1. INTRODUCTION
La stabilisation arthroscopique de l'épaule a connu depuis une dizaine d'années un développement important, notamment grâce aux apports de Johnson et Caspari .
Nous présentons ici les premiers résultats d'une technique originale qui consiste à suturer le bourrelet au bord antérieur de la glène à l'aide d'ancres Mitek.
Nous en devons la description princeps à Eugene WOLF de San Francisco.
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Origine de la série
Nous avons opéré par cette technique 24 patients entre septembre 1991 et juin 1992. Ces patients ont tous été revus avec un recul minimal d'un an (de 14 à 22 mois, recul moyen :17 mois) . Il s'agit d'une série non homogène dont 20 cas ont été opérés à la clinique du Marais par nos soins, et 4 provenant de la série de Hugues CHARLES.
2.2. Principe de l'intervention
Nous avons rapidement adhéré à cette technique dès qu'elle est venue à notre connaissance, car elle a l'avantage de reproduire sous arthroscopie une technique qui a largement fait ses preuves à ciel ouvert. En effet, MATSEN a publié 95 % de bons résultats dans les sutures du bourrelet au bord antérieur de la glène dans le cadre du traitement des instabilités.
L'utilisation de petites ancres de fixation dans l'os cortico spongieux du bord antérieur de la glène permet d'appuyer solidement sa suture et de permettre la fixation du bourrelet sur l'os avivé jusqu'à cicatrisation. Le rôle des ancres et de la suture n'est donc que transitoire.
Plusieurs auteurs ont récemment insisté sur le fait que le bourrelet était formé d'un tissu fibreux collagène compact et bien vascularisé laissant supposer l'existence d'une bonne cicatrisation au bord antérieur de la glène.
De plus, cette technique nous amène à utiliser deux voies antérieures, ce qui présente un avantage important pour l'appréciation de la pathologie et le traitement de l'instabilité sous arthroscopie.
Il n'existe pas à ce jour de série publiée avec un recul suffisant pour faire référence. Eugene WOLF décrit dans une communication orale à l'AAOS de San Francisco en 1993, dans le cadre d'une série de 67 patients revus à 2 ans, 7 % de récidives.
2.3. L'installation et le matériel
Le patient est installé en décubitus latéral, légèrement incliné vers l'arrière. Il est porteur d'une double traction : une traction dans l'axe associée à une traction axillaire qui décoapte l'épaule et la tourne légèrement en rotation interne pour relâcher la capsule antérieure. Le décubitus latéral nous permet de tester l'épaule sous anesthésie : le bras est positionné à 90° d'abduction. On pratique une compression dans l'axe à la recherche d'un véritable ressaut en mettant en contact la glène avec la tête humérale.
Il faut faire passer, dans la mesure du possible, tous les appareils relatifs à l'anesthésie vers l'avant du patient et les regrouper vers l'ombilic de façon à laisser libre l'accès au bord supérieur de la table sur un rayon de 180°.
Le matériel comprend :
- un matériel d'arthroscopie standard
- un kit de mise en place d'ancres de suture (Mitek). Celui-ci a légèrement été modifié par rapport au dessin initial pour des raisons d'utilisation pratique. - une canule Linvatec vissée de 8,5 mm,
- un crochet à suture Linvatec sans angulation,
- du fil PDS n°1,
- un pousse noeud Arthex
- une rugine arthroscopique Acufex
- un coupe noeud Arthrex
- une pompe d'arthroscopie, indispensable pour éviter le saignement inhérent aux orifices de préparation des ancres et à l'avivement du bord antérieur de la glène.
3. TECHNIQUE CHIRURGICALE
3.1. Les voies d'abord
Nous utilisons trois voies d'abord : une voie d'abord postérieure, une voie d'abord antéro supérieure, une voie d'abord antéro inférieure.
Les reliefs osseux, ainsi que les incisions cutanées correspondant aux voies d'abord seront dessinés avec un soin particulier. En effet, les deux voies d'abord antérieures doivent être distantes sur la peau d'environ 5 cm, faute de quoi il sera impossible de travailler sans être gêné par la proximité des canules.
Nous commençons l'intervention par la mise en place de l'arthroscope par une voie standard, postérieure, approximativement deux cm sous l'épine de l'omoplate et 2 cm en dedans de l'angle postéro externe de l'acromion.
Un examen d'ensemble de l'articulation est alors fait très soigneusement par cette voie d'abord postérieure, analysant l'état du cartilage articulaire de la glène et de la tête humérale, l'existence d'une lésion du bourrelet au bord antéro inférieur de la glène ou à son pôle supérieur, l'existence d'une encoche ou encore d'une rupture partielle de la coiffe.
