En cas d'utilisation de la technique de BANKART, le complexe "bourrelet - ligaments gléno-huméraux", détaché, est refixé à la marge glénoïdienne dans son tiers inférieur sur le site lésionnel lui-même ; parallèlement, la capsule est retendue par effet de capsulorraphie. Dans le but d'imiter le procédé ouvert par technique arthroscopique, une nouvelle voie d'abord a été choisie, aboutissant, au travers du muscle sous-scapulaire, au tiers antéro-inférieur de la glène. Comme dans la technique chirurgicale ouverte, cette nouvelle voie d'abord permet la refixation du complexe sur le site de la lésion de Bankart. La réinsertion du bourrelet et des ligaments se fait par méthode extra-articulaire ; cette technique permettant de refixer à la fois le bourrelet et la capsule, elle permet également le raccourcissement de la capsule et sa retension appropriée, tant interne que supérieure.
1. INDICATIONS
Luxations et subluxations antérieures récidivantes.
2. CONTRE INDICATIONS
Epaule hyperlaxe, perte de substance osseuse importante du rebord glénoïdien.
3. TECHNIQUE
a Installation
Le patient est placé en position semi-assise (Beach chair position), la partie supérieure de son corps faisant un angle d'environ 50° avec l'horizontale. Le bras est équipé d'une orthèse de coude, immobilisant cette articulation à 90° ; l'orthèse est munie d'une sangle pour une traction de 2kg appliquée par le biais d'une poulie. La traction, qui tend à reproduire le poids de l'avant-bras, maintient le bras à 20° d'abduction.
b Voies d'abord
* Abord postérieur (pour l'objectif) : il est situé 1,5cm en dedans et 1cm en dessous de l'angle postéro-externe de l'acromion.
* Abord antéro-supérieur (pour les instruments) : il est situé 1cm au-dessus de la pointe de l'apophyse coracoïde ; en vision intra-articulaire, cette voie d'abord se situe légèrement en dedans du tendon de la longue portion du biceps.
* Abord antéro-inférieur (pour la refixation) : il est situé 2cm sous la pointe de l'apophyse coracoïde, sur une ligne parallèle à la diaphyse humérale.
c Préparation du rebord glénoïdien
La voie antéro-supérieure est utilisée pour l'introduction d'un shaver équipé d'une fraise osseuse de 4,5mm de Ø. Ceci permet l'abrasion de la marge glénoïdienne et du col de l'omoplate adjacent. La même fraise permet le creusement de 3 plots dans le rebord glénoïdien, à 1H, 3H et 5H, en fonction de la taille de la lésion ligamentaire ; ces plots doivent être bien visibles par l'objectif à 30° introduit par voie postérieure.
d Technique de refixation
Le bras du patient est maintenu à 30° de rotation externe, grâce à l'orthèse de coude qui permet le maniement du membre supérieur. "L'approche slalomée"est alors réalisée en antéro-inférieur. Elle consiste à pénétrer la peau avec le trocart mousse, selon un angle approximatif de 45° en dehors et en arrière dans un plan horizontal. On poursuit la pénétration jusqu'à sentir une résistance osseuse correspondant à la tête humérale. Un changement de direction permet alors de s'orienter 45° en arrière et en dedans, gardant le contact avec la tête humérale ; la résistance signe le passage au travers de la jonction tendino-musculaire du sous-scapulaire. En vision intra-articulaire, on repère l'endroit où la pointe du trocart refoule la capsule antéro-inférieure. Une broche d'1mm de diamètre est introduite au travers du trocart, pénétrant la capsule à l'endroit choisi. Cette broche est alors remplacée par une mèche canulée dans laquelle une nouvelle broche est fixée ; ce montage plus solide permettra de perforer le système capsulaire antéro-inférieur et de lui donner la tension choisie pour appliquer la pointe de la broche dans le plus bas des trois orifices préalablement prévus au shaver. La mèche est enfoncée dans l'os à cet endroit puis retirée, laissant la broche en place. Sur la broche est apposé le matériel de fixation choisi : soit une ancre résorbable (Suretac), soit une vis introduite à l'aide du tournevis adapté . Ce procédé est répété autant de fois que nécessaire, dans chacun des orifices pré-perforés. Si le bourrelet antéro-supérieur est également détaché, il sera refixé par un procédé intra-articulaire et une voie antéro-supérieure ; à ce niveau en effet, la remise en tension capsulaire n'est pas nécessaire.
