3ème partie

  316 fiches de révision(dont modèle en annexe) ont été analysées par l'un d'entre nous (B.Rio) au Département d'Information Médicale de la Faculté de Médecine de Nancy (D. Mayeux). L'exposé des résultats d'ensemble de l'étude multicentrique comportera une première partie descriptive et statistique, suivie d'une seconde partie analytique destinée à interpréter les données et à cerner les indications.

 

 

 

 

1ère partie : Exposé des Résultats

 

 

 

D. Molé, B. Rio

 

1. LA SERIE

 

Cette étude concerne 316 patients revus avec un recul moyen de 24,2 mois, toujours supérieur à un an (à l'exception des patients réopérés plus précocement pour récidive).

Il y a 206 hommes (65%) pour 110 femmes (35 %), soit une population équivalente aux séries publiées dans l'instabilité antérieure de l'épaule (alors que l'on aurait pu penser à une prépondérance féminine du fait des avantages cosmétiques de la méthode).

L'âge moyen est de 30,36 ans (16,5 &endash;> 71,7) ; le côté droit est atteint dans 173 cas (56%) et le côté dominant l'est dans 61,5%. Il s'agit de patients sédentaires dans 166 cas (55,15%), dont l'activité sportive se répartit ainsi (voir fiche de révision) :

Un traumatisme est invoqué dans 273 cas (86,9%) et les symptômes évoluent, au moment de l'intervention, depuis un délai moyen de 35 mois (1&endash;>324).

Les manifestations fonctionnelles consistent dans : luxations, subluxations, douleurs ; elles ont permis d'isoler 3 populations :

Ils ont été appréciés selon les items de la fiche DUPLAY

 

* Activité sportive

- Reprise du même sport, au même niveau +25pts 165 cas 52,72%

- Reprise du même sport avec baisse de niveau +15 pts 82 cas 26,20 %

- Changement de sport +10 pts 53 cas 16,93%

- Arrêt du sport 0 pt 13 cas 4,15%

 

* Stabilité (315 valeurs)

- Stabilité normale, aucune appréhension + 25 pts 192 cas 60,95%

- Appréhension persistante + 15 pts 50 cas 17,14%

- Sensation d'instabilité 0 pt 20 cas 6,35%

- Récidive de luxation - 25 pts 49 cas 15,46%

 

* Douleur (313 valeurs)

- Aucune douleur + 25 pts 206 cas 65,81%

- Douleur à l'effort ou à la fatigue + 15 pts 97 cas 30,99%

- Douleur dans la vie quotidienne 0 pt 10 cas 3,19%

 

* Mobilité (313 valeurs)

+ 25 pts 247 cas 78,59%

+ 15 pts 61 cas 19,49%

+ 5 pts 5 cas 1,60%

0 pt 1 cas 0,32%

 

* Résultat global objectif (315 valeurs)

- Excellent (91&endash;> 100 pts) 92 cas 29,21%

- Bon (76&endash;> 90 pts) 112 cas 35,56%

- Moyen (51&endash;> 75 pts- 43 cas 13,65%

- Mauvais (< 50 pts) 68 cas 21,59%

 

* Résultat subjectif global (313 valeurs)

- Très satisfaits 150 cas 47,92%

- Satisfaits 92 cas 29,39%

- Déçus 71 cas 22,68%

 

 

L'analyse statistique confirme que l'élément principal du résultat réside dans l'appréciation de la stabilité fonctionnelle.

 

 

 

 

Corrélations

 

 

 

© L'âge n'influence pas le résultat global (p = 0,83) ni la stabilité à la révision (p=0,39)

© L'activité sportive pré-opératoire : elle n'influence, ni la stabilité, ni la douleur, ni le résultat global

 

© La notion traumatique de départ n'influence ni la stabilité, ni le résultat

Les manifestations fonctionnelles pré-opératoires seront étudiées isolément.

