AVEC VIS D'INTERFÉRENCERESORBABLE
(18 CAS REVUS A 1 AN)
P-J TERNAMIAN, P. CHAMBAT
Clinique Emilie de Vialar - Lyon
BUTS
L'I.R.M. post-opératoire est artefactée par les vis d'interférences métalliques normalement utilisées dans les reconstructions du L.C.A.
En utilisant une vis d'interférence résorbable en polymère d'acide lactique (P.L.A. 98), cette série évalue l'efficacité de l'I.R.M. pour surveiller le néo-ligament et détecter d'éventuelles complications en post-opératoire.
MATERIELS ET METHODES
18 opérés (14 hommes et 4 femmes, d'âge moyen 30 ans) ont été reconvoqués un an après la reconstruction de L.C.A. Les vis d'interférences étaient de calibre 7 x 25 mm pour 7 patients et dans 11 cas de 9 x 25 mm.
L'I.R.M. a été réalisée avec un appareil haut champ GE SIGNA 1.5 tesla et une antenne de surface genoux. Après un repérage axial, une première série sagitalle en écho de spin T2, 2 échos, temps de répétition (TR) 2 500, temps d'écho (TE) 25 et 90, 1.5 excitation, field of view (FOV) 250 mm, matrice 256 x 192, épaisseur de coupe 3 mm et temps d'acquisition de 12 mn est réalisée.
Une deuxième série frontale oblique dans l'axe du néo-ligament en écho de spin T1, TR 400, TE 19,2 excitations, FOV 250 mm, matrice 512 x 384, épaisseur de coupe 3 mm, temps d'acquisition 5 mn est réalisée en utilisant le sagittal T2 précédent pour le repérage.
Une dernière série sagittale oblique dans l'axe du néo-ligament en écho de spin T1, même paramètres, est réalisée en utilisant le frontal T1 précédent pour le repérage.
Nous analysons le signal IRM et la morphologie du néo-ligament, des greffons osseux rotuliens et de tubérosité tibiale antérieure (TTA), des tunnels fémoraux et tibiaux, de la vis d'interférence PLA 98.
RESULTATS
Tous les patients ont un néo-ligament en hypo signal normal, un néo-ligament dans l'axe de la vis d'interférence dans 17 cas, à noter l'absence d'épanchement liquidien autour du néo-ligament.
Les tunnels fémoraux calibrés chirurgicalement à 10 mm ont une mesure IRM à 13 mm, ont dans 4 cas des artefacts métalliques associés. Les tunnels tibiaux, calibrés chirurgicalement à 9 mm, ont une mesure IRM en position médiane à 12 mm, une forme cylindrique dans 11 cas, de cône dans 5 cas et ovale dans 2 cas. Dans 5 cas il y a des artefacts métalliques associés.
Les greffons de TTA sont tous en position antérieur, en iso signal normal identique à l'os fémoral. Les greffons rotuliens sont en arrière de la vis d'interférence dans 16 cas, en avant dans 2 cas, en iso signal normal identique à l'os tibial dans 16 cas, en hypo signal pathologique dans 2 cas, le trou de passage du fil métallique de guidage est visible dans 17 cas, le pourcentage de contact de la surface du greffon rotulien en regard de l'os tibial est de 83 %, dans 13 cas présence d'un néo-ligament entre l'os tibial et le greffon rotulien.
La vis d'interférence est toujours visible, est toujours en contact de l'os tibial, du greffon rotulien et dans 17 cas avec le néo-ligament avec un pourcentage de contact de 27 %. La vis affleure le plateau tibial dans 4 cas, dépasse le plateau tibial dans 1 cas, et dépasse l'orifice tibial inférieur dans 2 cas. La vis est toujours en hyposignal normal, le tunnel central de guidage est visible dans 17 cas en hypersignal non osseux, la forme de la vis est linéaire dans 15 cas, arciforme dans 2 cas.. Le contact entre la vis et l'os tibial est uniquement par l'extrémité des spires dans 16 cas, entre les spires dans 2 cas, avec un tissu de remplissage entre les spires en hypersignal non osseux dans 16 cas et en iso-signal identique à l'os tibial dans 2 cas. Les spires sont toujours déformées, il existe un tissu de remplissage non osseux en hypersignal en dessous de la vis et comblant le tunnel tibial dans 8 cas. L'extrémité supérieure de la vis est analysable dans 5 cas et déformée dans 4 cas.
