J.Y.JENNY, B. MAHY

Centre de Traumatologie et d’Orthopédie de Strasbourg

Illkirch-Graffenstaden

INTRODUCTION

L’objectif mécanique de la réparation du ligament croisé antérieur (LCA) est double : contrôler la laxité et autoriser une mobilité complète du genou. Ce double objectif est fortement dépendant de la position intra-articulaire du transplant, et les techniques chirurgicales actuellement préconisées recherchent un placement alliant le respect de l’anatomie à la recherche de l’isométrie. Le but de travail était de comparer le placement de l’orifice intra-articulaire du tunnel trans-condylien latéral réalisé selon deux techniques opposées : le tunnel transfixiant foré de dehors en dedans et le tunnel borgne foré de dedans en dehors.

MATERIEL ET METHODES

54 patients opérés d’une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur à l’aide d’un transplant libre de tendon rotulien ont été évalués.

Le premier groupe comprenait 32 patients opérés par un seul chirurgien selon la technique du tunnel fémoral transfixiant foré à partir de la face latérale du condyle latéral à l’aide d’un viseur spécifique (technique de Lerat) cherchant à atteindre un point supposé isométrique, situé à la partie haute de l’insertion fémorale originelle du LCA, 8 millimètres en avant du bord postérieur du condyle ; le transplant était fixé par une vis centro-canalaire placée au-dessus et en arrière de lui et affleurant l’orifice articulaire du tunnel. Le deuxième groupe comprenait 22 patients opérés par un second chirurgien selon la technique du tunnel fémoral borgne foré à partir de l’échancrure intercondylienne à l’aide d’un viseur spécifique (technique de Rosenberg), après choix de son emplacement selon la recherche de la meilleure isométrie ; le transplant était fixé par une vis centro-canalaire placée en avant et en dedans de lui et affleurant l’orifice articulaire.

La position de l’orifice articulaire du tunnel condylien a été mesurée radiographiquement de face et de profil en prenant pour repère la pointe ou la tête de la vis centro-canalaire de fixation du transplant, selon la technique de mesure proposée par Lemos et coll. (3), représentée sur les figures 1 et 2. Les résultats des deux groupes ont été comparés par un test de Student.

RESULTATS

Les résultats sont rapportés dans le tableau I. Il existe une différence significative dans le placement de l’orifice intercondylien du tunnel fémoral, qui est plus médial, plus antérieur et plus bas dans la technique du tunnel borgne. La distance entre les points moyens des deux techniques est de 11 mm.

DISCUSSION

Si l’isométrie est la condition pour récupérer une mobilité postopératoire complète, la restauration de l’orientation ligamentaire normale est la condition pour le contrôle optimal de la laxité ligamentaire. Si l’on sait qu’un placement anatomique du transplant permet généralement de s’approcher de l’isométrie, rien ne prouve qu’un placement défini uniquement par l’isométrie respectera l’anatomie. Il apparaît donc logique de chercher à respecter les deux conditions, et de ne pas privilégier l’une par rapport à l’autre.

Les deux techniques de forage du tunnel condylien, de dehors en dedans ou de dedans en dehors, n’aboutissent pas au même résultat anatomique dans le placement de l’orifice articulaire de ce tunnel, alors qu’elles prétendent toutes deux à l’isométrie.

Lemos et coll. (3) ont analysés les cas opérés par D.Jackson, un des promoteurs de la technique du tunnel borgne : ils avaient déjà noté, sans toutefois en discuter les implications éventuelles, que celle-ci impose une position plus médiale que la technique du tunnel transfixiant, et ce de façon statistiquement significative. La présente étude, menée sur des effectifs similaires et avec la même technique de mesure, apporte la confirmation de cette conclusion, mais est divergente sur le placement antéro-postérieur, qui apparaît plus antérieur pour le tunnel borgne, alors que ce placement n’était pas modifié pour Jackson. Harner et coll. (2) n’ont par contre pas trouvé de différence de placement dans le plan antéro-postérieur, mais n’ont pas analysé les plans frontal et vertical.

