D.FRITSCHY
Genève
La plupart des entorses externes de la cheville guérissent sans séquelles quel que soit le traitement utilisé. Parfois des complications peuvent survenir parmi lesquelles laxité chronique, instabilité fonctionnelle et syndrome douloureux sont les plus souvent cités.
La douleur externe post-traumatique de la cheville sans laxité clinique ni radiologique est restée un problème mystérieux jusqu'à l'avènement de l'arthroscopie. C'est en effet grâce à elle que le concept d'impingement de cheville a été adopté depuis 1987 et illustré dans plusieurs publications (3,12,13,25). Il est intéressant de rappeler que Wolin (39), en 1950, avait déjà décrit des lésions "méniscoïdes" externes lors d'arthrotomie de la cheville. Les opinions aujourd'hui convergent pour admettre que l'impingement de la cheville existe et qu'il s'agit d'un problème post-traumatique.
La majorité de cas touchent le compartiment externe de la cheville mais des localisations antéro-interne, postérieures ou supérieures existent aussi. Cette prédominance très nette de conflits externes correspond à la prévalence des entorses externes de la cheville, estimée à 90% par certains auteurs.
DEfinition
L'impingement de la cheville est caractérisé par un conflit mécanique antéro-externe touchant le carrefour péronéo-tibio-astragalien. Ce conflit est provoqué par la présence d'une masse cicatricielle hypertrophique qui va se trouver comprimée et coincée dans cet espace, particulièrement en flexion dorsale ou extension de la cheville. Ce tissu cicatriciel se développe aux dépens des faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral externe après une entorse en inversion. Une synovite inflammatoire accompagnant cette réparation ligamentaire anarchique explique la survenue du syndrome douloureux. L’inflammation peut entraîner des lésions chondrales sous-jacentes.
MatEriel
Notre série est prospective et comprend 32 patients traités depuis 1986 avec les critères d'inclusion suivants:
- antécédent d'entorse externe de la cheville sans fracture.
- syndrome douloureux externe au carrefour péronéo-tibio-astragalien.
- pas de laxité tibio-astragalienne clinique ou radiologique.
- pas de pathologie tibio-péronière ou sous-astragalienne.
Ce groupe concerne 18 femmes et 14 hommes d'âge moyen 31 ans (15 à 64). Tous ont été traités auparavant par bande élastique, orthèse ou plâtre et ont bénéficié de plusieurs séries de séances de physiothérapie. 8 signalent plusieurs épisodes d'entorse de la même cheville.
Le symptôme principal est la douleur externe à la marche et à l'effort, parfois persistante au repos. Elle prédomine en flexion dorsale de la cheville chez la plupart des patients. Une sensation d'instabilité fonctionnelle est fréquemment citée sans laxité clinique ni radiologique.
L'examen clinique révèle une douleur externe de la cheville au niveau du carrefour péronéo-tibio-astragalien. Une tuméfaction de cette région est palpable dans certains cas sans pathologie associée des articulations tibio-péronière ou sous-astragalienne. La mobilité articulaire de la cheville est quasi-normale mais une certaine limitation de la flexion dorsale est parfois visible.
Tous ont eu des radiographies standards et de stress de face et de profil. D'autres examens comme le scanner, l'IRM, l'arthrographie tibio-astragalienne ou sous-astragalienne, l'examen électrique de la marche ont été réalisés chez ces patients.
L'examen radiologique de routine exclut l’arthrose et la présence de corps libres.
C'est la persistance des signes cliniques et de la gêne fonctionnelle ainsi que l'échec du traitement conservateur qui ont fait poser l'indication chirurgicale chez ces patients.
Tous les patients ont été opérés par arthroscopie sous anesthésie générale par les 2 voies d'abord antérieures sans distraction mécanique.
L'examen de l'articulation a montré une masse de tissu cicatriciel fibreux obstruant le carrefour péronéo-tibio-astragalien empêchant de bien visualiser les surfaces articulaires.. Ce tissu hypertrophique fût facilement excisé au shaver. La masse cicatricielle enlevée, les éléments articulaires sont identifiables. 3 d'entre eux avaient en plus une masse méniscoïde entre péroné et astragale. Des lésions mineures de chondromalacie du pilon tibial ou de l'astragale ont été découvertes chez 9 patients en regard de la zone de conflit. Ces lésions ont fait l'objet d'une régularisation de surface dans quelques cas. En post-opératoire la cheville est immobilisée dans un pansement compressif. L’appui partiel est autorisé ainsi que la mobilisation active de la cheville selon la douleur. Les cannes sont abandonnées à l'ablation des fils. La période de rééducation est variable et la reprise des sports est autorisée après 6 semaines.
