La réunion annuelle de la Société Française d'Arthroscopie s'est tenue à NANCY les 3 et 4 décembre 1993, organisée par H. Coudane et D. Molé.

Le Symposium autour duquel cette réunion était articulée, fut consacré au traitement arthroscopique de l'instabilité antérieure de l'épaule. Il a comporté 3 parties consacrées au démembrement de l'instabilité, à l'exposé des techniques arthroscopiques et aux résultats d'une étude multicentrique. Les organisateurs remercient les Annales de la Société Française d'Arthroscopie d'avoir accepté de publier l'intégralité des exposés qui s'y sont succédé.

H. Coudane et D. Molé

L'articulation gléno-humérale est responsable de 50% de la mobilité et de l'essentiel de la stabilité de l'épaule. Elle doit assurer à la fois force et mobilité.

En dépit de son manque de couverture, l'épaule maintient avec précision la tête humérale dans une marge de 1 mm du centre de gravité de la cavité glénoïde au cours de la plupart des mouvements.

En effet il paraît frappant que cette articulation, en apparence instable, soit capable:

 

1°- d'assurer un centrage précis,

2°- de résister à la force de pesanteur pendant des temps très prolongés,

3°- d'exercer un mouvement puissant et lent comme le soulèvement d'une charge lourde,

4°- et d'effectuer des mouvements rapides comme le lancer où une balle de base-ball peut atteindre les 150 km/h.

 

La stabilité gléno-humérale résulte d'une hiérarchie de mécanismes comprenant:

© des mécanismes passifs n'exigeant pas la dépense d'une énergie musculaire:

 

- les éléments osseux, les facteurs constitutionnels

- l'ensemble capsulo-labral et la surface articulaire: le modèle du piston viscoélastique

- les structures ligamentaires, structures passives de renforcement

 

© et des mécanismes actifs d'origine musculaire.

 

- les muscles de la coiffe des rotateurs

- les muscles périphériques de la ceinture scapulaire

qui assureront ensemble le recentrage rotatoire dynamique tridimensionnel décrit par BONNEL.

1. Les éléments passifs de la stabilité gléno-humérale.

Il est maintenant bien établi que l'activité musculaire n'est pas nécessaire pour assurer la coaptation de l'épaule. En effet l'épaule intacte d'un cadavre frais ou les épaules de sujets paralysés ou curarisés ne se luxent ni ne se subluxent en position de repos.

Basmajian a montré par enregistrement EMG qu'aucun des muscles de la coiffe des rotateurs, pas plus que le biceps, le triceps ou le deltoïde n'est actif quand le bras pend au repos le long du corps.

1.1. Les éléments osseux et les facteurs constitutionnels.

- L'antéversion de la glène

Une hyperantéversion de la glène a été évoquée par Saha comme étant un facteur favorisant la récidive.

Ceci est infirmé à l'heure actuelle par plusieurs auteurs.

- La rétrotorsion de la tête humérale

Certains auteurs (SAHA) considèrent que cette insuffisance de rétroversion humérale est un facteur d'instabilité antérieure et proposent une correction par ostéotomie de Weber si l'angle de rétroversion est inférieur à 20°.

D'autres études, mieux documentées [GERBER], n'ont cependant pas mis en évidence de différence de rétroversion humérale entre les populations avec et sans instabilité antérieure.

- L'inclinaison scapulaire:

ItoÏ dans une étude récente, a constaté que la rotation de la scapula dans le plan frontal selon un axe sagittal (abduction ou adduction) contribuait de manière significative à la stabilité inférieure de la tête humérale par le biais d'un "effet de came" (bony came effect) joué par le rebord glénoïdien inférieur associé à une mise en tension du groupe ligamentaire supérieur LGHS - LCH.

 

1-2 Le bourrelet, la capsule et la surface articulaire :

le modèle du piston viscoélastique.

L'ensemble de la cavité articulaire fonctionne comme un volume fini, étanche, contenant un liquide à coefficient de viscosité élevé et en faible quantité.

La somme de deux modèles physiques peut sommairement expliquer la cohésion de l'articulation gléno-humérale sans le concours des ligaments ou muscles:

- le mécanisme du piston sous vide

- le mécanisme d'adhésion de 2 surfaces congruentes par capillarité;

ces deux modèles procurent à l'ensemble la capacité de développer un effet "ventouse".

