T.Boyer*

Un questionnaire a été adressé à tous les membres de la Société Française d’Arthroscopie afin de connaître leur expérience des tumeurs et dystrophies de la synoviale (TDS) du genou.

Ont été exclues de l’enquête les chondromatoses synoviales, la maladie de Hoffa, la synovite villo-nodulaire dans sa forme diffuse.

Ont été inclus

- la forme tumorale de la synovite villo-nodulaire

- les kystes intra-articulaires, à l’exception des kystes méniscaux

- les angiomes synoviaux

- les tumeurs malignes primitives, les métastases synoviales

- les autres tumeurs rares.

190 questionnaires ont été adressés. 75 réponses ont été obtenues, ce qui correspond à une bonne collaboration des membres de la Société.

Parmi ces 75 réponses, 42 membres nous ont indiqué n’avoir jamais observé de TDS. 25 ont observé au moins une forme tumorale de synovite villo-nodulaire, 16 ont observé d’autres tumeurs.

Nous tenons à remercier tous les membres qui ont répondu au questionnaire, et en particulier AYRAL, BASCOULERGUE, BAUDRY, BEAUFILS, BEGUIN, BONVARLET, BOYER, BRAIN, CHARLES, CHASSAING, COHEN, COUDEYRE, DEMARAIS, DORFMANN, DUBOS, FAYARD, FEUILHADE, FRANK, FREYCHET, GAVARD, GROS, JACOB, JARDY, JAEGER, JENNY, KELBERINE, KEMPF, LALLEMENT, LOUIS, OGER, PRUDHON, ROBERT, VIGROUX, qui ont eu la chance "d’observer des cas de TDS et qui ont bien voulu nous les communiquer".

Pour chaque cas, un résumé clinique et un compte-rendu opératoire étaient demandés. Le compte-rendu anatomopathologique était indispensable pour inclusion dans l’enquête.

LA SYNOVITE VILLO-NODULAIRE (SVN) TUMORALE

1. Fréquence

56 cas de SVN tumorales ont été observés par les 25 membres qui en ont rencontrées. Le nombre de cas par opérateur varie de 1 à 11. Le nombre total d’arthroscopies réalisées par l’ensemble des membres qui ont répondu au questionnaire est de 135 800. La fréquence de la SVN tumorale dans cette enquête est donc en moyenne de 1 cas sur 2400. Il est évident que ceci ne permet aucune appréciation de la fréquence globale de la population.

La fréquence de la SVN tumorale varie de façon importante avec le profil de l’opérateur. Parmi les rhumatologues, la fréquence moyenne est de 1 cas pour 800, alors que, au sein des orthopédistes, la fréquence est de 1 cas sur 3500.

2. Epidémiologie

L’âge moyen est de 36 ans, avec des extrêmes de 15 à 74 ans. Le sexe-ratio est de 32 hommes pour 24 femmes, le côté droit a été atteint 30 fois, le côté gauche 21 fois, dans 5 cas le côté n’a pas été précisé.

3. Symptomatologie

Les signes cliniques qui ont été relevés sont : un épanchement articulaire, des blocages ou pseudo-blocages, des phénomène de souris articulaire, un syndrome méniscal, une tumeur palpable. Les fréquences de ces différents symptômes sont les suivantes :

• hydarthrose 13 sur 38 cas mentionnés,

• hémarthrose 15 sur 38

• une fois a été retrouvé un liquide puriforme

• blocage ou pseudo-blocage 16 sur 31 cas mentionnés

• souris articulaire a été nettement précisée 14 fois sur 27

• lsyndrome méniscal 11 fois sur 21

• une tumeur a été palpée dans 12 cas

• dans deux cas une symptomatologie méniscale était présente en raison d’une lésion méniscale franche, et la SVN a été une découverte d’arthroscopie.

Une forme clinique particulière semble pouvoir être individualisée:

trois patients ont présenté un syndrome mono-articulaire inquiétant, faisant évoquer une arthrite septique. Les signes cliniques associaient fièvre , genou inflammatoire avec épanchement articulaire . La vitesse de sédimentation était augmentée. La ponction montrait un liquide puriforme très riche en cellules. Le diagnostic d’arthrite septique a été posé dans les trois cas, mais aucun germe n’a été retrouvé. L’un des patients a été considéré comme une arthrite tuberculeuse, et a été traité comme telle. Dans les trois cas , ce n’est que secondairement que le diagnostic de tumeur synoviale a été posé par une arthroscopie réalisée en raison de la persistance d’un épanchement

Il est probable que cette forme pseudo-septique soit liée à une nécrose de la tumeur par torsion de son pédicule, comme en témoignent

- plusieurs examens anatomopathologiques qui mentionnent cet aspect nécrotique.

- l'observation dans un cas unique de fragments synoviaux libres dans la cavité articulaire, se comportant comme des petits corps étrangers qui se sont révélés à l'examen anatomopathologique être des fragments nécrosés de S.V.N.