Sur ces 18 patients, 4 avaient un diagnostic connu de cyclope, 1 syndrome de cyclope a été de découverte IRM avec nodule à la face antérieure du néo-ligament à l'émergence du plateau tibial, en hyposignal T1, en hyposignal en coque fibreux T2, en hypersignal central liquidien T2.
CONCLUSION
A un an post-opératoire, l'IRM visualise la vis d'interférence de forme linéaire, dont les spires sont déformées, avec du tissu non osseux entre les spires, l'agrandissement des tunnels fémoraux et tibiaux.
L'IRM visualise la bonne viabilité du néo-ligament, la bonne intégration du greffon de TTA avec l'os fémoral et du greffon rotulien avec l'os tibial.
L'utilisation d'une vis d'interférence non métallique en PLA 98 résorbable permet l'exploration IRM post-opératoire des reconstructions de LCA et la détection précoce des complications type syndrome de cyclope.
UNE LAXITE ANTERIEURE
(Premiers Résultats Cliniques et Résultats
de l'arthroscopie de Contrôle)
M. N. DORAL, G. LEBLEBYCYOGLU, A. ATAY, A. SURAT, T. GÖGÜS
Ankara, Turquie
INTRODUCTION
Le développement d'affections secondaires à la suite d'une insuffisance du ligament croisé antérieur dans les phases aiguës (moins de 6 semaines), subchroniques (de 6 semaines à 12 mois) et chroniques (plus de 12 mois) a été démontré dans la littérature par plusieurs auteurs 3,10.
Le traitement de patients souffrant de déchirure à la fois du ligament croisé antérieur et du ménisque durant la phase aiguë et la phase subchronique est sujet à controverse. Nombreux auteurs préconisent la reconstruction ligamentaire et la réparation ligamentaire en cas d'instabilité. En l'absence d'instabilité, l'histoire naturelle des genoux laxes présentant une lésion méniscale associée est mal connue. La détérioration clinique après une rupture du ligament croisé antérieur est variable et Daniel (3) recommande, chez les patients peu actifs, de ne traiter que la lésion méniscale sans pratiquer de geste ligamentaire. Des résultats satisfaisants peuvent être ainsi obtenus avec en ne réparant que le ménisque (11).
Sur 300 patients traités pour rupture du méniscoligamentaire, au département d'orthopédie et de traumatologie de la Faculté de Médecine de Hacettepe, seuls 7 patients ne souffraient pas d'instabilité fonctionnelle malgré une IRM montrant une rupture du L.C.A. associée à une lésion périphérique du ménisque.
Ces patients ont été suivis durant 20 mois afin de pouvoir déterminer l'évolution naturelle des genoux avec rupture du ligament croisé antérieur et lésion méniscale sans instabilité fonctionnelle par insuffisance ligamentaire.
Une analyse rétrospective des résultats arthroscopique, clinique et d'IRM a été effectuée.
MATERIEL ET METHODE
Sur 300 patients soignés en raison de lésions méniscoligamentaire d'origine traumatique, dans le service d'orthopédie et de traumatologie de La Faculté de médecine de l'Université Hacettepe, l'examen clinique et l'IRM pré opératoires ont révélé une rupture complète du ligament croisé antérieur (LCA) associée à une lésion méniscale interne ou externe chez 6 hommes et 1 femme qui forment notre groupe d'étude. Les patients souffrant d'instabilité ligamentaire, ceux présentant des lésions d'autres ligaments ainsi que ceux présentant des lésions dégénératives ont été écartés de cette étude. Le délai traumatisme-consultation était 8 à 11 semaines soit une moyenne de 9 semaines. L'âge moyen du groupe était de 24 ans (17 à 36 ans) et e recul moyen de 20 mois (8 à 39 mois). Cinq d'entre eux étaient joueurs de basket ball, l'un jouait au foot ball et le dernier faisait du jogging.
Les raisons conduisant les patients à consulter étaient le plus souvent la douleur, rarement l'épanchement, et le désir de savoir quand ils pourraient reprendre leur activité sportive. Tous ces patients avaient consulté une première fois dans divers hôpitaux à la suite de leur traumatisme. Selon les précisions données par les patients eux mêmes le traumatisme a provoqué douleurs et épanchement.