 

 

a Les éléments de l'examen clinique pré-opératoire :

 

© l'hyperlaxité n'influence, ni les douleurs, ni le résultat global ; elle influence cependant le résultat sur la stabilité fonctionnelle

 

 

p = 0,009

 

© l'épaule douloureuse chronique entre les épisodes d'instabilité ne retentit pas sur le résultat global mais influence, par contre, la stabilité fonctionnelle et les douleurs à la révision

 

 

b Les signes radiographiques pré-opératoires

 

 

© la fracture de glène n'influence pas la stabilité à la révision.

 

© l'arthrose : elle influence significativement les résultats sur la stabilité (p = 0,082), sans être corrélée aux résultats sur la douleur (p = 0,317), ni au résultat global (p=0,130)

 

 

c Les constatations arthroscopiques

 

 

© l'encoche humérale influence de façon significative la stabilité à la révision (p = 0,025)

 

© l'état du complexe bourrelet - LGH n'influence pas la stabilité à la révision (p = 0,524) en raison, sans doute, de la très nette prépondérance des lésions de type 3

 

© l'existence d'autres lésions n'influence, à la révision, ni la stabilité (p=0,117), ni les douleurs (p=0,233)

Parmi les 12 slap lesion, une seule a été suturée sous arthroscopie tandis que 7 ont été débridées et 4 négligées. 5 de ces atteintes survenaient dans le cadre de luxations récidivantes vraies ; ils obtiennent deux excellents résultats, un bon résultat, et deux échecs liés, dans un cas à la persistance de douleurs gênant l'activité quotidienne, et dans l'autre cas une récidive de luxation sur épaule indolore. Deux cas étaient d'authentiques instabilités avec une luxation inaugurale suivie d'épisodes de douleurs et de subluxations ; tous deux obtiennent un bon et un excellent résultat avec épaule indolore. Enfin, 5 étaient des épaules douloureuses pures et obtiennent deux résultats bons et excellents et trois résultats moyens en raison de raideur ou d'instabilité persistantes ; aucune de ces épaules n'est restée douloureuse. Cette courte série permet de penser que la Slap lesion est le témoin de l'instabilité plutôt qu'une entité lésionnelle propre et que son traitement, au décours de celui de l'instabilité, n'a pas d'incidence sur le résultat final.

Les 5 cas qui présentaient une atteinte de la coiffe des rotateurs étaient des luxations récidivantes (population A). 2 ruptures complètes ont obtenu un bon résultat, laissant persister une épaule stable, légèrement douloureuse. 3 atteintes partielles de la face profonde ont obtenu un excellent, un bon et un mauvais résultat, avec, dans ces deux derniers cas, persistance de douleurs mécaniques.

 

 

d La technique chirurgicale utilisée

 

 

Elle est assez nettement l'élément dont l'influence sur le résultat est la plus grande avec une corrélation significative sur la reprise du sport (p =0,0001), sur la stabilité (p = 0,002), sur la mobilité (p = 0,0001), et sur le résultat global (p=0,0001). Seule la douleur à la révision n'est pas corrélée à la technique utilisée (p = 0,58). Notons, toutefois, que le recul à la révision est différent dans ces séries comparées (p = 0,0001)

 

 

 

SPORT        STABILITE       DOULEUR      MOBiLITE        RESULTAT       RECUL

 

4. RESULTATS EN FONCTION DE LA SYMPTOMATOLOGIE INITIALE

(Populations A, B et C)

 

4.1. L'état pré-opératoire

 

Ne diffèrent pas selon les 3 populations : l'âge moyen, le sexe, le côté dominant, la pratique sportive, la notion d'hyperlaxité (13% dans les luxations récidivantes, 8% chez les patients n'ayant jamais eu de luxation) ; la présence d'une fracture de glène à la radiographie (29% dans les luxations récidivantes, 28% chez les patients n'ayant eu qu'une seule luxation, 21% chez les patients n'en ayant jamais eu) ; la présence d'une arthrose pré-opératoire, le type de lésion ligamentaire constatée à l'arthroscopie et l'existence de lésions associées.

