1- INTRODUCTION

 

 

L’instabilité antérieure de l’épaule peut se manifester selon trois formes cliniques différentes : les luxations récidivantes, les subluxations récidivantes et les épaules douloureuses par accidents d’instabilité passés inaperçus [WALCH ]. La lésion de BANKART, définie comme un détachement du complexe bourrelet - ligament gléno-huméral inférieur (LGHI) est souvent considérée comme "la lésion essentielle" de l’instabilité antérieure traumatique de l’épaule du fait de sa fréquence, rapportée supérieure à 90% dans les séries chirurgicales [BAKER , BANKART, CASPARI , JOHNSON , ROWE ]. L’opération de BANKART consiste précisément à réattacher le complexe bourrelet - LGHI au bord antérieur de la glène à l’aide de sutures trans-osseuses. Cette intervention à ciel ouvert a connu un très grand succès du fait de sa fiabilité, les taux d’echec rapportés étant compris entre 2% et 5% [HOVELIUS , ROWE ].

En 1982, L. JOHNSON a décrit une technique arthroscopique permettant de réattacher le complexe bourrelet - LGHI à l’aide d’agrafes, selon un procédé dérivé de celui de DUTOIT. Depuis de nombreuses techniques arthroscopiques de stabilisation antérieure de l’épaule ont été décrites, utilisant des agrafes [JOHNSON, GROSS, HAWKINS, MATHEWS], des rivets résorbables [WILLEY], des vis [WOLF] ou simplement des sutures trans-osseuses [MORGAN , CASPARI , PETERSON].

La technique de MORGAN , dérivée de la technique de EYRE-BROOK, permet de supprimer la lésion de BANKART à l’aide de sutures résorbables passées à travers le col de la scapula et nouées en arrière sur l’aponévrose du deltoïde. Cette technique a eu notre préférence dès 1987.

Si les résultats initialement publiés [MORGAN ] étaient encourageants, les résultats publiés récemment sont moins favorables [LANDSIELD ]. Notre expérience avec cette technique a été plutôt décevante, nous ayant même conduit, comme d’autres [GRANA], à l’arrêter depuis 1992 et à revenir à une technique à ciel ouvert.

Le but de cet article est de rapporter notre expérience avec la technique de MORGAN, d’analyser en détail les causes de récidives et de confronter nos résultats avec ceux de la littérature.

  2 - MATERIEL & METHODES

 

Entre octobre 1987 et avril 1991, 93 patients présentant une instabilité antérieure de l’épaule ont été opérés sous contrôle arthroscopique selon la technique de MORGAN. Tous les patients ont été suivis avec un recul minimum de 2 ans et maximum 6 ans (recul moyen = 49 mois ). Il s’agissait d’instabilité antérieure chronique dans tous les cas, aucun patient n’ayant été opéré lors de la première luxation. La durée minimum des symptomes était de 8 mois.

Tous les patients présentaient un signe de l’appréhension positif, en abduction - rotation externe. 64 patients présentaient des luxations antérieures récidivantes (groupe 1), 10 patients présentaient des subluxations antérieures récidivantes (groupe 2) et 19 patients présentaient une épaule douloureuse par accident d’instabilité passé inaperçu (groupe 3).

Un certain nombre de patients ont été exclus au moment de l’indication opératoire :

 

1 - Les patients présentant des luxations volontaires.

2 - Les patients présentant une fracture de glène dépassant le tiers de la surface glénoïdienne sur la radiographie de profil de BERNAGEAU.

3 - Les patients présentant un contexte d’hyperlaxité étaient opérés par une retention capsulaire associée à une butée. Cependant, malgré le contexte d’hyperlaxité, 7 patients ont été opérés sous contrôle arthroscopique.

4 - Certains patients préféraient une intervention à ciel ouvert et bénéficiaient d’une intervention de butée coracoïdienne de type LATARJET [MOLE ].

 

Il y avait 40 femmes et 53 hommes ; l’âge moyen était de 21,4 ans (compris entre 14 et 39 ans). Il y avait 41 épaules droites et 52 épaules gauches, le côté dominant étant atteint dans 49 cas. Outre l’examen clinique, le bilan pré-opératoire comportait une radiographie de face dans les trois rotations (RE, RN, RI), un profil de BERNAGEAU comparatif des deux épaules. Un arthroscanner a été réalisé dans 42% des cas.