4. Les examens complémentaires

Les radiographies sont constamment normales. L’arthrographie n’a jamais permis le diagnostic pré-opératoire. Elle a, en revanche, parfois, incité à pratiquer l’arthroscopie en raison de la présence d’une lésion méniscale associée. Cette lésion méniscale s’est avérée minime et probablement asymptomatique dans 5 cas; à 3 reprises il n'existait pas de lésion du ménisque (faux positif) En revanche, à deux reprises, il existait une anse de seau méniscale et la tumeur synoviale a été découverte de façon systématique au cours de l’arthroscopie. Dans 2 cas, la tumeur synoviale était de très petite taille, et il est probable que la symptomatologie était uniquement à mettre sur le compte de l’anse de seau méniscale.

Bien que peu de cas en ait bénéficié , l’IRM s’est révélée être un excellent examen diagnostique. Nous n’avons retrouvé aucun cas de faux négatif . Trois fois le diagnostic a été posé par l’IRM.

Données de l’arthroscopie: la tumeur synoviale se présente comme une masse arrondie ou polylobée. Sa coloration varie du blanc jaunâtre jusqu’à l’ocre brun. Elle est volontiers inhomogène, dans sa forme comme dans sa coloration. Sa taille varie de 0,5 cm à plus de 10 cm. La taille moyenne est de 3 cm de diamètre. La tumeur est unique, mais elle présente parfois une forme très allongée, polylobée, une partie de la tumeur se trouvant parfois très éloignée du pédicule qui la rattache à la synoviale.

La localisation retrouvée dans cette enquête a été la suivante :

• rampe interne : 18

• échancrure : 14

• paquet adipeux : 7

• cul-de-sac : 9

• rampe externe : 6

Le nombre total de ces localisations dépasse le nombre de tumeurs retrouvées car, dans plusieurs comptes-rendus la tumeur volumineuse était localisée dans plusieurs sièges, sans que l'on puisse connaître le siège précis du pédicule. Un seul cas de localisation postérieure a été mentionné, mais ceci est évidement en rapport avec la techique arthroscopique.

5. Traitement

Le traitement a constamment été l’exérèse de la tumeur avec synovectomie plus ou moins étendue. L’exérèse arthroscopique a été réalisée 38 fois, alors qu’une arthrotomie a été réalisée 18 fois.

Nous n’avons pas pu retrouver le nombre de synoviorthèses réalisées comme complément de traitement.

6. Pronostic

4 récidives sont mentionnées. Un seul cas sous forme de récidive tumorale : apparition 17 ans après une synovectomie partielle pour tumeur villo-nodulaire, d’une masse en regard de la partie postérieure du compartiment externe du genou. Confirmation de la récidive tumorale après arthrotomie.

Trois fois, est apparue une synovite villo-nodulaire dans sa forme diffuse. Il est difficile de savoir s’il s’agissait dès le départ d’une association forme tumorale localisée, forme diffuse. Dans un cas, le compte-rendu opératoire détaillé ne relève pas d’élément anormal sur la synoviale au cours de la première arthroscopie pour tumeur synoviale.

LES AUTRES TUMEURS

Le nombre de tumeurs retrouvées dans cette enquête est le suivant :

• kystes : 3

• fibromes : 2

• lipomes : 2

• angiomes : 5

• synovaliosarcomes : 3

• métastase : 1

• chondrosarcome : 1

• cas particuliers : 3

1. Les kystes

L’âge de découverte a été de 33 et 40 ans, le troisième n’étant pas précisé. Le siège a été exclusivement le croisé antérieur. Un de ces kystes contenait un liquide séreux, les deux autres contenaient un liquide hémorragique. Les signes cliniques se résument à une hémarthrose deux fois, et à une douleur en flexion une fois. Les radiographies sont normales. Le diagnostic a été porté deux fois sur une IRM.

La fréquence de ces kystes est probablement très sous-estimée, car il n’est pas rare de découvrir sur la tente du croisé de petites formations à l’évidence kystiques qui n’attirent pas particulièrement l’attention.

2. Les fibromes

Deux cas sont rapportés chez des patients de 53 et 69 ans. Le siège a été, dans les deux cas, la paroi interne du cul-de-sac quadricipital. La symptomatologie était évocatrice une fois d’un syndrome fémoro-patellaire, et une fois d’un syndrome méniscal. Le diagnostic a été fait par l’IRM une fois. la taille de la tumeur a été de 1,5 et 2 cm.

3. Les lipomes

Deux cas sont retrouvés chez des patients de 33 et 82 ans. Dans les deux cas le siège était le plancher du cul-de-sac. Le diagnostic a été fait par l’IRM une fois. La coloration est jaune ocre . La tumeur est sessiile et très adhérente au plancher du cul-de-sac. La taille de cette tumeur est importante. Elle est notée une fois à 3 cm, dans l’autre cas il est fait mention d’une tumeur qui atteint tout le plancher du cul-de-sac.

