G.Dautel*

Introduction

L'introduction de l'arthroscopie comme moyen d'investigation est relativement récent[6,36]. En dépit du progrès constant des techniques non invasives comme le scanner et la RMN, cet examen garde sa place au sein de l'arsenal des examens complémentaires, principalement par la finesse d'analyse qu'il autorise au niveau des structures chondrales et ligamentaires, et surtout par son caractère dynamique qui lui confère une place unique dans le diagnostic des instabilités à un stade précoce[8,9].

place de l'arthroscopie dans la hiérarchie des examens complémentaires

Pour tout poignet douloureux chronique ou aigu, la première étape des examens complémentaires est représentée par la réalisation de clichés radiographiques statiques et dynamiques. Lorsque, sur la conjonction d'arguments radiologiques et cliniques, il existe une suspicion d'instabilité, il est licite de proposer d'emblée la réalisation d'un examen arthroscopique du poignet. En effet, en une étape unique, cet examen confirmera ou infirmera le diagnostic d'instabilité.

Lorsqu'une instabilité est reconnue, l'arthroscopie permettra en outre de faire le bilan du retentissement chondral de l'instabilité et de préciser l'état des reliquats ligamentaires. De ces éléments dépend la nature de la reconstruction ligamentaire qui pourra être envisagée.

Les autres techniques d'investigation (RMN, scanner, arthrographie ou arthroscanner) ne seront proposés qu'en l'absence de cette orientation initiale. Enfin devant un poignet douloureux chronique "douteux", le recours à une scintigraphie peut représenter la première étape, sous forme d'un examen de "débrouillage"

Déroulement d'un examen arthroscopique du poignet

Toute arthroscopie se déroule en pratique ambulatoire et sous anesthésie loco-régionale. Une tour d'arthroscopie est utilisée, transmettant une composante de distraction articulaire, par l'intermédiaire de doigtiers japonais, placés sur l'index et le médius. Une tension de distraction de l'ordre de huit kilogrammes est couramment appliquée, sans inconvénient.

L'instrumentation est celle, standard, de toute arthroscopie, comportant crochet palpateur, pinces préhensiles, et couteaux. La dimension des optiques est adaptée à l'articulation explorée, et nous utilisons une optique à 25° de 2,7mm de diamètre[28].

L'exploration doit toujours concerner à la fois la radio-carpienne et la médio carpienne, car les informations recueillies dans chacune de ces articulations sont complémentaires. Le repérage des différentes voies d'abord s'effectue en début d'examen, par la mise ne place d'aiguilles de type intradermique. Sont ainsi repérées successivement toutes les vois nécessaires à l'exploration de la radio-carpienne et de la médio carpienne. En effet en cours d'examen, un hydrome, résultant de la diffusion du produit de lavage dans les tissus sous cutanés survient systématiquement et va gêner le repérage ultérieur des voies d'introduction. Ces voies d'abord sont désignées par rapport aux compartiments dorsaux des extenseurs. Pour l'exploration de la radio-carpienne, les voies dites 3/4 et 4/5 et 5U sont les plus utilisées, la voie 6U étant réservée à la sortie du liquide de lavage. La voie 3/4 se situe sur le bord radial de l'extenseur commun, la voie 4/5 entre extenseur commun et extenseur propre, et la voie 6/U sur le bord ulnaire du tendon du cubital postérieur. Les voies dites médiocarpienne radiale et ulnaire servent à l'exploration de la médiocarpienne et se situent approximativement un centimètre au dessus des voies 3/4 et 4/5, respectivement. En cours d'examen la simple visualisation des structures articulaires et ligamentaires ne suffit pas et une palpation au crochet est un complément indispensable. Les séquences clés font l'objet d'un enregistrement vidéo, aux fins d'archivages.

Limites de l'examen arthroscopique du poignet

Par définition, seules les structures intra articulaires sont accessibles,. Cette restriction doit être gardée à l'esprit lorsque l'arthroscopie est proposée comme investigation diagnostique dans le cadre d'un poignet douloureux chronique ou aigu. Les causes extra articulaires, nombreuses, susceptibles d'être à l'origine du tableau douloureux seront donc méconnues.

-L'effet de grossissement considérable procuré par l'optique, peut durant la phase d'apprentissage exagérer à l'oeil d'un opérateur inexpérimenté l'importance d'une lésion chondrale ou ligamentaire. Il faut être prudent avant d'attribuer à une lésion de découverte arthroscopique, la genèse d'une symptomatologie clinique et l'arbre ne doit pas cacher la forêt Cette mise en garde a d'autant plus de valeur que, à partir d'un certain age, les stigmates du vieillissement articulaire du poignet sont toujours visibles, en cours d'arthroscopie, et rares sont les examens qui ne retrouvent pas au moins une lésion, si minime soit-elle.

-Compte tenu du pont postérieur de pénétration de l'optique, la totalité du plan ligamentaire extrinsèque postérieur échappe à l'investigation arthroscopique. Le rôle exact de ces structures ligamentaires postérieures extrinsèques dans la génèse des instabilités est probablement toutefois au second plan relativement à leur homologue antérieures.

