La technique de CASPARI fait partie, avec celle de MORGAN, des techniques de suture transglénoïdiennes. Celles-ci constituent, avec l'agrafage de L. JOHNSON auquel elles ont été comparées ou opposées, la première génération des techniques arthroscopiques de traitement de l'instabilité antérieure de l'épaule. Leur caractère séduisant et anatomique, leurs avantages en termes de morbidité et de cosmétique et la qualité des premiers résultats décrits par les concepteurs, ont fait que ces techniques ont été très largement utilisées et répandues dans les mois et années suivant leur description. Au-delà, déçus par les résultats objectifs, de nombreux auteurs ont abandonné les sutures transglénoïdiennes, pour passer à d'autres techniques de traitement arthroscopique ou pour revenir à la chirurgie ouverte.

L'étude multicentrique du Symposium de la SFA 1993 a permis de colliger une série comportant 39 patients répondant aux critères d'inclusion de l'étude, dont la provenance était la suivante :

- Pr MOLÉ, Pr COUDANE, Dr RIO 12 cas

- Pr CHRISTEL, Dr LANDREAU, Dr DARMAN 11 cas

- Dr HERMAN 11 cas

- Dr KELBERINE 5 cas

Le but de cet exposé est de décrire la technique, ses options, ses suites et complications, et d'analyser les résultats pour tenter, à partir d'eux, de progresser dans le choix des indications du traitement arthroscopique de l'instabilité.

  1. Opération de CASPARI : La technique

 

 

1.1. Abord arthroscopique de l'épaule instable

 

L'intervention peut être réalisée sur un patient demi-assis, avec bloc interscalénique mais est plus habituellement pratiquée sous anesthésie générale en décubitus latéral. Le patient est bloqué par des appuis antérieur (sternal) et postérieurs (cervico-dorsal et dorso-lombaire) n'entravant pas l'accès antérieur et postérieur à l'articulation gléno-humérale.

 

 

 

 

 

Une bascule vers l'arrière de 30° est préférable pour horizontaliser la glène et orienter le forage transosseux. La traction est nécessaire ; elle doit être instrumentale plutôt que manuelle, et comporter un système de poulie plutôt qu'un point fixe pour permettre la mobilisation per-opératoire du membre. Idéalement, une potence adaptée permet une double traction : axiale à 45° d'abduction, verticale brachiale, en décoaptation. L'intensité de la traction axiale varie selon la corpulence du patient et n'excède pas 8 kg ; 3 kg suffisent à la décoaptation. La traction en légère extension permet de maintenir l'horizontalité du plan glénoïdien.

 

Le chirurgien et son assistant se tiennent à la partie postérieure de l'épaule ; la table d'instrument ponte le patient ; l'ensemble arthroscopique (matériel vidéo et motorisé) est placé devant le patient. Le champ opératoire concerne la totalité du membre supérieur, étendu à l'avant bras. Il faut pouvoir, sans compromettre l'asepsie, supprimer ou réinstaller le dispositif de traction. Le liquide de drainage est le sérum physiologique additionné d'Adrénaline (à la dose d'1 mg par litre) à visée hémostatique.

 

Trois voies d'abord sont nécessaires : postérieure pour le matériel optique, supérieure pour la canule de drainage, antérieure pour l'instrumentation palpatoire et opératoire. La voie d'abord postérieure utilise pour repère la saillie postéro-latérale de l'acromion. Une incision au bistouri (lame n° 11) est effectuée 1,5cm en dedans, 2cm en dessous du point de repère. La chemise d'un arthroscope de 4,5mm, équipée de son mandrin pointu, est introduite en direction de la pointe de l'apophyse coracoïde ; l'erreur de placement la plus fréquente est une trop forte inclinaison vers le bas, conduisant à glisser le long du bord postéro-inférieur de la glène. Le mandrin prend contact avec les éléments osseux et se situe au bord postéro-supérieur de l'articulation ; la glène sera repérée par sa fixité, la tête humérale par la mobilité qui lui sera imprimée par le mouvement de rotation lente du membre supérieur. Un ressaut signe la pénétration intra-articulaire vérifiée à l'optique. Une canule de lavage de 2mm de Ø est mise en place par voie supérieure ; le point d'entrée est situé au sommet de l'angle dièdre formé par la clavicule en avant, et l'épine de l'omoplate en arrière ; la canule prend la direction du milieu de l'aisselle et pénètre l'articulation au travers de la jonction myotendineuse du sus-épineux. La vérification arthroscopique du point d'entrée supérieur permet le positionnement stable de la canule au bord postérieur de la glène, en arrière de l'optique. L'irrigation sera assurée par la canule tandis que l'évacuation se fera sur la chemise de l'arthroscope.

