des syndromes rotuliens est très mal comprise, et trop facilement rattachée aux lésions du cartilage. Cependant, l’arthroscopie est parfois indiquée pour l’ablation d’un clapet cartilagineux ou la résection d’une plica réellement symptomatique.

Des études comparatives, prospectives, randomisées, utilisant un score validé des lésions cartilagineuses et une standardisation des modalités thérapeutiques permettront de juger de la place de l’arthroscopie dans cette pathologie encore mal élucidée.

QUESTION 4 -

Place de l’arthroscopie dans les lésions cartilagineuses non traumatiques du genou ?

L’arthroscopie n’a pas de place dans le diagnostic dès qu’il y a des lésions sur les radiographies standards, debout, de face ou en schuss. Si les radiographies sont normales, des examens complémentaires sont licites, scintigraphie, arthrographie, IRM.

L’ordre et l’intérêt de ces examens dépend de l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’âge du patient.

Si malgré cela le genou reste mystérieux, l’arthroscopie se justifie.

Parmi les nombreuses modalités thérapeutiques proposées, seul le lavage et éventuellement le débridement montrent une certaine supériorité sur le traitement médical.

Des études comparatives, prospectives randomisées, avec suivi prolongé utilisant

- un score validé des lésions cartilagineuses,

- une standardisation des modalités thérapeutiques

permettront de situer la place de l’arthroscopie dans le traitement des lésions cartilagineuses et l’efficacité des chondro protecteurs.

QUESTION N° 5 :

Quelle est la place de l’arthroscopie devant un genou traumatique récent de l’adulte ?

Devant un genou traumatique récent de l’adulte, la démarche initiale comporte l’interrogatoire, l’examen clinique, la radiographie standard, et éventuellement la ponction.

Au terme de cette première évaluation, de très nombreuses lésions sont parfaitement identifiées : fracture de la rotule, fracture d’un plateau tibial, luxation de la rotule, arrachement d’une insertion ligamentaire. Dans ces conditions il n’y a pas lieu d’avoir recours à l’arthroscopie pour établir un diagnostic et déterminer une conduite thérapeutique.

L’arthroscopie pourrait avoir un intérêt dans le diagnostic et le traitement des lésions méniscales et des lésions du ligament croisé antérieur . En fait :

- le traitement d’une lésion méniscale n’est jamais urgent.

- l’abandon du dogme de la suture du ligament croisé antérieur, la qualité de la reconstruction par un transplant ont fait disparaître le caractère d’urgence de ce geste. Bien au contraire, pour beaucoup, il est préférable de programmer la reconstruction du ligament à distance du traumatisme initial.

Aujourd’hui, seul demeure du domaine de l’arthroscopie en urgence, le traitement d’un flexum irréductible du genou lié à une anse de seau méniscale luxée, à un corps étranger intra-articulaire libre ou à un ligament croisé antérieur en battant de cloche.

QUESTION N° 6

Quelle est la place de l’arthroscopie dans les lésions synoviales du genou ?

Dans une monoarthropathie qui reste non identifiée après des examens cliniques, biologiques, bactériologiques et biopsie au trocart, une arthroscopie peut, en dirigeant la biopsie augmenter les performances des examens anatomo- pathologiques et/ou bactériologiques.

La synovectomie arthroscopique est un traitement utile, comportant une faible morbidité dans les synovites inflammatoires en particulier rhumatoïdes, la synovite villo- nodulaire, les arthropathies hémophiliques.

L’ablation arthroscopique des corps étrangers est le traitement de choix de la chondromatose synoviale parfois complétée par une synovectomie localisée.

Le débridement synovial arthroscopique associé au lavage dans les arthrites septiques résistant au traitement médical a fait la preuve de son efficacité.

L’arthroscopie est un acte endoscopique, qui permet le plus souvent dans le même temps d’évaluer l’ensemble des structures intra-articulaires synoviales, méniscales, cartilagineuses, ligamentaires et surtout de réaliser des gestes thérapeutiques adaptés.

La première arthroscopie a été réalisée par TAKAGI en 1918 et la première méniscectomie sous arthroscopie par WATANABE en 1962.

Depuis une vingtaine d’années, cette technique s’est beaucoup développée en France, elle a transformé et fait évoluer de nombreux problèmes (jusqu’alors) mal élucidés. Son action thérapeutique est aujourd’hui largement démontrée. Il importe d’aujourd’hui:

- d’apprécier ses performances diagnostiques par rapport aux techniques d’Imagerie Médicale qui se sont parallèlement développées et qui sont moins invasives.

- de juger de son utilité dans le cadre du diagnostic clinique.

- et d’évaluer ses résultats thérapeutiques

Historiquement, en France les arthroscopies ont été introduites et pratiquées par des médecins rhumatologues puis des chirurgiens orthopédistes et des médecins de rééducation. Cette technique ne correspond, sur le plan ordinal, ni à une qualification de type " compétence ", ni à une qualification de type " spécialité ". Elle peut être réalisée par tout praticien à condition :

- qu’il ait reçu un enseignement théorique et pratique prolongé, dans un centre formateur

- qu’il assure sa formation permanente

- qu’il exerce dans des conditions rigoureuses, conformément aux exigences spécifiques de la méthode.

L’arthroscopie doit être réalisée dans des locaux qui doivent répondre au minimum aux décrets et arrêtés qui régissent la chirurgie ambulatoire (J.O. 2 octobre 1992).

Le patient doit être examiné par le praticien qui réalise l’arthroscopie et rédige une observation clinique, en motivant son indication.

tout patient doit avoir eu un bilan radiologique standard, il doit être averti que malgré la bénignité habituelle du geste, un certain nombre de complications peuvent survenir.

Le praticien doit établir un compte-rendu précis, scientifique de ses constatations et de ses gestes opératoires. Il serait souhaitable que les organismes Sociaux prennent en charge la réalisation d’une documentation (vidéo-photo) qui permet un suivi clinique objectif et peut être très utile en cas de litige médico-légal.

Le praticien doit assurer personnellement le suivi du patient au moins jusqu’à sa sortie de l’établissement..

La démarche diagnostique d’une lésion du genou commence par un interrogatoire soigneux qui permet une orientation sur la pathologie en cause.

Ainsi, un accident sportif (football, ski) par torsion accompagné d’une sensation de craquement et suivi d’un gonflement du genou est très évocateur d’une lésion du ligament croisé antérieur.

De même, une douleur antéro-interne survenue à la descente des escaliers, lors d’une excursion en montagne, à la station assise prolongée et s’accompagnant parfois de sensations de blocages fugaces, voire d’une instabilité, évoque une pathologie fémoro-patellaire.

