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Cher ami,
Voici le troisième numéro de notre monographie. Il contient comme chaque année l'essentiel des travaux présentés lors de notre réunion annuelle qui s'est déroulée à Nancy les 3 et 4 Décembre 1993: Symposium sur le traitement arthroscopique des instabilités antérieures de l'épaule, conférences d'enseignement sur l'arthroscopie du poignet et sur les tumeurs et dystrophies synoviales du genou, communications particulières.
Cette monographie est le fruit du travail et des bonnes volontés des membres de notre Société. L'arthroscopie s'enrichit sans cesse de nouvelles techniques prometteuses qui stimulent l'enthousiasme du technicien. Si notre rôle est de les promouvoir nous devons cependant conserver suffisemment de lucidité pour ne pas être prisonnier de notre scope. Le symposium sur le traitement arthroscopique des instabilités antérieures de l'épaule dirigé et organisé par H.Coudane et D.Molé en est une parfaite illustration. Il est aussi le reflet de la rigueur et de l'objectivité scientifique de ses participants. Je vous invite à lire très attentivement cette étude. 316 cas ont été rassemblés. Opérés suivant 6 techniques différentes ils ont été revus avec un recul minimum de 1 an. Chaque technique est décrite et les résultats à court terme analysés suivant les même critères par chaque équipe permettant ainsi une synthèse globale. Ce travail est actuellement le plus important publié à ce jour et fera référence. De nombreuses zones d'ombre persistent quant aux facteurs influençant le résultat et ne permettent pas encore de dégager des indications formelles mais la voie est tracée. Des progrès sont à espérer tant en ce qui concerne la reconnaissance des lésions anatomiques qu'en ce qui concerne le développement de nouvelles instrumentations. Ils devraient aboutir à des techniques plus fiables transmissibles à l'ensemble de nos collègues pour des indications bien cernées. G.Walch, initiateur en France de cette chirurgie arthroscopique, a été le premier à nous alerter de ces insuffisances. Sa grande expérience est enrichissante pour nous tous et nous devons l'en remercier.
Notre prochaine réunion annuelle se déroulera les 9 et 10 Décembre à Paris et comprendra un symposium sur les plasties du ligament croisé antérieur sous arthroscopie. Comme chaque année vous serez sollicités. Prochainement vous recevrez par courrier des informations à ce sujet. Outre les communications particulières 3 conférences d'enseignement sont prévues: Arthroscopie et Laser, Arthroscopie de la cheville, Arthroscopie et analyse quantitative des lésions cartilagineuses du genou (score cartilagineux).
Le cours annuel, organisé par J.Bahuaud, se tiendra cette année à Bordeaux les 20, 21 et 22 Octobre.
Enfin, au nom de la Société Française d'Arthroscopie, je tiens à remercier Philippe Beaufils pour son importante contribution au développement de notre Société. Malheureusement, et malgré l'insistance des membres du bureau, il n'a pas désiré renouveler son "mandat présidentiel". Grâce à ses efforts d'ouverture et à l'énergie qu'il a su déployer la SFA se porte bien. Ses compétences et ses grandes qualités humaines ont permis de pénétrer les instances officielles universitaires et orthopédiques et d'exporter notre savoir vers les sociétés savantes étrangères qui reconnaissent désormais le sérieux de nos travaux. Heureusement, de par nos statuts il reste membre du bureau pendant encore 3 ans. Sa présence sera indispensable pour continuer dans la voie qu' Henri Dorfmann et lui même ont tracé.
A.Frank
SOCIETE FRANÇAISE D'ARTHROSCOPIE
LE PRESENT, LE FUTUR
P. Beaufils*
Cela fait 13 ans qu'on nous répète : vous ne pouvez fonder une société savante sur une technique. Elle est vouée à l'échec et cela fait 13 ans que la Société Française d'Arthroscopie non seulement se maintient mais s'accroît et se consolide. Nous ne sommes d'ailleurs pas les seuls et il suffit de regarder autour de nous. Association nord américaine, Association belge, Association de langue allemande, Association espagnole, Association néerlandaise... sont autant de société dynamiques et utiles.
Pourquoi cet anathème ? Probablement parce que des erreurs de jeunesse ont été commises à l'époque où nous affirmions trop haut, trop fort et sans certitude que l'arthroscopie allait tout résoudre. H. Dorfmann, puis moi-même avons essayé de structurer nos travaux et d'affirmer notre présence auprès des instances universitaires et du monde orthopédique français.
Le recul du temps permet maintenant de faire le point. Quatre questions fondamentales conditionnent l'avenir de l'arthroscopie française et donc de notre société.