On pousse alors l'arthroscope juste en arrière de l'insertion du biceps, au pôle supérieur de la glène de façon à venir sortir en avant au niveau cutané, exactement en dessous de l'angle antéro externe de l'acromion. Une première canule est donc introduite suivant la chemise de l'arthroscope.
La deuxième canule sera introduite le long d'une aiguille de dehors en dedans, que l'on place dans le triangle habituel, biceps - sous scapulaire - bord antérieur de la glène, exactement au bord supérieur du sous scapulaire.
Les deux canules cravatent ainsi le tendon du biceps.
L'orifice d'entrée de la deuxième canule se situe exactement au niveau de la pointe de la coracoïde, à un cm et demi en dehors de celle-ci, écartant ainsi les risques de lésion du nerf musculo cutané.
On peut alors installer la double traction, avec 4 kg dans l'axe et 6 kg pour la décoaptation.
On se sert de la voie d'abord postérieure comme voie de drainage et d'aspiration, et on introduit l'arthroscope par la voie d'abord antéro supérieure. C'est par cette voie que l'on voit le mieux et que l'on analyse le plus précisément la pathologie d'instabilité.
C'est alors que l'ensemble du ligament gléno huméral inférieur et du bourrelet peut être visualisé, palpé et évalué.
Par la voie d'abord antéro inférieure, nous introduisons la canule dite de travail, qui est vissée pour éviter de sortir de l'articulation.
On se devra d'aviver de façon tout à fait complète le col de l'omoplate à l'aide d'une fraise, tout en restant économe sur le capital osseux du bord antérieur de la glène.
Il est parfois indispensable d'utiliser une petite rugine pour détacher un bourrelet qui est venu partiellement cicatriser en mauvaise position, trop bas sur le col de l'omoplate.
Une fois la lésion préparée, on perce trois trous pour la mise en place des ancres à 3 heures, 4 heures et 5 heures, exactement à la lisière de la surface cartilagineuse. Il est fondamental de ne pas placer ces orifices sur le col de l'omoplate, ce qui laisserait persister une instabilité puisque le bourrelet ne reviendrait pas à la surface de la glène.
3.2. Mise en place des sutures
Le crochet à suture est passé à travers le bourrelet ou le ligament gléno huméral inférieur détaché, en commençant par la partie la plus inférieure.
Dans le cas d'un détachement simple du bourrelet, le crochet à suture s'efforcera de ne prendre que celui-ci ; alors qu'en cas de lésion complexe avec distension ligamentaire, il est indispensable de pratiquer une plicature capsulaire.
Une seule suture sera mise en place à la fois.
Le fil étant en place, et le deuxième brin récupéré, l'ancre est enfilée et enfoncée dans l'orifice le plus inférieur, créant donc un solide ancrage osseux. Un noeud coulissant est alors fait à l'extérieur de la canule, le pousse noeud venant appliquer le noeud et le bourrelet contre le bord antérieur de l'os. Plusieurs noeuds sont ensuite descendus de façon à bloquer le premier. Un coupe-noeud est utilisé, ou des ciseaux d'arthroscopie pour couper les deux brins du fil. Cette manoeuvre est ensuite répétée deux fois pour fermer complètement la lésion.
3.3. Les suites opératoires
Les patients sont hospitalisés en moyenne deux jours. Il est possible de pratiquer cette intervention en hospitalisation de jour. Ils sont immobilisés de façon stricte pendant trois semaines à l'aide d'un Mayo Clinic ou d'un équivalent.
Une autorééducation est alors entreprise jusqu'à la sixième semaine post opératoire, consistant à récupérer la mobilité en antépulsion uniquement. Cette rééducation est complétée par un travail en kinésithérapie de musculation d'abord statique des rotateurs, puis dynamique et éventuellement isocinétique à l'aide d'un Biodex à partir de la fin du deuxième mois post opératoire.
Le reprise du sport ne sera autorisée que vers la fin du quatrième mois.
4. RESULTATS
Sur les 24 cas dont nous disposons, revus à un recul moyen de 17 mois. Il s'agissait, 23 fois sur 24 (95,8 %) d'une instabilité traumatique évidente. Il y avait :
-12 luxations récidivantes (5,6 luxations en moyenne) - 9 subluxations récidivantes ( 7 épisodes en moyenne)
- 3 épaules douloureuses et instables.
Le délai moyen d'évolution entre le premier épisode et l'intervention a été en moyenne de 46,5 mois ( de 2 à 240 mois) soit près de 4 ans.
Le bilan radiographique pré opératoire a mis en évidence sur 24 patients l'existence de
-15 fractures ou éculement de la glène sur les clichés de Bernageau, - 18 encoches humérales certaines.
