de l'instabilité antérieure de l'épaule par Technique Suretac
L'utilisation de matériel de fixation du complexe ligament gléno-huméral inférieur - bourrelet sur le rebord antérieur de la glène par arthroscopie dans la lésion de BANKART remonte au 14 septembre 1982 quand Lanny JOHNSON se servit de son système d'agrafage endoscopique.
De nombreux auteurs ont utilisé des implants métalliques dont les complications ont été bien décrites dans le rapport de ZUCKERMAN et MATSEN, ce qui a permis l'apparition de matériaux résorbables.
WARREN, dès 1989, utilisa les premiers implants (SURETAC) résorbables dans l'instabilité de l'épaule.
Nous avons pu ainsi recueillir et analyser 45 dossiers d'instabilité antérieure de l'épaule traitée par ces implants résorbables à plus d'un an de recul. Il s'agit d'une étude multicentrique concernant :
- M. ALLARD (Bordeaux) 22 cas - H. RESCH (Salzburg) 15 cas
- A. FRANK (Paris) 6 cas
- D. MOLÉ (Nancy) 2 cas
1. L'implant
Il se présente sous forme de cheville de taille 6 à 8 mm, plus fiable, capable de glisser sur une broche guide de type polyglyconate-copolymère synthétique, identique d'utilisation dans les fils de suture MAXON.
Glycolide moiety : (CH2 COO CH2 COO)
Triméthylène carbonate moiety : (CH2 CH2 CH2 O COO)
Les tests effectués ont montré une bonne tolérance locale avec dégradation progressive par hydrolyse.
Sa capacité de fixation est identique initialement avec l'agrafage mais diminue rapidement pour atteindre le niveau 0 à la troisième semaine.
Sa disparition complète semble se situer avant la 24ème semaine.
2. LA TECHNIQUE ARTHROSCOPIQUE
Elle varie un peu selon les auteurs :
- patient sous anesthésie générale
- décubitus latéral
- traction dans l'axe du membre supérieur et/ou perpendiculaire au bras
- matériel de vidéo-arthroscopie
2.1. Voies d'abord
Elles sont : - postéro-externe
- antéro-supérieure - supra-coracoïdienne
- antéro-inférieure - sous-coracoïdienne (Tech. E. WOLF)
2.2. Déroulement de l'intervention
Le palpateur pénètre dans le décollement de BANKART pour apprécier sa profondeur et son étendue.
L'os est préparé à l'aide de la râpe, avec lame tranchante, afin de faciliter le détachement de la capsule (Schéma n° 1)
L'avivement osseux au shaver motorisé, du bord antérieur de la glène et du col de la scapula, sur toute l'étendue de la lésion de BANKART, est un temps important car il permet la bonne cicatrisation des formations ligamentaires antérieures. Il doit être contrôlé en plaçant le scope par voie antéro-externe (schéma n° 2).
Le complexe bourrelet - LGHI est saisi par une pince à préhension amenée par la voie antéro-externe, tendu et rapproché du bord antérieur de la glène avivé, dans la position où il va être refixé (schéma n° 3).
Par voie sous-coracoïdienne, on introduit la tarière avec la broche guide au travers du LGHI, dans le bord antérieur de la glène, au moteur, d'une profondeur égale à la longueur de la cheville résorbable (8mm) (forage des points d'ancrage) (schéma n° 4), puis après avoir enlevé la tarière, la cheville est glissée le long de la broche guide jusque dans l'os et est impactée grâce à l'impacteur (schéma n° 5).
On place ainsi deux, parfois trois chevilles, selon l'étendue de la lésion, fixant le complexe bourrelet - LGHI contre le bord antérieur de la glène avivé, fermant ainsi la lésion de BANKART.
La broche guide est retirée, laissant la cheville résorbable en place. La position des chevilles est contrôlée par voie antérieure sous-coracoïdienne. On vérifie la tension du LGHI à l'aide d'un crochet palpateur.
Variante (H. RESCH) :
- "Beach chair position"
- Technique extra-articulaire, avec mise en place des implants sans qu'ils soient visibles dans l'articulation.