RESULTATS
Les patients ont été revus avec un recul de 14 mois à 8 ans. Les résultats sont encourageants et semblent stables dans l'ensemble. 28 patients se déclarent guéris et ont retrouvé un usage normal de leur cheville sans anomalie à l'examen.
2 patients se déclarent un peu améliorés mais accusent de temps à autre une poussée douloureuse et une certaine gêne fonctionnelle. Les 2 derniers sont des échecs qui, après une courte phase d'amélioration, ont présenté les mêmes symptômes. Dans ces 2 cas l'étiologie des douleurs n'a pu être mise en évidence mais il pourrait s'agir d'une souffrance de l'articulation sous-astragalienne et il ne semble pas qu'il s'agisse d'une récidive d'impingement.
Discussion
Dans cette série, nous avons mis en évidence un syndrome douloureux d'impingement et de gêne fonctionnelle de la cheville chez 30 patients. Le concept d'une hypertrophie cicatricielle obstruant le carrefour péronéo-tibio-astragalien semble donc consistant puisque son excision entraîne la disparition des symptômes chez la majorité des patients.
La douleur dont se plaignaient les patients était certainement due à cette fibrose cicatricielle entravant la biomécanique normale de la cheville. L’injection de Xylocaïne* peut faire disparaître les signes ce qui pourrait être un test diagnostique. Une pseudo-instabilité fonctionnelle sans laxité nette est possible causée par l'interposition de tissu fibreux entre les surfaces articulaires du carrefour péronéo-tibio-astragalien. Ces symptômes ont disparu chez pratiquement tous nos patients en post-opératoire.
Cette étude prospective, excluant les laxités post-traumatiques, permet d’affirmer que ce n'est pas la laxité qui entraîne l'apparition du conflit. Tous les patients ont été victimes d'une ou de plusieurs entorses externes de la cheville et c'est probablement la cicatrisation hypertrophique de ces lésions capsulo-ligamentaires qui est la cause du syndrome d'impingement. Le conflit mécanique
entraîne une synovite inflammatoire cause de la douleur chronique. La survenue de ce syndrome peut être aussi liée à un traitement inadéquat de l'entorse initiale. En effet, plusieurs patients n'ont eu qu'une immobilisation relative de courte durée dans une bande élastique. Les autres ont abandonné leur orthèse très rapidement alors que les plâtres mis en place ont été enlevé après 10 à 15
jours. Comme FERKEL (12), nous pensons que la guérison incomplète de la lésion ligamentaire entraîne une réaction inflammatoire puis une cicatrisation hypertrophique.
Les radiographies ne permettent pas de poser le diagnostic mais il faut les demander pour exclure une lésion osseuse. C'est l'IRM et la ciné-IRM avec produit de contraste qui semblent les plus prometteuses pour illustrer cette pathologie.
Il faut penser à un syndrome de conflit chronique chez un patient souffrant d'une douleur chronique de la face externe de sa cheville apparue à la suite d'une entorse. Il faut distinguer ce syndrome d'impingement d'un problème de laxité de la tibio-astragalienne ou de la tibio-péronière distale ainsi que d'un syndrome douloureux du sinus du tarse.
Le traitement chirurgical par arthroscopie est indiqué lorsque les
traitements conservateurs bien conduits n'ont pas atteint leur but.
tibio-tarsienne
F.KELBERINE
C.H. Aix en Provence
La littérature rapporte près de 50% de complications dans les arthrodèses conventionnelles de cheville avec environ 20% de pseudarthroses et de 5 à 25% d’infections. Les suites simples et la moindre morbidité des interventions arthroscopiques ont poussé les orthopédistes à pratiquer ces arthrodèses sous contrôle endoscopique. Les bons résultats obtenus au début sur les terrains fragiles (antécédents d’ infection, état cutané précaire,…) en ont rapidement fait une technique préférentielle.
Technique
L’installation se fait le pied en rotation neutre dépassant de la table. Une scopie est indispensable. L’intervention s’effectue sous garrot et nécessite une distraction mécanique:
- soit à l’aide d’une broche transcalcanéenne,
- soit sous couvert d’un fixateur tibio-calcanéen posé en latéral (31),
- soit avec un fixateur tibio-talien posé en médial.
Dans tous les cas la mise en place des broches, qui sera contrôlée sous radioscopie, doit être extrêmement minutieuse cherchant à corriger une éventuelle déformation lors de la mise en traction pour ouvrir l’interligne.
Les gestes intra-articulaires comprennent:
- La création d’un espace de travail antérieur en associant une résection de la fibrose et une ostéophytectomie de la marge tibiale et du col astragalien; ce qui autorise un meilleur abord de l’interligne.