 

 

Sont significativement différents dans ces 3 populations :

 

* la notion d'un traumatisme de départ (population A:91% - population B:100% - population C:74%)

* la présence de douleurs chroniques entre les épisodes d'instabilité (population A:16% - population B:34% - population C:54%)

* la présence d'une encoche humérale

- présente sur les radiographies (population A:64% - population B:52% - population C:47%)

- constatée à l'arthroscopie (population A:67% - population B:59% - population C:48%)

 

4.2. Le type d'intervention

La fréquence de chaque population diffère significativement (p=0,02) selon les opérateurs et les techniques utilisées

 

	population A	population B	population C
	Lux. récidiv.	1 lux + Sublux. ou doul.	doul. ou sublux. sans lux.
Mitek	50%	8%	42%
Caspari	53%	13%	34%
Agrafage	47%	13%	40%
Suretac	67%	10%	23%
Morgan	66%	3%	31%
Resch	82%	12%	6%

4.3. Les résultats

© Sport

 

	Population A	Population B	Population C
+25	49%	62%	57%
+15	28% 72%	24% 86%	23% 89%
+10	18%	14%	15%
0	4%	0	5%

 

© Stabilité

 

	Population A	Population B	Population C
+25	54%	69%	73%
+15	18%	17%	16%
0	6%	7%	8%
- 25	23%	7%	3%

© Douleur

 

	Population A	Population B	Population C
+25	67%	69%	63%
+15	31%	28%	32%
0	2%	3%	5%

© Mobilité

 

	Population A	Population B	Population C
+25	77%	86%	79%
+15	21%	14%	17%
+5	2%	0	2%
0	0	0	1%

© Résultat global

 

	Population A	Population B	Population C
EXC.	24%	45%	35%
BON	37% 61%	28% 73%	34% 69%
MOYEN	12%	10%	17%
MAUVAIS	26%	17%	13%

Ces résultats sont significativement différents pour la stabilité (p=0,01) et pour le résultat d'ensemble (p=0,04). Il ne diffère, ni pour le sport (p=0,687), ni pour la douleur (p=0,647), ni pour la mobilité (p=0,627). Ils sont toujours en défaveur de la population A, population des luxations récidivantes, dont le pronostic semble moins bon que celui des populations B ou C .

 

 

 

 

Corrélations

 

 

 

© Dans la population A

 

 

 

Les facteurs qui influencent la stabilité sont :

 

* la technique opératoire (p = 0,005)

 

* La notion d'une arthrose pré-opératoire (p=0,047), avec un pourcentage de stabilité parfaite (+25) établi à 71% lorsqu'il existe une arthrose pré-opératoire et à 52% lorsqu'il n'existe pas d'arthrose pré-opératoire

 

 

Les facteurs qui influencent le résultat global sont :

 

* la technique opératoire (p = 0,001)

 

* L'activité professionnelle (p = 0,034), avec un résultat sensiblement meilleur chez les sédentaires.

 

* L'arthrose pré-opératoire, avec un résultat paradoxal puisque sensiblement meilleur chez les arthrosiques dont l'épaule est plus stable.

 

© Dans la population B

 

 

Aucun des éléments de l'état pré-opératoire n'influence le résultat sur la stabilité ou le résultat global dans cette population ; la technique chirurgicale n'est pas, ici, un élément significatif.

 

© Dans la population C

 

 

Le résultat sur la stabilité n'est influencé que par :

 

* la notion d'une hyperlaxité pré-opératoire (p = 0,04)

 

* la présence d'une encoche de Malgaigne à l'arthroscopie (p = 0,006)

 

* la technique opératoire utilisée n'influence pas ce résultat sur la stabilité qui ne dépend donc que de la notion d'une hyperlaxité constitutionnelle et de la présence d'une encoche qui constitue un élément objectif de diagnostic d'une authentique instabilité.

 

Le résultat global n'est, dans cette population, influencé par aucun des éléments pré-opératoires, ni par la technique chirurgicale utilisée.