Les résultats cliniques fonctionnels ont été appréciés grâce à la fiche du groupe DUPLAY qui accorde 25 points pour la douleur, 25 points pour la stabilité, 25 points pour la mobilité et 25 points pour la reprise du sport. Le résultat est jugé excellent (91 à 100 points), bon (76 à 90 points), moyen (51 à 75 points) ou mauvais (50 points et moins).

  3 - TECHNIQUE OPERATOIRE

 

Le principe de cette intervention était de réinsérer le complexe LGHI - bourrelet par des sutures trans-glénoïdiennes. La modification de l’opération de BANKART par passage de sutures trans-glénoïdiennes à l’aide de broches a été proposée initialement pour faciliter la technique à ciel ouvert par différents auteurs [LUCKEY en 1949, NEK et BELL en 1959 et REIDER et INGLIS en 1982]. MORGAN a adapté cette technique pour pouvoir la réaliser sous arthroscopie.

Le patient ayant été intubé et anesthésié, l’examen clinique permettait de confirmer le caractère unidirectionnel de l’instabilité de l’épaule. Le patient était ensuite installé en décubitus latéral, basculé à 30° vers l’arrière pour horizontaliser la glène. Une potence permettait de réaliser une double traction : dans l’axe du bras, à 20° d’abduction et 20° de flexion (3-4 Kgs) et une traction verticale pour décoapter la tête humérale de la glène de l’omoplate (4 à 8 Kgs). Le bras étant en légère rotation interne afin de détendre les structures capsulaires antérieures.

Trois voies d’abord étaient réalisées :

 

- La voie postérieure, située environ 2 cm en dessous et en dedans du bord postéro-externe de l’acromion, juste au niveau de l’interligne articulaire, postérieure, dans la dépression entre sous-épineux et petit rond (soft spot).

- La voie antéro-supérieure, située à mi-chemin entre l’acromion et la coracoÏde, au bord antérieur du ligament acromio-coracoïdien.

- La voie antéro-inférieure était faite de dedans en dehors à cause du danger représenté par le paquet vasculo-veineux axillaire.

 

 

Après exploration articulaire, le palpateur était introduit dans la lésion de BANKART, définie comme une avulsion du bourrelet antéro-inférieur du bord de la glène, se prolongeant parfois par une avulsion du ligament gléno-huméral inférieur du col de l’omoplate (variante de PERTHES).

La fibrose située au col de l’omoplate ("pseudarthrose fibreuse") était décollée à l’aide d’un couteau de SMILIE afin de découvrir la véritable poche de décollement capsulo-périosté. La trophicité et la qualité du LGHI étaient appréciées en tractant à l’aide d’une pince à capsule. Une fraise motorisée était introduite dans le décollement pour aviver le col antérieur de l’omoplate. Cet avivement osseux était toujours soigneux afin de favoriser au mieux la cicatrisation des formations ligamentaires antérieures. Cet avivement était réalisé entre 3h et 6h, en descendant très bas, et sur une profondeur d’environ 1,5 à 2 cm.

Lorsque l’avivement osseux antérieur était terminé, la suture de la lésion de BANKART commencait. Une broche passe-fil de 2,2 mm de diamètre et 30 cm de longueur venait perforer le LGHI qui était remonté vers le haut et vers le bord de la glène. Une fois le LGHI retendu et le bourrelet reconstitué, la broche était introduite de quelques millimètres dans le col de l’omoplate à l’aide d’un marteau. La broche était alors montée sur le mandrin d’un moteur permettant le passage trans-glénoïdien. L’orientation de la broche était pratiquement parallèle à la surface glénoïdienne et d’environ 30° vers le bas par rapport au grand axe de la glène pour éviter toute lésion du nerf sus-scapulaire lorsque la broche perfore la corticale postérieure du col de l’omoplate. La broche, après avoir traversé le sous-épineux et le faisceau postérieur du deltoïde venait perforer la peau à environ 7 à 10 cm à l’aplomb du milieu de l’épine de l’omoplate. Deux fils PDS n°1 étaient ainsi délivrés en arrière et mis sur pince. La même manoeuvre était réalisée une seconde fois avec la même broche passe-fil en reprenant les mêmes fils en avant et venant perforer le LGHI 1 cm à 1,5 cm au-dessus de la première broche.