- la section des ligaments latéraux permet parfois d’ouvrir mieux ce dernier.
- l’abrasion des surfaces articulaires en os spongieux à la fraise et/ou à la curette. La résection doit rester minime pour conserver la congruence du dôme astragalien et du pilon tibial et des gouttières latérales.
La synthèse en compression peut se faire:
- soit à l’aide de 2 vis spongieuses en croix posées sous contrôle radioscopique; synthèse complétée par un plâtre,
- soit à l’aide du fixateur en place monté en compression.
Notre préférence va à l’utilisation du fixateur monobarre dynamique (Orthofix*) qui présente une grande facilité d’utilisation pour la distraction et la compression et qui permet un appui précoce garant d’une bonne trophicité.
REsultats
Les quelques séries publiées rapportent toutes des contrôles radiographiques post-opératoires 'inquiétants" où l’interligne encore visible est du à l’irrégularité obligatoire des surfaces cruentées spongieuses qui ne peuvent entrer en contact parfait.
Cependant, les séries d’ OGGILVIE-HARRIS (33) (19 cas), de MOLE (6) (7cas) et la notre (12 cas) rapportent une consolidation constante dans des délais de 3 à 5 mois. Les complications sont rares : 1 lésion du nerf musculo-cutané, 1 phlébite et 3 infections superficielles sur broche.
Les patients opérés étaient porteurs d’ une arthrose (primitive ou secondaire) ou d’une polyarthrite rhumatoïde avec un axe de cheville conservé.
Les lésions destructrices centrées sont les indications actuelles. Les contre-indications sont essentiellement les grandes déviations axiales (mais 2 des derniers cas rapportés ont été pratiqués sur des varus de 20)°, les cal vicieux importants intra-articulaires et les arthrodèses nécessitant une greffe osseuse.
L’ arthrodèse arthroscopique tibio-tarsienne est une technique élégante particulièrement adaptée aux cas délicats: fragilité osseuse ou cutané, antécédents infectieux, suspension d’appui inenvisageable. Les suites sont simples pour le chirurgien, confortables pour le patient avec une morbidité apparemment moindre que les techniques conventionnelles (mais les séries sont encore récentes avec peu de cas).
L’utilisation du fixateur externe dynamique tibio-talien, dont la mise en place est primordiale, est pour nous un élément clé de la réussite car il autorise, outre le geste chirurgical, un appui précoce facteur favorisant de la trophicité.
Les tentatives de large arthrolyse post-traumatique (6 cas) se sont avérées, dans notre expérience, difficiles; la libération de la fibrose au sein de l’interligne présente un risque iatrogène cartilagineux non négligeable, de même qu’une capsulotomie postérieure (réalisée 2 fois). Leurs résultats furent décevants (1 cas amélioré, 3 inchangés) voire néfastes (2 aggravés).
C’est pourquoi, actuellement, l’ indication d’ arthroscopie est à la limite du traitement du conflit. En effet, seules les raideurs en flexion dorsale sont accessibles à une résection de la fibrose ou des butoirs ostéophytiques antérieurs en particulier dans les limitations d’ apparition progressive (micro-traumatismes sportifs).
Sur 6 cas dont la raideur s’ accompagnait de douleurs, 5 sont devenus indolores dont 3 avec une amélioration modeste de la mobilité (10°),et 1 est resté inchangé.
F.KELBERINE
C.H. Aix en Provence
Des voies d’abord sans risque et diverses méthodes d’ouverture de l’interligne tibio-tarsien ont permis sous arthroscopie d’obtenir une vision articulaire de la cheville plus complète qu’à ciel ouvert.
L'arthroscopie a servi au démembrement de certaines douleurs chroniques mais elle a surtout trouvé sa place dans l’arsenal thérapeutique de la pathologie tibio-tarsienne. Elle autorise un geste précis, peu traumatique, aux suites simples avec parfois une absence d’immobilisation là où un plâtre était auparavant nécessaire.
L’arthroscopie n'est qu’une technique qui nécessite un apprentissage et dont les indications et limites sont à ce jour les suivantes:
- Les indications établies où son intérêt est clair: les corps etrangers, la pathologie synoviale (biopsie, synovectomie, lavage articulaire pour sepsis,…), les LODA et l’ arthrodèse tibio-tarsienne.
- Les indications relatives : les conflits chroniques (de siège variable) et les fractures fraîches du pilon tibial.
- Les indications expérimentales qui n’ont pas fait leur preuve: l’instabilité, le débridement pour arthrose, les fractures bimaléollaires et l’arthrolyse post-traumatique.
BIBLIOGRAPHIE