La mesure radiographique de la position de la partie la plus médiale de la vis de fixation centro-canalaire fémorale n’est certes qu’une approximation de la position réelle du transplant ligamentaire, toujours décalé par rapport à la vis. Toutefois l’utilisation de vis dont le diamètre n’est que de 1 à 3 millimètres plus petit que celui du canal foré, d’un transplant osseux de 1 à 2 millimètres plus petit que ce canal, et le placement respectif supposé constant du transplant et de la vis diminue de façon importante l’erreur réalisée, et surtout autorise une comparaison valable entre les deux techniques.

La technique du tunnel transfixiant semble être plus proche de l’anatomie normale de l’insertion fémorale du ligament croisé antérieur, selon les critères définis par Girgis (1) et Odensten (4). Si ce changement de positionnement lié à la technique du tunnel borgne n’est peut-être pas inéluctable, il apparaît que la positionnement anatomique du tunnel condylien est plus difficile, même dans les meilleures mains. La conséquence mécanique théorique de ce changement de positionnement pourrait être double :

- un contrôle de la laxité moins précis, par une modification de l’orientation des fibres ligamentaires,

- et, du fait de la médialisation de l’insertion fémorale du transplant, une diminution de l’amplitude de rotation médiale, qui pourrait entraîner un plus grand risque de rupture itérative par enroulement sur le ligament croisé postérieur dans les mouvements de rotation médiale.

Par contre cette différence de positionnement ne semble pas avoir de retentissement clinique sur l’amplitude articulaire post-opératoire, ce qui n’est pas surprenant car les deux techniques incluent le même contrôle per-opératoire de l’isométrie. L’importance mécanique et clinique réelle de cette différence de placement reste encore à déterminer.

BIBLIOGRAPHIE

1. F.G.GIRGIS, J.L.MARSHALL, A.R.S.AL MONAJEM : The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin. Orthop. 1975, 106, 216-231.

2. C.D.HARNER, P.H.MARKS, F.H.FU, J.J.IRRGANG, M.B.SILBY, R.MENGATO : Anterior cruciate ligament reconstruction : endoscopic versus two-incision technique. Arthroscopy 1994, 110, 502-512.

3. M.J.LEMOS, J.ALBERT, T.SIMON, D.W.JACKSON : Radiographic analysis of femoral interference screw placement during ACL reconstruction : endoscopic versus open technique. Arthroscopy 1993, 9, 154-158.

4. M.ODENSTEN, J.GILLQUIST : Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. J. Bone Joint Surg. 1985, 67A, 257-262.

D1 = largeur du massif condylien

d1 = distance de la vis au bord latéral du condyle latéral

h1 = distance de la vis à la ligne bicondylienne

Mesure de la latéralisation : d1 / D1

Mesure de la hauteur : h1 / D1

D2 = largeur du massif condylien

d2 = distance de la vis au bord postérieur du condyle latéral

h2 = distance de la vis à la tangente au condyle

Mesure de la latéralisation : d2 / D2

Mesure de la hauteur : h2 / D2

 

 

 

Tableau I

REsultats

			Latéralisation de face		Hauteur de face	Position antéro-postérieure de profil			Hauteur de profil
Tunnel	Moyenne		0,34		0,40	0,30			0,57
transcondylien	Ecart-type		0,03		0,04	0,06			0,06
(N = 32)	Maximum		0,45		0,51	0,43			0,66
	Minimum		0,30		0,30	0,21			0,43
Tunnel	Moyenne		0,40		0,29	0,36			0,39
borgne	Ecart-type		0,06		0,03	0,05			0,04
(N = 22)	Maximum		0,48		0,35	0,45			0,47
	Minimum		0,24		0,24	0,24			0,32
Signification statistique		p = 0,000 3		p < 0,000 1			p < 0,000 1	p < 0,000 1

M.D PEYRACHE, P.DJIAN, P.CHRISTEL, J.WITVOET

Hopital Saint-Louis. Paris

Cette étude rétrospective évalue les modifications post-opératoires du diamètre du tunnel tibial chez 43 patients (44 genoux) ayant eu une reconstruction de leur ligament croisé antérieur par un transplant libre de tendon rotulien.