Les deux fils PDS n°1 récupérés en avant étaient à nouveau passés en trans-glénoïdien permettant de réaliser 2 points horizontaux en "U", en dessous du bourrelet, dans l’épaisseur de la bande antérieure du LGHI. La broche inférieure était toujours être introduite la première afin de retendre le complexe LGHI - bourrelet vers son insertion d’origine, au niveau de l’équateur. La mise en tension des 2 fils en arrière permettait de vérifier sous arthroscopie la reconstitution du bourrelet antérieur et la réinsertion du LGHI au col de l’omoplate effaçant la poche de décollement. Les fils étaient alors noués, en sous cutané, sur l’épaisse aponévrose du muscle sous-épineux en gardant une tension suffisante pour maintenir le LGHI au bord antérieur de la glène.

Après lavage articulaire et suture cutanée, le membre supérieur était placé dans une écharpe en rotation interne, coude au corps, laissée en place pour 4 semaines. Les amplitudes articulaires étaient récupérées en 3 mois, exceptée la rotation externe qui ne dépassait pas 30° jusqu’au 3ème mois. Les sports de lancer et les sports de contact n’étaient pas autorisés avant le 6ème mois.

  4 - RESULTATS

 

Les résultats sont envisagés selon les trois groupes initialement définis :

- Luxations récidivantes (64 patients),

- Subluxations récidivantes (10 patients),

- Epaules douloureuses (19 patients).

4.1. Groupe des luxations récidivantes (64 patients)

a Résultats sur la stabilité

Trente patients (46,8%) sont considérés comme un échec de la méthode, du fait de la récidive de l’instabilité : 26 patients (40,6%) ont présénté une récidive sous forme de luxations antérieures vraies et 4 patients (6,2%) ont présenté une récidive sous forme de subluxations antérieures. La récidive est survenue soit lors d’un traumatisme (30%), soit lors d’un mouvement forcé (40%), soit lors d’un geste banal (30%) et a eu lieu en moyenne 15 mois après l’intervention (de 4 mois à 51 mois). Dix patients conservent une appréhension et seulement 24 patients estiment leur résultat parfait sur la stabilité. Parmi les 26 patients ayant récidivé sous forme de luxations, 16 ont éé réopérés à ciel ouvert par une butée coracoïdienne de type LATARJET [MOLE ].

b Résultats sur le sport

Parmi les 34 patients n’ayant pas récidivé, 21 ont pu reprendre le sport au même niveau, 8 ont repris le sport à un niveau inférieur, 4 ont changé de sport et 1 patient a arrêté le sport. Sur l’ensemble des patients opérés pour luxation récidivante, seulement 21 patients, soit 32,8%, ont pu reprendre le sport au même niveau après stabilisation de l’épaule selon la technique de MORGAN.

c Résultats sur la douleur

Parmi les 34 patients n’ayant pas récidivé, 31 ne présentaient aucune douleur et 3 présentaient des douleurs épisodiques aux mouvements forcés violents ou à la fatigue.

d Résultats sur la mobilité

La récupération de la mobilité a toujours été complète, y compris chez les 4 patients ayant présenté une capsulite rétractile post-opératoire. Seuls 3 patients présentaient une limitation de la rotation externe supérieure à 10° et dans quelques cas on notait une discrète asymétrie de la rotation interne.

e Résultats subjectifs

Parmi les 34 patients n’ayant pas récidivé, 26 étaient très satisfaits et 8 étaient satisfaient de l’intervention. Les patients ayant récidivé étaient bien sûr déçus ou mécontents.

f Facteurs de récidive

Nous avons comparé le groupes des patients ayant récidivé (30 cas) avec le groupe des patients considérés comme un succès de la méthode (34 cas) afin d’essayer de déterminer des facteurs susceptibles d’expliquer la récidive. Les tests statistiques utilisés étaient le test du Chi 2 non corrigé, du Chi 2 de Mantel-Haenszel, du Chi 2 corrigé de Yats et le test de FISCHER. On peut distinguer des facteurs liés aux patients et des facteurs liés à l’anatomo-pathologie des lésions et à la technique opératoire elle-même.