Enfin, un blocage de l’extension, survenant après un accroupissement forcé, est très caractéristique d’une lésion en anse de seau du ménisque.

L’examen clinique doit être comparatif, il se fait sur le patient couché, debout et lors de la marche. Deux signes doivent être reconnus par tout médecin, du fait de leur importance. Ils affirment toujours une lésion articulaire :

- le flexum passif irréductible

- l’épanchement intra-articulaire.

Des radiographies sont demandées

Le bilan standard minimum comporte des radiographies comparatives des deux genoux : une face obtenue (sauf impossibilité) en position debout, un profil en légère flexion (30°), et au moins une vue axiale des rotules à 30° de flexion.

En cas d’épanchement intra-articulaire, une ponction pratiquée suivant toutes les règles de l’asepsie, permet d’objectiver l’épanchement et d’en apprécier la nature: hémarthrose, séro-hémarthrose, hydarthrose avec liquide citrin ou non. Un liquide non citrin impose un examen cytologique et parfois bactériologique.

A ce stade des investigations, on aura pu reconnaître un rhumatisme inflammatoire ou s’orienter vers une stratégie diagnostique qui est très variable suivant que le tableau clinique évoque une lésion méniscale, une lésion ligamentaire chronique, une pathologie fémoro-patellaire, une lésion cartilagineuse fémoro-tibiale, une pathologie synoviale rare.

Un genou traumatique récent avec hémarthrose ou laxité et douleur interne ou externe traduisant une rupture possible des ligaments latéraux, impose un traitement en urgence (orthopédique ou chirurgical).

En dehors de cette situation clinique, même si les symptômes sont rapportés par le patient à un traumatisme, il n’y a aucune urgence. Il faut se donner du temps pour préciser les symptômes, leur incidence fonctionnelle leur évolution et pour établir un diagnostic. Les procédures hâtives sont sources d’examens, voir d’intervention inutile.

Si l’arthroscopie présente dans l’ensemble moins de complications de la chirurgie conventionnelle, elle n’en est pas exempte.

Les complications vasculaires sont exceptionnelles mais on doit toujours les suspecter devant des douleurs vives postopératoires qui imposent un examen urgent au Doppler.

Les complications thromboemboliques (0,02 à 0,12 %) justifient un traitement anticoagulant per et postopératoire chez les patients présentant un facteur de risque.

Les arthrites infectieuses (0,1 %), et les syndromes algo-dystrophiques (0,6 à 2,3 %) sont rares.

Moins graves, les hémarthroses (0,6 à 1 %) sont surtout observées dans les sections des ailerons externes et les méniscectomies externes.

Citons encore les fistules synoviales, les lésions neurologiques et les bris de matériel intra-articulaires, les lésions iatrogènes du cartilage articulaire.

L’arthroscopie est devenue une technique indispensable intervenant dans le traitement de la plupart des affections du genou.

Sa valeur tient à sa précision, son efficacité, ses suites simples qui permettent le plus souvent une chirurgie ambulatoire et une reprise très rapide des activités professionnelles et sportives.

Ceci ne doit pas occulter :

- Qu’il s’agit d’un geste invasif nécessitant une anesthésie quelque soit son type

- Qu’elle n’est pas toujours indispensable

- Que les arthroscopies itératives sont plus souvent inutiles.

Les recommandations proposées au terme de cette Conférence de Consensus sont le fruit du travail d’experts, des données de la littérature internationale, et aussi de débats approfondis permettant de confronter les points de vus des praticiens concernés.

A partir de données bien établies il a été possible, pour bien des points, de définir des démarches diagnostiques et thérapeutiques consensuelles. Le consensus a également relevé l’état incomplet des connaissances et la nécessité de recherches pour certaines situations.

Au total l’indication d’une arthroscopie en 1994 doit répondre à une démarche raisonnée et cohérente que le praticien doit clairement expliciter.

EN PRESENCE D’UN TRAUMATISME

Récent

L’interrogatoire reconstitue les mécanismes du traumatisme. Il précise les signes cliniques qui ont suivi. Au moment de l’examen, on se trouve :

- devant un blocage aigu, rarement irréductible, parfois réductible dans des conditions particulières ;

- plus à distance de cet accident aigu, le patient peut consulter pour des blocages en extension à répétition libre, avec un examen clinique mettant à l’évidence, des signes méniscaux francs,

dans ces deux circonstances, les radiographies standard, telles que définies (cf.. supra) sont indispensables pour éliminer une autre origine et, l’arthroscopie thérapeutique d’emblée paraît licite. Le recours de l’imagerie complémentaire est, en règle, inutile.

Ailleurs, on est devant un tableau de genou douloureux post-traumatique. L’examen clinique soigneux n’apporte pas de certitudes, quant à l’origine de cette douleur. Il n’y a aucune urgence à précipiter l’enquête étiologique. Le traitement symptomatique est entrepris.

A distance du traumatisme

Un certain nombre de ces genoux vont évoluer favorablement.

Il peut persister un tableau évocateur de dérangement interne du genou ou une hydarthrose. L’association d’un antécédent traumatique et de signes méniscaux à l’examen autorisent l’arthroscopie qui confirme la lésion méniscale.

Cependant, le plus souvent, le diagnostic n’est pas évident et l’imagerie préalable est nécessaire.

LESIONS MENISCALES NON TRAUMATIQUES (Pathologie dégénérative)

Dans ce cadre, les radiographies standard sont normales ou, à la limite, comportent un pincement fémoro-tibial discret, objectivé par le schuss comparatif. L’absence d’une classification de ces lésions méniscales dégénératives formellement reconnue dans la littérature, rend difficile un schéma thérapeutique uniforme en l’absence d’étude comparative possible. Le tableau clinique est cependant assez évocateur. La symptomatologie est surtout faite de douleurs avec hydarthrose d’importance variable. La sensation de dérangement interne est inconstante. L’existence de douleurs nocturnes est assez caractéristique. Ces lésions méniscales dégénératives prédominent largement dans le compartiment interne. Le traitement médical est recommandé par certains auteurs. Il comporte une thérapeutique anti-inflammatoire par voie générale et/ou locale sous forme de corticothérapie injectée en intra-articulaire et non pas en intra-méniscal. Une kinésithérapie redonne un bon tonus au quadriceps mais surtout lutte contre un éventuel flexum. Une rééducation active isométrique est donc préconisée

En cas d’échec de ce traitement :

- si le genou est sec, le recours à l’Imagerie (arthrographie, IRM) s’impose

- s’il y a un épanchement, la ponction est nécessaire avec étude du liquide. S’il s’agit d’un liquide mécanique, pour certains le recours à l’imagerie reste indispensable, pour d’autres, l’arthroscopie devient licite, à visée thérapeutique.