Lors des premières consultations dans les autres hôpitaux, les soins prodigués étaient à visée antalgique. Il s'est écoulé une moyenne de 9 semaines entre le traumatisme subi par les patients et le moment où ils nous ont consulté.
Ces patients n'ont exprimé aucune doléances pouvant faire penser à une insuffisance fonctionnelle du ligament croisé antérieur même si la symptomatologie pouvait évoquer une lésion méniscale et si l'IRM permettait d'observer de petites lésions (d'un centimètre et demi) du ménisque généralement associée à la rupture du LCA. Lors de l'examen physique, nous avons pu constater que le genou avait 1+ de laxité antérieure a 70 degrés de flexion, 1+ de Lachman sans laxité globale antérieure.
Lors de l'IRM préopératoire on a observé chez tous les patients, outre la rupture complète du ligament croisé antérieur, pour 5 d'entre eux une lésion périphérique du ménisque interne et pour deux d'entre eux une lésion périphérique du ménisque externe.
L'examen sous anesthésie générale a confirmé pour tous les patients les résultats de l'examen physique sauf dans un cas où une petite laxité globale antérieure ne s'est révélée que lors de cet examen sous l'effet d'un relâchement musculaire absolu. Les résultats obtenus en IRM ont été vérifiés lors des arthroscopies de contrôles.
Chez 5 patients, il a été constaté dans la partie centrale du ménisque interne des déchirures d'1,5 cm. Chez deux d'entre eux ont été diagnostiquées des déchirures postéro externes sur le ménisque externe. Nous avons utilisé pour les lésions du ménisque interne le système d'instrumentation ACUFEX et du matériel de suture 2/0 non résorbable selon la technique dite "inside to out-side". Pour les lésions du ménisque externe nous avons utilisé le système d'instrumentation ARTHREX et un matériel de suture 2/0 non résorbable selon la technique dite "out-side to inside". Il a été utilisé dans les derniers deux cas un "fibrin clot" dans le but d'accélérer la restauration du ménisque (4,6).
Après leur opération les patients ont suivi le programme de rééducation de Shelbourne modifié par Hacettepe. Dans ce programme une genouillère fonctionnelle a été utilisée pendant 6 semaines avec deux cannes.
Le sport était autorisé normalement au bout d'une moyenne de 6 mois. L' arthroscopie de contrôle pratiquée à un an n'a montré aucune anomalie.
CONCLUSION
Tous les patients ont subi, au bout d'un an une arthroscopie de contrôle. Cela a permis de constater qu'aucune pathologie secondaire n'était apparue et que la guérison était complète.
Après une période de suivi des patients de vingt mois en moyenne on a pu vérifier qu'aucune aggravation de la laxité n'était apparue et que le score de Lysholm était de 92 en moyenne. Deux des patients ont souffert d' "anterior knee pain" et ont tous retrouvé leur niveau sportif antérieur en l'espace d'un an.
DISCUSSION
Dans les cas de violents traumatismes du genou on observe souvent l'association d'une lésion méniscale à la rupture du ligament croisé antérieur. Chez certains les symptômes sont d'origine ligamentaire et méniscale. Chez d'autres seule la lésion méniscale est responsable de la symptomatologie. La question de savoir s'il faut traiter toutes les lésions donne lieu à discussion (7). Chez les malades présentant une lésion asymptomatique du ligament croisé antérieur et dans le but d'éviter une reconstruction ligamentaire inutile la solution de ne réparer que la lésion méniscale diagnostiquée en IRM et par arthroscopie est une bonne alternative, évitant ainsi des solutions plus lourdes. Par ailleurs la réparation seule du ménisque permet une reprise plus rapide de l'activité sportive.
Les genoux souffrant d'une insuffisance fonctionnelle du ligament croisé antérieur peuvent présenter à terme des lésions secondaires notamment méniscales et cela est souligné dans la littérature. En revanche les chances de cicatrisation méniscale sur un genou présentant une rupture du LCA semblent équivalentes à celles des genoux stables (12). Par ailleurs il a été souligné que l'évolution à long terme des lésions méniscales associées à une rupture du ligament croisé antérieur était meilleure quand le sujet diminuait son activité physique (8). Certains auteurs rapportent qu'à la demande de certains patients, ils ont effectué la réparation méniscale sans reconstruction ligamentaire (5,6,9,11) car la symptomatologie était essentiellement méniscale. Or si au bout d' un an le genou reste stable après suture méniscale et ce malgré la lésion ligamentaire, on peut prétendre avoir choisi la bonne thérapeutique (4,5). Ceci s'est avéré être le cas de nos 7 patients du groupe témoin.