4. SUITES OPERATOIRES
L'immobilisation post-opératoire se fait par bandage de corps pour 3 semaines ; de la 3ème à la 6ème semaine, la rééducation concerne la flexion jusqu'à 120° et la rotation externe jusqu'à la position neutre. De la 6ème à la 12ème semaine, la mobilité est autorisée dans tous les secteurs d'amplitude. Le travail actif et musculaire est débuté à compter de la 13ème semaine.
5. CASUISTIQUE
Sur 136 épaules (132 patients) opérés selon la technique de refixation extra-articulaire, les 48 premières épaules (48 patients) ont été revus. Sur les 48 patients, 42 souffraient de luxations récidivantes et les 6 autres présentaient, après une luxation initiale, des épisodes de subluxations récidivantes. Le recul moyen était de 25 mois (12 à 48). Il y avait 34 hommes et 12 femmes. Le nombre moyen de luxations par patient était de 9 (2 à 28). Dans la plupart des cas, la luxation initiale était d'origine traumatique (91%). L'âge moyen des patients était de 27 ans (13 à 48). Les lésions arthroscopiques se répartissaient en 10% de lésions de type I (classification selon ADOLFSSON), 11% de type II, 60% de type III (lésion de Bankart classique), 2% de type IV et 8 % de type V. Chez 22 patients, la refixation était effectuée uniquement par des vis, chez 13 patients par rivets résorbables simples (Suretac) et dans 13 cas une combinaison entre des vis et des rivets. Le nombre d'implants dépendait de l'étendue de la lésion. 10 patients nécessitaient seulement un implant, 30 patients deux implants et 11 patients 3 implants. Dans tous les cas, le premier implant était placé en position inférieure de 4 H 30 (7 H 30). Lorsque 3 implants ont été nécessaires, une technique intra-articulaire était toujours employée pour l'implant le plus supérieur.
L'évaluation des patients s'est faite selon les critères de DUPLAY.
6. RESULTATS
b Mobilité : 48 % des patients présentaient un excellent résultat, 50% un résultat bon, 2% un résultat faible et aucun patient n'avait une mobilité insuffisante à la révision.
c Douleur : 67% n'avaient aucune douleur, 31% seulement des douleurs à l'effort physique, 2% avaient des douleurs ainsi qu'un syndrome algodystrophique.
d Activité sportive : 61% des patients ont pu retrouver une activité sportive au même niveau ; 35% ont pu retrouver des activités sportives mais à un niveau inférieur ; 4 % ont été obligé de changer d'activité sportive. Aucun n'a été obligé d'arrêter le sport du fait de la chirurgie.
e Résultat subjectif : 53% des patients étaient très satisfaits, 35% satisfaits et 12 % non satisfaits.
f Résultat global : il était excellent chez 20 % des patients, bon chez 59%, faible chez 12% et insuffisant chez 9%.
g Réopérations : une réintervention a été effectuée dans 6 cas. Dans 4 cas elle était due à une récidive post-opératoire et dans deux cas à un conflit avec l'implant métallique. Dans ces deux cas les deux vis ont été enlevées sous arthroscopie. Parmi les 4 cas ayant récidivé la luxation, deux cas ont bénéficié d'un Bankart à ciel ouvert et les deux autres d'une reconstruction osseuse du rebord osseux de la glène utilisant la technique du greffon en "J". Le dernier cas présentait une fracture du rebord osseux glénoïdien.
7. COMPLICATIONS
Chez deux patients les vis utilisées selon la technique extra-articulaire étaient situées trop proches de l'articulation, causant une perforation de la capsule et un contact métallique avec la tête humérale lors de la rotation externe prononcée. Dans les deux cas les vis ont pu être enlevées sous arthroscopie. Une attention particulière dans le positionnement de la broche guide sous arthroscopie a prévenu d'autres cas de cette complication.
Au début de cette étude, la broche guide était introduite en premier et ensuite le méchage était assuré lors d'une étape séparée. L'échec dans le maintien de l'angle de la broche guide durant ces deux étapes a entraîné des fractures de la broche dans 4 cas.
Ce problème a également entraîné des fractures de la pointe de la mèche dans deux autres cas. La technique modifiée avec un fraisage simultané, à la fois par le guide et par la mèche a résolu ce problème.
b SURETAC :
Dans 6 cas, la tête de l'agrafe Suretac a pénétré la capsule. Dans tous les cas, une vis de la plus petite taille a été placée de façon complémentaire au contact du rivet. Chez 6 patients, les implants étaient situés trop prêt du cartilage et un renflement du cartilage s'est développé. Par la suite, cette complication fut évitée par l'abrasion première, jusqu'à l'os cortical, de tout le rebord glénoïdien antérieur .
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