 

a) Facteurs liés aux patients : aucun facteur de récidive significatif n’a été retrouvé. En particulier, la survenue d’une récidive n’est pas corrélée avec l’âge du patient lors de la première luxation, le sexe, la pratique d’un sport à risque (sport avec armés et armés contrés), l’atteinte du côté dominant, l’activité professionnelle (sédentaire ou manuelle), l’existence d’une notion traumatique, le délai d’évolution de l’instabilité, le nombre de luxations pré-opératoires, l’existence d’un test d’hyperlaxité positif (sulcus sign), le délai d’immobilisation, le délai de reprise du travail ou le délai de reprise du sport.

 

 

b) Facteurs liés à l’anatomo-pathologie et/ou à la technique : là encore, aucun facteur statistiquement significatif n’a été retrouvé, pouvant expliquer la survenue d’une récidive. En particulier, la survenue d’une récidive n’est pas corrélée avec l’existence d’une fracture de glène sur les radiographies de profil de BERNAGEAU pré-opératoires ou à l’arthroscopie, ni avec l’existence d’une fracture-enfoncement de la tête humérale (lésion de HILL-SACHS) sur les radiographies pré-opératoires ou à l’arthroscopie, ni même avec le type de la lésion anatomo-pathologique vue à l’arthroscopie : lésion de BANKART typique, déchirure du LGHI ou association des deux lésions sont retrouvées de manière équivalente dans le groupe des récidives et dans le groupe des non récidives.

 

Parmi les facteurs liés à la technique, le nombre de sutures et le délai d’apprentissage du chirurgien ("learning curve") ne sont pas significatifs. La figure 1 montre que le pourcentage de récidives en fonction de l’année de l’opération est resté constant.

 

 

4.2. Groupe des subluxations (10 patients)

 

Parmi les 10 patients opérés pour un problème de subluxations, 3 patients (30%) ont présenté une récidive de leur instabilité en post-opératoire et 2 patients (20%) présentaient une appréhension persistante. Au total, 5 patients (50%) seulement présentaient une épaule considérée comme stable et parmi eux seulement 3 patients ont repris le même sport au même niveau tandis que les deux autres ont repris le même sport mais à un niveau inférieur.

Aucun patients ne présentaient de douleurs et tous ont récupéré une mobilité articulaire active et passive complète. Parmi les 7 patients n’ayant pas récidivé, 6 s’estimaient très satisfaits et 1 patient s’estimait satisfait de l’intervention.

 

 

4.3. Groupe des épaules douloureuses pures (19 patients)

 

Seize patients (84,2%) considéraient leur épaule comme parfaitement stable tandis que 2 patients présentaient une appréhension persistante et qu’un patient présentaient une sensation d’instabilité. Malgré tout, 18 patients ont pu reprendre le même sport, 14 au même niveau et 4 à un niveau inférieur, tandis qu’un patient a changé de sport. Les résultats sur la douleur sont décevants (compte-tenu du fait que les patients avaient été opérés pour une épaule douloureuse) : 12 patients (63,2%) ne présentaient plus aucune douleur tandis que 6 patients (36,8%) présentaient des douleurs lors des mouvements forcés ou à la fatigue et qu’un patient présentait des douleurs dans la vie quotidienne. Tous les patients ont récupéré leur mobilité et le résultat fonctionnel global retrouve 17 résultats excellents ou bons, 1 résultat moyen et 1 résultat mauvais. Sur le plan subjectif, 11 patients étaient très satisfaits, 9 patients étaient satisfaits et 1 patient était déçu.

 

 

 

5. DISCUSSION

 

n Nos résultats avec la technique de sutures trans-glénoïdiennes proposée par MORGAN dans les instabilités antérieures de l’épaule sont largement inférieurs à ceux rapportés par cet auteur et à ceux de la littérature en général (tableau 1). Dans le groupe des luxations récidivantes (64 patients), 30 patients ont récidivé (46,8%) : 26 sous forme de luxations et 4 sous forme de subluxations ; dans le groupe des subluxations (10 patients), 3 patients (30%) ont récidivé en post-opératoire et 2 patients gardaient une appréhension ; dans le groupe des épaules douloureuses seulement 12 patients sur 19 (63,2%) ne présentaient plus aucune douleur. Notre taux inacceptable de récidives, 46,8% dans le groupe des luxations et 30% dans le groupe des subluxations, nous a conduit à arrêter cette technique et à revenir à une chirurgie à ciel ouvert.