 

a) Le principe du piston sous vide: l' hypopression barométrique.

Depuis les travaux des frères Weber en 1837, puis de Fick en 1911 on sait que toute articulation, et en particulier l'épaule, peut être assimilée à un piston sous vide dans lequel le bras constitue le piston et le bourrelet la soupape.

Habermeyer a montré, grâce à des mesures de pression intra-articulaire gléno-humérale lors de mises en charge effectuées sur cadavres et d'autres sous anesthésie générale,

- que la dépression barométrique intra-articulaire était de -32 mmHg au repos et qu'une traction axiale augmentait cette dépression,

- que la présence d'une lésion antérieure du bourrelet et d'une instabilité clinique excluaient la possibilité de créer une dépression intra-articulaire, qui restait nulle.

La capacité de l'articulation gléno-humérale à développer une dépression intra-articulaire sous l'effet d'une traction explique en partie sa stabilité. Celle-ci est d'autant plus grande:

- la surface articulaire est étendue,

- le bourrelet est intègre,

- la capsule n'est pas trop laxe et surtout sans déchirures,

- l'épaule est en position neutre,

- la traction s'effectue perpendiculairement au plan glénoïdal.

 

b) L'adhésion de deux surfaces congruentes par capillarité:

le modèle est l'adhésion de deux lames de verres mouillées par un liquide; la force de cohésion par capillarité (tension superficielle des liquides) permet au système d'être très résistant aux contraintes perpendiculaires mais très peu aux contraintes parallèles au plan des lames.

Les surfaces articulaires gléno-humérales sont elles aussi mouillées par un liquide articulaire à viscosité élevée et fonctionnent de manière similaire avec une grande résistance à la traction perpendiculaire, mais faible au cisaillement.

Cette force par capillarité est dépendante:

- du coefficient de viscosité et de la quantité du liquide, qui peuvent être modifiés par exemple lors d'un épanchement sanguin ou synovial,

- de la nature des surfaces en contact: les liquides biologiques ont une viscosité augmentée au contact du cartilage articulaire et diminuée au contact du polyéthylène ou du métal d'une prothèse d'épaule par exemple.

Si le modèle physique du piston viscoélastique offre une résistance majeure à la traction perpendiculaire, il est défaillant lorsque sont appliquées des forces de cisaillement qui pourront déstabiliser l'épaule en direction antérieure, postérieure, supérieure ou inférieure. On peut cependant penser que grâce à la forme concave de la glène complétée par la morphologie identique mais adaptable du bourrelet, il persiste une composante non négligeable de résistance en traction de l'ensemble labro-glénoïdal lorsqu'une force de cisaillement est appliquée sur la tête humérale.

 

c) Les structures ligamentaires de renforcement.

L'ensemble capsulo-ligamentaire gléno-huméral est laxe, mais solide pour permettre les mouvements de grande amplitude qui caractérisent cette articulation.

C'est à Turckel que revient le mérite d'avoir réalisé la première étude anatomo-fonctionnelle des ligaments gléno-huméraux.

En rotation neutre bras le long du corps, position de repos, les structures ligamentaires sont détendues.

De par leur disposition anatomique, les ligaments sont tendus en rotation externe; en rotation externe + abduction s'ajoute un effet d'enroulement hélicoïdal.

 

Ces ligaments constituent une sangle de contention de la tête humérale uniquement quand ils sont mis sous tension. Ils vont compléter l'action de contention viscoélastique réalisée par l'ensemble surfaces articulaires - capsule - bourrelet, et avoir toujours 3 fonctions permettant de contenir la tête humérale dans la glène: - limitation de la rotation (forces de tension axiale et de cisaillement) - limitation de la traction perpendiculaire à la glène (force de tension axiale) - limitation de la traction parallèle à la glène (force de cisaillement) où ils jouent un rôle de butée.