4. Les angiomes

Cinq cas sont retrouvés chez des patients de 13, 14, 15, 20 et 26 ans. Le siège est variable, mais très étendu. La paroi interne du genou a été atteinte dans les 5 cas. Le diagnostic était une fois évident en raison d’un angiome cutané de la face antéro-interne du genou, 3 fois le diagnostic était fait sur l’apparition d’une hémarthrose. Un cas a été une surprise arthroscopique.

La couleur de la tumeur est rougeâtre, ou lilas. La tumeur est sessile. Le traitement a été constamment une synovectomie. Dans 2 cas celle-ci avait été précédée d’une embolisation.

5. Les synovialosarcomes

Trois cas ont été répertoriés chez des patients de 35, et 71 ans, l’âge du troisième n’étant pas précisé. Un cas était fortement suspect en pré-opératoire en raison d’une atteinte osseuse inquiétante. Un cas (patient de 35 ans) a été une découverte arthroscopique pour hydarthrose récidivante chez un patient sportif. La biopsie, dirigée sur une synovite "d’allure inflammatoire", a permis le diagnostic. Il est à noter que le patient avait subi une première arthroscopie sans diagnostic deux mois auparavant.

6. Les métastases

Un seul cas de métastase synoviale a été retrouvé. IL s’agit d’une observation déjà ancienne qui a fait l’objet d’une présentation dans une réunion de notre Société. Cette observation est exceptionnelle à plus d’un titre. Il s’agit d’un patient de 47 ans, qui consulte pour des douleurs mécaniques évoquant une lésion méniscale. Devant l’absence de lésion méniscale et devant une synovite "d’allure inflammatoire", sept biopsies synoviales sont réalisées. Six d’entre elles sont normales. Le dernier prélèvement permet le diagnostic de métastase d’un adéno-carcinome. L’enquête approfondie chez ce patient en bon état général, permettra la découverte d’un adéno-carcinome gastrique.

7. Les cas particuliers

Deux tumeurs qui ne sont pas synoviales ont été retenues dans cette enquête en raison de leur intérêt arthroscopique.

La première est un chondrosarcome de siège poplité, qui s’accompagnait d’une chondromatose synoviale primitive, dont le diagnostic et le traitement avaient été réalisés par arthroscopie. Il s’agit d’une femme de 58 ans, qui se présentait avec un épanchement indolore du genou associé à une masse poplitée. L’arthroscopie montre une chondromatose synoviale primitive. La persistance de la masse poplitée quatre mois après cette arthroscopie conduit à une arthrotomie postérieure permettant le diagnostic de chondrosarcome. Les radiographies montraient une lyse osseuse condylienne postérieure limitée sans calcification.

La seconde est une tumeur à myéloplaxe de l’épine tibiale chez une patiente de 25 ans. Le diagnostic a été évoqué à la suite d’une chute à ski, sur un aspect irrégulier du massif des épines tibiales. La confirmation diagnostique et le traitement ont été réalisés sous arthroscopie.

Un cas particulier mérite encore d'être mentionné par sa curiosté :

- formation blanchâtre d'allure fibreuse tendue comme une corde entre deux points de la paroi interne , de 2 cm de longueur , autourde laquelle court un vaisseau enroulé . Aucun diagnostic n’a été fait sur cette lésion qui a été laissée en place.

CONCLUSIONS

Les tumeurs synoviales rares méritent leur qualificatif. Elles sont retrouvées, dans cette enquête, une fois sur 2400 arthroscopies. La forme tumorale de la synovite nodulaire représente, de loin, la tumeur la moins rare.

Un certain nombre de recommandations peuvent être faites au vu de cette enquête : il faut penser à la synovite villo-nodulaire devant un dérangement mécanique du genou lorsque le ménisque est normal, qu’il n’y a pas de corps étrangers articulaires, et surtout s’il existe une hémarthrose.

Ces tumeurs villo-nodulaires siègent fréquemment dans les rampes condyliennes et dans l’échancrure. Elles peuvent passer inaperçues si un tour systématique du genou n’est pas réalisé comme en témoignent 4 cas d'arthroscopies itératives avant découverte de la tumeur. Ce tour systématique s’impose, même en cas de lésion méniscale flagrante puisque 2 cas ont été retrouvés en présence d’une anse de seau méniscale expliquant parfaitement la symptomatologie.

Il convient de pratiquer l’exérèse de la tumeur, suivie d'une synovectomie soigneuse en regard du pédicule. Il faut impérativement biopsier autour et à distance de la tumeur, afin de ne pas négliger l’éventuelle association à une forme diffuse.

Le tableau d’arthrite pseudo-septique, probablement par torsion du pédicule, et nécrose de la tumeur, mérite d’être connu.

Toute synoviale paraissant anormale doit faire l’objet de biopsies nombreuses dirigées sur les éléments les plus caractéristiques, même lorsque la symptomatologie paraît parfaitement mécanique.

Nous remercions encore tous les membres de la société qui ont accepté de répondre à cette enquète.