- l'arthroscopie est-elle une sub-spécialité ?
- quelle est la valeur de l'enseignement de l'arthroscopie en France ?
- la pratique quotidienne de l'arthroscopie répond-elle aux données actuelles de la science et de l'éthique ?
- quelle est la place de l'arthroscopie française au delà de nos frontières ?
Arthroscopie- sub-spécialité ? La question est difficile, et je répondrais volontiers non si l'on parle de pratique, oui si l'on parle d'enseignement.
En effet dans la pratique quotidienne l'arthroscope n'est qu'un outil et l'arthroscopie un moyen. Elle doit impérativement s'inscrire dans la connaissance de la pathologie et de la maîtrise de la stratégie thérapeutique pour le patient. L'arthroscopiste ne peut pas, ne doit pas, être uniquement le technicien qui fait le geste prescrit par un autre. Il doit être maître de son indication, de son geste. A cet égard, l'article publié par H. Dorfmann dans la Revue de Chirurgie Orthopédique sur les indications refusées d'arthroscopie est démonstratif. Ce n'est pas parce qu'un médecin correspondant qui n'est pas toujours au fait des possibilités de l'arthroscopie, suggère une arthroscopie qu'il faut la réaliser. Mais non seulement l'arthroscopiste doit être maître de l'indication et du geste arthroscopique mais il doit aussi être capable de décider de gestes non arthroscopiques. Alors vient tout de suite à l'esprit le vieux débat sur la compétence arthroscopique des rhumatologues ou médecins fonctionnels : ont-ils le droit de faire des arthroscopie diagnostiques et thérapeutiques ? De récentes affaires soulèvent à nouveau cette question. En réalité la question est ainsi très mal formulée. Quelle que soit la spécialité du praticien les éléments essentiels d'appréciation sont :
- la qualité de sa formation,
- la qualité de l'environnement dans lequel il travaille et qui doit être de type chirurgical,
- la liberté de décision,
- la possibilité à tout moment de modifier l'option thérapeutique au profit d'un acte chirurgical à ciel ouvert,
- la possibilité de répondre immédiatement à une éventuelle complication de type chirurgical.
Ces deux derniers points supposent pour les non-chirurgiens la présence permanente d'une équipe chirurgicale. Encore une fois ce n'est pas sur le critère de la spécialité mais bien sur celui de la qualité que nous devons nous battre. C'était le sens de notre démarche auprès de l'Académie de Chirurgie le 26 Mai 1993. L'avis formulé par cette institution à la suite de cette réunion consacrée il est vrai uniquement à l'arthroscopie du genou, était :
"L'arthroscopie permet aujourd'hui par des techniques éprouvées la réalisation d'un certain nombre d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui dans certaines indications peuvent remplacer la chirurgie conventionnelle. Sa connaissance est actuellement indispensable à tout PRATICIEN appelé à traiter de façon courante les pathologies du genou. A l'inverse elle ne peut prétendre remplacer à elle seule toutes les techniques chirurgicales conventionnelles. Elle nécessite des conditions d'exécution RIGOUREUSES dans des installations répondant aux exigences spécifiques de la méthode, permettant une réalisation technique du geste et une surveillance médico-chirurgicale appropriée... "
C'est aussi l'opinion du président du Conseil de l'Ordre, B. Glorion, même si ça et là des interprétations exclusives ont pu être faites.
L'enseignement de l'arthroscopie est en réalité le noeud du problème. Vue sous cet angle l'arthoscopie peut et doit être considérée comme une sub-spécialité. Les arthroscopistes ont là un devoir fondamental.
L'enseignement technique est fondé sur le compagnonnage. Travaux pratiques sur maquettes ou sur cadavre ne peuvent remplacer les vertus du compagnonnage, clé de voûte de notre internat. Encore faut-il que les services soient formateurs et qu'ils soient reconnus comme tel. Un label d'arthroscopie attribué dans un premier temps par notre société et incluant CHU, CHG, institutions privées même s'il n'a aucune valeur officielle, serait une façon de valider cette formation.
Quant à l'enseignement théorique, qui vise à préciser l'apport mais aussi les limites de l'arthroscopie, il est tout aussi fondamental. La SFA s'y est attelée depuis 5 ans avec son cours annuel dont le succès va en grandissant. Elle a maintenant des projets de centres d'enseignement dans plusieurs villes. Mais le rôle de la SFA n'est pas de pallier les insuffisances universitaires. L'enseignement universitaire est insuffisant parce que nos aînés n'ont pas pu ou voulu s'y atteler. Les énergies existent maintenant. Nous avons probablement un rôle majeur à jouer pour initier ce projet.