&endash; Rôle du complexe LGHI Son faisceau antérieur est mis sous tension à partir de 45° d'abduction et/ou en rotation externe, donc: - il limite la rotation externe ET l'abduction (avec la faisceau postérieur). - il est le principal rempart contre la subluxation antéro-inférieure. Son faisceau postérieur est mis sous tension à partir de 45° d'abduction et/ou en rotation interne, donc: - il limite la rotation interne et l'abduction (avec le faisceau antérieur). - il lutte contre la subluxation postérieure - il lutte contre la subluxation inférieure.

 

L'ensemble de ce complexe ligamentaire composé des faisceaux antérieur et postérieur et du recessus axillaire:

- limite l'abduction de l'humérus et favorise la mise de ce dernier dans le plan de la scapula permettant ainsi à l'articulation d'atteindre sa position privilégiée,

- contrôle le phénomène de roulement - glissement de la tête [WARNER] dans le hamac constitué par ce complexe ligamentaire,

- lutte contre la subluxation inférieure à tous les degrés d'abduction.

 

&endash; Le rôle du LGHM.

Rappelons que son existence est inconstante. Pour Patte l'agénésie du LGHM favorise l'excentration antérieure pure de la tête humérale, ce qui a été défendu récemment par Snyder. Il est mis en tension en rotation externe et de l'adduction à l'abduction jusqu'à 60°, donc:

- il limite la rotation externe quand l'abduction est < à 60°;

- c'est la principale barrière contre la luxation antérieure (voire antéro-supérieure), quand le bras est en

rotation neutre, quelle que soit l'abduction (aidé par le LGHS)

rotation externe si abduction < à 60°.(max. à 45°);

- c'est une barrière secondant le LGHI contre la luxation antéro-interne quand le bras est en rotation externe + abduction > à 60°, pour n'avoir plus aucun rôle au delà de 90° (glissement vers le haut);

- c'est une barrière secondant le LGHS contre la subluxation inférieure en adduction et rotation externe.

 

&endash; le rôle du LGHS et du LCH

Ils sont mis en tension en adduction, en extension, en flexion + rotation neutre et surtout en flexion + rotation externe.

Ils maintiennent le tendon du long biceps à la sortie de la coulisse bicipitale qui passe entre les faisceaux trochitérien et trochinien du LCH.

 

 

2. Les éléments dynamiques de la stabilité gléno-humérale.

Un des moyens dont disposent les muscles de l'épaule pour contribuer à la stabilité de cette articulation est de réaliser une compression de la tête humérale dans le socle labro-glénoïdal. Cette action doit agir avec force et avec un délai très court.

De par leur situation péri-articulaires en contact avec la tête humérale, les muscles de la coiffe des rotateurs sont parfaitement adaptés à cette fonction et seront les éléments dynamiques en première ligne et les plus importants. Ils pourront être secondés en condition physiologique ou pathologique par certains gros muscles plus périphériques.

2-1. L'action stabilisatrice de la coiffe des rotateurs.

Les 4 muscles (supra-épineux, sub-scapulaire, infra-épineux, petit rond) appartenant à ce groupe ont une anatomie topographique similaire traduisant leur fonction essentielle de coapteurs de la tête humérale, bien plus importante que leur fonction isolée de rotateur, par exemple. Le tendon du long biceps agit de concert mais de manière un peu différente.

Ils présentent tous un corps charnu développé le long de l'omoplate et une terminaison tendineuse assez longue, pontant l'articulation gléno-humérale, se confondant dans la partie la plus distale avec la capsule.

Pour Morrey et Matsen, les muscles de la coiffe vont agir de 3 manières différentes:

1° - grâce à la fusion de leurs tendons de terminaison avec la capsule, ils rectifient la tension de ces structures, produisant des ligaments "dynamiques".

 

2° - agissant en couples, ils compriment la tête humérale dans le socle labro-glénoïdal. C'est le principe de "stability from concavity-compression". La charge compressive entraîne une augmentation de la résistance à la subluxation inférieure dans une proportion de 67% et antéro-inférieure de 46% La résection du bourrelet réduit de 20% ce degré de stabilisation par compression.       3° - par contraction sélective, les muscles de la coiffe peuvent résister à des forces de déplacement résultant de la contraction des principaux muscles périphériques de l'épaule.

 3.-2. Le rôle des muscles plus périphériques.