Ces 43 patients ont été opérés d’une rupture semi-récente du LCA par ligamentoplastie de tendon rotulien libre de mai 1988 à janvier 1994. Par rupture semi-récente du LCA nous entendons une rupture survenue dans les 6 à 8 semaines précédentes. L’indication opératoire a été portée chez des sportifs de loisir de bon niveau, compétiteurs ou professionnels imposant des contraintes importantes à leurs genoux.

Il s’agissait de 24 hommes (56,8%) et 19 femmes (43,2%). L'âge moyen était de 24,8 ans (16-34 ans). Le recul moyen sur l'ensemble de cette série est de 2,15 ans (de 1 à 6 ans). Tous ont un recul supérieur à 1 an. 21 ont été opérés par arthrotomie et 23 par arthroscopie.

La durée d'hospitalisation ainsi que la rééducation a été la même pour tous les patients.

L'isométrie mesurée en per-opératoire a été notée.

Le bilan radiologique pré-opératoire ainsi qu'à la révision a comporté des clichés du genou de face et de profil en extension maximale, quadriceps contracté.

Sur le cliché de profil en extension, selon la méthode décrite par Howell, 3 lignes ont été construites et 3 mesures ont été faites (Fig.1). La première ligne, dite ligne de Blumensaat, est tangente au V radiologique du toit de l'échancrure intercondylienne et prolongée sur les plateaux tibiaux. La deuxième ligne est tangente à la plaque sous-chondrale du plateau tibial interne. Les bords antérieur et postérieur du tunnel tibial ont été repérés permettant de tracer la dernière ligne, parallèle aux bords du tunnel et passant par son centre.

Ont ensuite été mesurés ou calculés:

- la distance du bord antérieur du tibia au centre du tunnel tibial (CTT) rapportée à la largeur antéro-postérieure du plateau tibial interne (STD), permettant de situer le tunnel tibial dans le plan sagittal.

- la distance entre le centre du tunnel tibial et la projection de la ligne de Blumensaat sur le plateau tibial interne.

- le diamètre du tunnel tibial a été mesuré à chacune de ses extrémités (proximal T3 et distal T1) ainsi qu'à son milieu (T2).

Sur le cliché de face (Fig.2), selon la méthode décrite par Romano, la distance séparant le centre du tunnel tibial au bord interne du plateau tibial interne a été déterminée (D) puis rapportée à la largeur globale de l'extrémité supérieure du tibia, permettant de caractériser ainsi le positionnement du tunnel tibial dans le plan frontal.

L'ensemble des mesures a été réalisé aux différents reculs: post-opératoire immédiat, 6 mois et un an de recul.

Les dimensions exactes du tunnel tibial ont été calculées en utilisant le facteur d'agrandissement qu'est la largeur du plateau tibial.

Une étude linéaire a été réalisée sur les modifications de diamètre du tunnel tibial sur 25 genoux ayant des radiographies à tous les reculs.

RESULTATS CLINIQUES

* Système I.K.D.C. 1992

Dans ce système de cotation basé sur la prise en compte de 8 rubriques, le score final est fonction des quatre premières rubriques (impression subjective du patient, symptômes, mobilité et examen ligamentaire). C'est le seul système qui prend en compte l'examen de la laxité dans l'évaluation du résultat. Par ailleurs, il ne retient pour le calcul du résultat global que le plus mauvais score de chaque rubrique. La cotation tient compte des deux genoux. Les grades A et B sont les excellents et bons résultats; ils sont respectivement de 34,1% et 36,4% soit au total 70,5%. Le grade C représente 27,3% de résultats moyens et le grade D représente 2,3%.

* Laxité résiduelle et résultats arthrométriques.

Les résultats arthrométriques ont été établis sur 40 des 44 patients ayant au moins un an de recul. Nous avons relevé les valeurs différentielles (côté lésé - côté sain).

* Mobilité

Au dernier recul, la restauration spontanée et complète d'une mobilité symétrique a été obtenue dans la majorité des cas (39/44), cependant 5 genoux ont un déficit de flexion par rapport au côté opposé:

- 1 déficit de flexion entre 25 et 30°

- 1 déficit de flexion entre 20 et 25°

- 2 déficits de flexion entre 15 et 20°

- 1 déficit de flexion entre 10 et 15°.