 

n L’analyse des différentes séries de stabilisation arthroscopique de l’épaule (toutes techniques confondues) est particulièrement intéressante (tableau 1). Mise à part le fait que ces différentes séries comportent un nombre de cas très faible et un recul peu important, deux faits intéressants doivent être notés :

 

Ces séries sont très disparates et il existe une confusion dans la terminologie et dans les indications opératoires. Certains auteurs mélangent les cas aigus (premières luxations) et les luxations récidivantes [BENEDETTO] ou ne précisent pas l’ancienneté de l’instabilité [MORGAN, WOLF, WILEY, CASPARI, DETRISAC, COUGHLIN] ou mélangent les luxations récidivantes et les subluxations récidivantes [MATTHEWS, BENEDETTO, COUGHLIN, LANE, GRANA].

 

Ceci constitue une source de biais importante, susceptible de fausser les conclusions. Ainsi, il n’y a rien d’étonnant à avoir peu ou pas de récidives en réalisant cette technique lors du premier épisode de luxation antérieure [BENEDETTO] puisque SIMONET et COFIELD ont bien montré que le taux de récidive après une première luxation n’est que de 33% avec un recul moyen de 4 ans et 6 mois.

 

De même, le mélange des luxations et des subluxations doit faire interpréter certains résultats avec beaucoup de précautions. Ainsi, GRANA, dans sa série de 27 patients, note un taux global de récidives de 44%, qui correspond en fait à la moyenne des récidives observées dans le groupe des luxations (56%, 9 récidives sur 16 cas) et de celle observée dans le groupe des subluxations (27%, 3 récidives sur 11 cas).

 

 

 

 

Le taux de récidives des séries récentes (depuis 1992) est important et inacceptable [COUGHLIN (25%), LANE (33%), GRANA (44%)] et se rapproche de celui observé dans notre étude (46,8% dans les luxations récidivantes et 30% dans les subluxations récidivantes). Là encore, il faut tenir compte dans l’interprétation des résultats de la littérature, du faible recul. Le recul minimum de 1 an à la révision [LANE, GRANA] nous parait insuffisant pour juger du résultat de cette technique. En effet, si le délai moyen des récidives est de 15 mois dans notre série, il faut remarquer que dans la moitié des cas (13 cas / 26) la récidive est survenue après 15 mois (figure 2).

 

n Nous avons analysé de manière critique nos résultats afin de déterminer d’éventuels facteurs de récidives [JOHNSON, MORGAN, LANE, GRANA]. Dans notre étude, aucun facteur n’a pu être corrélé de manière statistiquement significative avec la survenue d’une récidive en dehors de l’existence d’un contexte d’hyperlaxité qui apparait péjoratif. Ainsi, en accord avec la littérature, nous n’avons retrouvé aucune corrélation entre la survenue d’une récidive et l’âge du patient lors de la première luxation (inférieur à 20 ans), le sexe, l’atteinte du côté dominant, l’existence d’une notion traumatique, le nombre de luxations pré-opératoires, le délai d’évolution de l’instabilité ou l’activité professionnelle (sédentaire ou manuelle). Par contre, d’autres facteurs, cités comme facteurs de récidives par différents auteurs, n’ont pas été retrouvés comme péjoratifs dans notre étude.

 

 

 

Ainsi, l’existence d’une fracture de glène et/ou d’une lésion du bourrelet a été reconnue comme un facteur de pronostic favorable (!) par GRANA qui explique ceci par "la nécessité de raccourcir le LGHI lors de la réparation dans ces cas". Dans notre série ce facteur n’influence pas les résultats.

 

L’immobilisation a été rapportée comme un facteur essentiel permettant la cicatrisation tissu mou - os lors de la phase post-opératoire immédiate. JOHNSON ayant observé initialement un taux de récidive de 15%, voyait ce taux chuter à 3% après instauration d’une immobilisation de 3 semaines. HAWKINS (19) faisait la même constatation avec un taux de récidive de 16% sur les cinquante premiers cas qui chutait à 0% pour les patients suivants après immobilisation. Enfin GRANA, confirmait cette notion en montrant que l’absence d’immobilisation (ablation de l’attelle après une semaine) était corrélée avec la survenue d’une récidive dans les trois semaines post-opératoires pour 8 patients sur 10. Bien qu’il soit toujours difficile de savoir si nos patients ont vraiment gardé une écharpe, l’immobilisation "théorique" pendant 4 semaines de 80% de nos patients n’a pas empêché la survenue des récidives.

