A.FRANK

Paris

Le traitement arthroscopique des Lésions Ostéochondrales du Dôme Astragalien (L.O.D.A.)obéit aux règles de tout traitement endoscopique:

- bien voir la lésion

- bien y accéder d'où la nécessité de pratiquer 2 voies d'abord au minimum pour travailler en triangulation.

Le siège de la LODA

L'arthroscopie est une technique facile lorsqu'il s'agit de traiter une LODA de siège antérieur. Elle est plus difficile si la lésion est postérieure car le toit de la mortaise masque la moitié postérieure du dôme astragalien (même lorsque le pied est placé en équin).

Une distraction est alors indispensable pour l’atteindre. Notre préférence va au fixateur externe type Hoffmann utilisant 2 broches transfixiantes (1 trans-tibiale et 1 trans-calcanéenne). Ces broches souples absorbent, en se coudant, une partie de la force de distraction épargnant ainsi les structures capsulo-ligamentaires et vasculonerveuses. La broche trans-calcanéenne est placée légèrement en avant de l'axe tibiale pour favoriser l'équin lors de la distraction ce qui donne un excellent jour articulaire.

Les voies d’abord

Les plus utilisées sont les voies antéro-externe et antéro-interne. Elles suffisent le plus souvent à accéder à la lésion quel qu’en soit le siège. Les autres voies (postérieures ou transmalléolaires) de réalisation plus difficile sont exceptionnellement utilisées. Les postérieures n'exposent qu'une petite surface astragalienne: la voie postéro-externe n'accède pas aux lésions internes (qui sont les plus fréquentes des lésions postérieures de l'astragale) et la voie postéro-interne reste dangereuse. La voie transmalléolaire semble délabrante.

Traitement des LODA

1°) Les fractures ostéochondrales

- L'excision du fragment libre est le traitement habituel car ce fragment, le plus souvent antéro-externe, est de petite taille. Elle se fait avec une pince à disque et ne nécessite pas de distraction.

- Le vissage s'adresse aux gros fragments en utilisant une mini vis à spongieux, si possible canulée, introduite le long d'une broche qui transfixie le fragment sous contrôle endoscopique. La vis est ensuite enfouie dans le cartilage. Nous n'avons pas encore l'expérience des vis résorbables pour ce type d'ostéosynthèse.

2°) Les ostéonécroses localisées

L'étiologie et la pathogénie de ces lésions encore appelées ostéochondrites sont encore méconnues. La fréquence de leur localisation postéro-interne à opposer au siège antéro-externe des fractures tend à prouver qu'il s'agit de 2 entités différentes.

Le temps exploratoire cherche à délimiter la zone lésionnelle marquée le plus souvent par un sillon parfaitement visible et palpable sur le toit de la poulie ; le crochet palpeur introduit dans le sillon peut soulever et détacher progressivement le séquestre de l'os nécrotique sous-jacent.

Après ablation du séquestre, il faut cureter l'os nécrotique jusqu'en os sain saignant en utilisant de petites curettes tranchantes ou un matériel motorisé (fraises ou mèches); cet avivement doit être efficace mais économique pour ne pas laisser un défect trop volumineux dont le comblement spontanée serait aléatoire. La levée du garrot permet d'apprécier la vitalité de l'os avivé.

En revanche, si le cartilage est continu et d'aspect sain il n’est pas licite de créer une lésion cartilagineuse en voulant aborder une lésion sous-jacente présumée responsable de la symptomatologie. Mieux vaut une arthroscopie blanche peu agressive qu'un geste à large risque iatrogène. Tout au plus de simples perforations de Pridie peuvent être proposées en utilisant éventuellement une 3 ème voie trans-malléolaire interne.

Le patient sort au plus tard au 2ème jour avec appui progressif et mobilisation immédiate de l'articulation.

Résultats

1°) Matériel

Notre série comporte 21 LODA traitées sous arthroscopie entre septembre 1984 et avril 1993.

Nous avons distingué 2 types de lésions:

- 8 fractures ostéochondrales récentes du dôme, toutes antéro-externes, à fragment déplacé et libre chez des hommes jeunes (âge moyen de 20 ans). Le diagnostic a été porté soit devant un tableau d'entorse récente soit à distance du traumatisme devant une cheville douloureuse avec un cliché radiologique systématique révélant la lésion. Le traitement a consisté en 7 ablations et un vissage du fragment ostéocartilagineux .

- 13 ostéonécroses (ou ostéochondrites?), localisées le plus souvent sur le versant postéro-interne (11 cas) qu’externe (2 cas) avec une répartition plus régulière (7 hommes - 5 femmes) et un âge moyen plus avancé (29 ans). Le bilan d’une douleur mécanique d'effort limitant les activités sportives a motivé la consultation. Dans 2 cas la douleur s'accompagnait d'instabilité avec craquements. L' origine traumatique était loin d'être prouvée même si on retrouvait à l'interrogatoire une notion traumatique dans 5 cas n’ayant pas justifié, alors, de consultation. Les 12 cas ont bénéficié d’une excision-curetage dont 9 sous distraction par fixateur externe. Ces lésions se caractérisaient sur le plan histologique par une nécrose de l'os sous chondral fréquemment associée à un séquestre.