 

Le choix de la voie d'abord antérieure est primordial pour faciliter l'orientation des instruments et éviter le risque de lésion vasculo-nerveuse ; par voie endo-articulaire, on repère le "triangle portal" situé entre le bord antéro-supérieur de la glène, le tendon du sous-scapulaire et celui de la longue portion du biceps. Ce triangle est barré par la partie supéro-médiale du ligament gléno-huméral moyen qui est refoulé au contact de la membrane synoviale ; l'optique est alors remplacée par un instrument long (mandrin d'arthroscope ou clou de WISSINGER) qui transfixie les parties molles (faisceau antérieur du deltoïde) et parvient au contact de la peau. A la partie antérieure de l'épaule, on vérifie au doigt la situation des instruments par rapport à la pointe de l'apophyse coracoïde ; il serait nécessaire, par sécurité, de se situer au dessus et en dehors de la pointe mais la branche horizontale de l'apophyse coracoïde risque alors d'empêcher l'horizontalisation de la canule nécessaire à la transfixation de la glène. il semble donc préférable de situer le point d'entrée antérieur immédiatement en dessous de la pointe de la coracoïde ; le passage du nerf musculo-cutané ne se fait jamais à moins de 3cm sous la pointe ; dans un travail anatomique, JOHNSON a montré que ce passage s'effectuait au travers du faisceau antérieur du deltoïde, 2cm en dehors de la veine céphalique. Une canule à obturateur étanche est introduite selon le système du "va et vient" avec la chemise de l'arthroscope. Un crochet palpateur, au travers de la canule, permet de réaliser méthodiquement le temps diagnostique.

 

1.2. La technique de réinsertion transglénoïdienne

 

a) Les points communs aux interventions de stabilisation arthroscopiques

 

L'instrumentation comporte un ensemble motorisé (shaver) avec fraises de résection synoviale et d'abrasion osseuse. Les principes de réinsertion imposent trois étapes : avivement du rebord antéro-inférieur de la glène ; repérage, mobilisation et avivement du bourrelet glénoïdien et des ligaments gléno-huméraux ; réinsertion haute avec remise en tension. les deux premières étapes sont communes à toutes les techniques.

 

L'avivement du rebord antérieur de la glène est effectué par la voie d'abord instrumentale antérieure à la curette puis à la fraise ; il est juxta-cartilagineux, s'étend sur une hauteur de 5mm depuis le pôle inférieur de la glène jusqu'à l'échancrure glénoïdienne ; il doit atteindre l'os spongieux, hémorragique ; son efficacité est vérifiée visuellement en positionnant l'optique dans la canule antérieure.

 

Le second temps est effectué à l'aide des instruments de résection des parties molles (méniscotome, pince basket, résecteur synovial motorisé) et permet d'aviver les ligaments gléno-huméraux après les avoir débarrassés des tissus synoviaux inflammatoires qui les recouvrent ; le bourrelet glénoïdien ne sera excisé que si une fente verticale l'isole de l'insertion du ligament gléno-huméral inférieur.

 

Parmi les procédés de sutures transglénoïdiennes, se distinguent les techniques de Caspari et de Morgan

 

 

b) La technique de CASPARI

 

Elle est l'équivalent arthroscopique de la technique de Bankart. Elle nécessite une instrumentation comportant une pince passe-fil arthroscopique, une canule adaptée avec obturateur d'étanchéité, une broche passe-fil transosseuse droite (Concept Instruments, Shoulder Cannula kit).

 

L'indication étant retenue, la canule antérieure est remplacée par la canule métallique du kit, de forme quadrangulaire (11mm x 7mm). Cette canule permet l'introduction du passe-fil arthroscopique ingénieux, mis au point par l'auteur (Shutt Suture Punch). Cette pince comporte deux mors dont l'un est circulaire et l'autre pointu et creux, livrant passage à un fil de suture qu'une mollette, en bout de pince, permet de faire coulisser. Le fil est un monofilament à résorption lente (P.D.S.) de décimale 3 ou 3,5.