Dans ce groupe de lésions méniscales dégénératives, certaines publications préconisent que le traitement soit modifié par la présence d’une languette méniscale. Le tableau clinique de ce sous-groupe peut être caricatural : au décours d’un effort inhabituel (longue marche, tennis, golf... ) apparition relativement brutale ou au moins rapide d’une douleur telle que décrite ci-dessus. Les signes de dérangement interne sont ici peut-être moins discrets. Cette constatation permet dès lors de proposer sans trop attendre le traitement sous arthroscopie.

MENISCECTOMIE

Toute méniscectomie devrait être réalisée sous arthroscopie. Sa supériorité est maintenant démontrée en terme de rapidité, simplicité des suites, faible morbidité, résultats à court et moyen terme .Selon les habitudes des opérateurs l’arthroscopie est effectuée sous anesthésie locale, régionale ou le plus souvent générale. L’hospitalisation est brève, allant de quelques heures à 24, 48 heures. L’appui est autorisé immédiatement, la rééducation facultative est débutée dans les premiers jours postopératoires. L’arrêt de travail varie, là encore de quelques jours à quelques semaines (en moyenne 10 jours).

La récupération fonctionnelle et sportive est en moyenne de 2 à 3 semaines .

En terme de coût global, la méniscectomie arthroscopique est sans conteste moins onéreux que la méniscectomie par arthrotomie. (dans un rapport de un à trois, selon deux études).

La méniscectomie externe par arthroscopie est incontestablement supérieure à celle faite par arthrotomie. En effet, elle :

- ne modifie pas l’équilibre rotulien par agression de l’aileron externe,

- permet une économie méniscale évidente, et

- une résection plus précise.

Il faut cependant savoir, et ceci se retrouve dans toutes ces études que ses suites sont moins simples que celles des méniscectomies internes. Des phénomènes douloureux avec hydarthrose; des douleurs isolées peuvent survenir spontanément dans les trois à six mois qui suivent cette méniscectomie. Ces phénomènes sont habituellement transitoires, et cèdent à la thérapeutique anti-inflammatoire par voie générale ou locale.

Signalons aussi que dans ces méniscectomies externes le risque de blessure vasculaire sévère est plus élevé (deux cas connus en France rapportés par COUDANE).

LA SUTURE D’UNE LESION MENISCALE ISOLEE SUR GENOU STABLE paraît des plus discutable, qu’elle soit effectuée par arthrotomie, ou par arthroscopie. Quelle que soit la technique utilisée, la suture de ces lésions isolées du ménisque interne reste un geste d’exception. Elles doit être réservée aux lésions verticales, longitudinales, suffisamment périphériques, pour espérer une bonne cicatrisation. Les résultats fonctionnels sont moins bons que ceux de la méniscectomie et le taux d’échec clinique varie de 10 % à 24 %. De plus, la rééducation est plus longue qu’après méniscectomie. Des précautions d’appui sont recommandées pendant les six premières semaines postopératoires. De nombreux auteurs considèrent que la suture doit même être suivie d’une immobilisation plâtrée variant de 3 à 6 semaines. Les sports vigoureux sont proscrits pendant une période de 6 mois. En termes de coût, celui de la suture est bien supérieur à celui de la méniscectomie. En conclusion, il n’y a pas d’indication actuelle à cette suture, sauf cas particuliers (par exemple) chez l’enfant, ou pour certaines lésions du ménisque externe.

TRAITEMENT DES LESIONS MENISCALES DEGENERATIVES

La résection arthroscopique d’un ménisque dégénératif pose le problème de son étendue. Une résection insuffisante entraîne un risque d’échec ou de récidive. Une résection trop large favoriserait une arthrose secondaire.

QUELQUES PROBLEMES PARTICULIERS

Dysplasie du ménisque externe

Que le ménisque discoïde soit complet ou incomplet découvert plus souvent chez l’enfant ou un adulte jeune, l’attitude thérapeutique actuelle est de réaliser une méniscoplastie sous arthroscopie visant à redonner au tissu méniscal un aspect proche de l’anatomie normale.

Kyste méniscal

Le plus souvent externe, le kyste est reconnu cliniquement. Sa présence est décelée par l’examen attentif de l’interligne externe en légère flexion. Pour la majorité des auteurs le traitement sous arthroscopie consiste en la résection du kyste par la brèche effectuée lors de la méniscectomie.

Atteinte méniscale au cours de la chondrocalcinose articulaire

- Si la lésion méniscale entre dans le cadre d’un processus dégénératif avéré avec des lésions cartilagineuses majeures, ceci est hors de notre sujet et rejoint le traitement de la gonarthrose.

- Lorsqu’on est en présence de dépôt calciques méniscaux avec des lésions cartilagineuses modérées ou absentes, on doit envisager 2 situations :

. Dans la majorité des cas, il n’est pas nécessaire de faire un geste sur ce ménisque et l’effet thérapeutique du lavage peut être bénéfique.

. Dans les cas exceptionnels ou l’imagerie affirme une rupture surajoutée du ménisque le traitement arthroscopique devient licite.

Les méniscectomies qui ne vont pas bien

Dans les suites troublées des méniscectomies, il faut opposer 2 tableaux selon qu’il y a ou non un intervalle libre.

1er cas : si les symptômes surviennent au delà de la première année alors que la méniscectomie initiale a été suivie d’une régression des symptômes, on peut alors raisonner comme pour une lésion méniscale primitive.

2ème cas : si les symptômes primitifs n’ont pas été améliorés par la méniscectomie, les douleurs se sont maintenues ou exacerbées dans les suites, on peut parler de suites troublées de la méniscectomie. La persistance d’un épanchement à l’origine d’une simple gêne mécanique peut justifier un traitement symptomatique médical par infiltration locale de corticoïdes dans un délai apprécié selon les auteurs de 1 à 3 mois. Lorsque les symptômes perdurent, il faut demander une nouvelle radiographie standard de face et en schuss pour éliminer une chondrolyse soit par méconnaissance ou erreur de diagnostic initial, soit de survenue postopératoire. Si la radiographie est normale, l’éventualité d’une lésion méniscale résiduelle ou sur l’autre ménisque encourage à demander une arthrographie préférée à l’IRM car les remaniements post opératoires parasitent le signal et rendent son interprétation difficile. Si cette arthrographie est positive une réintervention est licite; si cette arthrographie est négative, les hypothèses diagnostiques restantes sont essentiellement l’algodystrophie ou une nécrose du condyle interne. Le premier diagnostic est de beaucoup le plus fréquent. Cette complication survient, même lors de gestes sous arthroscopie. De nouveaux clichés standard devraient pouvoir démasquer ces deux complications, évitant ainsi l’IRM ou la scintigraphie qui sont souvent d’interprétation difficile à ce moment.