Les 7 cas du groupe témoin sont des patients dont nous n'avons réparé que les ménisques, ignorant la rupture du ligament croisé antérieur. Au bout d'un an ces patients ne montraient aucune instabilité fonctionnelle au niveau du genou moyennant quoi nous pouvons conclure que dans les mêmes conditions physiques que le groupe témoin, c'est à dire pour des patients ne présentant aucune instabilité fonctionnelle du ligament croisé antérieur, la réparation du ménisque seul, peut représenter une bonne solution.
BIBLIOGRAPHIE
1.Andersson C., Gillquist J.: Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament. A long term follow-up study. Am. J. Sports Med.: 20: 1, pp. 7-12, 1979.
2.Beaufils P.: Meniscal tears: Repair, menisectomy or abstencion. 12. Congreso De La Asociacion Esspanola De Artroscopia. Palma De Mallorca. Libro De Resumenes. p. 49, 12-15 Octubre 1994.
3.Daniel D. M., Fithian D. C.: Indications for ACL surgery. Current Concepts. The J. Arthroscopic and Related Surgery. 10: 4: pp. 434-441, 1994.
4.DeHaven K. E., Arnoczky S. T.: Meniscal Repair. Part I: Basic Science, indications for repair, and open repair. J. Bone and Joint Surgery., 76-A, 1, pp. 140-151, 1994.
5,De Haven K. E. Personel Communication. The Second Turkish Congress of Arthroscopy and Knee Surgery, Antalya, Turkey, April 1994.
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7.Doral M. N.: The surgical treatment principles in functional anterior knee instability. Hacettepe J. Orth. Surgery. 1: 1, pp. 48-52, 1991.
8.Gillquist J, Messner K.: Long-term results of meniscal repair. Sport. Med. Arthroscopy Rev.: 1: pp. 159-163, 1993.
9.Keene G. C. R., Bickerstaff D., Rae P., Paterson R. S.: The natural history of meniscal tears in anterior cruciate ligament insufficiency. The Am. J. Sports Med. 21, 5, pp. 672-679, 1993.
10.Noyes F. R., Mooar P. A., Mathews D. S.: The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part 1: The long term functional disability in athletically active individuals. J. Bone Joint Surg. 65 A: pp. 154-162, 1983.
11.Satku K., Kumar V. P., Ngoi S. S.: Anterior cruciate ligament injuries. To counsel or to operate? J. Bone Joint Surg. 68B, 3: pp. 458-461, 1986.
12.Sommerlath K, Hamberg P.: Healed meniskal tears in unstable knees. A long-term follow-up of seven years. Am. J. Sports Med. 17: pp. 161-163, 1989.
G. POUGET
Orléans
RESUME : L'arthroscopie a transformé le diagnostic et la thérapeutique de nombreux chapitre de la chirurgie orthopédique. Elle est réclamée par le patient et proposée par le chirurgien. Toute nouvelle technique entraîne des excès d'indication qui sont aujourd'hui critiqués.
L'arthroscopie est une technique que le Chirurgien aime utiliser. Ses efforts sont récompensés par des résultats satisfaisants, vite acquis.
L'arthroscopie est une technique que ne redoute pas le patient. Il n'en connaît que les avantages miraculeux, largement véhiculés par les médias et les Chirurgiens avides de publicité.
Les goûts et les désirs de nos deux partenaires étant convergents, expliquent la possibilité de l'hyper-utilisation de cette technique. Cette hyper utilisation est favorisée par le fait que les indications ne sont pas parfaitement établies et par une compétition entre les chirurgiens.
C'est de notre responsabilité de reconnaître ces arthroscopies non nécessaires et d'établir une autorégulation ou régulation active avant que le troisième partenaire, qui est l'Organisme Payeur, nous impose une régulation passive par le biais d'une Conférence de Consensus.
Ceci n'est pas un problème spécifique à l'orthopédie mais un problème commun à toutes les spécialités dans lesquelles on introduit une technique nouvelle dont l'utilisation s'impose rapidement.
Ces arthroscopies non nécessaires peuvent être classées en plusieurs catégories.