La 3ème question, le contrôle de la pratique médicale, est dans le contexte actuel, la plus délicate. Tous s'accordent à dire qu'il y a un abus d'utilisation de l'arthroscopie en pratique quotidienne. Ce phénomène n'est pas spécifiquement français : de nombreux articles sont parus aux Etats Unis sur ce sujet. L'arthroscopie ne doit être proposée que lorsque les investigations préalables nécessaires ont été réalisée. Éviter les arthroscopies diagnostiques inutiles (leur fréquence a été estimée en milieu universitaire à 7 % par Jarde et Coudane mais est probablement supérieure dans l'ensemble), éviter les gestes thérapeutiques inutiles voire néfastes sous prétexte d'arthroscopie sont des priorités en termes de déontologie mais aussi de coût de santé. Souvenons-nous des sentences de Cascells: Looking is not a substitute for Thinking, Arthroscopy: a good servant but a bad master.
L'enseignement de qualité qui constituera un auto-contrôle préalable, est évidemment la meilleure solution. Mais il faut bien admettre qu'un contrôle à posteriori va devenir indispensable. Nous devons être un partenaire actif de cette démarche, vigilant certes lorsqu'il s'agit de défendre nos intérêts mais également coopérant pour dénoncer certaines pratiques et essayer de les corriger. C'est dans cet esprit, que sous la direction de T. Boyer nous avons édité des conseils d'utilisation de la N.G.A.P. Ces propositions ont reçu l'aval du Conseil National de l'Ordre, du Syndicat des Chirurgiens Orthopédistes, du Collège National des Chirurgiens. Ils été ont publiés dans les Cahiers de Chirurgie. Tous ont souligné le caractère pondéré et réaliste de nos propositions.
C'est pourquoi surtout, la SFA va participer es qualité à une conférence de consensus organisée par la SOFCOT sur l'Arthroscopie du Genou sous l'égide de l'ANDEM. Il s'agira de répondre à des questions telles : place de l'arthroscopie dans les hémarthroses, dans le bilan d'une laxité chronique. Intérêt de l'arthroscopie dans la pathologie fémoro-patellaire ou dans l'arthrose fémoro-tibiale, etc ... Il ne faut pas se leurrer. Cette conférence aboutira peu ou prou à un cadre de pratique de l'arthroscopie. Même si les choses ne sont pas officiellement écrites, il est clair que les conclusions pourront être utilisées par les organismes de tutelle pour contrôler notre activité.Que faillait-il faire ? Ne pas participer à ce projet sous le prétexte qu'il risque d'aboutir à des contraintes ou au contraire agir en partenaire responsable. Nous avons opté pour cette solution et un grand nombre de membres actifs de notre société seront sollicités pour apporter leur expérience. Les conclusions devraient être données lors de la prochaine SOFCOT en novembre 94.
Mais je ne voudrais pas terminer sans avoir salué nos amis étrangers D. Altchek des Etats Unis, Ramon Cugat d'Espagne, P. Habermeyer d'Allemagne, Herbert Resch d'Autriche, Jacques Thiery de Belgique, Jap Willems des Pays Bas. Leur présence témoigne de l'intérêt qu'ils portent à nos travaux et surtout de l'indispensable coopération internationale : les cultures orthopédiques sont parfois très différentes et leur confrontation est toujours fructueuse.
L'arthroscopie française a probablement souffert d'un certain isolationnisme. La barrière de la langue a été une cause mais pas la seule. Nous devons nous ouvrir sur les autres, l'Europe en particulier pour faire partager nos connaissances et notre spécificité. Le passage obligé est l'anglais. Mais parler en anglais d'arthroscopie française ne signifie pas perdre sa culture et sa spécificité.
Des projets, la SFA en a plein ses cartons et il n'y a pas lieu d'être inquiet pour son avenir. Les énergies existent et se renouvellent. Pour ma part j'ai essayé de poursuivre le travail d'Henri Dorfmann. Ces trois années ont été extrêmement enrichissantes et j'en ai tiré personnellement beaucoup de bonheur car notre société est une société amicale et conviviale. Je veux ici remercier publiquement pour leur aide, leur énergie et surtout leur amitié tous les membres du bureau qui on fait un travail formidable : T. Boyer, H. Coudane, H. Dorfmann, J.P. Dubos, A. Frank, B. Locker, J.C. Imbert. Je suis certain que sous la présidence d'André Frank elle conservera ce caractère amical et convivial, meilleur garant de la qualité et de l'indépendance de nos travaux.