 

Le nombre de sutures a été rapporté par LANDSIELD comme un autre facteur influençant le taux des récidives, cet auteur préconisant plus de 4 sutures. Dans notre série, nous n’avons utilisé que deux sutures dans 70% des cas, 10 patients ayant eu trois sutures et 7 patients ayant eu 4 sutures. La répartition du nombre de sutures dans les groupes des récidives et des "non récidives" était la même et ceci n’a pas influencé le résultat dans notre étude.

 

Certains auteurs [JOHNSON , HAWKINS] ont insisté sur la difficulté technique de ce type d’intervention et sur l’existence d’une "période d’apprentissage chirurgical" ("learning curve") au cours de laquelle les récidives seraient plus fréquentes. L’expérience chirurgicale n’apparait pas comme un facteur corrélé avec la survenue d’une récidive dans notre série, comme le montre la figure n°1 où l’on remarque que le taux des récidives est resté constant au cours des années, en dehors des années 1987 et 1991 où le nombre de cas était faible. Cette notion avait déjà été soulignée par GRANA qui n’avait pas trouvé de corrélation statistiquement significative, que l’expérience de l’opérateur soit supérieure ou non à deux ans.

 

La pratique d’un sport de contact a été reconnue comme un facteur défavorable, corrélé à la survenue d’une récidive et constituant même une contre-indication opératoire pour certains. MORGAN n’ayant observé initialement aucune récidive avec un recul moyen de 17 mois, a ensuite observé 2 récidives chez des athlètes pratiquant un sport de contact parmi 55 patients revus avec un recul moyen de 49 mois. Notre étude n’a pas retrouvé de corrélation statistiquement significative entre la reprise d’un sport de contact et la survenue d’une récidive.

 

Enfin, l’hyperlaxité inférieure, définie par un sulcus sign supérieur à 2 cm noté en pré-opératoire, apparait comme le seul facteur péjoratif, corrélé de manière statistiquement significative avec la survenue d’une récidive (p<0,005). Parmi les 7 patients hyperlaxes opérés, 5 patients ont récidivé, 4 sous forme de luxation et 1 sous forme de subluxation, tandis qu’un autre patient gardait une appréhension. Même en faisant abstraction de ces 5 cas de récidives dans un contexte d’hyperlaxité, qui constituent en fait une erreur d’indication, notre taux de récidive reste important et non tolérable (39%).

 

 

"Quelles différences y-a-t-il entre les techniques arthroscopiques et les techniques à ciel ouvert qui puissent expliquer de telles différences de résultat?"

 

La réponse à cette question réside pour nous dans le fait que la lésion de BANKART ne constitue pas la seule lésion de l’instabilité antérieure de l’épaule et qu’il existe probablement une déformation plastique des tissus que l’on ne peut apprécier.

 

Le taux de lésion de BANKART, définie comme une avulsion du bourrelet antéro-inférieur, parfois associée à une avulsion périostée du LGHI (variante de PERTHES), varie selon la littérature, entre 10% [DUTOIT] et 90% [ROWE]. En fait, plusieurs études cliniques et biomécaniques ont confirmé que la lésion de BANKART est loin d’être la "lésion essentielle" de l’instabilité antérieure de l’épaule et qu’elle peut être associée à d’autres lésions plus difficiles à reconnaître. Ainsi REEVES, en 1968, avait déjà montré grâce à une étude arthrographique puis une étude biomécanique, qu’il existe deux types de luxations aiguës chez l’homme : l’une est une luxation intra-capsulaire, survenant plus volontiers chez les sujets jeunes, s’accompagnant d’une lésion de type BANKART avec désinsertion du complexe bourrelet - LGHI tandis que l’autre est une luxation extra-capsulaire, survenant chez les patients plus âgés (au-delà de 20 ans) et s’accompagnant de déchirures capsulaires et du sous-scapulaire.

 

Ceci a été confirmé récemment in vitro par BIGLIANI et coll. qui ont testé les propriétés élastiques du LGHI sur 16 épaules de cadavres frais et ont observé trois sites de ruptures : l’insertion glénoïdienne (40%), la substance capsulaire (35%) et l’insertion humérale (25%). Surtout, ils ont observé qu’il existe un étirement capsulaire significatif avant que la rupture ne survienne et ceci quelle que soit le mode de rupture.