-La distraction puissante nécessaire à la réalisation de l'examen arthroscopique peut artificiellement augmenter la tension des ligaments extrinsèques, telle qu'elle est perçue sous le crochet palpateur. Il conviendra, avant de réaliser le testing ligamentaire de relâcher la traction sur les doigtiers japonais.

Aspect d'un poignet normal en cour d'examen arthroscopique.

L'examinateur doit s'astreindre à une discipline régissant la conduite de' l'examen arthroscopique, s'il veut que ce examen soit "reproductible".

La radio-carpienne

1°) les surfaces articulaires radio-carpienne

a) Surfaces antebrachiales :

la fossette scaphoidienne et lunarienne du radius sont parfaitement accessibles, séparées par une crête mousse antéro postérieure, plus ou moins marquée. La fossette lunarienne se prolonge sans discontinuité par le ligament triangulaire. A l'état normal, ce ligament est de surface unie, sous tension, et sa palpation donne sous le crochet une sensation caractéristique, appelée effet "trampoline". Ce ligament s'insère sans aucune discontinuité au niveau de la berge médiale de la fossette lunarienne du radius et au niveau du rideau ligamentaire antérieur extrinsèque dans sa moitié ulnaire. Le récessus préstyloidien est un prolongement normal, de l'articulation radio-carpienne dans lequel peut être poussé le crochet palpateur.

b) Surfaces carpiennes :

Lors de l'examen de la radio carpienne par voie 3/4, le condyle carpien apparaît comme une surface convexe continue, uniformément recouverte de cartilage articulaire. A l'inspection, la situation du ligament inter-osseux scapho-lunaire est indiscernable, et ce n'est souvent qu'au crochet palpateur que cette structure ligamentaire peut être localisée, sous forme d'une atténuation locale du tonus. Il faut alors s'acharner à palper la totalité de l'étendue antéro-postérieure de ce ligament, sachant que le tiers moyen est de piêtre v aleur biomécanique. Soulignons encore que compte-tenu du point postérieur de pénétration de l'optique, le tiers postérieur de ce ligament restera inaccessible à l'examen arthroscopique. Les mêmes directives valent pour le ligament inter-osseux pyramido-lunaire, mais son étude impose de changer l'optique de la voie 3/4 vers la voie 4/5

2°) les structures ligamentaires dans la radio-carpienne:

a) ligaments intrinsèques :

deux ligaments intrinsèques sont examinés : le ligament inter-osseux scapho-lunaire et le ligament inter-osseux pyramido-lunaire. Ces deux ligament sont recouverts de cartilages et assurent une continuité parfaite avec le dôme cartilagineux des deux pièces osseuses adjacentes. Il ne suffit pas de voir ces ligaments mais il faut aussi les palper, sur toute leur étendue antéro postérieure.

b) ligaments extrinsèques :

le plan ligamentaire antérieur extrinsèque est parfaitement vu en cours d'examen de la radio-carpienne On trouve successivement de radial en cubital les ligaments radio-scapho-capital, radio-luno-triquetral et radio-scapho-lunaire profond[2]. Chacun d'eux doit être testé au crochet palpateur. Le ligament radio-scapho-capital est séparé du ligament adjacent par un sulcus ligamentaire au sein duquel prend place facilement le crochet palpateur, facilitant la mesure de la tension. Quant au ligament radio-scapho-lunaire profond, situé à l'aplomb de la crête mousse antéro-postérieure séparant les fossettes scaphoidienne et lunarienne du radius, sa valeur biomécanique est aujourd'hui contesté, et il est considéré comme une simple lame porte-vaisseaux.

Examen de la médio carpienne

Structures osseuses et articulaires :

L'étude du socle scapho lunarien, de l'espace scapho capital, de la pointe de l'os crochu, de la tête du grand os et de la pente hélicoïdale de l'os crochu sont possibles en cours d'examen. Une attention particulière doit être apportée à la région dite du carrefour des quatre os (jonction capito hamulienne et socle luno triquetral) car il s'agit là d'une zone çà risque où les lésions cartilagineuses sont fréquentes. Enfin l'étude de la congruence des fossettes scaphoidienne et lunarienne d'une part, triquetrale et lunarienne d'autre part est un temps important du dépistage des instabilités dites "dissociatives". Cette simple inspection doit toutefois être complétée comme nous le reverrons par la réalisation de tests dynamiques. La seule structure ligamentaires accessible dans la médio carpienne est représentée par le tronçon médio carpien du ligament radio-scapho-capital.

Rôle diagnostique de l'arthroscopie du poignet

1°)Rôle de l'arthroscopie dans le dépistage des lésions chondrales :

-Lorsque radiologiquement il existe déjà un remaniement de type arthrosique, il n'est à l'évidence plus nécessaire de faire appel çà un examen arthroscopique pour faire le bilan de l'état de surface cartilagineux. En revanche à un stade plus précoce, cet examen est certainement au sein des moyens d'investigation existant un des plus sensibles pour le diagnostic des lésions cartilagineuse.