Revue critique des techniques d'imagerie disponibles pour le praticien

L’application de cette stratégie thérapeutique est guidée par les constations cliniques. Le choix de l’imagerie la plus performante est fonction, souvent des opportunités locales, mais aussi de l’étude critique des différentes techniques d’Imagerie à notre disposition.

Les documents objectifs montrant l’état anatomique du genou doivent répondre à quatre critères :

- être le moins invasif possible

- facilement accessible

- avoir un coût proportionné

- avec une fiabilité avoisinant globalement 95 %.

Pour des raisons évidentes on éliminera l’échographie et le scanner traditionnel peu performant ou d’utilisation essentiellement ponctuelle. Naturellement, les clichés standard restent impérativement indispensables.

1) L'arthrographie

Celle-ci est aujourd’hui " opaque ", de réalisation simple, bon marché, rapide, pouvant être obtenue facilement dans tous les centres radiologiques. Elle est indolore et peu invasive. Elle fournit des documents objectifs de la presque totalité de la cavité articulaire (ménisques à l’évidence, mais aussi cartilages, croisés, CEA, et la fémoro-patellaire). Elle satisfait une fiabilité globale autour de 95 % avec une meilleure performance pour le ménisque interne que pour le ménisque externe.

- quelques avantages sont à souligner :

. Elle est précieuse pour l’étude de la partie périphérique du segment postérieur du ménisque interne, et reste l’arbitre en cas d’incertitude, même après un examen I.R.M. bien mené, mais non formel.

. Il faut souligner le caractère dynamique spécifique de l’arthrographie, particulièrement intéressante pour la mise en évidence des ménisques mobiles.

. Elle permet un examen éventuel du liquide de ponction pouvant orienter utilement le diagnostic.

. Elle fournit des documents faciles à lire, pouvant ouvrir la discussion diagnostique pluri disciplinaire.

Il convient d’exiger un niveau de réalisation technique correct pour que cet examen soit valable dans la décision. Une arthrographie de mauvaise qualité gène incontestablement son interprétation et limite par voie de conséquence, les informations que l’on peut en tirer.

2) L'Imagerie par Résonance Magnétique

- Les avantages sont évidents : indolore, non invasive, toujours réalisable (genou serré ou bloqué, enfants, sujets pusillanimes, etc...). Toutes les structures du genou sont bien " vues ", tant en intra articulaire qu’en extra-articulaire.

Cet examen fournit des images anatomiques proches de la réalité histologique. C’est un avantage précieux mais risque par contre de majorer parfois la réalité pathologique; d’où la nécessité d’une interprétation rigoureuse et prudente.

La sémiologie des lésions méniscales est aujourd’hui bien codifiée et le grade III (zone d’hypersignal atteignant les deux surfaces) permet généralement d’affirmer la rupture mécanique.

Sa fiabilité est sensiblement égale à celle de l’arthrographie, autour de 95 % avec de meilleures performances pour le ménisque externe que pour le ménisque interne.

- Les inconvénients actuels ne sont pas négligeables

. " L’accès à la machine " reste encore difficile.

. Les limites du normal et du pathologique sont assez mal définies et en particulier l’interprétation du grade II peut être difficile pour orienter de façon certaine le diagnostic.

. Certains aspects du secteur postérieur du ménisque interne sont d’interprétation difficile. On peut améliorer la performance par l’association systématique et impérative du plan frontal au plan sagittal.

. En pathologie postopératoire, l’IRM est peu fiable, et plus particulièrement l’introduction de prothèses péri ou intra articulaires (en particulier ligamentaires) ne permettent pas une interprétation valable.

 

- Quelques problèmes à discuter :

Concernant la spécificité, la signification de " faux positif " est à relativiser. En effet, les stades I et II représentent effectivement des lésions anatomiques réellement pathologiques. Le consensus actuel est de ne pas intervenir.

Enfin, comme souvent en imagerie, il n’y a aucun moyen d’affirmer avec certitude le caractère symptomatique des anomalies observées.

 

- Perspectives sur l’avenir

Une nette amélioration des performances diagnostiques peut être attendue par la réalisation des arthro IRM au Gadolinium, soit par injection directe intra-articulaire (ce qui est peu souhaitable dans son principe), ou mieux par simple voie intraveineuse.

3) Examens complémentaires

Rappelons simplement qu’une goniométrie peut être utile pour suivre la dégradation varisante et la chiffrer.

 

Parmi les techniques d’imagerie, il est probable que l’IRM, à l’avenir, sera la technique la plus performante et l’aide la plus précieuse à la décision. Mais il faut qu’elle devienne plus facilement accessible et que les progrès technologiques se confirment. Elle se présentera alors comme la référence documentaire de valeur et permettra de régler de façon non invasive les litiges médico- légaux (accidents de travail, expertise de la voie publique, problèmes d’assurance des sportifs de haut niveau etc...)

Il faut souhaiter enfin :

- que les radiologues réalisent bien les arthrographies

- que les praticiens connaissent mieux les problèmes techniques de l’IRM pour une fructueuse collaboration radio clinique.

L’interrogatoire oriente très rapidement vers une laxité chronique lorsque après un accident précis négligé ou non apparaît un certain nombre de symptômes : le maître symptôme est l’instabilité avec un genou qui lâche, qui se déboîte, parfois uniquement lors d’exercices sportifs, plus rarement dans la vie quotidienne. Sur l’appui en rotation, ce type d’instabilité évoque une rupture ancienne du ligament croisé antérieur. Plus accessoirement le patient se plaint de douleurs internes, externes, d’impression de dérangement articulaire, voire de blocage de l’extension, ce qui fait penser à une lésion méniscale associée.

L’examen clinique est dans la grande majorité des cas suffisant montrant grâce à un examen comparatif des deux genoux, un signe de Lachmann positif et un ressaut en rotation interne de LEMAIRE positif. Ces deux signes sont nécessaires et suffisants, pour affirmer le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur.

Les symptômes d’une rupture ancienne du ligament croisé postérieur sont moins précis. Les douleurs de type rotulien sont très fréquentes, l’instabilité est plus modérée, elle se voit surtout à la descente des escaliers. L’examen clinique est par contre très éloquent montrant en flexion du genou à 90°, un avalement de la tubérosité tibiale antérieure et un tiroir antéro-postérieur.