L'hospitalisation a duré de 2 à 4 jours sans aucune complication post-opératoire. L'appui immédiat a été autorisé sauf pour la fracture vissée (plâtre 2 mois dont 1 mois sans appui).

Tous les patients ont été revus cliniquement (score fonctionnel de Mc Cullough) et radiologiquement avec un recul de 2 à 10 ans:

- les 8 fractures ostéochondrales ont obtenu un résultat excellent dans 4 cas et bon dans 4 cas. Radiologiquement, lorsque le défect osseux dû à la fracture était visible en préopératoire (4 cas), il était retrouvé sur les clichés pratiqués au plus long recul avec une réhabitation osseuse partielle indiscutable. La fracture vissée obtenait un bon résultat fonctionnel avec un trait encore visible sur les radios à 2 ans.

- les ostéonécroses n’ont obtenu aucun résultat excellent, mais 8 bons, 3 moyens et 2 mauvais. Radiologiquement, le défect osseux laissé en place après excision-curetage était le plus souvent présent au plus long recul (10 ans). Une réhabitation osseuse partielle n'a été noté que 3 fois.

Pour les 5 résultats moyens et mauvais un arthroscanner de contrôle a été effectué. Le comblement fibrocartilagineux du défect semblait satisfaisant 2 fois (1 résultat moyen et 1 mauvais) et irrégulier avec fissurations dans les 3 autres. Il était donc difficile de conclure sur l'existence d'un parallélisme entre résultats fonctionnel et arthroscannographique.

2°) Discussion

Tous les auteurs s'accordent pour ne traiter chirurgicalement que les lésions symptomatiques d'autant que toutes ces lésions sont peu évolutives et ne semblent pas entraîner de détérioration arthrosique.

- Les fractures ostéochondrales de faible taille déplacées peuvent être excisées sous arthroscopie. Cette intervention est simple, peu invasive et aboutit rapidement à un excellent ou bon résultat. En cas de fragment volumineux, il semble préférable de pratiquer une ostéosynthèse par petite vis afin de respecter l'intégrité de la surface articulaire. Ce geste est aisé sous contrôle arthroscopique pour les fragments antéro-externes (les plus fréquents).

- Le traitement des ostéonécroses localisées doit comporter une excision du séquestre avec curetage de l'os nécrotique sous-jacent. La simple ablation du séquestre est insuffisante comme l'a souligné O'FARREL (32). Les résultats à moyen et long terme de ces techniques à ciel ouvert semblent satisfaisants. ALEXANDER (1) obtient 22 très bons et bons résultats sur 25 cas avec un recul moyen de 65 mois. CANALE (8) rapporte 11 très bons et bons résultats sur 15 opérés avec un recul moyen de 11,2 ans.

L'arthroscopie permet de pratiquer les mêmes gestes intra-articulaires avec une très grande précision en simplifiant l'intervention et les suites opératoires.

Néanmoins, les résultats cliniques doivent être interprétés avec prudence car la plupart des auteurs anglo-saxons ne distinguent pas, dans leurs études, les fractures des "ostéochondrites".

Cet amalgame entre 2 lésions si différentes provient de la classification de Bernt et Harty (5) utilisée par la plupart. Cette classification repose sur une étude expérimentale sur cadavre reproduisant des lésions traumatiques. La plupart des auteurs ont essayé d'appliquer cette classification à leurs études et se heurtant à des difficultés prévisibles ont décrits des sous-stades ou des stades supplémentaires essayant de trouver une graduation lésionnelle logique dans une classification qui ne l'était pas. Ainsi LOOMER (24) récemment a proposé un 5ème stade à cette classification introduisant la notion de lésion géodique. Dans sa série de 92 cas il en retrouve 77%. GERARD (16) a bien souligné dans son étude portant sur 102 cas la nécessité de distinguer les fractures des lésions type 'ostéochondrites" . DORE et ROSSET (Symposium de la Société Orthopédique de l'Ouest 1994, à paraitre) dans leur étude multicentrique portant sur 175 cas ont récemment proposé une classification logique, simple avec des critères radiologiques très précis. Ils ne conservent que 3 lésions (classification FOG): Fractures (récentes ou anciennes non consolidées), Ostéonécroses localisées, Géodes.

Si le pronostic est bon à moyen terme après traitement arthroscopique des fractures, il n'en est pas de même après excision curetage des lésions ostéonécrotiques (40% de résultats moyen et mauvais dans notre série)

Il faut rester prudent car, l'imagerie au plus long recul montre au mieux une ébauche de réhabitation osseuse avec un tissu fibreux de remplacement souvent irrégulier. Les échecs de notre série sont indiscutablement en rapport avec une lésion très étendue dont la résection a laissé en place une importante perte de substance. Dans ces cas, il faut probablement, comme le conseille KOUVALCHOUK (21), compléter le curetage par une greffe d'os spongieux qui devrait préserver l'avenir à long terme de l'articulation lorsque la cavité résiduelle est trop importante.

L'intérêt de l'arthroscopie nous paraît indéniable dans le traitement des LODA à condition de l'utiliser comme une amélioration technique et non comme une fin en soi. La simplicité des suites opératoires et les résultats encourageants obtenus nous incitent à poursuivre dans cette voie.

Elle a cependant ses limites et doit être réservée à l'ablation de petits fragments libres post-fracturaires et à l'excision-curetage des ostéonécroses peu étendues.