Aspect arthroscopique de l'instabilité antérieure de l'épaule

Aspect arthroscopique de l'instabilité antérieure de l'épaule

P. Habermeyer*,P.Gleyze** , M.Schneider, M.Lehmann.

INTRODUCTION

A l'exception des "lésions essentielles" historiques comme les lésions de BANKART et de HILL-SACHS, peu de choses étaient connues auparavant sur les variétés pathologiques et morphologiques d'une épaule instable. Ceci était essentiellement dû à des moyens d'investigation limités à la radiographie et aux dissections anatomiques. Les travaux expérimentaux de TURKEL ont ainsi démontré que le ligament gléno-huméral était le frein initial dans la prévention de l'instabilité antérieure lors du mouvement d'abduction de l'épaule. Une analyse plus fine des lésions anatomique restait difficile et aléatoires avant l'apparition des techniques modernes d'arthroscopie.

Mc. GLYNN et à CASPARI ont , en 1984, rapporté les premières descriptions d'anatomie arthroscopique dans les luxations et sub-luxations de l'épaule. L'essor de l'arthroscopie de l'épaule lui a permis de devenir une technique largement reconnue dans la confirmation diagnostique des formes subtiles d'instabilité.

Il nous a donc semblé utile, compte tenu de notre expérience, de réaliser une étude prospective strictement descriptive de l'ensemble des éléments anatomiques visualisés lors d'une endoscopie pour instabilité post-traumatique de l'épaule.

Le but de ce travail était :

1° de rechercher des corrélations entre le différentes lésions anatomiques et d'essayer ainsi de mieux appréhender les mécanismes lésionnels de l'instabilité.

2° de rechercher des corrélations entre le mode clinique de l'instabilité et les lésions anatomiques constatées.

L'idée était de définir les valeurs relatives de chaque lésion en fonction du type spécifique d'instabilité et d'essayer d'en dégager une "histoire naturelle" anatomo-pathologique de l'instabilité post-traumatique de l'épaule.

MATERIEL ET METHODE

Les auteurs ont étudié une série prospective de 91 endoscopies thérapeutiques de l'épaule (91 patients) réalisées par le même opérateur (P.H.) entre Octobre 1992 et Octobre 1993. En préalable au temps arthroscopique thérapeutique, un bilan descriptif anatomique endoscopique a été réalisé selon les critères d'une fiche de révision se voulant exhaustive et décrivant l'ensemble des structures visualisées.

Après un bref rappel des modalités de l'intervention, la fiche de révision sera présentée.

L'intervention

Le patient est placé en décubitus latéral, membre supérieur en double traction. L'abord est postérieur classique (soft spot), la vision se fait au moyen d'un arthroscope à 30°. Une voie d'abord antérieure permet l'introduction du palpeur.

La mesure de volume articulaire a été effectuée par une technique originale mise au point et largement éprouvée par l'auteur (P.H.). Le principe de la mesure est celui d'un système de type vase communiquant avec mesure du volume intra-articulaire par calcul du flux de liquide , à pression constante et contrôlée.

La fiche prospective

Dans cette fiche, deux critères seulement étaient interprétatifs car regroupant plusieurs données descriptives. Ces deux critères étaient l'instabilité testée cliniquement sous anesthésie générale et classée selon les critères de HAWKINS, et le type de ligament gléno-huméral classé selon les critères de MORGAN.

Toutes les autres données à analyser étaient descriptives pures. Le fait qu'il s'agisse du même opérateur tout au long de la série a permis une constance certaine de la collecte des informations.

La fiche s'est voulue exhaustive et chaque élément anatomique individualisable par voie endoscopique a été pris en compte en distinguant l'état du corps de l'élément anatomique de l'état de sa jonction.

L'état anatomique du corps de chaque élément (du labrum, du ligament gléno-huméral, du long-biceps,...) ne pouvant être confondu ou amalgamé avec celui de son insertion (jonction). Cette méthodologie qui consiste à dissocier au maximum les données s'est imposée du fait de la nécessité statistique de définir une valeur "normale" à chacune des variables que l'on souhaite utiliser dans la procédure de l'analyse.

Présentation de la fiche

FICHE DESCRIPTIVE ENDOSCOPIQUE DE L'INSTABILITE DE L'EPAULE

GENERALITE

- age :

my. (min ; max ; Ds. ; Se )

- traumatisme : oui .....

non .....

- durée d'évolution

my (min ; max ; Ds. ; Se. )

- côté droit . ......... gauche ......... nc

- dominant oui

non

Type d'instabilité

type I ..........

type II ..........

type III ..........

pas d'instab. ..........

ANATOMIE

LABRUM

- état du labrum

normal ..........

languette ..........

anse seau ..........

dégénéré ..........

hypoplasie ..........

absent ..........

nc ..........

- état de la jonction glène - labrum

Bankart ..........

arraché ..........

cicatrisé à niveau ..........

cicatrisé sous le niveau .........

LIGAMENT GLENO HUMERAL

- état du ligament

normal ..........

cicatrice ..........

hypotrophique ..........

absent ..........