En dehors de leur action propre (abducteur, rotateur interne,...) ils ont une fonction stabilisatrice de la tête humérale:

- statique en bloquant énergiquement l'humérus dans une position donnée,

- mais aussi dynamique en complétant ou parfois en suppléant les muscles de la coiffe en cas de défaillance de ceux-ci.

3-3 Le fonctionnement global des stabilisateurs dynamiques.

La stabilisation dynamique de l'articulation gléno-humérale ne peut se concevoir sans appréhender la stabilisation globale de toutes les articulations de l'épaule, c à d. de l'ensemble omo-claviculaire d'une part et de l'humérus d'autre part.

Pour BONNEL cette globalité fonctionnelle obéit à la loi du "recentrage dynamique rotatoire tridimensionnel".

Les chaînes musculaires de l'épaule vont mobiliser et stabiliser l'ensemble omo-claviculaire et huméral à l'aide de couples rotatoires dans 3 plans:

1°- frontal: Abduction - Adduction

2°- sagittal: Flexion - extension

3°- horizontal: Rotation interne - Rotation externe.

 

- Les muscles de l'épaule s'organisent en 25 couples de stabilisation rotatoire dynamique tridimensionnelle.

- L'apophyse coracoïde constitue le noyau central mixte de stabilisation statique et dynamique du complexe articulaire de l'épaule.

- Tout asynchronisme de contraction va provoquer des instabilités .

 

3-4 Application au mouvement de l’ armé du bras

Épaule en Abduction simple Épaule en Abduction + RE 2

La position de l'armé du bras et la classique rotation externe + extension forcée, sont toutes deux des positions subluxantes antérieures pour l'épaule qui ne diffèrent entre elles que par la présence ou non d'une flexion du coude.

En complément des conclusions de Turckel, les travaux récents de Blasier ont montré:

- qu'en abduction 90° + rotation neutre, le LGHI était très largement secondé par les LGHM (surtout) et LGHS dans la stabilisation humérale antérieure;

- alors qu'en abduction 90° + rotation externe, le LGHI, mis sous tension maximale double sa contribution à la stabilité antérieure de l'humérus, mais se retrouve seul, l'ensemble sub-scapulaire - LGHM étant déplacé vers le haut.

Tout mouvement forcé dans la position de l'armé va provoquer une mise en tension accrue et brutale du LGHI, par "effet de came" du rebord glénoïdien postérieur. Parallèlement, le bourrelet postéro-inférieur "retient" la tête par effet de piston.

Lors de la luxation antérieure, la coiffe qui se trouve en position postéro-supérieure tente de résister à cette excursion de la tête humérale, au risque de s'ébrécher sur le rebord glénoïdien postérieur, expliquant les fréquentes lésions de type désinsertion de la face profonde des muscles supra-épineux et infra-épineux.

La désadhésion brutale tête - bourrelet postéro-inférieur. provoque un traumatisme "a vacuo" au sein du bourrelet expliquant probablement cette lésion classique dans l'instabilité antérieure.

 

 

 Ce sont les lésions capsulo-ligamentaires qui sont à l'origine de l'instabilité antérieure récidivante, qu'elle soit traumatique ou atraumatique, les lésions osseuses associées étant très fréquentes, facilitantes, mais non indispensables.

1. Les lésions osseuses:

- La glène:

.fractures
.éculements
- L'encoche humérale.

- l'ostéophytose humérale postérieure.

2. Les lésions capsulo-ligamentaires et labrales de la zone antéro-inférieure:
- les décollements ligamento-périostés

.emportant ou non le bourrelet,

.associée ou non à une avulsion glénoïdienne

- les lésions ligamentaires pures,

. médiales ou latérales,

. ruptures ou distensions

- l'association de ces deux lésions.

3. Les lésions associées , non responsables d'instabilité.

- les lésions labrales

- les lésions de la coiffe des rotateurs

- les lésions neurologiques

1 LES LÉSIONS OSSEUSES.

Ce sont elles qui ont été incriminées en premier par une série d'auteurs qui au milieu du XIXe siècle ne disposaient pas encore de la radiologie et le premier fut incontestablement Malgaigne, superbement ignoré par les auteurs anglo-saxons.

1-1 - Les lésions de la glène antéro-inférieure.