-En préopératoire, avant la réalisation d'une résection de la première rangée des os du carpe, l'arthroscopie permet de faire le bilan de l'état de surface de la tête du grand os

-Avant un geste de reconstruction du scaphoïde par greffe intercalaire, ou avant une arthrodèse partielle remettant en charge le pole proximal du scaphoïde, l'arthroscopie permet d'analyser l'interligne radio ou stylo scaphoïdien.

-L'étude du carrefour des quatre os est un temps fort de cette analyse car il est désormais prouvé que le vieillissement naturel du poignet se traduit parfois par l'apparition de lésions dégénératives de type arthrosique dans cette région. paradoxalement, même à un stade avancé de ces lésions, elle reste souvent totalement méconnues par les radiographies standards. Une corrélation a été établie entre la forme du pôle distal du semi lunaire et la survenue de ces lésions dégénératives[30,31]. La situation morphologique représentée par un semi lunaire à double facette distale (présence d'une petite facette médiale accessoire) est ainsi une cause favorisante à l'apparition de ces lésions dégénératives, au niveau du carrefour des quatre os.

-Enfin, en post traumatique, ces lésions chondrales sont également fréquentes, et peuvent faire l'objet lorsqu'elles sont reconnues, de gestes de parage ou d'émondage, en cours d'examen.

2°) Rôle de l'arthroscopie dans le diagnostic des instabilités dissociatives.

Il s'agit là probablement du point fort de cet examen, suffisant à lui seul à justifier la pratique de l'arthroscopie comme moyen d'investigation diagnostique. Au stades tardifs des instabilités, le diagnostic est habituellement obtenu sur la seule analyse de clichés radiographiques statiques et/ou dynamique. Dans ce cas l'arthroscopie n' plus d'intérêt diagnostique direct mais garde sa place en préopératoire pour apprécier la qualité mécanique des reliquats ligamentaires et pour préciser l'importance du retentissement chondral de l'instabilité. C'est aux stades les plus précoces de ces instabilités dissociatives, que l'arthroscopie gagne des lettres de noblesses. En effet, au plus bas du spectre lésionnel de ces instabilités, le bilan radiographique statique et dynamique peut être mis en défaut[8]. L'arthroscopie permet alors de faire le diagnostique en réalisant des tests dynamiques qui ont tous pour principe commun d'essayer de reproduire un diastasis par une manipulation directe des pièces osseuses, au crochet palpateur[9]. Dans la radio carpienne, ce test consiste à introduire le crochet palpateur dans une brèche du ligament inter-osseux scapho-lunaire et à lui imprimer un mouvement de torsion axiale pour essager de séparer le bloc scaphoïdien du bloc lunarien. Dans la médio carpienne, le test dynamique consiste à pousser le crochet palpateur dans la vallée entre les facettes distales du semi-lunaire et du scaphoïde. A l'état normal, cet espace interscapho-lunaire est virtuel et n'admet que la pointe du crochet. En cas d'instabilité, cette manoeuvre permet de démasquer le diastasis en ouvrant l'espace inter-scapho-lunaire. Compte tenu des difficultés de traitement des instabilités dissociatives à un stade plus tardif, il s'agit là d'un point fort à mettre au crédit de l'arthroscopie du poignet. Si arthro scanner et RMN deviennent de plus en plus performant, ces examens ne restent à ce jour des investigations "statiques".

3°) Rôle de l'arthroscopie dans le diagnostic des lésions du plan ligamentaire antérieur extrinsèques.

Avec la RMN, l'arthroscopie est le seul examen permettant l'étude de ce plan ligamentaire. Il faut toutefois reconnaître que les résultats sont souvent décevant et qu'il est difficile de retrouver en pratique clinique, les données établies par les études biomécaniques, dont certaines avancent qu'une instabilité dissociatives ne se produit qu'en cas d'association lésionnelle entre une lésion ligamentaire intrinsèque et extrinsèque.

4°) Rôle de l'arthroscopie dans le diagnostic des lésions du ligament triangulaire.

En cour d'examen de la radio-carpienne, le ligament triangulaire est facilement accessible. L'apport de l'arthroscopie ne se limite pas au diagnostic de perforation ou brèche. Elle est capable de préciser s'il s'agit d'une lésion centrale, à bords irréguliers, s'accompagnant de lésions en miroir sur le dôme triquetro lunaire (lésion de nature dégénérative) ou s'il s'agit au contraire d'une lésion traumatique (désinsertion de la berge radiale, ou périphérique ulnaire). Il est alors possible de classer les lésions observées selon la nomeclature proposée par Palmer [23,24]. Le traitement en cours d'arthroscopie de ces lésions devient l'étape suivante de l'examen, et c'est un des rares domaines ou l'arthroscopie ait fait les preuves de son efficacité en tant qu'outil thérapeutique [21,22].

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