- état de la jonction ligament - labrum - glène

Aspect de la jonction

normal ..........

rupt. ligament-labrum ..........

rupt ligament-limbus ..........

rupt ligt-labrum + ligt -limb ..........

Localisation de la jonction

sur le labrum ..........

anormale ..........

- tension du ligament

normale ..........

étirement ..........

déchiré à la glène ..........

déchiré à l'humérus (HAGHL) ..........

CAPSULE

- stades d'instabilité (band type - Morgan)

morgan I ..........

morgan II ..........

morgan III ..........

morgan IV ..........

- état anatomique de la capsule

normal ..........

synovite ..........

amincie ..........

TETE

- Hill-Sachs

non ..........

stade I (chondral) ..........

stade II (ostéochondral) ..........

Stade III (os) ..........

LONG BICEPS

- état anatomique

normal ..........

synovite ..........

rupt. partielle ..........

rupt. intra-art. ..........

- insertion

non ..........

SLAP type I ..........

SLAP type II ..........

SLAP type III ..........

SLAP type IV ..........

Andrews ..........

- localisation

normale ..........

sub-luxation (sub-lux) ..........

luxation (lux) ..........

COIFFE

- état anatomique

normale ..........

rupt. type I (< 1 cm, synovite) ..........

rupt. type II (1-2 cm, fiber disruption) ..........

rupt. type III (2-3 cm, fragmentation) ..........

rupt. type IV (> 3 cm, complete rupture) ..........

GLENE

- état anatomique

normal ..........

GLAD ..........

grad I ..........

grad II ..........

grad III ..........

grad IV ..........

VOLUME ARTICULAIRE

my. (min ; max ; Ds. ; Se. )

Méthodologie de l'étude

1° ETUDE DE LA VALEUR DES DONNEES RECUEILLIES

La constance et la fiabilité descriptive de l'opérateur ont été testées, le taux des valeurs statistiquement "aberrantes" a été recherché.

2° ANALYSE DES RESULTATS

Sur l'ensemble de la série (91 cas), nous avons individualisé cinq échantillons cliniques :

Groupe n° 1 première luxation (9 cas)

Groupe n° 2 1 à 2 récidives (12 cas)

Groupe n° 3 3 à 5 récidives (23 cas)

Groupe n° 4 plus de 5 récidives (32 cas)

Groupe n° 5 subluxations (15 cas)

Le devenir de chaque lésion dans les différents groupes individualisés a été analysé. Le but de ces corrélation était de dégager une compréhension dynamique de l'évolution des lésions en fonction du nombre de récidives de luxation.

Le groupe des sub-luxations a été étudié à part.

3° STATISTIQUE (P.G.)

Afin d'exploiter au mieux les données colletées, une base de données informatiques a été conçue (4° Dimension - ACI ; Mc. Intosh). Une étude de la pertinence et de l'homogénéité des données collectées (équations de Kayser) nous a permis de nous assurer de la fiabilité descriptive de l'opérateur.

La recherche des "corrélations" a utilisé les tests de régression (simple et multiple). Les études comparatives ont été effectuées par l'analyse de la variance et le test du Chi2. Il est important de rappeler la différence entre "corrélation" (il existe un lien) et "causalité" (l'un est la conséquence de l'autre).

RESULTATS

ETUDE ELEMENT PAR ELEMENT

- Les points d'insertion

Ils ont un rôle de charnière et sont les premiers à se rompre

1° insertion du bourrelet sur la glène : atteinte précoce et quasi constante (luxations vraies et sub-luxations).

2° insertion du LGH sur le bourrelet : atteinte fréquente dans le groupe des sub-luxations, apparaît secondairement après 2 à 3 récidives dans la population des luxations vraies.

3° insertion du LB sur le bourrelet (SLAP,...) : C'est une pathologie du traumatisme, chronique en cas de sub-luxation, aigu après première ou deuxième luxation vraie ? On peut envisager que les insertions du LB qui ont "résistées" lors de la première luxation vraie se déchirent avec la première récidive (1° lux.23% de SLAP; 2° récidive 34% de SLAP).

- le corps des éléments

1° le corps du LGH : son atteinte survient après que les insertions du labrum et/ou du LGHI aient lâchées. La fréquence de ses lésions augmente avec le temps.

2° la capsule : la fréquence de la poche et de ses lésions histologiques (synovite, amincie,...) augmente avec le nombre des récidives et/ou des sub-luxations.

3° le LB et la coiffe : leur atteinte est liée au traumatisme initial et/ou chronique (sub-luxations).

ETUDE COMPAREE DES DIFFERENTS GROUPES

1° portrait des lésions anatomiques d'une première luxation

L'arrachement de l'insertion du labrum est l'atteinte la plus constante. Les lésions d'insertion du LB (SLAP et les lux/sublux du LB) sont fréquemment associées et doivent être recherchées.

Le bourrelet en lui-même souffre peu et on remarque que l'atteinte du LGHI et de la capsule est modérée. Les lésions du corps du LB et de la coiffe des rotateurs sont très fréquentes (distorsion traumatique ?).