De plus, 5 genoux ont un déficit d'extension par rapport au côté opposé:

- 2 déficits d'extension entre 5 et 10°

- 2 déficits d'extension entre 10 et 15°

- 1 déficit d'extension entre 15 et 20°.

RESULTATS RADIOLOGIQUES

1) De face, à un an:

Il existe dans la plupart des cas une modification de forme du tunnel tibial.

22 tunnels tibiaux se sont conisés (50%), c'est à dire que l'orifice proximal du tunnel tibial qui s'ouvre dans l'articulation a une dimension supérieure au diamètre du tunnel tibial en son milieu (T3 est supérieur à T2 ).

10 tunnels tibiaux se sont ballonisés (22,7%), c'est à dire que le diamètre proximal du tunnel tibial est inférieur au diamètre mesuré au milieu de celui-ci (T3 est inférieur à T2).

12 tunnels tibiaux ont gardés des bords parallèles (27,3%), avec des diamètres égaux aux trois niveaux (proximal, milieu et distal).

2) De profil, à un an

La plupart des tunnels tibiaux se sont modifiés:

31 tunnels tibiaux se sont conisés (70,5%)

4 se sont ballonisés (9%),

9 ont gardés des bords parallèles (20,5%).

Cette modification de forme des tunnels tibiaux semble se stabiliser aux reculs plus importants, sachant que le recul moyen n'est que de 2,15 ans.

3) Etude linéaire sur 25 genoux

Nous avons mesuré les diamètres des tunnels tibiaux à leur orifice proximal (articulaire), au milieu et à l'orifice distal de face et de profil aux trois reculs suivants: post-opératoire immédiat, à six mois et à un an, sur 25 genoux ayant des radiographies à ces trois reculs. Nous avons tenu compte de l'agrandissement radiologique en rapportant ces différentes mesures à la largeur du plateau tibial.

Les moyennes de ces différentes mesures sont indiquées dans le tableau suivant, avec les écarts types.

	Post-op	6 mois	1 an
T1	10,8 +/- 1,2	11,4 +/- 2,2	10,9 +/- 2,5
T2	10,9 +/-1,3	12,8 +/- 2,3	9,7 +/- 2,4
T3	10,9 +/- 1,3	13,2 +/- 1,9	13,2 +/- 2,5

FACE (mm)

	Post-op	6 mois	1 an
T1	10,7 +/- 1,3	11,3 +/- 1,8	10,4 +/- 2,6
T2	10,6 +/-1,3	12,8 +/- 1,7	12,7 +/- 1,8
T3	10,7 +/- 1,3	13,8 +/- 1,9	14,4 +/- 2,7

PROFIL (mm)

Nous avons recherché les facteurs qui pouvaient influencer ce changement de forme du tunnel tibial avec le temps, en cherchant des liens statistiques à un an de recul avec différents paramètres.

Corrélation avec la mobilité

Aucun lien statistique n'a pu être mis en évidence entre les déficit de flexion ou d'extension et les modifications de forme des tunnels tibiaux (ballonisation, conisation ou bords parallèles) de face et de profil.

Les résultats sont indiqués dans les tableaux ci-dessous.

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
Déficit	3	6	7
Flexion N	7	6	15
TOTAL	10	12	22

FACE (N=44)

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
Déficit	0	5	11
Flexion N	4	4	20
TOTAL	4	9	31

PROFIL (N=44)

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
Déficit	0	0	3
Ext. N	10	12	19
TOTAL	10	12	22

FACE (N=44)

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
Déficit	0	0	3
Ext. N	4	9	28
TOTAL	4	9	31

PROFIL (N=44)

Corrélation avec la laxité résiduelle

Aucun lien statistique n'a pu être mis en évidence entre la laxité différentielle mesurée à 15, 20 et 30 livres au KT 1000 au dernier recul et les modifications de forme des tunnels tibiaux de profil. Les différents résultats sont indiqués dans les tableaux ci-dessous.