Pour être visualisées, elles nécessitent un bilan radiologique spécifique et correctement réalisé, tel le profil glénoïdien de Bernageau. La grande variabilité de fréquence de ces lésions dans la littérature s'explique par l'inégalité de qualité des bilans radiologiques d'une équipe à l'autre.

a) Fractures vraies

Deux mécanismes sont possibles:

- soit un traumatisme en compression par chute sur le moignon de l'épaule

- soit par un arrachement ostéo-ligamentaire lors d'un mouvement de rétropulsion, abduction, rotation externe ou d'un armé forcé.

La taille de ce fragment ostéo-cartilagineux antéro-inférieur est variable (jusqu'au quart de la surface de la glène). Son importance intervient probablement dans la probabilité de récidives ultérieures, mais aucune étude n'est retrouvée dans la littérature à ce jour.

La fréquence de cette fracture vraie dans l'instabilité récidivante antérieure est de 5 à 10%.

La consolidation de cette avulsion osseuse peut:

- être bonne,

- se faire au prix d'un cal vicieux, responsable d'un problème analogue à celui de l'éculement,

- être absente, évoluant vers la pseudarthrose, pouvant être source d'instabilité future et nommée récemment "ALPSA lésions" par Neviaser (Anterior Labro-ligamentous Periosteal Sleeve Avulsion) quand le fragment osseux est resté adhérent au complexe capsulo-labral.

b) Les éculements de la glène.

Il résulte de l'érosion progressive du bord antéro-inférieur lors du passage répété de la tête humérale. Son importance est variable, allant du simple émoussage de l'angle aigu antéro-inférieur jusqu'à l'aspect en "pan coupé" emportant tout le bord antéro-inférieur.

Ces éculements sont fréquents (20 à 70% des cas selon les auteurs et la qualité du bilan Rx).

 

 1.2.- L'encoche humérale postéro-supérieure.

Sa description remonte à Malgaigne bien que souvent appelée encoche de Hill-Sachs. C’ est une fracture par impaction de la face postéro-supérieure de la tête humérale sur le bord antéro-inférieur de la glène.

Elle va de la simple abrasion cartilagineuse jusqu'au cratère osseux:

Types de Calandra: Fréquence approximative

1 - abrasion cartilagineuse 30%
2 - os sous-chondral à nu 48%
3 - large défect osseux 22%

Sa fréquence est, comme pour l'éculement de la glène-, tributaire de la qualité du bilan radiologique: 45 à 90% des cas.

1.3- Conclusion

La fréquence de ces lésions de passage est de 70 à 95% si le bilan radiologique comporte des incidences spécifiques.

Elles seront d’ autant plus fréquentes qu'il s'agit de luxations récidivantes traumatiques et d'autant moins s'il s'agit de subluxations, d’ EDI ou de formes "atraumatiques".

Pour Gagey , ces lésions osseuses se produiraient toujours au cours du traumatisme initial et résulteraient d'un phénomène de "pivot" survenant à la phase de "retombée" de l'humérus.

 

 

2. LES LÉSIONS CAPSULO-LIGAMENTAIRES ET LABRALES.

2.1. - Généralités.

Broca & Hartmann en 1890 ont été les premiers à décrire clairement La lésion capsulo-périostée rencontrée chez les patients présentant des luxations récidivantes. Perthès en 1906, puis Bankart en 1923 définissaient cette lésion comme étant une désinsertion du labrum et de la capsule de leur attache glénoïdienne antérieure.

Depuis cette époque, la notion de lésion de Bankart s'est imposée comme étant LA lésion capsulaire essentielle responsable de luxations récidivantes.

Pourtant dès 1927 Gallie, puis dans les années cinquante Adams puis Townley rapportaient une fréquence non négligeable de lésions ligamentaires ne répondant pas exactement à la définition de Bankart et qu'ils nommaient "non-Bankart lésions".