L'atteinte de la tête est constante alors que celle de la glène est variable (intensité du traumatisme ?).

2° évolution des lésions anatomiques après 1 & 2 récidives

Deux tendances dans la population de 1&2 rédicives

1°-> aggravation de la fréquence des lésions des points d'insertion (insertion du bourrelet, du LB, du LGHI).

2°-> stabilisation des signes de souffrance des structures ligamento-labrales antérieures et des structures osseuses (glène & tête)

Les points de tension qui n'ont pas lâchés lors du premier épisode cèdent après 1 à 2 récidives. Les lésions anatomiques post-traumatiques de type aigu ont régressé (rupture coiffe,...)

3° évolution des lésions anatomiques après 3 & 5 récidives

(par rapport au groupe III)

L'aggravation des lésions aux points de tension se poursuit avec une récidive des atteintes du corps des structures antérieures (bourrelet, LGH, capsule,...).

Des éléments de cicatrisation spontanée apparaissent au niveau de la coiffe et de l'insertion du LGHI (cicatrice en mauvaise position) alors que l'insertion du labrum, si elle n'a pas cicatrisée dès les premiers mois, n'aura plus aucune tendance à la réparation spontanée.

4° évolution des lésions anatomiques au delà de 5 récidives

(par rapport au groupe IV)

Les lésions tissulaires sont acquises et n'évoluent plus, elles se stabilisent, seule l'atteinte osseuse s'aggrave dans le temps.

5° portrait type des lésions anatomiques des sub-luxations

Il s'agit d'une population clinique à part dans la mesure où ses lésions anatomiques sont plutôt comparables aux lésions évoluées (osseuses exceptées) de luxations récidivantes (>5 récidives). Par rapport aux lésions anatomiques des luxations récidivantes :

- il n'y a pas ou peu d'atteinte de la tête

- il n'y a pas ou peu d'augmentation du volume articulaire

- la fréquence des SLAP est très augmentée

- la fréquence des atteintes de la coiffe est augmentée (non cicatrisation liée à la fréquence des sub-luxations ?)

CONCLUSIONS

Nous pensons que la méthodologie de ce travail devrait nous permettre de codifier au mieux l'histoire naturelle des lésions anatomiques des pathologies d'instabilité post-traumatique de l'épaule. L'arthroscopie représente actuellement un outil inégalable pour la progression de nos connaissances et nous espérons pouvoir à terme corréler plus précisément l'anatomo-pathologie macroscopique à la clinique et à la réussite thérapeutique.

LESIONS ANATOMIQUES (%)

SERIE
91

Groupe 1
Sublux.

Groupe 2
1 Lux

Groupe 3
1-2 Récid

Groupe 4
3-5 Récid

Groupe 5
>5 Récid

LABRUM

état

insertion

20%
87%

27%
79%

23%
86%

0%
100%

26%
89%

19%
86%

LGH

état corps

aspect insert.

local insert.

tension

43%
22%

22%

58%

34%
27%

27%

67%

23%
0%

12%

34%

25%
9%

0%

42%

56%
35%

31%

68%

50%
22%

22%

60%

CAPSULE

poche

état

62%
37%

54%
34%

45%
45%

50%
17%

74%
44%

66%
38%

TETE

H.SACHS

I

II

III

69%

16%
18%

33%

7%

0%
0%

7%

78%

11%
33%

33%

67%

16%
33%

16%

79%

13%
21%

43%

88%

28%
15%

43%

LBS

état

insert.

lux/sublux

17%
24%

11%

14%
40%

7%

45%
23%

34%

9%
34%

0%

13%
22%

22%

16%
16%

4%

COIFFE

GLENE

VOL.ART.

état

état

16%
16%

46,8ml

20%
7%

31,7ml

56%
23%

37ml

34%
25%

34,5ml

5%
18%

51,4ml

7%
16%

47,4ml

		SERIE 91	Groupe 1 Sublux.	Groupe 2 1 Lux	Groupe 3 1-2 Récid	Groupe 4 3-5 Récid	Groupe 5 >5 Récid
LABRUM	état insertion	20% 87%	27% 79%	23% 86%	0% 100%	26% 89%	19% 86%
LGH	état corps aspect insert. local insert. tension	43% 22% 22% 58%	34% 27% 27% 67%	23% 0% 12% 34%	25% 9% 0% 42%	56% 35% 31% 68%	50% 22% 22% 60%
CAPSULE	poche état	62% 37%	54% 34%	45% 45%	50% 17%	74% 44%	66% 38%
TETE	H.SACHS I II III	69% 16% 18% 33%	7% 0% 0% 7%	78% 11% 33% 33%	67% 16% 33% 16%	79% 13% 21% 43%	88% 28% 15% 43%
LBS	état insert. lux/sublux	17% 24% 11%	14% 40% 7%	45% 23% 34%	9% 34% 0%	13% 22% 22%	16% 16% 4%
COIFFE GLENE VOL.ART.	état état	16% 16% 46,8ml	20% 7% 31,7ml	56% 23% 37ml	34% 25% 34,5ml	5% 18% 51,4ml	7% 16% 47,4ml