La pince saisit tour à tour, de bas en haut, le LGHI (superior band) et le LGHM. La prise doit être suffisante et stable. Les deux brins de chaque fil sont sortis par la canule antérieure et noués l'un à l'autre, provisoirement. Une broche passe-fil droite, longue de 30cm, Ø 2mm, équipée d'un renforcement à sa partie pointue (Ø 2,5mm) et d'un chas à l'extrémité opposée, est alors introduite sous contrôle visuel. Elle est positionnée en zone juxta-cartilagineuse sur le site choisi pour permettre une remise en tension et correspondant habituellement à l'échancrure glénoïdienne.

Elle est impactée à l'aide d'un maillet puis transfixie la glène après avoir été montée sur moteur avec un angle de perforation de 30° vers le bas, par rapport au plan horizontal, et de 15° en arrière par rapport au plan glénoïdien sagittal.

 

Pour éviter de léser, en arrière, le pédicule sus-scapulaire, elle doit faire issue à la peau, après avoir traversé le sous-épineux, à la jonction des tiers supérieurs et du tiers inférieur de la fosse sous-épineuse, 5cm en dedans de l'interligne gléno-huméral postérieur. L'utilisation d'un viseur ou d'un guide permet d'éviter les erreurs de trajets. La broche étant saillante sous la peau, en arrière, on effectue sur cette saillie une moucheture à la lame de bistouri. Les fils de suture antérieure sont passés au travers du chas. La broche est alors retirée, permettant ainsi le passage des fils au travers de la glène. Leurs brins sont dénoués et repérés, deux à deux ; une aiguille libre permet, par la moucheture cutanée, le passage de l'un d'entre eux dans l'aponévrose superficielle sur laquelle les sutures sont appuyées. Dans sa première expérience, l'auteur recommandait le passage de 3 fils au travers d'un orifice de broche ; il préfère désormais utiliser 5 à 8 fils au travers d'un ou deux tunnels osseux. Les sutures sont effectuées après relâchement de la traction, en rotation neutre. On vérifie, par la voie optique postérieure, leur efficacité et leur stabilité. L'épaule est immobilisée, coude au corps en rotation interne, pour une durée de six semaines.

 

 

 

2. La série

 

 

© Notre série comporte 39 cas parmi lesquels 21 femmes et 18 hommes, dont la moyenne d'âge est de 29,3 ans (17&endash;>46 ans). Le côté droit et le côté dominant sont atteints dans 68 % des cas. 33% des patients ne sont pas sportifs ; les autres sont répartis de façon homogène dans les différentes activités sportives.

 

© Le délai moyen entre le premier épisode d'instabilité et le traitement opératoire est de 37 mois (4&endash;>240). La répartition selon le type de symptomatologie est la suivante :

 

- luxations récidivantes (± subluxations) : 21 cas (en moyenne 4 épisodes)

- 1 épisode de luxation inaugurale suivi de subluxations ou de douleurs : 4 cas

- subluxations ou douleurs sans épisode d'authentique luxation : 13 cas

 

© A l'examen clinique, le test d'appréhension est constant et le "Sulcus test", témoignant d'une hyperlaxité est présent dans 4 cas.

 

© Le bilan lésionnel fait état d'une fracture de la glène à la radiographie dans 7 cas (19%), d'une encoche de Malgaigne à l'arthroscopie dans 25 cas (64%) ; les lésions ligamentaires constatées de visu sont peu spécifiques puisqu'une lésion de Bankart typique a été constatée dans 32 cas (82%).

 

© L'intervention a comporté la mise en place d'une moyenne de 3 points de fixation ligamentaire, transfixiant la glène au travers d'une moyenne de 1,5 tunnels, répartis de la façon suivante :

- points de fixation au nombre de 2 : 4 cas

au nombre de 3 : 18 cas

au nombre de 4 : 12 cas

au nombre de 5 : 1 cas

au nombre de 6 : 1 cas

- tunnels transglénoïdiens au nombre de 1 : 20 cas

au nombre de 2 : 11 cas

au nombre de 3 : 1 cas

Les cas manquants sont ceux dont le compte-rendu opératoire est incomplet.