 

La fréquence de ces "non-Bankart lésions" dans les luxations récidivantes antérieures est appréciée de façon relativement constante dans la littérature:

 

Landsiedl, 1992 7,6%

Gerber, 1988 8%

Kuriyama , 1984 10%

Adams , 1948 13%

Brav, 1955 14,5%

Kempf, 1992 16,5%

Dickson, 1957 18%

Rowe, 1978 18%

Adolfsson, 1989 18,5%

Townley, 1950 18,5%

Trillat, 1965 21%

Eyre-Brook, 1948 23%

DeAnquin, 1965 28%

Coughlin, 1992 35%

Ces chiffres représentent la fréquence des lésions "non-Bankart" toutes confondues et tous syndromes d'instabilité antérieure chroniques confondus.

 2.2.- Les différentes lésions capsulo-ligamentaires.

Elles sont nombreuses et une classification les regroupant s'impose. Plusieurs auteurs ont proposé récemment des classifications plus ou moins complètes des lésions capsulo-ligamentaires pouvant engendrer une instabilité antérieure chronique de l'épaule:

- D'abord celle de Détrisac & Johnson, la première (1988), modifiée en 1991, puis en 1993 suite à une étude arthroscopique. Elle est assez complète, mais inclut dans son type IV une désinsertion labrale isolée sans lésion ligamentaire associée, ce qui n'est pas retenu dans la définition actuelle comme lésion pouvant engendrer une instabilité.

- Puis celle d'Adolfsson, effectuée en 1989 par arthroscopie, qui est aussi la plus rationnelle.

- Elle a été reprise en 1990 par Molé & Walch, qui ont en outre établi une correspondance entre anatomopathologie arthroscopique et chirurgicale classique.

Un regroupement nosologique semble pouvoir s'effectuer selon les trois modalités qu’ Adolfsson a bien décrites et qui ont été reprises par Walch & Molé:

-Les décollements capsulo-labro-périostés

-Les ruptures ligamentaires

-Les formes mixtes.

a) Les désinsertions capsulo-labro-périostés (DCLP).

Elles ont comme point commun une lésion initiale qui se produit au niveau du périoste, en général sous forme d'un décollement, parfois d'une rupture.

En conséquence le LGHI et le bourrelet apparaissent toujours désinsérés du rebord glénoïdien antéro-inférieur.

Ce sont dans l'ensemble des lésions rencontrées chez les sujets "jeunes" (d'âge physiologique < 40 ans). La richesse en élastine et par voie de conséquence en eau de la structure ligamentaire rend en effet celle-ci d'autant plus résistante à la rupture par étirement de ces fibres et l'adhérence du bourrelet à la glène est plus faible chez le sujet jeune.

* la désinsertion capsulo-labrale ou vraie lésion de Bankart.

L'épisode initial:   Décollement du périoste qui reste solidaire du complexe labro-ligamentaire.

La cicatrisation d'une telle lésion pourra : 1 - se faire par adhésion périostée au plan osseux scapulaire sous la forme d'une "pseudarthrose fibreuse"[ de solidité variable, autorisant un déplacement antéro-inférieur de la tête humérale d'autant plus important et plus fréquent que la cicatrisation apparaît précaire.

2 - ne pas avoir lieu, donnant naissance au grand décollement de Broca-Hartmann

• En arthroscopie, selon l'importance et la solidité de la cicatrisation périostée, on constatera:

- la présence ou l'absence d'une poche de décollement de taille variable,

- un bourrelet toujours désinséré du rebord glénoïdien, plus ou moins en bon état, le plus souvent rompu en zone 2 laissant la partie antéro-supérieure en place.

Il s'agit pour la plupart des auteurs, de la forme lésionnelle la plus fréquente dans l'instabilité antérieure de l'épaule.

 

* La désinsertion capsulo-labrale avec avulsion glénoïdienne.

( "ALPSA" lésion de Neviaser).

C'est l'association d'une lésion de Bankart et d'une avulsion du rebord glénoïdien antéro-inférieur. Le mécanisme responsable de cette lésion est toujours indirect, armé forcé ou chute classique sur le bras en extension - rotation externe.

L'épisode initial: Cette forme lésionnelle, décrite initialement par Blasier a été redécrite récemment par Neviaser, et pour laquelle il propose un traitement spécifique afin d'éviter la survenue d'une pseudarthrose.

La cicatrisation: Elle est curieusement dénommée "ALPSA lesion" = "Anterior Labro-Ligamentous Periosteal Sleeve Avulsion". Les 4 premiers cas ont été mis en évidence lors de la réalisation d'explorations arthroscopiques durant les 3 premières semaines qui suivirent le dernier accident d'instabilité récidivante.

