P.P.CASTELEYN

Bruxelles

La pathologie synoviale de la cheville revêt une importance particulière en raison de sa fréquence (certains auteurs lui attribuent un tiers de l'ensemble de la pathologie de la cheville) et de la destruction articulaire qui en résulte.

La place de l'arthroscopie dans cette pathologie comprend des aspects diagnostiques (précision de la localisation, biopsie,…) et thérapeutiques (synovectomie, lavage articulaire, débridement).

SYNOVITES

L’arthrite rhumatoïde

C’est la plus fréquente des synovites avec des lésions synoviales caractéristiques prolifératives associant villosités, hyperplasie et nécrose. L'hyperplasie synoviale serait plus modérée que pour d'autres articulations, et plutôt localisée aux recessus antérieur et postérieur de l'article.

Des lésions focales, situées plus spécifiquement au plafond tibial ont été décrites par SCHONHOLTZ.

Le traitement comprend une synovectomie totale qui laissera cependant en place, au niveau de cheville, entre 5 à 10 % de la synoviale. Elle nécessite une distraction assez importante et l'emploi éventuel d'une pompe arthroscopique.

Comme toute intervention dans le cadre de l'arthrite rhumatoïde, elle doit se situer dans une approche thérapeutique globale (sans perdre de vue la participation de l'articulation sous-astragalienne) et faire l'objet d'une concertation entre rhumatologue et chirurgien.

Synovite villonodulaire pigmentée

Se révélant souvent par une symptomatologie monoarticulaire inflammatoire et douloureuse, aggravée par l'activité. Si le diagnostic précis est souvent posé grâce à la R.M.N., l'arthroscopie garde une place de choix en fixant les limites lésionnelles et autorisant une biopsie. Il s'agit parfois d'une découverte fortuite

arthroscopique. Ici aussi la synovectomie doit être la complète possible,parfois complétée par une synoviorthèse. Il faut cependant craindre environ 5 % de récidives.

Chondromatose synoviale

Elle est fréquente au niveau tibio-tarsien. Cette métaplasie synoviale avec largage de nombreux corps étrangers cartilagineux répond parfaitement à une exérèse arthroscopique pour autant que la surface articulaire n'ait pas été trop lésée par ceux-ci.

Dans les stades initiaux de la classification de MILGRAM ne comportant que des corps étrangers cartilagineux, la synovectomie peut être proposée en sus de l'ablation des corps étrangers car à ce stade la synoviale est encore grandement productive. Elle n'est pas nécessaire dans les stades ultimes, avec corps ostéocartilagineux où la synoviale devient stérile. Devant des dégâts cartilagineux, un débridement peut devenir nécessaire avec un pronostic plus péjoratif.

Hémophilie

L'atteinte par hémarthrose répétée de la cheville dans les hémophilies graves constitue une indication de choix pour un traitement arthroscopique. Outre les rinçages articulaires pour évacuation d’ hémarthrose, la synovectomie permet, selon GREENE, d'augmenter la mobilité d'environ quinze degrés et diminue d'environ 50% les incidents hémorragiques nécessitant des transfusions.

Autres synovites inflammatoires spécifiques

Quelques rares cas d'arthrite de cheville pour goutte, maladie de Crohn, ou chondrocalcinose ont été décrites qui ont été traitées par débridement articulaire arthroscopique.

Synovite inflammatoire non-spécifique

Elle est généralement d'origine post-traumatique après un seul épisode majeur ou des microtraumatismes répétés, et souvent de type hémorragique se traduisant par un épanchement articulaire douloureux diffus. L'arthrographie est difficilement interprétable et la R.M.N. peut évoquer le diagnostic.

La synovectomie arthroscopique ne se justifie que devant l'échec des traitements conservateurs.

Synovite infectieuse

Comme dans d'autres localisations, l'arthroscopie a démontré son

efficacité dans la toilette articulaire des arthrites septiques.

L'emploi de canules d'irrigation de fort calibre peut être utile

pour assurer un débit puissant.

Technique de synovectomie

La synovectomie partielle ne pose en général pas de problème.

Mais l'abord d’une cheville inflammatoire avec hypertrophie synoviale marquée n'est pas à recommander à l'arthroscopiste débutant.

Tout d'abord il faut s'assurer que l'on est bien dans la cavité articulaire. Une distraction importante et une bonne distension liquidienne sont les clés. L’ introduction de l'arthroscope se fait par voie antéro-latérale, et un shaver introduit en antéro-interne permet d’élargir le champ de vision de proche en proche, en s'armant de patience.

Ensuite il faut rester dans l’articulation et la prudence est de mise en raison d'une capsule articulaire fragilisée. Il ne faut pas employer de shaver à l'extrémité agressive à proximité des éléments neurovasculaires ou ligamentaires.

Enfin, il faut éviter de léser le cartilage, en étant très prudent.

Un rinçage articulaire régulier et un garrot pneumatique maintiendront une vision correcte contre le saignement diffus.

Corps etrangers

Les corps étrangers peuvent être endogènes (chondromatose synoviale, fractures chondrales et ostéochondrales, ostéochondrite disséquante, arthrose,…) ou exogènes. Ces corps étrangers peuvent se développer (activité chondrale et/ou ostéoblastique) ou au contraire, être captés et résorbés par la synoviale.

Si ils sont responsables de blocages articulaires et de dégâts cartilagineux lors de leur passage dans la mortaise, le faible volume de l'articulation ne permet leur accumulation que dans les récessus antérieurs et postérieurs. Il faut alors se méfier des replis synoviaux (en particulier en arrière) et des adhérences fibreuses qui peuvent masquer de nombreux corps étrangers.

En cas de corps étrangers multiples, une distraction est utile.

Pathologies chondrales

La place de l’arthroscopie y est limitée en sachant qu’une évaluation précise et complète du cartilage nécessite un système de distraction pour en visualiser et palper la totalité. Une synovectomie partielle préalable s'avère le plus souvent nécessaire. L'injection de quelques cm3 de bleu de méthylène, suivie d’un rinçage permet de déceler des lésions cartilagineuses débutantes.

1°) Lésions du plafond tibial

Elles sont souvent méconnues et parfois mises en évidence grâce à l'arthroscopie. D’origine traumatique, elles découlent d’une impaction passées inaperçues lors des traumatismes étagés des membres inférieurs. La clinique est vague avec douleurs d'effort et gonflements occasionnels. Les lésions purement chondrales ne seront décelées qu’à la R.M.N. lors de l’approche préopératoire. En cas de lésions ostéochondrales, l'exploration isotopique sera également positive, mais de localisation moins précise.

Ces lésions sont faites de fissurations stellaires ou linéaires, ou de fibrillations nécrotiques limitées. Elles peuvent connaître une évolution semblable aux LODA avec formation de niches et libération de corps étrangers. Le traitement s'apparentera donc à celui des LODA avec des forages ou un curetage des lésions.

2°) Arthrose traumatique et/ou dégénérative

Le débridement arthroscopique des lésions d'arthrose de cheville s'avère souvent décevant. L'arthroscopie ne semble utile qu’aux deux extrêmes de l’évolution de cette affection:

- Soit une lésion localisée et limitée avec ostéophytose modérée

qui peut répondre à un débridement minime.

- Soit une cheville dont l'étendue des lésions fait poser

l'indication d'arthrodèse qui devient du ressort de l'arthroscopie.

Mais les lésions étendues avec raideur articulaire et diminution de l'interligne sont d’abord difficile et présentent un risque non négligeable de complications (distraction trop importante, bris d'instrument, infection,…). Elles n'offrent de plus pas d’amélioration notoire ni durable des symptômes.