Schéma n° 1 Schéma n° 2 Exposition du rebord antérieur Avivement du
de la glène rebord antérieur
Schéma n° 3 Traction du bourrelet et du LGHI vers le haut
à l'aide de la pince à préhension
Schéma n° 4 Forage des points d'ancrage à l'aide de la tarière
et de la broche-guide
Schéma n° 5 Impaction de la cheville résorbable,
glissée le long de la broche-guide
3. LES RESULTATS
3.1. La série
Elle comprend 45 cas, représentant la répartition suivante :
- Sexe : Hommes : 35 (78%) Femmes : 10 (22%)
- Age moyen : 26,8 ans (extrêmes 17 &endash;>53)
- Côté opéré Droit : 26 Gauche : 19
- Côté dominant Droit : 27 Gauche : 5
Recul moyen à la révision : 15 mois (extrêmes 12 &endash;>21)
- Activité professionnelle Sédentaire : 31 Manuel : 14
- Type de Sport 0 - Pas de sport : 5 (11,11%)
1 - Sans risque : 5 (11,11%)
2 - Avec contact : 10 (22,22%)
3 - Avec armés : 11 (24,44%)
4 - Avec armés contrés 14 (31,11%)
- Histoire de la maladie - Nous avons classé les instabilités en 3 groupes :
- Luxations 39 cas 86,66%
- Subluxations 4 cas 8,88%
- Epaule douloureuse chronique 2 cas 4,44%
Une notion traumatique était notée dans 43 cas (95,55%).
3.2. Examen pré-opératoire
- Cliniquement,
On retrouvait : 100 % d'appréhension test
13 % de sulcus sign
15,56% d'épaules douloureuses chroniques
- Le bilan radiologique comprenait :
Des radiographies standard dans 100 % des cas
Une incidence de BERNAGEAU dans 97,77 % des cas
Un scanner dans 82,22 % des cas
Une arthrographie dans 31,11 % des cas
Ces bilans mettaient en évidence :
- une fracture de glène dans 22,22% des cas
- une encoche humérale dans 37,78 % des cas
- une arthrose gléno-humérale (ST.I) dans 4,4% des cas
3.3. Bilan arthroscopique
- la tête humérale : normale 17,78 % encoche 77,78%
non précisée 4,44%
- la glène : normale 53,33%
fracture 11,11%
éculement 28,89% 40%
- Différents types arthroscopiques :
Type 1 : Normal (hyperlaxité) 2,22 %
Type 2 : normal (fr. glène) 6,67%
Type 3 : Lésion de Bankart typique 80 %
Type 4 : déchirure LGH seule 6,67%
Type 5 : Bankart + déchirure LGH 4,44%
- Autres lésions :
Synovite : 4 cas SLAP Lesion 3 cas
Corps étrangers : 1 cas Rupt. part. Sus-Ep 1 cas
Anse de seau bour. ant 1 cas Lésion bour. post. 1 cas
Disparition lg biceps 1 cas
3.4. Technique opératoire
- Nombre de chevilles de Suretac : 3 10 cas 2 33 cas
1 2 cas
(Moyenne : 2,17)
- Situation des implants : - sur le rebord antérieur de la glène
- en position extra-cartilagineuse
- en position extra-articulaire pour H. RESCH
- tous placés dans un cadran de 14 à 17 H
- Lésions associées traitées :
Synovectomie locale : 2 cas
Ablation corps étrangers : 2 cas
Résection bourrelet post. : 1 cas
Shaving cartilage : 1 cas
3.5. Les suites post-opératoires
- Immobilisation par écharpe - délai moyen : 3,91 semaines
- Reprise du travail - délai moyen : 5,76 semaines
- Reprise du sport - délai moyen : 19,75 semaines
3.6. Complications
On note 4 récidives sur 45 cas (8,8%) dont une a été reprise par arthrotomie et une capsulite.
