F.KELBERINE, A.FRANK

Burman (7) en 1931, après avoir pratiqué une arthroscopie de la cheville sur cadavre, concluait que l'articulation tibio-tarsienne, du fait de sa configuration anatomique, n'était pas faite pour recevoir un arthroscope. En fait, il faudra attendre le début des années 1980 pour découvrir les premières publications décrivant les artifices techniques permettant "d'entrevoir" cette articulation. La voie était ouverte et très rapidement l'arthroscopie de cheville se développait pour diagnostiquer et traiter des pathologies très diverses. Les pionniers (10,18,19,27,35,36,37) rapportèrent les premiers traitements arthroscopiques aussi bien des lésions ostéochondrales du dôme astragalien que des conflits synoviaux antéro-externe. 10 à 15 ans plus tard, de nombreuses techniques chirurgicales évoluent vers l'utilisation de l'arthroscopie (arthrodèse, arthrolyse, débridement, ostéosynthèse des fractures etc.. ).

Cette conférence est une mise au point des techniques et indications actuelles qu’ elles soient préférentielles (corps étrangers, lésions ostéochondrales du dôme, pathologie synoviale inflammatoire et post-traumatique, arthrodèse) ou relatives (arthrolyse, fractures fraiches).

P.P.CASTELEYN

Bruxelles

L’installation

Elle s'effectue en décubitus dorsal avec un léger billot sous la fesse homolatérale pour corriger la rotation externe du membre inférieur.

Il est impératif de pouvoir aborder toutes les faces de la cheville.

De ce fait le pied doit dépasser de la table, ou pendre genou fléchi.

Elle dépend aussi du mode de distraction utilisé.

Il faut placer un garrot pneumatique à la racine de la cuisse et ne l'insuffler qu'en cas de saignement car même peu abondant celui-ci viendra rapidement obscurcir la vue arthroscopique de cette articulation de faible volume.

La distraction :

Les dispositions anatomiques expliquent les premiers échecs lors des tentatives d'arthroscopie à la cheville qui n'a connu un réel développement que grâce aux techniques de distraction.

Si l’usage des distracteurs connaît des détracteurs en raison des complications qui leurs sont liées, ils ont permis d'éviter les deux principaux écueils de l'arthroscopie de cheville: les erreurs diagnostiques par mauvaise visualisation, et les lésions cartilagineuses iatrogènes.

Une force de distraction de 10 à 15 kg est suffisante et sûre afin d'obtenir une vision complète sans risque de lésion ligamentaire. Elle varie en fonction du patient (sexe, corpulence)et de la pathologie.

Cependant la nécessité ou non d'un distracteur est liée à trois

facteurs :

- le siège de la pathologie; inutile dans les atteintes antérieures, la distraction s'impose dans l'accès aux secteurs moyen et postérieur de l'articulation (ablation de corps étrangers, synovectomie, ostéochondrite disséquante, arthrodèse et traitement des ankyloses et fractures).

- l'expérience de l'arthroscopiste: il est préférable pour un opérateur moins expérimenté d'utiliser un système mécanique de distraction. Il sera dès lors mieux à même de se familiariser avec les structures intra-articulaires sans risque cartilagineux.

- Enfin, l’usage d’un arthroscope de plus faible diamètre permet un abord complet de l'articulation sans nécessité de traction importante. Mais l'accès instrumental, et en particulier à la partie postérieure l'articulation, nécessitera des voies d'abord plus nombreuses dont les risques devront être comparés à ceux d’ une distraction .

Comment l'effectuer ?

Par simple distraction manuelle (34). La hanche et le genou sont en légère flexion en appuyant la jambe sur un coussin épais. Un aide est indispensable pour une traction manuelle. L’ouverture de l’interligne se fera en glissant la chemise de l’ arthroscope en douceur en plusieurs étapes successives en s’aidant de deux artifices: la mise en équin du pied qui ouvre l’ interligne et le positionnement médian du scope dans la gouttière de la poulie.

Cependant son efficacité reste inconstante avec une force non contrôlable. Cette distraction présente aussi un risque d’ atteinte cartilagineuse tributaire de l’expérience de l’opérateur.

ANDREWS (2) prend la cuisse dans un étau, jambe pendante. La gravité autorise une légère distraction. Une amélioration consiste en l'emploi d'une bande de gaze laçant l’avant et l’arrière pied, dont une boucle pend vers le sol; l’ opérateur appuyant son propre pied dans la boucle (39).

L’ utilisation d’ un fixateur externe est classique (14,19). Monobarre, il est plus souvent latéral que médial et ne comprend qu'’ une fiche de part et d’ autre de l’ article. Certains modèles autorisent la mobilisation de la cheville.