Des radiographies dynamiques et comparatives permettent de mesurer la translation tibiale antérieure genou légèrement fléchi ou un tiroir postérieur genou fléchi à 70°.

Dans quelques cas, il peut persister un doute (rupture ou cicatrisation partielle d’un ligament, examen clinique difficile).

L’IRM semble plus logique à réaliser que l’arthroscopie pour assurer le diagnostic du fait de son caractère moins agressif et de sa meilleure définition des ruptures du ligament croisé postérieur.

Le diagnostic établi, l’indication thérapeutique peut s’orienter vers trois directions ou le rôle de l’arthroscopie sera variable.

1) L’indication est posée de reconstruction du ligament croisé antérieur, l’arthroscopie a une place de choix, elle est le premier temps explorateur précisant les lésions associées méniscales: languette, anse de seau, désinsertion postérieure, les lésions cartilagineuses des condyles.

Elle aide à la reconstruction ligamentaire, (qui est faite dans le même temps)

Si aujourd’hui on ne peut pas dire que l’arthroscopie améliore significativement les résultats à court, moyen et long terme par rapport aux techniques de réparations à ciel ouvert, on peut dire qu’elle est au moins équivalente à ces techniques.

La suture méniscale surtout du ménisque interne représente un geste essentiel dans le traitement des laxités chroniques car la persistance du ménisque interne est le meilleur garant contre l’évolution arthrosique. Ces sutures suivant l’expérience du chirurgien sont réalisées soit par arthrotomie, soit par arthroscopie.

La réparation de certaines lésions périphériques associées internes ou externes de même que la correction d’un déséquilibre frontal par ostéotomie tibiale enlève de l’intérêt à la reconstruction ligamentaire sous arthroscopie.

L’arthroscopie est également une technique précise et irremplaçable pour traiter certaines complications postopératoires précoces des plasties ligamentaires : flexum persistant (limitation de la flexion).

2) La décision opératoire est repoussée, on s’oriente vers une thérapeutique médicale et kinésithérapique, cette indication est prise en accord avec le patient pour des raisons d’âge, d’absence de motivation sportive, d’absence d’instabilité gênante. L’arthroscopie n’a ici aucune indication.

3) La lésion du ligament croisé antérieur n’est pas symptomatique il n’y a pas d’instabilité clinique mais il existe des symptômes gênants d’origine méniscale. L’attitude à adopter dans ces cas est délicate, l’ablation d’un ménisque suturable est regrettable surtout chez le sujet jeune car elle risque d’augmenter la laxité et de précipiter l’arthrose. Il faut donc dans ces cas là suturer le ménisque et reconstruire le ligament croisé.

Chez l’adulte mûr par contre l’ablation d’une lésion non suturable voir suturable interne ou externe est en revanche beaucoup plus acceptable. L’évaluation et le traitement de ces lésions par arthroscopie est le geste le mieux adapté.

Malgré les innombrables travaux consacrés à la pathologie fémoro-patellaire, l’origine du " syndrome rotulien " douloureux reste bien souvent mystérieux. Ainsi, en dehors des fractures, luxations et ruptures tendineuses caractérisées par un traumatisme bien défini, et leurs séquelles (bien compréhensibles), la majorité des douleurs antérieures du genou apparaissent schématiquement dans deux contextes distincts :

- soit il existe une instabilité rotulienne objective, (dont la preuve peut être apportée par l’Imagerie),

- soit une telle instabilité n’est pas objectivée.

Dans ce deuxième cas, notre tendance " traditionnelle " consiste à attribuer les symptômes à différents désordres spécifiques, tels qu’une chondropathie ou une plica para-rotulienne interne, par exemple.

En réalité, la signification des chondropathies rotuliennes non traumatiques, ou apparaissant après un choc direct sans lésion osseuse, évoluant sans instabilité objective de la rotule reste mal définie, et leur corrélation avec les douleurs antérieures du genou est loin d’être établie.

C’est dans ce contexte relativement restrictif qu’il y a lieu de considérer la place de l’arthroscopie dans le diagnostic et dans le traitement de la pathologie fémoro-patellaire.

1 - CONCERNANT L’EVALUATION DE LA PATHOLOGIE FEMORO-PATELLAIRE

La recherche d’une instabilité objective de la rotule (à distinguer de l’instabilité subjective que peut éprouver le patient) n’appartient pas à l’arthroscopie, mais :

- d’une part à l’anamnèse, et à l’examen clinique, dont on ne peut assez souligner l’importance, et

- d’autre part à un bilan radiologique simple mais rigoureux comportant un examen de base, et des clichés complémentaires éventuels.

L’examen radiologique de base.

En plus du cliché comparatif de face des genoux en position debout, il comporte :

- au minimum une vue axiale obtenue entre 30 et 45° de flexion, quadriceps décontractés

- une vue de profil strict, de préférence en faible flexion (20 à 30°).

Cet examen de base objective :

- une partie des malpositions rotuliennes

- les facteurs morphologiques d’instabilité de la rotule : patella alta, insuffisance de creusement de la trochlée fémorale.

- la plupart des arthroses évoluées

- certains signes indirects de chondropathie ouverte : géodes sous chondrales

- certains signes ou facteurs d’hyperpression : saillie excessive de la trochlée fémorale,

Dans la recherche spécifique d’une instabilité rotulienne, ce bilan radiologique de base doit être complété par :

- une vue axiale de l’articulation fémoro-patellaire en tout début de flexion, c’est-à-dire aux alentours de 30°.

Il faut malheureusement constater que la majorité des défilés fémoro-patellaires obtenus en routine sont réalisés bien en delà de 30° de flexion, c’est-à-dire vers 45° au moins. Ils méconnaissent par conséquent la sub-luxation externe transitoire de la rotule, qui se manifeste dans les premiers degrés de flexion, pour se réduire ensuite.

Comme ces vues axiales fournissent une projection différente du massif trochléocondylien, il importe de vérifier soigneusement si la projection obtenue correspond à celle de la trochlée fémorale dont la berge interne plus courte présente un rebord antérieur aigu.

Un profil en extension, tangentiel aux berges trochléennes. Il objective à la fois la dysplasie trochléenne (signe du croisement) qui accompagne la majorité des instabilités rotuliennes, et la bascule externe de la rotule, invariablement présente en cas de sub-luxation externe significative.

Une vue axiale à 30°/rotation externe, de préférence unilatérale, particulièrement utile en cas de laxité.