1 - Les techniques insuffisantes et les arthroscopies dangereuses.
2 - Les arthroscopies inutiles voire abusives.
3 - Les arthroscopies excessives, lorsque la technique est utilisée comme une spécialité.
4 - Les arthroscopies d'indication limite.
5 - Les erreurs dues à l'imagerie.
1 - LES TECHNIQUES INSUFFISANTES ET LES ARTHROSCOPIES DANGEREUSES.
Les fautes techniques sont rarement signalées. Elles sont fréquentes. Voici 3 exemples que vous reconnaîtrez.
Le respect du cartilage est la chose essentielle. Une articulation a peu de chances de s'améliorer si on ajoute une lésion cartilagineuse iatrogène qui ne se réparera jamais.
Une faute fréquente est de confondre méniscectomie incomplète et méniscectomie partielle avec le mauvais alibi de la préservation du tissu méniscal. Lorsqu'une nouvelle arthroscopie sera nécessaire pour compléter cette méniscectomie insuffisante, on parlera de lésion méniscale récidivée...
On voit actuellement au niveau de l'épaule, des pseudo-résections acromiales dues au fait que l'espace sous-acromial est mal visualisé soit par irrigation mal réalisée ou par saignement mal contrôlé.
La connaissance de ces fautes techniques a fait proposer par L. Johnson (7) que toute arthroscopie soit enregistrée et que la cassette vidéo soit stockée dans un endroit neutre. En cas de résultat incomplet qui nécessiterait une nouvelle arthroscopie, cette bande serait relue par un consultant indépendant. Cette attitude est sûrement excessive mais cette phrase a été prononcée au 59ème meeting de l'A.A.O.S. et publiée dans le Journal orthopédique ayant la plus grande diffusion mondiale, le J.B.J.S. (7).
Les arthroscopies dangereuses font courir un risque supplémentaire au patient qui n'est pas justifié par le gain fonctionnel espéré.
L'endoscopie du canal carpien me paraît un bon exemple. J. Chow (2) qui est l'un des promoteurs de cette technique, a colligé les complications survenues au cours de 10 624 canaux carpiens opérés sous arthroscopie. Pour chaque Chirurgien, le taux moyen de complication dans les 25 premiers cas est de 5,6 % ! Le taux global de complication est de 2,6 %. Il y a 150 complications nerveuses dont 15 sections totales du nerf cubital et 6 sections totales du médian. On retrouve aussi 18 sections des fléchisseurs communs superficiels, uniques ou associés.
Il est probable que le confort du malade, opéré par endoscopie, est meilleur dans les premières semaines post-opératoires. Il est certain qu'au bout de trois mois, les résultats sont identiques. Ce taux de complication élevé est-il justifié par ce petit bénéfice fonctionnel temporaire ? Cette question est aujourd'hui particulièrement d'actualité.
Ceci est le type même de l'arthroscopie non nécessaire qui est engendrée par deux fautes : la compétition entre les Chirurgiens et l'apprentissage insuffisant d'une technique.
2 - LES ARTHROSCOPIES INUTILES VOIRE ABUSIVES.
Ce sont les arthroscopies blanches qui restent uniquement diagnostiques et qui se terminent par une biopsie synoviale dont le résultat est souvent décevant. Le taux de ces arthroscopies inutiles, rapportées par H. Coudane (4) est d'environ 7 % dans les Hôpitaux d'Amiens et de Nancy. Il ne faut pas que l'arthroscopie soit la réponse systématique à toute douleur ou entorse du genou.
L'utilisation de l'arthroscopie dans le bilan systématique d'une rupture du L.C.A. est souvent un geste inutile. L'interrogatoire et l'examen clinique, signe de Lachman et Jerk test , affirment le diagnostic dans 90% des cas. Les 10 % restant seront affirmés par l'examen sous anesthésie générale et, seulement dans ce cas, l'arthroscopie sera justifiée.
Peu de plicae sont pathologiques et trop souvent elles ne font que justifier l'arthroscopie inutile.
Certains dans la chondromalacie de la face postérieure de la rotule, ont tendance à proposer une arthroscopie lorsque la douleur résiste à la physiothérapie. A quoi sert d'observer la face postérieure de la rotule et de constater que le cartilage est normal ou ramolli ? S'il existe une lésion fissuraire, à quoi sert de l'aggraver par un "Shaving" ? Dans ces cas et surtout sur ce terrain, l'arthroscopie aggrave les signes fonctionnels car le geste qui aurait dû être salvateur n'apporte pas l'amélioration escomptée.