L'emploi de fixateurs externes, n'est pas sans problème. Ils bloquent parfois l'accès de certaines voies d'abord et sont source de complications liées aux broches (1,5% dans la revue de l’ AANA en 1986 allant de l'infection à la fracture osseuse). L’ augmentation des risques chirurgicaux doit le faire envisager en cas de cheville "serrée", de gestes postérieurs ou comme méthode thérapeutique

(arthrodèse,fracture).

Nous avons développé une installation sur table orthopédique, en décubitus dorsal, la hanche et le genou fléchis à 90°, la traction s’effectue sur une jambe horizontale à l’ aide d’ une broche transcalcanéenne placée dans le prolongement de l'axe tibial et non en arrière de celui-ci. L’étrier doit être fixé de façon rigide à la table. Cette installation peu coûteuse offre une distraction suffisante et contrôlée, une mobilité conservée et un accès aisé à toutes les voies d’ abord. Elle a été utilisée dans plus de cent arthroscopies de cheville avec une excellente vue et sans complication spécifique.

Sont apparus récemment chez les manufacturiers des systèmes d'étrier en tissu, bloquant talon et avant-pied, qui autorisent une amélioration de cette traction un utilisant un dispositif mécanique stérile fixé à cet étrier.

D.FRITSCHY

Genève

Elles doivent toutes être pratiquées par dicision des plans sous cutanés après moucheture verticale de la peau pour préserver les structures vasculonerveuses.

Le niveau de l’ interligne est repéré par une aiguille à intra-musculaire qui après injection de sérum physiologique permet de distendre l’ articulation.

Les voies antérieures

Antérolatérale, située au niveau de l’ interligne, en dehors des tendons extenseurs des orteils, elle doit respecter le nerf musculocutané qu’ on voit se tendre le pied en flexion plantaire varus et rotation interne.

Antéromédiale, en dedans du jambier antérieur, elle doit éviter le nerf et la veine saphènes internes qu’ on peut palper ou voir en transillumination.

Antérocentrale, au bord interne de l’extenseur commun des orteils et du long extenseur du gros orteil. Cette voie peut menacer le pédicule pédieux.

Les voies postErieures

Elles sont décalées un centimètre plus bas que les précédentes en

raison du rebord marginal postérieur.

Postérolatérale, elle passe au bord externe du tendon d’ Achille, laissant le nerf saphène externe et les péroniers latéraux en avant.

Postéromédiale, décrite par DREZ puis CHEN (9,10), elle reste la moins utilisée en raison du risque d’ atteinte du pédicule tibial

postérieur. Une variante récente (28) passe en avant du jambier postérieur, au contact du tibia. Elle est de réalisation difficile. L’utilité de cette voie reste exceptionnelle.

Transtendineuse, dans le tendon d’ Achille (38) qui passe à distance des éléments nobles; elle n’a été pratiquée que sur des sujets d’ anatomie.

Les voies latErales transmallEolaires ( GUHL)

Peu d’auteurs les emploient. Réalisées à travers un tunnel de 5 mm de diamètre pratiqué à l’ aide d’ un viseur de reconstruction du LCA, elles sont spécifiques des lésions des marges du dôme inaccessibles par une autre voie.

Les 3 portes d'entrée classiques sont antéro-externe, antéro-interne et postéro-externe. Elles permettent de visualiser toute l’articulation tibiotarsienne.

F.KELBERINE

C.H. Aix en Provence

Trois secteurs sont individualisables:

- antérieur qui s’explore sans distraction

- moyen et postérieur qui nécessitent l’ouverture de l’ interligne.

Le compartiment antérieur

La marge antérieure du tibia sous laquelle se déroule les 2/3

antérieurs de la poulie astragalienne.

Le récessus antérieur avec la réflexion synoviale sur le col de l’ astragale.

Les bords antérieurs et les pointes malléolaires avec le faisceau antérieur du LLE et le bord antérieur du LLI.

Le ligament péronéotibial antérieur.

Le compartiment moyen

Le pilon tibial et les facettes articulaires des malléoles.

Le dôme postérieur et les facettes jugales (grâce à une optique à 7O°)

La syndesmose limitée en arrière par le ligament péronéotibial postéro-inférieur.

Le faisceau moyen du LLE n ‘est visible qu’ en cas de laxité externe.

Le compartiment postérieur

Le cul de sac postérieur barré par le ligament transverse (épaississement capsulaire qui se tend de la pointe malléolaire externe au rebord postérieur de la marge tibiale)

Les faisceaux postérieurs des ligaments latéraux.