Ces examens radiologiques simples sont à la fois nécessaires et suffisants pour objectiver une instabilité rotulienne, et ni le scanner, ni l’I.R.M., ni l’arthroscopie n’ont d’indication dans ce domaine.

En revanche, lorsqu’une indication opératoire est posée, la réalisation d’un scanner est utile pour mesurer la distance TA-GT, (distance tubérosité tibiale antérieure - gorge trochléenne), la bascule rotulienne en extension, ou le degré de torsion des membres inférieurs.

En l’absence d’instabilité rotulienne objective :

L’existence d’une chondropathie rotulienne ou trochléenne ouverte, (fissuraire ou ulcéreuse) peut être démontrée par différentes modalités d’Imagerie qui, par ordre de performance décroissante sont l’arthro-scanner, l’arthrographie et l’IRM. Cette dernière est actuellement moins efficace pour l’analyse du cartilage que pour celle des ménisques.

L’identification des chondropathies débutantes, fermées, au stade oedémateux reste actuellement du ressort de l’arthroscopie, mais il n’y a guère de consensus sur l’utilité de cette démarche.

L’existence d’une plica para-rotulienne interne, présente dans 25 % environ des genoux, mais dont seule une sur dix est symptomatique peut être démontrée par l’arthro-scanner ou l’IRM. C’est cependant l’examen clinique et arthroscopique qui est le plus à même de confirmer le caractère pathologique d’une plica, et d’orienter son traitement arthroscopique.

D’autres pathologies para-rotuliennes telles que bursites pré-rotuliennes ou tendinopathies sous-rotuliennes peuvent être mises en évidence, soit par échographie, soit par IRM. De ces deux méthodes, l’échographie offre l’intérêt d’un coût sensiblement moindre mais est particulièrement opérateur-dépendant. A noter enfin que cette méthode peut être utilisée pour évaluer la profondeur de la trochlée fémorale.

Le diagnostic d’arthrose fémoro-patellaire est par contre du ressort de la radiographie conventionnelle et ne justifie pas de recours à l’arthroscopie. Les chondrolyses sévères du compartiment fémoro-patellaire interne sont mieux démontrées par une vue axiale en charge.

2 - PLACE DE L’ARTHROSCOPIE DANS LE TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE FEMORO-PATELLAIRE.

Il faut distinguer comme pour le diagnostic les problèmes posés par l’instabilité rotulienne objective, et les autres causes de troubles pathologiques.

L’instabilité rotulienne objective est due à certains défauts anatomiques et la correction de ces défauts lorsqu’elle est nécessaire repose sur des techniques chirurgicales où l’arthroscopie n’a pas de place. (Patella alta, T.A.G.T. excessive, trochlée plate).

L’arthroscopie a été proposée pour réaliser la section de l’aileron externe. La rétraction de cet aileron a été en effet évoquée comme étiologie d’une instabilité ou d’un syndrome d’hyperpression externe. L’hypothèse pathogénique et les résultats de cette technique sont encore l’objet de discussions et des études complémentaires sont donc nécessaires. Il faut rappeler que cette technique est à l’origine d’hémarthroses fréquentes (entre 5 et 10 %). Ceci explique que certains auteurs aient renoncé à cette technique par arthroscopie et soient revenus à une section de l’aileron externe à ciel ouvert.

En dehors de l’instabilité, la cause des syndromes rotuliens douloureux est très mal connue. En l’absence d’anomalie des structures, on invoque souvent la responsabilité du cartilage. Hors, pour une même symptomatologie, il peut y avoir des cartilages normaux et à l’inverse des lésions cartilagineuses plus ou moins importantes. Par ailleurs au cours de méniscectomies par exemple, de nombreux auteurs ont noté des lésions cartilagineuses très fréquentes et variées sans symptomatologie (d’où l’ambiguïté des termes de chondromalacie, chondropathie, ce qui justifie le terme anglo-saxon de " douleur antérieure du genou " pour décrire ce syndrome).

En outre, les données de la littérature montrent que dans la majorité des cas l’évolution est favorable, spontanément ou après traitement médical, en particulier chez les adolescents et les adultes jeunes.

Les gestes thérapeutiques chirurgicaux directs sur le cartilage sont diversement appréciés dans la littérature. L’exploitation scientifique des publications est impossible. la méthodologie est trop hétérogène, sur le plan du choix du patient, de la description de la lésion, du choix des méthodes et du suivi des malades.

Seule l’existence d’un clapet cartilagineux isolé semble réagir favorablement à la résection sous arthroscopie. Dès que les lésions cartilagineuses sont étendues, les gestes de régularisation sont très discutés dans leurs résultats, pouvant même, pour certains auteurs, être sources d’aggravation.

Des études ultérieures seront donc nécessaires pour comprendre ces lésions et pour évaluer l’efficacité et les indications de ces gestes directs.

La résection d’une plica pathologique est une indication de l’arthroscopie, mais il faut prouver qu’elle est à l’origine des troubles (douleur interne, claquement, plica épaisse venant en conflit avec la trochlée). Le pourcentage de plicae constaté est de 25 % environ mais les plica pathologiques ne semblent pas dépasser 2,4 %.

En conclusion, la pathologie fémoro-patellaire comporte un domaine ou les attitudes diagnostiques et thérapeutiques sont consensuelles : celui de l’instabilité objective de la rotule, mais l’arthroscopie n’y a aucune place.

En dehors de ce cadre, nos connaissances sont très limitées : la référence aux lésions cartilagineuses pour expliquer tous les symptômes s’appuie sur des données insuffisantes. Des travaux ultérieurs devront donc préciser l’étiopathogénie et le traitement de ces lésions.

En attendant, l’arthroscopie n’a ici qu’un rôle très limité, surtout sur l’adolescent et les adultes jeunes.

1) Diagnostic des lésions non traumatiques du cartilage devant un genou douloureux.

- Si les radiographies standard faites dans les conditions requises (debout et en schuss) montrent au minimum le pincement d’un interligne, le recours à des examens d’imagerie complémentaire ou à l’arthroscopie n’est pas nécessaire pour affirmer l’existence d’une lésion cartilagineuse.

- Si les radiographies standard sont normales, des examens complémentaires sont licites (scintigraphie, arthrographie couplée ou non au scanner, IRM).

L’ordre et l’intérêt de ces examens dépend de l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’âge des patients.

- Avant 50 ans, où les dérangements internes sont les plus fréquents, le recours à l’arthrographie, l’IRM et éventuellement l’arthroscopie est justifié (FIFE et coll.).

- Après 50 ans, si les radiographies standard répétées à un mois d’intervalle et comparées aux précédentes sont toujours normales, l’IRM et/ou la scintigraphie recherchent une ostéonécrose, une algodystrophie.