Il existe des pressions qui entraînent le Chirurgien vers l'intervention. Certaines peuvent être franchement contre l'étique médicale, mais ces déviants restent rares. La plupart entrent dans l'abus car il leur est difficile d'admettre qu'ils sont impuissants devant cette douleur fémoro-patellaire. Ils espèrent améliorer leur patient par un éventuel geste intra-articulaire. Ils ont peur aussi d'ignorer une lésion associée.
3 - LES ARTHROSCOPIES EXCESSIVES.
Ceci arrive lorsque l'arthroscopie est utilisée comme une spécialité et non comme une technique. R. Caspari (1) a voulu identifier l'Arthroscopie à une spécialité et non à une technique. Je crois que cette parole est dangereuse car elle risque d'engendrer des arthroscopistes qui utilisent l'arthroscopie comme un but et non comme un moyen. Deux exemples sont facile à donner.
La plastie intra-articulaire au tendon rotulien donne des résultats identiques lorsqu'elle est faite sous arthroscopie ou à ciel ouvert. Si le Chirurgien n'a pas la pratique de la technique endoscopique, il doit rester à la technique à ciel ouvert et ceci ne nuira pas à son patient.
Chez un sujet jeune, sportif de contact, ayant eu plusieurs luxations, le Bankart sous arthroscopie est un geste excessif car on sait que le taux de récidive est supérieur aux interventions à ciel ouvert.
4 - LES ARTHROSCOPIES D'INDICATION LIMITEE.
L'arthroscopie dans le traitement de l'arthrose du genou donne des résultats discordants. Décevants pour beaucoup, on serait donc tenté de ne pas la proposer et de considérer celle-ci comme un abus.
Le problème est plus complexe. On utilise une technique dont les risques restent minimes et dont l'immobilisation post-opératoire est très courte. Des publications sérieuses (D. Dandy (3), L. Johnson (5), N. Sprague (9)) ont montré que l'on pouvait obtenir de 50 à 80 % de résultats favorables avec amélioration des signes fonctionnels par un "Débridement".
Chez un homme actif, limité dans son travail ou dans ses loisirs, avec arthrose débutante sur genou normo-axé ou avec une déviation axiale modérée, il est difficile de lui refuser l'arthroscopie lorsque le traitement médical a échoué.
Ces indications d'arthroscopie bien qu'elles ne reposent sur aucune base scientifique ne doivent pas être rejetées. Il faut dans ce cas toujours prévenir le patient du caractère aléatoire de l'intervention proposée et obtenir son accord afin de partager la responsabilité d'un éventuel échec.
5 - LA SUR-UTILISATION DUE A L'IMAGERIE.
Les nouvelles imageries peuvent conduire à des arthroscopies abusives.
J. Kornick (6), sur des I.R.M. faites chez des volontaires totalement asymptomatiques a montré qu'après l'âge de 20 ans il existait 25 % d'hypersignal de degré 1 et 2 et qu'après 50 ans on retrouvait 10 à 25 % d'hypersignal de degré 3. S'il est possible de ne pas étiqueter lésion méniscale les hypersignaux de degré 1 et 2. Il est difficile de ne pas étiqueter lésion méniscale les hypersignaux de degré 3 lorsqu'ils sont étendus à la surface articulaire. Ceux-ci nous conduiront à des arthroscopies inutiles ou non nécessaires.
CONCLUSION
L'élan de la chirurgie endoscopique est irréversible. Demain, grâce à une meilleure instrumentation, la pénétration de l'arthroscopie sera encore plus importante dans notre spécialité.
1 Ne l'utilisons pas comme une spécialité mais comme une technique qui doit rester un moyen entre les mains du chirurgien orthopédique. 2 Apprenons-la avant de l'utiliser. En effet, le titre de chirurgien orthopédique ne donne ni l'habileté ni la compétence nécessaires à la pratique de l'arthroscopie.
3 Comme pour toute technique, précisons mieux ses indications et ses limites.
Si nous respectons ces trois principes nous éviterons la majorité des Arthroscopies non nécessaires et nous n'aurons pas besoin d'avoir recours au 3ème partenaire.
BIBLIOGRAPHIE