• Aspect arthroscopique: ----------------->

*Désinsertion capsulaire et désinsertion labrale, séparées.

Lors du traumatisme initial, la tête humérale se fraye un chemin entre le complexe capsulo-périosté qu'elle désinsère et le bourrelet qu'elle désinsère aussi mais par écrasement.

Divers aspect pathologiques du bourrelet sont possibles, en grande partie déterminés par les excursions successives de la tête humérale.

Aspect arthroscopique: -------------->

*Désinsertion capsulaire et disparition du bourrelet.

Le mécanisme initial est le même que pour les deux cas précédents mais les excursions humérales successives érodent le bourrelet au point de le faire disparaître en zone antéro-inférieure et parfois aussi en antéro-supérieur.

Aspect arthroscopique: ------------------>

b) Les lésions purement ligamentaires.

Elles ont comme point commun une lésion à type de rupture ou de distension siégeant dans le système capsulo-ligamentaire antéro-inférieur, latéralement par rapport au bourrelet qui reste toujours normalement inséré.

La déshydratation physiologique et l'appauvrissement en élastine qui en résulte rendent d'une part le tissu ligamentaire peu résistant à la rupture par étirement de ses fibres, et d'autre part le bourrelet très adhérent à la glène.

Le point faible n'est plus périosté comme chez le jeune mais ligamentaire, et le traumatisme luxant antérieur au niveau de l'épaule va réaliser une brèche dans le système capsulo-ligamentaire antéro-inférieur.

Lors de l'épisode initial:

La cicatrisation se fera "en plein corps" ou "termino-terminale" et sera dans l'immense majorité des cas de bonne qualité quant à sa solidité.   Toutefois, un mauvais processus de cicatrisation est possible.   1° - Soit sous la forme d'une cicatrisation solide mais distendue, autorisant une instabilité chronique à déplacements mineurs de la tête humérale.

Cicatrisation d'une déchirure ligamentaire = cas le plus fréquent. Cette forme représente pour Adolfsson 18% des lésions ligamentaires responsables d'instabilité antérieure chronique.   Aspect arthroscopique ----------------->

2° - Soit sous la forme d'une absence totale de cicatrisation du LGHI, celui-ci apparaissant sous 3 formes possibles.

&endash; Un moignon ligamentaire effiloché rompu au niveau de son insertion labrale.   Rare pérennisation d'une déchirure ligamentaire.   Aspect arthroscopique ----->

&endash; Franchement introuvable, responsable alors d'une instabilité majeure de la tête humérale, décrit par de nombreux auteurs.   Aspect arthroscopique: ----------------------->

&endash; Rompu latéralement au niveau de son attache cervicale humérale, lésion décrite par Warren. L'auteur a rapporté en 1988 2 cas de sujets de moins de 25 ans chez qui le complexe capsulo-labral antéro-inférieur paraissait intact; il s'agissait de désinsertion humérale du LGHI.

 

c) L'association Désinsertion capsulo-labrale et lésion ligamentaire.

Combinaison d'une lésion de Bankart avec désinsertion capsulo-labrale antéro-inférieure ET d'une distension du LGHI.

Pour Adolfsson, il s'agit de la lésion ligamentaire le plus souvent responsable d'instabilité antérieure chronique (50%).

Elle est très vraisemblablement fréquemment confondue dans la littérature avec le groupe des lésions Bankart desquelles elle ne diffère finalement que très peu.

Épisode initial.

Cicatrisation des lésions:

Lésion combinée comportant un décollement périosté de type Bankart ET une distension ligamentaire. ("attenuated AIGHL")   Aspect arthroscopique ---->

* EN CONCLUSION:

On peut schématiquement distinguer 2 grands groupes lésionnels:

-celui des poches antérieures qui comportent

les DCL

Les ruptures du LGHI

-le groupe des instabilités sans poche antérieure

les cicatrices fibreuses d’ un DCL

les distensions capsulo ligamentaires antéro-inférieures

2.3. - Les lésions associées, mais non responsables d'instabilité.

* Les lésions du bourrelet