Dans la situation où le genou douloureux reste " mystérieux ", la douleur pouvant être due à des causes diverses dont certaines curables, il est justifié de proposer une arthroscopie. Les lésions cartilagineuses évoluées (stade 3 ou 4) sur des genoux radiologiquement normaux (faux négatif de la radiographie standard) sont de 29 % pour Fife et Coll. et de 9/33 pour Ayral et coll. L’arthroscopie peut révéler des lésions cartilagineuses superficielles ou plus profondes.

Bien que la corrélation entre ces lésions et les doléances du patient ne soient pas clairement établi, ces lésions cartilagineuses permettent d’orienter le traitement médical.

2) Place de l’arthroscopie dans le traitement des lésions cartilagineuses non traumatique du genou :

Trois modalités thérapeutiques ont fait l’objet d’études comparatives :

Un traitement médical, le lavage articulaire et le lavage articulaire associé au débridement ou " toilette articulaire " associant diversement méniscectomie, chondrectomie, ablation de corps étrangers, ostéophytectomie et synovectomie.

Merchan (43 p.16) trouve une différence en faveur du débridement associé au lavage par rapport au traitement médical.

Chang observe autant d’amélioration avec un simple lavage qu’après un débridement avec lavage. Cet effet favorable du lavage est décrit dans plusieurs études non comparatives.

Pour d’autres modalités thérapeutiques (abrasion arthroplastique, perforations, chondrectomie), les études sont disparates tant dans leur méthodologie que dans leurs résultats ce qui ne permet pas de les recommander.

Des études comparatives prospectives randomisées, avec un suivi prolongé, utilisant :

a) un score validé des lésions cartilagineuses (Ayral 55 p. 26),

b) une standardisation des modalités thérapeutiques,

sont nécessaires pour situer la place de l’arthroscopie dans le traitement des lésions cartilagineuses non traumatiques et évaluer l’efficacité des médicaments chondroprotecteurs..

Nous entendons par genou traumatique récent, un tableau clinique qui succède à un traumatisme précis datant de moins de 15 jours

Nous excluons les traumatismes graves, osseux ou ligamentaires complexes qui, du fait du contexte, sont immédiatement adressés dans un service d’urgences chirurgicales. Nous excluons également les traumatismes bénins et les banales contusions du genou.

Nous nous intéresserons uniquement aux traumatismes du genou où le diagnostic lésionnel est plus difficile à établir, notamment pour l’omnipraticien qui est, en règle, appelé le premier en consultation.

Les arthroscopies diagnostiques ont permis dans les années passées de montrer que dans près de 2/3 des cas, l’hémarthrose signait une rupture du LCA complète ou partielle; dans un tiers des cas, elle est le témoin d’une luxation de rotule, souvent accompagnée d’une fracture ostéochondrale du versant interne de la rotule ou du condyle externe; plus rarement, il s’agit d’une rupture ou d’un arrachement du ligament croisé postérieur, d’une fracture ostéochondrale, d’une lésion capsulo-méniscale. L’argument de fréquence conduit à rechercher en premier lieu une lésion du LCA ou une luxation de rotule.

Le traumatisme est souvent un accident de sport : ski, football, handball, sport de combat, etc...Ce peut également être un accident domestique ou un accident de travail. Le mécanisme déclenchant est une torsion du genou, pied fixé au sol, genou légèrement fléchi; il peut aussi s’agir de la réception d’un saut ou d’une impulsion brusque. Un choc direct sur une des faces latérales du genou est plus rarement en cause. Au cours de cet accident, le sujet peut percevoir un craquement ou avoir une sensation de déboîtement articulaire. Cette chute peut entraîner des douleurs souvent vives, mais passagères, une difficulté à reprendre l’appui, une sensation d’insécurité à la marche. Toutefois, dans bien des cas, la marche peut être reprise, et parfois même l’activité sportive en cours. - mais au bout de quelques heures, les douleurs, le gonflement articulaire, la limitation d’amplitude des mouvements conduisent à une consultation médicale auprès du médecin traitant, dans un service d’urgence ou dans un centre spécialisé.

C’est dans ce contexte de gros genou traumatique récent que la conduite à tenir doit être précisée. Elle doit être fondée sur un examen clinique très précis et sur un bilan radiographique simple. Elle doit être complétée, dans certains cas, par la ponction du genou.

L’interrogatoire est un temps très important. Il précise le mécanisme traumatique, les symptômes initiaux, l’évolution dans les minutes qui ont suivi l’accident. Un craquement survenant pendant le mouvement de torsion du genou évoque une rupture du ligament croisé antérieur. Une impression de déboîtement du genou a la même valeur.

Dans ce contexte, l’important aussi bien pour le spécialiste que pour l’omnipraticien est de rechercher quelques signes cliniques qui ont une grande valeur sur l’état de l’articulation :

- un épanchement signe une lésion intra-articulaire.

- de même qu’un flessum irréductible témoigne d’une lésion méniscale ou d’un LCA en battant de cloche.

- une laxité latérale avec vive douleur lors de la mise en tension des ligaments périphériques témoigne d’une atteinte du LLI pour la manoeuvre en valgus et de celle du LLE pour le test en varus.

- une laxité antérieure, le genou à 20 ° de flexion, oriente vers une rupture du LCA (signe de Lachman).

La radiographie est indispensable et comporte une face, un profil et une vue axiale. Elle permet de faire de nombreux diagnostics :

- - fracture de rotule (fracture verticale visible uniquement sur la vue axiale),

- - fracture épiphysaire en particulier du plateau tibial externe,

- - fracture arrachement de SEGOND, de la tête du péroné, témoin d’une lésion associée d’un ligament croisé antérieur,

- - fracture de l’épine tibiale antérieure (arrachement du LCA),

- - fracture rétro-spinale (arrachement du LCP),

- - luxation de rotule avec :

. des signes directs : fracture ostéochondrale du versant interne de la rotule ou de la face antérieure du condyle externe, subluxation de la rotule sur la vue axiale.

. et de signes indirects avec l’existence d’une dysplasie fémoro-patellaire importante sur la vue de profil (signe de croisement).

Dans tous ces cas l’arthroscopie n’a aucun rôle diagnostique.

La ponction de l’épanchement intra-articulaire est un geste important. Elle permet d’en définir la nature exacte : hydarthrose, hydrohémarthrose, hémarthrose, lipo-hémarthrose dont la signification doit être connue de tout praticien : spécialiste ou généraliste. L’hydarthrose et/ou l’hydrohémarthrose se voient dans des lésions capsulo-ligamentaires périphériques isolées ou dans les lésions méniscales. L’hémarthrose signe plutôt une rupture de ligament croisé ou une luxation de rotule et la lipo-hémarthrose oriente vers une fracture ostéochondrale.