 

L'évolution dans le temps se fait vers une augmentation du nombre de points et de tunnels, par les différents opérateurs.

 

© Les suites opératoires ont comporté une immobilisation coude au corps pour un délai moyen de 4 semaines (3&endash;>6). La reprise du travail s'est effectuée à la 10ème semaine et celle du sport à la 18ème semaine.

 

L'intervention fut émaillée de complications post-opératoires dans 5 cas (13%) avec une parésie du musculo-cutané et 3 granulomes dans la fosse sous-épineuse qui semblent spécifiques de ce type de technique. Une seule algodystrophie est à déplorer

 

 

 

3. Les résultats

 

 

Revus avec un recul moyen de 21,4 mois (12&endash;>61), les patients ont un résultat fonctionnel global jugé excellent dans 10 cas (25,6%), bon dans 16 cas (41%), soit satisfaisants dans 66% des cas. Le résultat a été jugé moyen dans 3 cas et mauvais dans 10 cas, soit 34%.

 

© La stabilité est l'élément principal du résultat ; elle a été jugée satisfaisante dans 77% des cas (23 cas à +25, 7 cas à +15). Il y a 5 cas de récidive de la luxation (13%) faisant partie de la population initiale des luxations récidivantes dont ils représentent 26%. 5 patients ont été réopérés par butée coracoïdienne. Le délai moyen de survenue des récidives était de 13 mois.

 

© La reprise du sport est corrélée à la stabilité ; les douleurs sont peu fréquentes (65% d'épaules indolores) ; la mobilité a été jugée strictement normale dans 72% des cas.

 

© Les radiographies de contrôle montrent l'apparition, dans 1 cas, d'un ostéophyte polaire inférieur sur la tête humérale (arthrose stade 1) et l'arthrose préopératoire présente dans le cas le plus ancien ne s'est pas modifiée à la révision.

 

 

Parmi les facteurs propres à la technique, susceptibles d'influencer le résultat, nous avons analysé :

 

 

© la symptomatologie initiale

 

 

Les résultats sur la stabilité sont moins bons dans la population des luxations récidivantes.

 

 

© l'existence d'une fracture de glène

 

 

La fracture de glène n'influence pas le résultat sur la stabilité

 

© l'encoche humérale en arthroscopie

 

 

La présence d'une encoche humérale n'influence pas le résultat sur la stabilité

 

© l'hyperlaxité clinique

 

 

Dans cette courte série, la notion d'hyperlaxité n'influence pas le résultat obtenu sur la stabilité

 

© la technique opératoire

 

 

Les données techniques opératoires n'influencent pas le résultat final

 

 

 

 

4. Discussion

 

Avec un taux de récidive de 26% parmi la population des luxations récidivantes, la technique de CASPARI est, pour nous, considérée comme pourvoyeuse d'un nombre trop important d'échecs et mérite d'être abandonnée. Les raisons pour lesquelles cette technique, à laquelle on demandait de reproduire l'intervention chirurgicale de Bankart, n'a pas répondu à notre attente sont les suivantes :

 

n l'obligation d'utiliser un fil résorbable (transfixation des masses musculaires) dont les qualités mécaniques s'atténuent avant le délai de cicatrisation ligamentaire

n la transfixation des masses musculaires oedématiées par l'arthroscopie, au travers desquelles s'effectue la suture amenée à se détendre dans les heures suivant sa réalisation

n l'impossibilité, du fait de la voie d'abord, de percer le tunnel transglénoïdien au rebord antéro-inférieur.

 

La morbidité est cependant faible, à l'exception d'une complication qui est propre aux sutures transglénoïdiennes : le granulome de la fosse sous-épineuse.

Cette série de 38 cas, bien qu'importante comparativement à la littérature, ne permet pas d'orientation statistique dans l'étude analytique du résultat. Il semble cependant que celui-ci ne soit corrélé, ni aux éléments du bilan lésionnel, ni aux conditions techniques opératoires. Le seul élément influent semble être la symptomatologie pré-opératoire avec un pronostic défavorable des luxations récidivantes et des résultats plus satisfaisants dans les formes frustes d'instabilité.