 

Ceci a également été confirmé cliniquement par BAKER qui a réalisé des arthroscopies chez 45 patients présentant une première luxation antérieure de l’épaule. Il a observé qu’il pouvait exister des déchirures capsulaires sans lésion du bourrelet, des déchirures capsulaires associées à des détachements partiels du bourrelet ou des déchirures capsulaires avec détachement capsulo-périosté complet du bourrelet. Au stade chronique, les lésions sont plus difficiles à reconnaître et la déformation plastique du LGHI et de la capsule sont vraisemblablement proportionnelle au nombre de récidives [ADOLFSSON, DETRISAC ]. De plus, il existe des différences de laxité articulaire selon les individus qui sont en rapport avec les variations de structure du tissu conjonctif, de l’anatomie du complexe bourrelet-LGHI et dans la forme des surfaces articulaires [HARRYMAN].

 

Quoiqu’il en soit, cette laxité ligamentaire excessive et/ou ces lésions capsulaires ou humérales sont mal appréciées et ne peuvent être traitées sous contrôle arthroscopique alors qu’elles sont prises en compte dans les procédés à ciel ouvert. ROWE a insisté sur le fait que l’opération de BANKART agit de deux manières : d’une part, en réattachant la capsule et en effaçant la poche de décollement, et d’autre part, en raccourcissant cette capsule. La retension capsulaire sous arthroscopie, même si elle est possible [CASPARI], reste très limitée à cause de l’adhérence au sous-scapulaire.

 

Quel que soit le procédé utilisé, raccourcissement capsulaire pour l’opération de BANKART, renforcement capsulaire croisé de NEER, on comprend pourquoi ces interventions à ciel ouvert apportent une solution à la déformation plastique des tissus que ne peut probablement pas toujours apporter une technique arthroscopique. L’absence de raccourcissement de la capsule est d’ailleurs péjoratif même à ciel ouvert puisque DRISCOLL et EVANS évaluant les résultats de l’opération de DUTOIT et REUX (simple agrafage antérieure de la capsule) ont observé un taux de récidive de 22% avec un recul moyen de 10 ans chez 204 patients.

 

 

Existe-t-il d’autres possibilités susceptibles d’améliorer la technique arthroscopique ?

La reconstruction d’un "hamac" antéro-inférieur à l’aide d’une allogreffe de fascia-lata a été proposée par CASPARI pour traiter les patients qui ne présentent pas de lésion de BANKART et ainsi pallier la faiblesse du LGHI. Malheureusement, cette technique n’apparait pas à la hauteur des espérances puisque CASPARI a observé 20% de récidives, avec un recul de 24 à 67 mois, chez 51 patients. Une autre solution consiste, comme nous avons commencé à le faire, à essayer de suturer sous arthroscopie l’intervalle capsulaire des rotateurs, dont on sait la fréquence des lésions avec déhiscence après luxation [HARRYMAN , NEER ].

 

Enfin, les possibilités techniques apportées par la voie d’abord antéro-inférieure restent limitées à cause du danger que représentent les structures vasculo-nerveuses, situées en dedans de l’apophyse coracoïde. Cette voie d’abord devant obligatoirement rester en dehors de l’apophyse coracoïde, oblige à avoir un abord tangentiel pour accéder au bord antéro-inférieur du col de la scapula [WOLF, WALCH ]. Cet abord tangentiel, pratiquement parallèle au col de la scapula, est à l’origine du "dérapage" des mèches ou broches éventuelles et rend difficile l’accès à la lésion de BANKART située au pôle antéro-inférieur de l’articulation. L’accès à cette lésion par la voie d’abord postérieur permettrait de travailler à la partie toute inférieure de l’articulation sans risque pour les structures vasculo-nerveuses. Ceci nécessite un matériel ancillaire particulier que nous nous attachons, ainsi que d’autres équipes, à mettre au point.

 

 

 

6. CONCLUSION

 

A la lumière de nos résultats, il apparait que la stabilisation des luxations et subluxations récidivantes de l’épaule par suture trans-glénoïdienne selon la technique de MORGAN est associée à un taux de récidive inacceptable.

En conséquence, nous ne recommandons pas cette technique. De nombreux progrès sont encore à attendre tant en ce qui concerne la reconnaissance des lésions anatomiques que des possibilités de l’instrumentation et ne peuvent être le fait que de quelques chirurgiens ou quelques centres spécialisés.