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
LAXE	0	1	2
N	3	8	26
TOTAL	3	9	28

PROFIL KT 1000 15 LIVRES

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
LAXE	0	1	7
N	3	8	21
TOTAL	3	9	28

PROFIL KT 1000 20 LIVRES

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
LAXE	0	3	9
N	3	6	16
TOTAL	3	9	25

PROFIL KT 1000 30 LIVRES

De face, une tendance au changement de forme du tunnel tibial en fonction de la laxité différentielle à 30 livres mesurée par le KT 1000 a été mise en évidence ( p=0,056) et les résultats sont indiqués dans le tableau ci-dessous.

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
LAXE	2	1	9
N	5	11	9
TOTAL	7	12	18

FACE KT 1000 30 LIVRES

Il n'a pu être mis en évidence de lien statistique entre les modifications de forme du tunnel tibial de face et la différentielle de laxité mesurée à 15 et 20 livres au KT 1000 ( p=0,5 et p=0,09).

Les résultats sont indiqués dans les tableaux ci-dessous.

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
LAXE	1	0	2
N	8	12	17
TOTAL	9	12	19

FACE KT 1000 15 LIVRES

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
LAXE	2	0	6
N	7	12	13
TOTAL	9	12	19

FACE KT 1000 20 LIVRES

Corrélation avec l'isométrie mesurée en per-opératoire

Aucun lien statistique n'a pu être mis en évidence entre l'isométrie mesurée en per-opératoire et les modifications de forme du tunnel tibial de face ( p=0,7) et de profil ( p=0,87) à un an de recul.

Les résultats sont indiqués dans les tableaux ci-dessous.

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
N	8	7	16
Laxe	2	2	2
total	10	9	18

FACE (N=37)

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
N	3	5	23
Laxe	1	1	4
total	4	6	27

PROFIL (N=37)

Corrélation avec le positionnement du tunnel tibial

De face, aucun lien n'a pu être mis en évidence ( p=0,37) entre le positionnement du tunnel tibial dans le plan frontal (interne ou externe) et les modifications de forme de celui-ci. Les résultats sont indiqués dans le tableau ci-dessous.

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
INTERNE	0	2	2
EXTERNE	10	9	18
TOTAL	10	11	20

De même, de profil nous n'avons pas trouvé de lien statistique entre le positionnement du tunnel tibial dans le plan sagittal (antérieur ou postérieur par rapport à la projection de la ligne de Blumensaat sur le profil en extension maximale) et les modifications de forme du tunnel, à un an de recul ( p=0,7). Les différents résultats sont indiqués dans le tableau ci-dessous.

	Ballonisation	Parallèles	Conisation
ANT	1	1	4
POST	3	8	26
TOTAL	4	9	30

DISCUSSION

Il existe manifestement sur cette série une modification de forme du tunnel tibial avec le temps, le changement essentiel se situant au niveau de l'orifice proximal (articulaire), la moitié de ces modifications consistant en une conisation sur la face et dans 70% des cas sur le profil. Cette modification de forme semble se stabiliser avec le temps mais nous ne disposons pas d'un recul suffisant pour l'affirmer.

Le seul facteur semblant lié au changement de forme est la différentielle de laxité à 30 livres au KT 1000. Aucun lien, dans cette série, n'a pu être mis en évidence avec les mobilités, l'isométrie per-opératoire et le positionnement du tunnel tibial dans les deux plans.

Cependant, l'analyse radiologique reste difficile et imprécise, le rayon radiologique ne se situant pas dans un plan perpendiculaire au tunnel ni de face ni de profil, ce qui induit un biais dans les mesures.

D'autre part, le nombre insuffisant de ballonisations du tunnel tibial ne nous permet pas de réaliser une étude statistiquement valable.

D'autres paramètres seraient à étudier dont le positionnement du tunnel fémoral.

CONCLUSIONS

La signification de l'élargissement du tunnel tibial reste inconnue. La déviation des contraintes (shielding) due à la vis d'interférence, une ostéolyse d'origine inflammatoire par prolifération synoviale dans le tunnel tibial entrent peut-être en jeu.