3.7. Résultats analytiques
Sport ( 25 pts) Score moyen : 20,44 Stabilité ( 25 pts) Score moyen : 18,33
Douleur ( 25 pts) Score moyen : 20,55
Mobilité ( 25 pts) Score moyen : 21,44
3.8. Résultat fonctionnel global
Excellent (91 à 100 pts) 35,55 % Bon (76 à 90 pts) 42,22 % 77,77 %
Moyen (51 à 75 pts) 8,88 %
Mauvais (< 50 pts) 11,11 %
Moyenne (en pts) : 80,78
3.9. Résultat subjectif
Déçu : 13,33 % Satisfait : 33,33 % Très satisfait : 55,55%
Soit 88,88 % de patients satisfaits ou très satisfaits
4. COMMENTAIRES
Il apparaît important de préciser d'emblée le recul encore insuffisant de cette série, et si tous les cas ont plus d'un an de recul, on aimerait avoir 5 ans pour une analyse plus réelle sur les possibilités de cette technique.
- Le résultat subjectif est bon : 89 % des patients sont satisfaits.
- Le résultat fonctionnel global l'est moins puisque 78% des patients ont un bon ou excellent score, analogue aux autres séries.
- L'étude analytique des différents groupes permet de constater que :
* Sur les deux cas d'épaule douloureuse chronique pure : pas de commentaire à faire. Ils ont repris le même sport au même niveau ; avec des lésions de BANKART typiques, et des scores classés "BON", les deux patients sont très satisfaits.
* Sur les 4 cas de subluxation : il n'y a pas eu de récidives mais il s'agit d'un nombre de cas limité :
- 3 cas ont des scores de 100-90-100 avec respectivement des types arthroscopiques de III, IV, V
- 1 cas a un score de 30, cet échec survient sur une femme de 44 ans avec capsulite après découverte d'un néo de l'utérus...
* Sur les 39 cas de Luxations, nous avons observé 4 cas de récidives, soit 8,88%
Ces récidives se retrouvent dans un contexte de sport de contact ou d'armé du bras.
On note l'absence de fracture de glène, on retrouve seulement une encoche humérale et surtout un nombre important de luxations. Lorsque ce nombre est faible, il y a un contexte d'hyperlaxité constitutionnelle.
Nous ne pouvons conclure comme certains que les fractures de glène modérées sont une contre-indication à la fixation arthroscopique. Par contre, une extrême prudence est de mise sur les récidives nombreuses dont la répétition doit entraîner une aggravation de la distension capsulo-ligamentaire. Dans ces cas, il faudrait sans doute augmenter les points de retension capsulo-ligamentaires.
Sur les 35 cas restants, 80 % des dossiers ont un score moyen de 92.
Il n'est pas possible de trouver de corrélations significatives entre les lésions anatomiques et les scores obtenus.
La technique utilisée intra ou extra-articulaire n'a aucune incidence sur le résultat.
L'étude du paramètre de stabilité, et notamment le score à 15 (appréhension persistante), montre dans les antécédents de ces patients :
- un nombre important de luxations ou de subluxations associées
- un délai important entre la 1ère luxation et le traitement endoscopique
- un score qui diminue de façon proportionnelle au nombre de luxations et au délai (Tab. ci-après)
STABILITÉ à 15 - groupe des luxations
Lux (Nbre) Sublux (Nbre) Délai (mois) Score (Pts) 1 à 10 18 90 3 - 34 90 7 - 84 90 12 - 22 70 20 à 10 312 80 >20 - 248 60
5. CONCLUSION
Au terme de cette étude, si les résultats sont encourageants à moyen terme, ils demandent à être contrôlés à long terme.
D'autre part, il est difficile encore d'évaluer l'importance de toutes les lésions de passage. En effet, le facteur stabilité post-opératoire semble dépendre directement de l'importance de l'instabilité pré-opératoire.
Cette évaluation pré-opératoire passe par la meilleure CONNAISSANCE de l'atteinte capsulo-ligamentaire lésionnelle, condition indispensable si l'on veut secondairement ADAPTER LA TECHNIQUE.