Lors de l'examen arthroscopique, nous avons relevé 19 lésions dites de Bankart typique ou de type III, 4 lésions complexes avec distension du ligament gléno huméral et une lésion de type IV. Nous avons décrit une rupture partielle de la coiffe associée, ainsi qu'une anse de seau du bourrelet antérieur remontant jusque sur l'insertion du biceps au pôle supérieur de la glène.
Les résultats concernant la stabilité, la douleur, la mobilité et la reprise du sport ont ensuite été évalués.
© La stabilité : cotée de 0 à 25 (25 pour la stabilité maximale) 25 points : 15 cas
15 points : 2 cas
0 points : 3 cas
- 25 points : 4 cas (récidives vraies)
A noter que les 4 patients cotés -25 qui ont donc récidivé présentaient tous une fracture ou un éculement du bord antérieur de la glène. Mais il faut signaler également que sur les 15 cas à stabilité maximale, il existait 9 fractures ou éculement du bord antérieur de la glène. Cet élément ne peut donc être considéré ici comme un facteur de récidive probable.
© La mobilité : elle a été cotée 20 fois à 25 (normale par rapport au côté opposé), 2 fois à 15 points.
© La douleur a été cotée 16 fois à 25 (aucune douleur dans aucune circonstance), 6 fois à 15. Le reste étant non précisé.
© Quant à la reprise du sport, seuls 11 patients sur 24 ont pu reprendre le même sport au même niveau ; 3 patients ont pu reprendre le même sport à un niveau inférieur ; 5 patients n'ont pas pu reprendre le même sport.
© Si l'on s'attache aux résultats globaux de la série, nous décrivons :
9 excellents résultats (37,5 %)
5 bons résultats (20,8 %)
4 résultats moyens (16,7 %)
6 mauvais résultats (25 %°
© Quant aux résultats subjectifs :
très satisfaits : 13 cas
satisfaits : 4 cas
déçus : 6 cas
non précisé : 1 cas
Nous ne déplorons aucun problème infectieux, aucun problème d'atteinte neurologique de type musculo cutané par exemple.
Il existe souvent quelques paresthésies lorsque la mise en traction se prolonge. Celles-ci sont rapidement régressives.
Deux cas pour l'instant ont été repris par une intervention de Latarjet.
5 .DISCUSSION
Cette courte série non homogène venant de deux sources différentes et de deux expériences débutantes est relativement décevante sur le plan des résultats. Ceci s'explique pour une partie par une technique déficiente des premiers cas qui ont malgré tout été comptabilisés. Nos trois premiers cas n'ont été suturés qu'à l'aide d'une seule ancre. Il s'agit d'une technique difficile à réaliser de façon satisfaisante dès les premières tentatives. L'amélioration technique est constante. Nous avons par la suite réalisé une série d'une trentaine de cas en utilisant deux ancres. Actuellement, nous disposons d'une série comportant près de 150 cas stabilisés avec trois ancres.
Il existe toutefois des récidives précoces portant sur des sutures du bourrelet techniquement très satisfaisantes. Celles-ci sont survenues essentiellement dans deux situations :
- rapidement, dans les trois ou quatre mois qui suivent l'intervention pour un traumatisme minime témoignant de la non cicatrisation du bourrelet. - plus tard, lors de la reprise du sport à la suite d'un choc d'intensité variable.
Ceci pose le problème de la qualité et de la résistance de la cicatrisation induite par cette suture. Est-elle aussi solide qu'avant la première luxation ? Est-elle quantifiable dans le cas d'une étude éventuelle sur l'animal ? Existe-t-il des moyens techniques ou biologiques d'améliorer la réaction fibreuse ?
Il me semble toutefois que cette réaction fibreuse dans le cadre d'une intervention arthroscopique reste nettement inférieure à celle que l'on peut obtenir dans une intervention à ciel ouvert.
Est-il donc licite de proposer une intervention qui restaure l'anatomie telle qu'elle était avant la première luxation, alors que le système a déjà été pris en défaut. Ne doit-on pas au contraire avoir tendance à plicaturer légèrement la capsule pour réduire de façon modérée la mobilité. Le patient ne sollicitant plus son épaule dans les amplitudes extrêmes, aura ainsi moins de chances de se luxer.
6. CONCLUSION
La stabilisation arthroscopique de l'épaule à l'aide des ancres de suture Mitek est une technique prometteuse mais difficile de réalisation. Nous en faisons ici la démonstration.
Nous pensons qu'il est nécessaire à un arthroscopiste de l'épaule expérimenté de pratiquer au moins une quinzaine de cas pour être à même d'être satisfait sur le plan technique. Il est donc difficile d'interpréter nos résultats qui paraissent être la somme de deux expériences débutantes.
Avec une série homogène de près de 200 cas à ce jour, tenus et revus régulièrement tous les trois mois, nous espérons d'ici deux ans, pouvoir apporter des résultats plus proches de la réalité.