L’examen clinique attentif et un bilan radiographique simple permettent de définir la cause de l’hémarthrose dans la très grande majorité des cas. La réalisation d’une arthroscopie diagnostique n’est donc plus nécessaire en cas d’hémarthrose. L’expérience conduit même à la déconseiller car c’est dans ce contexte traumatique qu’elle présente le plus d’inconvénients :

- - risque thromboembolique, aggravé par l’utilisation du garrot,

- - risque d’aggravation des lésions capsulo-ligamentaires latérales, lié au fait que l’exploration arthroscopique du genou nécessite la mise en valgus et en varus forcés de l’articulation,

- - risque de compression des tissus extra-articulaires pouvant aller jusqu’à un syndrome de loges du fait des fuites du liquide de lavage en dehors de l’articulation,

- - majoration du risque d’algodystrophie réflexe post-traumatique.

La place de l’arthroscopie diagnostique dans le cadre de l’urgence traumatologique se voit donc réduite à quelques cas particuliers, réellement exceptionnels, liés à la personnalité des blessés.

En revanche, la place de l’arthroscopie thérapeutique dans le cadre d’un traumatisme récent existe mais dans des cas particuliers uniquement :

- La seule indication indiscutable est la constatation, après ponction évacuatrice, de la persistance d’un flexum irréductible pouvant évoquer soit une anse de seau méniscale luxée, soit une fracture ostéo-cartilagineuse bloquée dans l’échancrure, soit une gêne entraînée par une rupture du croisé antérieur en battant de cloche.

- dans la suture simple du LCA, les études statistiques ont montré que quel que soit le niveau de la lésion : au plancher, au milieu, au plafond, le taux d’échecs était très élevé (30 à 40 %); alors que les plasties avaient un taux d’échecs beaucoup plus bas (4 à 10 %).

La suture simple du ligament croisé antérieur a donc été abandonnée. Or, la réalisation d’une suture immédiate était la seule justification de l’intervention en urgence. Les plasties programmées (à partir de la 2ème ou 3ème semaines pour les sportifs) ont en revanche, pour la grande majorité des chirurgiens, des avantages certains :

. indication opératoire en fonction de la gêne réelle,

. respect des cursus scolaires et universitaires ou des activités professionnelles,

L’arthroscopie avait l’avantage de montrer les ruptures partielles du LCA, mais là aussi, un consensus est dégagé pour ne pas proposer dans ces cas de gestes chirurgicaux immédiats.

- Dans la luxation traumatique de la rotule, quelques travaux font état de résultats d’une suture sous arthroscopie de l’aileron interne associée ou non à une section de l’aileron externe; mais l’histoire naturelle de l’instabilité rotulienne montre qu’il est fréquent de voir une première luxation apparemment guérie pendant plusieurs années. La crainte d’une récidive, seule justification de l’intervention en urgence, contraint à s’interroger sur la cause réelle de la luxation, qui, de toute façon, ne sera pas modifiée par les gestes arthroscopiques.

Pour toutes les autres lésions, en particulier méniscales, l’indication opératoire n’a aucune obligation d’urgence. Plusieurs travaux font même penser que l’on peut voir des cicatrisations spontanées de certaines lésions méniscales. Il est donc préférable de revoir à distance le patient pour poser à froid l’indication thérapeutique.

CONCLUSION :

Si, dans le passé, l’arthroscopie réalisée en urgence a permis de faire le bilan étiologique des genoux traumatiques récents, la place qu’elle occupe actuellement dans ce contexte est devenue réduite.

. Sur le plan du diagnostic lésionnel : une évaluation fondée sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique, un bilan radiographique orienté, permettent un diagnostic lésionnel dans l’immense majorité des cas. Sauf cas exceptionnel l’arthroscopie diagnostique n’a donc pratiquement plus aucune justification.

. Sur le plan thérapeutique : le traitement arthroscopique en urgence d’une lésion traumatique du genou est rarement nécessaire. Bien souvent, au contraire, la chirurgie différée ou un traitement non opératoire permettent des suites plus simples et un résultat fonctionnel meilleur.

I - Intérêt diagnostique

Les monoarthropathies subaiguës ou chroniques dont l’étiologie n’a pas été reconnue par :

- l’étude clinique ou biologique dans les arthrites inflammatoires (monoarthrites " nues ")

- l’IRM dans les synovites villo nodulaires ou les tumeurs synoviales

- l’arthro-scanner dans la chondromatose

ont toujours été l’indication à l’étude histologique et bactériologique de la synoviale.

Les prélèvements de la synoviale, autrefois chirurgicaux, se font actuellement par biopsie au trocart.

Quand ces examens n’ont pas conduit à un diagnostic (Kurosaka), l’arthroscopie, explorant l’ensemble de la cavité articulaire et permettant des biopsies dirigées sur des lésions focales, augmente les performances des examens anatomopathologiques et bactériologiques, et découvre parfois une lésion insoupçonnée (exemple : tuberculose).

II - Intérêt thérapeutique

a) La synovectomie arthroscopique :

Développée d’abord dans les arthropathies hémophiliques, elle a été étendue aux synovites rhumatoïdes. Onze publications non randomisées, donnent des résultats comparables :

- effet symptomatique rapide, prolongé 2 à 4 ans :

- faible morbidité.

- mais dégradation progressive des résultats à 10 ans.

La synovectomie arthroscopique est donc un progrès indéniable par rapport à la synovectomie par arthrotomie.

Les résultats à court et moyen terme sont au moins équivalents à ceux des synoviorthèses à l’acide osmique ou par des isotopes radioactifs. Le praticien a donc en première intention le choix entre synovectomie arthroscopique et synoviorthèse, tant que des études prospectives comparatives n’auront pas été publiées. Ces 2 méthodes thérapeutiques peuvent éventuellement être utilisées en complément l’une de l’autre.

Dans la synovite villo nodulaire, la synovectomie arthroscopique constitue le traitement de première intention.

Dans la chondromatose synoviale le geste fondamental est l’ablation des corps étrangers, la synovectomie partielle associée dépendra du stade évolutif..

b) Le débridement synovial associé au lavage dans les arthrites septiques résistant au traitement médical a fait l’objet de plusieurs travaux montrant son intérêt (Boyer) aussi bien pour raccourcir les délais de guérison que pour limiter les séquelles fonctionnelles.